LAMPIRAN : SURAT EDARAN WALIKOTA DUMAI NOMOR : 450/1432/Adm-Kesra TANGGAL : 26 Agustus 2019

KETENTUAN DAN PERSYARATAN BEASISWA BAGI MAHASISWA DAN MAHASISWI BERPRESTASI DARI KELUARGA KURANG MAMPU

ASAL KOTA DUMAI TAHUN ANGGARAN 2019

I. KETENTUAN 1. PRINSIP BEASISWA

a. Memberikan kontribusi positif kepada mahasiswa dan Mahasiswi berprestasi dari keluarga kurang mampu secara ekonomi untuk meningkatkan pendidikannya.

b. Membantu meringankan beban orang tua/mahasiswa dalam rangka memenuhi sebagian atau keseluruhan kebutuhan biaya yang diperlukan selama perkuliahan seperti biaya buku dan/atau biaya kuliah .

c. Beasiswa diberikan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun dan jumlah penerima bersifat terbatas dengan memperhitungkan kemampuan keuangan daerah.

2. KRITERIA PENERIMA BEASISWA Beasiswa diberikan kepada Mahasiswa dan Mahasiswi dengan keriteria: a. Mahasiswa/I penduduk Kota Dumai dari Keluarga kurang mampu secara

ekonomi. b. Memenuhi persyaratan dan telah lulus seleksi sebagaimana pada Lampiran

Surat Edaran ini. c. Mengikuti pendidikan di dalam wilayah Negara Republik Indonesia. d. Mahasiswa/i Tidak sedang menerima Beasiswa lain.

3. KATEGORI BEASISWA a. BEASISWA PENDIDIKAN diberikan kepada Mahasiswa/I yang tidak sedang

melakukan penelitian/tugas akhir, pada jenjang pendidikan : - Diploma Tiga (D3) di Kota Dumai - Diploma Tiga (D3) di Luar Kota Dumai - SrataSatu (S1) di Kota Dumai - SrataSatu (S1)di Luar Kota Dumai

b. BEASISWA TUGAS AKHIR diberikan kepada Mahasiswa/i yang sedang melakukan penelitian/tugas akhir, pada jenjang pendidikan : - Diploma Tiga (D3) Dumai - Diploma Tiga (D3) Luar Dumai - SrataSatu (S1) Dumai - SrataSatu (S1) LuarDumai

4. TEKNIS PENGAJUAN BEASISWA a. Berkas permohonan dijilid dengan kertas jilid warna biru untuk Beasiswa

Pendidikan dan warna kuning untuk Beasiswa Tugas Akhir. b. Berkas permohonan disampaikan langsung ke Bagian Umum Sekretariat

Daerah Kota Dumai, dengan alamat Kantor Walikota Dumai Lt.II, Jl. TuankuTambusai, Bagan Besar mulai tanggal 2 September s/d 16 September 2019 (hari dan jam kerja).

c. Berkas permohonan akan diseleksi oleh Panitia Seleksi di Bagian Administrasi Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah.

d. Proses seleksi dilaksanakan dengan system rangking yaitu permohonan disusun berdasarkan dari permohonan mahasiswa/I yang mempunyai nilai IPK tertinggi dari perguruan tinggi yang mempunyai nilai akreditas terbaik (akreditas institusi) dan seterusnya hingga batas jumlah penerima yang dianggarkan (kuota).

e. Berkas permohonan beasiswa yang lulus seleksi dan masuk dalam batas jumlah penerima yang dianggarkan (kuota) akan diumumkan melalui website www.dumaikota.go.id

5. PERSYARATAN BEASISWA A. BEASISWA PENDIDIKAN, melampirkan :

1. Surat Permohonan ditujukan kepada Walikota Dumai (sesuai format terlampir).

2. Surat Keterangan Kurang Mampu dari Kelurahan (asli) sesuai dengan Peraturan Walikota Dumai Nomor 27 Tahun 2015 tentang Beasiswa Bagi Mahasiswa Berprestasi dari Keluarga Kurang Mampu pada pasal 3 ayat 2 poin a dan b;

3. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Pimpinan Akademi/Perguruan Tinggi (asli);

4. Fotocopy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Dumai;

5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Dumai;

6. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (yang masih berlaku) yang dilegalisir oleh pihak yang berwenang;

7. Kartu Hasil Studi (KHS)/Transkrip Nilai terakhir yang dilegalisir oleh pihak berwenang, dengan IPK Minimal 3.00 (tiga titik nol nol);

8. Fotocopy Lembaran Akreditasi Perguruan Tinggi/Akademi yang masih berlaku dan dilegalisir oleh Perguruan Tinggi/Akademi;

9. Menandatangani Pakta Integritas bermaterai Rp.6.000,- (enam ribu rupiah) dengan format terlampir; dan

10. Fotocopy rekening bank Riau atas nama mahasiswa yang bersangkutan.

B. BEASISWA TUGAS AKHIR, melampirkan : 1. Surat Permohonan ditujukan kepada Walikota Dumai (sesuai format

terlampir). 2. Surat Keterangan Kurang Mampu dari Kelurahan (asli) sesuai dengan

Peraturan Walikota Dumai Nomor 27 Tahun 2015 tentang Beasiswa Bagi Mahasiswa Berprestasi dari Keluarga Kurang Mampu pada pasal 3 ayat 2 poin a dan b;

3. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Pimpinan Akademi/Perguruan Tinggi (asli);

4. Fotocopy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Dumai;

5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Dumai;

6. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (yang masih berlaku) yang dilegalisir oleh pihak yang berwenang;

7. Kartu Hasil Studi (KHS)/Transkrip Nilai terakhir yang dilegalisir oleh pihak berwenang, dengan IPK Minimal 3.00 (tiga titik nol nol);

8. Fotocopy Lembaran Akreditasi Perguruan Tinggi/Akademi yang masih berlaku dan dilegalisir oleh Perguruan Tinggi/Akademi;

9. Menandatangani Pakta Integritas bermaterai Rp.6.000,- (enam ribu rupiah) dengan format terlampir; dan

10. Foto copy rekening bank Riau atas nama mahasiswa yang bersangkutan. 11. Surat Keterangan Penelitian/Magang dari Perguruan Tinggi yang

bersangkutan (asli).

FORMAT SURAT PERMOHONAN. …………, ……………..2019 Kepada Yth : Bapak Walikota Dumai C.q. Kabag. Administrasi Kesra Di - Dumai Perihal : Permohonan beasiswa Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama Mahasiswa : ……………………… NIM : ……………………… Jenis Kelamin : ……………………… Nilai IPK terakhir : ……………………… Nama Perguruan Tinggi/Akademi : ……………………… Alamat Perguruan Tinggi/Akademi : ……………………… Alamat domisili : ……………………...(sesuai Kartu Keluarga) Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa (pendidikan/penelitian) berupa uang untuk membantu mencukupi biaya kebutuhan perkuliahan dengan bantuan yang sudah ditentukan (dianggarkan) oleh Pemerintah Kota Dumai. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan persyaratan yang sudah ditentukan. Demikian disampaikan, atas bantuan yang Bapak berikan diucapkan terima kasih.

Hormat Saya Pemohon,

(…………………………..)

Materai

Rp.6000

FORMAT PAKTA INTEGRITAS

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dengan ini menyatakan :

1. Menyampaikan/memberikan data, informasi, keterangan yang benar (tidak palsu)

dalam melengkapi persyaratan permohonan beasiswa sesuai dengan yang

dipersyaratkan.

2. Tidak akan menuntut hasil seleksi beasiswa yang dilaksanakan oleh Pemerintah

Kota Dumai .

3. Belum mengikuti yudisium dan/atau wisuda sewaktu mengajukan permohonan

beasiswa ini.

4. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme dalam mengikuti atau

mendapatkan proses beasiswa ini.

5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA

INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi secara hukum, administasi dan

keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Dumai, ......................... 2019

Saya yang menyatakan,

(nama lengkap mahasiswa)

Materai

Rp. 6000