of 37/37
LAMPIRAN IV SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR /SEOJK.05/2015 TENTANG BATAS RETENSI SENDIRI, BESAR DUKUNGAN REASURANSI, DAN LAPORAN REASURANSI/RETROSESI 31

LAMPIRAN IV SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN … · SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR /SEOJK.05/2015 TENTANG BATAS RETENSI SENDIRI, BESAR DUKUNGAN REASURANSI, DAN LAPORAN

  • View
    218

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of LAMPIRAN IV SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN … · SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR...

LAMPIRAN IV

SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGANNOMOR /SEOJK.05/2015

TENTANG

BATAS RETENSI SENDIRI,BESAR DUKUNGAN REASURANSI,DAN LAPORAN REASURANSI/RETROSESI

31

-1-

K e p a d a

Yth. Direktorat IKNB SyariahOtoritas Jasa KeuanganMenara MerdekaJalan Budi Kemuliaan I No.2Jakarta Pusat

Perusahaan Asuransi Umum Syariah / Perusahaan Reasuransi SyariahTahun ..

(diisi nama dan alamat perusahaan)

, 20xx

Direktur

(Cap Perusahaan)

Nama JelasJabatan

LAPORAN PROGRAM REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS

-2-

Judul

- Cover 1 - Daftar Isi 2 - Daftar Lini Usaha Asuransi Yang Dipasarkan 3 - Penetapan Retensi Sendiri 4

A. Laporan Program Reasuransi/Retorsesi Otomatis

A - Seluruh Lini Usaha Asuransi 5A - 1 Harta benda 6A - 2 Kendaraan Bermotor 7A - 3 Pengangkutan 8A - 4 Rangka Kapal 9A - 5 Rangka Pesawat 10A - 6 Satelit 11A - 7 Energi Onshore 12A - 8 Energi Offshore 13A - 9 Rekayasa 14A - 10 Tanggung Gugat 15A- 11 Kematian 16A - 12 Kecelakaan Diri 17A - 13 Kesehatan 18A - 14 Kredit 19A - 15 Aneka 20

B. Proyeksi Perhitungan Surplus Underwriting

B - Seluruh Cabang Asuransi 21B - 1 Harta benda 22B - 2 Kendaraan Bermotor 23B - 3 Pengangkutan 24B - 4 Rangka Kapal 25B - 5 Rangka Pesawat 26B - 6 Satelit 27B - 7 Energi Onshore 28B - 8 Energi Offshore 29B - 9 Rekayasa 30B - 10 Tanggung Gugat 31B- 11 Kematian 32B - 12 Kecelakaan Diri 33B - 13 Kesehatan 34B - 14 Kredit 35B - 15 Aneka 36

C. Bukti Penolakan Dukungan Reasuransi Otomatis (bila ada)

Daftar Isi

PERUSAHAAN ASURANSI UMUM SYARIAH / PERUSAHAAN REASURANSI SYARIAHLAPORAN PROGRAM REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS TAHUN 20XX

-3-

No. Cabang Asuransi

1 Harta Benda

2 Kendaraan Bermotor

3 Pengangkutan

4 Rangka Kapal

5 Rangka Pesawat

6 Satelit

7 Energi Onshore

8 Energi Offshore

9 Rekayasa

10 Tanggung Gugat

11 Kematian

12 Kecelakaan Diri

13 Kesehatan

14 Kredit

15 Aneka

Catatan:1. Hanya Cabang Asuransi yang produknya dipasarkan yang dimuat dalam laporan ini 2. Beri tanda "" untuk cabang asuransi yang produknya dipasarkan

DaftarLini Usaha Asuransi

-4-

Modal Sendiri *) :

Jumlah %(1) (2) (3) (4)

1 Harta Benda2 Kendaraan Bermotor3 Pengangkutan4 Rangka Kapal5 Rangka Pesawat6 Satelit7 Energi Onshore8 Energi Offshore9 Rekayasa10 Tanggung Gugat11 Kematian12 Kecelakaan Diri 13 Kesehatan14 Kredit 15 Aneka

*) Keterangan:

Penggunaan modal sendiri sebagai standar penghitungan batas retensi sendiri minimum dan batas retensi maksimum bagi pada formulir ini mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai penetapan retensi sendiri pada Perusahaan Asuransi Syariah dan Perusahaan Reasuransi Syariah.

Retensi Sendiri

Penetapan Retensi SendiriTahun 20xx

No. Lini Usaha Asuransi

-5-

Lembar ASeluruh Lini Usaha Asuransi

(dalam jutaan rupiah)

No Keterangan

QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 Retensi Sendiri

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri

B. Luar Negeri

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi Syariah OtomatisTahun 20xx

Proporsional

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Non-Proporsional

-6-

Lembar A-1Lini Usaha Asuransi : Harta Benda

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus Surplus.... QS Surplus Surplus.....(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

1 Retensi Sendiri

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

Prioritas Non-Proporsional

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi Syariah OtomatisTahun 20xx

Proporsional

Catastrophe X/LNon-Prioritas

Working X/L Stop Loss

-7-

Lembar A-2Lini Usaha Asuransi : Kendaraan Bermotor

(dalam jutaan rupiah)

No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi Syariah OtomatisTahun 20xx

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Proporsional Non-Proporsional

-8-

Lembar A-3Lini Usaha Asuransi : Pengangkutan

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi Syariah OtomatisTahun 20xx

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Proporsional Non-Proporsional

-9-

Lembar A-4Lini Usaha Asuransi : Rangka Kapal

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi Syariah OtomatisTahun 20xx

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Proporsional Non-Proporsional

-10-

Lembar A-5Lini Usaha Asuransi : Rangka Pesawat

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri Bruto

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi Syariah OtomatisTahun 20xx

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Proporsional Non-Proporsional

-11-

Lembar A-6Lini Usaha Asuransi : Satelit

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi Syariah OtomatisTahun 20xx

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Proporsional Non-Proporsional

-12-

Lembar A-7Lini Usaha Asuransi : Energi - Onshore

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi Syariah OtomatisTahun 20xx

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Proporsional Non-Proporsional

-13-

Lembar A-8Lini Usaha Asuransi : Energi - Offshore

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi Syariah OtomatisTahun 20xx

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Proporsional Non-Proporsional

-14-

Lembar A-9Lini Usaha Asuransi : Rekayasa

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi Syariah OtomatisTahun 20xx

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Proporsional Non-Proporsional

-15-

Lembar A-10Lini Usaha Asuransi : Tanggung Gugat

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi Syariah OtomatisTahun 20xx

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Proporsional Non-Proporsional

-16-

Lembar A-11Lini Usaha Asuransi : Kematian

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi Syariah OtomatisTahun 20xx

Proporsional Non-ProporsionalPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss Catastrophe X/L

-17-

Lembar A-12Lini Usaha Asuransi : Kecelakaan Diri

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi Syariah OtomatisTahun 20xx

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Proporsional Non-Proporsional

-18-

Lembar A-13Lini Usaha Asuransi : Kesehatan

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri Bruto

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. ..2. ..3. ....

-18Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi Syariah OtomatisTahun 20xx

Proporsional Non-ProporsionalPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss Catastrophe X/L

-19-

Lembar A-14Lini Usaha Asuransi : Kredit

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri Bruto

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi Syariah OtomatisTahun 20xx

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Proporsional Non-Proporsional

-20-

Lembar A-15Lini Usaha Asuransi : Aneka

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri Bruto

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. ..2. ..3. ....

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi Syariah OtomatisTahun 20xx

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Proporsional Non-Proporsional

-21-

Lembar BSeluruh Lini Usaha Asuransi

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Kontribusi Tabarru'

2 Penyisihan Atas Kontribusi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

3 Penyisihan Kontribusia. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Kontribusi(1 + 2a - 2b + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Penyisihan Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember ..

REASURANSI

-22-

Lembar B-1Lini Usaha Asuransi : Harta Benda

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Kontribusi Tabarru'

2 Penyisihan Atas Kontribusi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

3 Penyisihan Kontribusia. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Kontribusi(1 + 2a - 2b + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Penyisihan Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember ..

REASURANSI

-23-

Lembar B-2Lini Usaha Asuransi : Kendaraan Bermotor

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Kontribusi Tabarru'

2 Penyisihan Atas Kontribusi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

3 Penyisihan Kontribusia. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Kontribusi(1 + 2a - 2b + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Penyisihan Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember ..

REASURANSI

-24-

Lini Usaha B-3Lini Usaha Asuransi : Pengangkutan

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Kontribusi Tabarru'

2 Penyisihan Atas Kontribusi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

3 Penyisihan Kontribusia. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Kontribusi(1 + 2a - 2b + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Penyisihan Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember ..

REASURANSI

-25-

Lembar B-4Lini Usaha Asuransi : Rangka Kapal

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Kontribusi Tabarru'

2 Penyisihan Atas Kontribusi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

3 Penyisihan Kontribusia. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Kontribusi(1 + 2a - 2b + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Penyisihan Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember ..

REASURANSI

-26-

Lembar B-5Lini Usaha Asuransi : Rangka Pesawat

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Kontribusi Tabarru'

2 Penyisihan Atas Kontribusi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

3 Penyisihan Kontribusia. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Kontribusi(1 + 2a - 2b + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Penyisihan Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember ..

REASURANSI

-27-

Lembar B-6Lini Usaha Asuransi : Satelit

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Kontribusi Tabarru'

2 Penyisihan Atas Kontribusi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

3 Penyisihan Kontribusia. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Kontribusi(1 + 2a - 2b + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Penyisihan Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember ..

REASURANSI

-28-

Lembar B-7Lini Usaha Asuransi : Energi - Onshore

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Kontribusi Tabarru'

2 Penyisihan Atas Kontribusi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

3 Penyisihan Kontribusia. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Kontribusi(1 + 2a - 2b + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Penyisihan Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember ..

REASURANSI

-29-

Lembar B-8Lini Usaha Asuransi : Energi - Offshore

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Kontribusi Tabarru'

2 Penyisihan Atas Kontribusi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

3 Penyisihan Kontribusia. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Kontribusi(1 + 2a - 2b + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Penyisihan Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember ..

REASURANSI

-30-

Lembar B-9Lini Usaha Asuransi : Rekayasa

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Kontribusi Tabarru'

2 Penyisihan Atas Kontribusi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

3 Penyisihan Kontribusia. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Kontribusi(1 + 2a - 2b + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Penyisihan Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember ..

REASURANSI

-31-

Lembar B-10Lini Usaha Asuransi : Tanggung Gugat

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Kontribusi Tabarru'

2 Penyisihan Atas Kontribusi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

3 Penyisihan Kontribusia. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Kontribusi(1 + 2a - 2b + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Penyisihan Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember ..

REASURANSI

-32-

Lembar B-11Lini Usaha Asuransi : Kematian

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Kontribusi Tabarru'

2 Penyisihan Atas Kontribusi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

3 Penyisihan Kontribusia. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Kontribusi(1 + 2a - 2b + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Penyisihan Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember ..

REASURANSIMasuk Keluar

-33-

Lembar B-12Lini Usaha Asuransi : Kecelakaan Diri

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Kontribusi Tabarru'

2 Penyisihan Atas Kontribusi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

3 Penyisihan Kontribusia. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Kontribusi(1 + 2a - 2b + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Penyisihan Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember ..

REASURANSI

-34-

Lembar B-13Lini Usaha Asuransi : Kesehatan

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Kontribusi Tabarru'

2 Penyisihan Atas Kontribusi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

3 Penyisihan Kontribusia. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Kontribusi(1 + 2a - 2b + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Penyisihan Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember ..

REASURANSIMasuk Keluar

-35-

Lembar B-14Lini Usaha Asuransi : Kredit

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Kontribusi Tabarru'

2 Penyisihan Atas Kontribusi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

3 Penyisihan Kontribusia. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Kontribusi(1 + 2a - 2b + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Penyisihan Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember ..

REASURANSI

-36-

Lembar B-15Lini Usaha Asuransi : Aneka

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Kontribusi Tabarru'

2 Penyisihan Atas Kontribusi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

3 Penyisihan Kontribusia. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Kontribusi(1 + 2a - 2b + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Penyisihan Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Ditetapkan di JakartaPada tanggal

KEPALA EKSEKUTIF PENGAWASPERASURANSIAN, DANA PENSIUN,LEMBAGA PEMBIAYAAN, DANLEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYAOTORITAS JASA KEUANGAN,

FIRDAUS DJAELANI

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember ..

REASURANSI

16 November 2015

ttdSalinan sesuai dengan aslinya

Direktur Hukum 1

Departemen Hukum

ttd

Sudarmaji