LAMPIRAN II SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN … · BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN BERKALA PERUSAHAAN ASURANSI SYARIAH, PERUSAHAAN REASURANSI SYARIAH, DAN UNIT SYARIAH - 1 - FORMAT

LAMPIRAN II

SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN

NOMOR 2 /SEOJK.05/2018

TENTANG

BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN BERKALA PERUSAHAAN ASURANSI

SYARIAH, PERUSAHAAN REASURANSI SYARIAH, DAN UNIT SYARIAH

- 1 -

FORMAT II A

BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI SYARIAH, PERUSAHAANREASURANSI SYARIAH, DAN UNIT SYARIAH

Laporan Rencana Korporasi ini berdasarkan ketentuan Pasal 68 dalam POJK 73/POJK.05/2016, dengan batas waktu penyampaian tiap 5 tahunan yaitu 31

Oktober tahun sebelumnya.

LAPORAN RENCANA KORPORASI

PERUSAHAAN ASURANSI UMUM SYARIAH/PERUSAHAAN REASURANSI SYARIAH/PERUSAHAAN ASURANSI JIWA SYARIAH/UNIT SYARIAH1

Tahun ...............................2

(diisi nama dan alamat perusahaan)

1Tulis salah satu sesuai bidang usaha perusahaan. 2Periode Rencana Korporasi yang dilaporkan, misal tahun 2015 – 2020

, 20xx

Direktur

(Cap Perusahaan)

N a m a J e l a s

Jabatan

- 2 -

1. Ringkasan Eksekutif

Ringkasan eksekutif merupakan pintu masuk ke Rencana Korporasi. Paragraf ini hanya merupakan ringkasan yang menekankan pada isi dari rencana korporasi yang

disampaikan.

2. Evaluasi Pelaksanaan Rencana Korporasi Periode Sebelumnya(a) Perbandingan Antara Rencana Korporasi dengan Realisasi Rencana Bisnis

Setiap Tahun (Abaikan jika perusahaan anda perusahaan baru) Jabarkan secara detil rencana korporasi saat ini dan bagaimana realisasinya dengan rencana bisnis setiap tahun. Pada bagian ini, perusahaan dapat melihat kinerja perusahaan pada periode tersebut dengan membandingkan antara rencana korporasi dengan realisasi rencana bisnis. Contoh tabel di bawah dapat dimodifikasi lebih detil sesuai kebutuhan perusahaan.

Indikator

20XX-1 20XX-2 20XX-3 20XX-4 20XX-5

Rencana Korporasi Realisasi % Rencana

Korporasi Realisasi % RencanaKorporasi Realisasi % Rencana

Korporasi Realisasi % RencanaKorporasi Realisasi %

(1) (2)

(2/1)

(1) (2)

(2/1)

(1) (2)

(2/1)

(1) (2)

(2/1)

(1) (2)

(2/1)

Kontribusi BrutoLaba (Rugi) Setelah pajakRasio Pencapaian Solvabilitas (%)Rasio Kecukupan InvestasiRasio LikuiditasRasio Beban klaim, Beban Usaha dan KomisiRasio Perimbangan Hasil Investasi dengan Pendapatan Kontribusi NetoRasio Hasil Usaha AsuransiReturn on Investment (ROI)Return on Equity (ROE)dst (tambahkan indicator lain yang dianggap perlu)

Keterangan:

* Apabila penyampaian rencana korporasi adalah untuk tahun 2015-2019, maka 20XX-1 adalah 2014, 20XX-2 adalah 2013 dst

- 3 -

(b) Kendala Yang Dihadapi dan Upaya Pemecahan Masalah

Nyatakan secara jelas kendala yang dihadapi dalam melaksanakan rencana korporasi yang telah ditetapkan dan apa solusi dari pemecahan masalah

3. Posisi Perusahaan Asuransi Syariah Atau Perusahaan Reasuransi Syariah Saat Ini

No. Lini usaha Peringkat Pangsa Pasar (%) Keterangan1.2.3.4.Dst Lainnya

4. Asumsi Yang Digunakan Dalam Menyusun Rencana Korporasi

No AsumsiProyeksi

Tahun ke-1

Tahun ke-2

Tahun ke-3

Tahun ke-4

Tahun ke-5

1 Nilai tukar rupiah 2 Tingkat inflasi

3 Kerugian katastropik (dalamrupiah)

4 Tingkat hasil investasi

5 Jumlah pertanggungan baru (dalam kontribusi rupiah)

6Tingkat penghentian polis ( polisyang dihentikan/jumlah polis diawal periode)

7Tingkat klaim (klaim bruto/kontribusibruto)

8 dst (asumsi lain yang relevan)

5. Tujuan, Sasaran Dan Strategi Pencapaian Rencana Korporasi(a) Proyeksi Posisi Keuangan/Neraca Setiap Tahun Selama Lima Tahun

UraianProyeksi (Jan – Des)

20XX* 20XX+1* 20XX+2* 20XX+3* 20XX+4*

(b) Proyeksi Laba/Rugi Komprehensif Setiap Tahun Selama Lima Tahun


20XX* 20XX+1* 20XX+2* 20XX+3* 20XX+4*

(c) Proyeksi Arus Kas Setiap Tahun Selama Lima Tahun (1) Proyeksi Arus Kas Untuk Perusahaan Asuransi Umum

Syariah/Perusahaan Reasuransi Syariah


20XX* 20XX+1* 20XX+2* 20XX+3* 20XX+4*SALDO AWAL

SALDO AKHIR KAS

ARUS KAS DARI AKTIFITAS OPERASIArus Kas Masuk

Kontribusi Para Peserta

Ujroh yang diterima

- 4 -


20XX* 20XX+1* 20XX+2* 20XX+3* 20XX+4*Klaim Reasuransi Diterima

Penerimaan Distribuasi Surplis Underwriting ReasuransiLain - Lain

Arus Kas Keluar

Klaim Dibayar

Ujroh

Beban Pemasaran

Pembayaran Ujroh ReasuransiPembayaran Ujroh AsuransiKontribusi Reasuransi DibayarPembayaran Sewa

Pembayaran Zakat

Pembayaran Pajak

Lain-lain

ARUS KAS DARI AKTIFITAS INVESTASIArus Kas Masuk

Penerimaan Hasil Investasi

Penerimaan Alokasi Surplus Dana Tabarru'Penerimaan Bagi Hasil Investasi Dana Tabaru'Pencairan Investasi

Penjualan Tanah dan BangunanPenerimaan Kas Dari Para PesertaPenjualan Aktiva Tetap

Lain-lain

Arus Kas Keluar

Penempatan Investasi

Pembayaran Kepada Para PesertaPembayaran Distribusi Surplus UW ke PerusahaanPembayaran Distribusi Surplus UW ke Peserta/Pemegang PolisPembayaran Bagi Hasil Investasi DT ke Perusahaan/OperatorPembayaran ujroh/fee kepada PerusahaanPembelian Aktiva Tetap

Lain-lain

- 5 -


20XX* 20XX+1* 20XX+2* 20XX+3* 20XX+4*ARUS KAS DARI AKTIFITAS PENDANAANArus Kas Masuk

Setoran Modal/Modal Kerja

Pinjaman Subordinasi

Penerimaan Qardh

Qardh

Lain-lain

Arus Kas Keluar

Pembayaran Pinjaman SubordinasiPembayaran Dividen

Pembayaran Qardh

Qardh

Lain-lain

Arus Kas Masuk



Penerimaan Qardh

Qardh

Lain-lain

(2) Proyeksi Arus Kas Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa Syariah


20XX* 20XX+1* 20XX+2* 20XX+3* 20XX+4*SALDO AWAL

SALDO AKHIR KAS

ARUS KAS DARI AKTIFITAS OPERASIArus Kas Masuk

Kontribusi Para Peserta

Ujroh yang diterima

Klaim Reasuransi Diterima

Penerimaan Distribuasi Surplis Underwriting ReasuransiLain - Lain

Arus Kas Keluar

Klaim Dibayar

Komisi

Beban Pemasaran

Pembayaran Ujroh Reasuransi

- 6 -


20XX* 20XX+1* 20XX+2* 20XX+3* 20XX+4*Pembayaran Ujroh AsuransiKontribusi Reasuransi DibayarPembayaran Sewa

Pembayaran Zakat

Pembayaran Pajak

Lain-lain

ARUS KAS DARI AKTIFITAS INVESTASIArus Kas Masuk

Penerimaan Hasil Investasi

Penerimaan Alokasi Surplus Dana Tabarru'Penerimaan Bagi Hasil Investasi Dana Tabaru'Pencairan Investasi

Penjualan Tanah dan BangunanPenerimaan Kas Dari Para PesertaPenjualan Aktiva Tetap

Lain-lain

Arus Kas Keluar

Penempatan Investasi

Pembayaran Kepada Para PesertaPembayaran Distribusi Surplus UW ke PerusahaanPembayaran Distribusi Surplus UW ke Peserta/Pemegang PolisPembayaran Bagi Hasil Investasi DT ke Perusahaan/OperatorPembayaran ujroh/fee kepada PerusahaanPembelian Aktiva Tetap

Lain-lain

ARUS KAS DARI AKTIFITAS PENDANAANArus Kas Masuk



Penerimaan Qardh

Qardh

Lain-lain

Arus Kas Keluar

Pembayaran Pinjaman Subordinasi

- 7 -


20XX* 20XX+1* 20XX+2* 20XX+3* 20XX+4*Pembayaran Dividen

Pembayaran Qardh

Qardh

Lain-lain

Keterangan:

* Apabila Keterangan:

Penyampaian rencana korporasi adalah untuk tahun 2015-2019, maka 20XX adalah 2015, 20XX+1 adalah 2016

dst.

(d) Proyeksi Rasio Tingkat Kesehatan Keuangan MMBR dan Rasio Tingkat Kesehatan Keuangan Selain MMBR dan Rasio Rentabilitas

URAIANProyeksiJan - Des

20XX* 20XX+1* 20XX+2* 20XX+3* 20XX+4*TINGKAT SOLVABILITAS ASET YANG DIPERKENANKAN Aset Yang DiperkenankanLiabilitas (kecuali Pinjaman Subordinasi) Jumlah Tingkat Solvabilitas (a) Modal Minimum Berbasis Risiko (MMBR) Jumlah MMBR (b) Kelebihan (Kekurangan) Batas Tingkat SolvabilitasRasio Pencapaian Solvabilitas (a:b)RASIO TINGKAT KESEHATAN KEUANGAN SELAIN MMBR Rasio Likuiditas -a. Aset Lancarb. Liabilitas Lancarc. Rasio (a : b)Rasio Kecukupan Investasia. Investasi + Kas & Bank (Lihat Neraca SAP)b. Cadangan Teknis Retensi Sendiric. Utang Klaim Retensi Sendiri + Utang Lain Kepada Tertanggung

-

d. Rasio (a : (b + c)) -Rasio Perimbangan Hasil Investasi dengan Pendapatan Kontribusi Netoa. Hasil Investasib. Pendapatan Kontribusi Netoc. Rasio (a : b)Rasio Beban Klaim, Beban Usaha, dan Komisia. Beban Klaim Netob. Beban Usaha -c. Komisi Netod. Pendapatan Kontribusi

Netoe. e. Rasio a : d (rasio I)

- 8 -

(e) Proyeksi Rasio-Rasio dan Pos-Pos Tertentu Lainnya Untuk Perusahaan Asuransi Umum Syariah

(dalam jutaan rupiah) (rasio dalam persentase)

Uraian

Aktual Proyeksi Proyeksi ProyeksiJan-Sept

20XX-1*

Jan-Des 20XX-1*

Tahun ke-1Jan-Mar

20XX*

Jan-Jun

20XX*

Jan-Sep

20XX*

Jan-Des

20XX*

Jan-Des20XX+1

*

Jan-Des 20XX+2

*TINGKAT SOLVABILITAS ASET YANG DIPERKENANKAN Aset Yang DiperkenankanLiabilitas (kecuali Pinjaman Subordinasi) Jumlah Tingkat Solvabilitas (a) Modal Minimum Berbasis Risiko (MMBR) Jumlah MMBR (b) Kelebihan (Kekurangan) Batas Tingkat SolvabilitasRasio Pencapaian Solvabilitas (a:b)RASIO TINGKAT KESEHATAN KEUANGAN SELAIN MMBR Rasio Likuiditas a. Aset Lancarb. Liabilitas Lancarc. Rasio (a : b)Rasio Kecukupan Investasia. Investasi + Kas & Bank (Lihat Neraca SAP)b. Cadangan Teknis Retensi Sendiric. Utang Klaim Retensi Sendiri + Utang Lain Kepada Tertanggungd. Rasio (a : (b + c))Rasio Perimbangan Hasil Investasi dengan Pendapatan Kontribusi Neto

f. f. Rasio b : d (rasio II)g. g. Rasio c : d (rasio III) -h. h. Rasio I + Rasio II +

Rasio III-

Return of Investment (ROI)a. Laba (Rugi) Setelah

Pajakb. Rata-rata Investasic. Rasio a:b

vi. Return on Equity (ROE)a. Laba (Rugi) Setelah

Pajak-

b. Ekuitasc. Rasio a:b

- 9 -

Uraian

Aktual Proyeksi Proyeksi ProyeksiJan-Sept

20XX-1*

Jan-Des 20XX-1*

Tahun ke-1Jan-Mar

20XX*

Jan-Jun

20XX*

Jan-Sep

20XX*

Jan-Des

20XX*

Jan-Des20XX+1

*

Jan-Des 20XX+2

*a. Hasil Investasib. Pendapatan Kontribusi Netoc. Rasio (a : b)Rasio Beban Klaim, Beban Usaha, dan Komisii. Beban Klaim

Netoj. Beban Usahak. Komisi Netol. Pendapatan

Kontribusi Netom. e. Rasio a : d

(rasio I)n. f. Rasio b : d

(rasio II)o. g. Rasio c : d

(rasio III)p. h. Rasio I +

Rasio II + Rasio III

Return of Investment (ROI)

d. Laba (Rugi) Setelah Pajak

e. Rata-rata Investasi

f. Rasio a:bvi. Return on Equity (ROE)

d. Laba (Rugi) Setelah Pajak

e. Ekuitasf. Rasio a:b

Keterangan:

*Apabila penyampaian rencana bisnis adalah untuk tahun 2015 - 2017, maka 20XX-1 adalah tahun 2014 (tahun berjalan), 20XX adalah

tahun 2015 dst.

**Jika ada akun yang harus diisi dari perhitungan akumulasi, misal dari laporan laba rugi, maka diisi dengan nilai akumulasi.

(f) Proyeksi Rasio-Rasio dan Pos-Pos Tertentu Lainnya Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa Syariah

URAIAN

Aktual Proyeksi Proyeksi ProyeksiTahun ke-1 Jan-Sept Jan-Des Jan-

Mar 20XX*

Jan-Jun

20XX*

Jan-Sep

20XX*

Jan-Des

20XX*

Jan-Des20XX+1*

Jan-Des 20XX+2*20XX-1* 20XX-1*

TINGKAT SOLVABILITAS ASET YANG DIPERKENANKAN Liabilitas (kecuali Pinjaman Subordinasi) Jumlah Tingkat Solvabilitas (a) Modal Minimum Berbasis Risiko (MMBR) Jumlah MMBR (b) Kelebihan (Kekurangan) Batas Tingkat SolvabilitasRasio Pencapaian

- 10 -

URAIAN


Mar 20XX*

Jan-Jun

20XX*

Jan-Sep

20XX*

Jan-Des

20XX*

Jan-Des20XX+1*

Jan-Des 20XX+2*20XX-1* 20XX-1*

Solvabilitas (a:b)RASIO TINGKAT KESEHATAN KEUANGAN SELAIN MMBR i. Rasio Likuiditas a. Aset Lancarb. Liabilitas Lancarc. Rasio (a : b)ii.Rasio Kecukupan Investasia. Investasi + Kas & Bank (Lihat Neraca SAP)b. Cadangan Teknis Retensi Sendiric. Utang Klaim Retensi Sendiri + Utang Lain Kepada Tertanggungd. Rasio (a : (b + c))iii.Rasio Perimbangan Hasil Investasi dengan Pendapatan Kontribusi Netoa. Hasil Investasib. Pendapatan Kontribusi Netoc. Rasio (a : b)iv.Rasio Beban Klaim, Beban Usaha, dan Komisia. Beban Klaim Netob. Beban Usahac. Komisi Netod. Pendapatan Kontribusi Netoe. Rasio a : d (rasio I)f. Rasio b : d (rasio II)g. Rasio c : d (rasio III)h. Rasio I + Rasio II + Rasio IIIv. Return of Investment (ROI)

a. Laba (Rugi) Setelah Pajak

b. Rata-rata Investasi

c. Rasio a:bvi. Return on Equity (ROE)

a. Laba (Rugi) Setelah Pajak

b. Ekuitasc. Rasio a:b

Keterangan:

*Apabila penyampaian rencana bisnis adalah untuk tahun 2015 - 2017, maka 20XX-1 adalah tahun 2014 (tahun berjalan), 20XX adalah

tahun 2015 dst.


- 11 -

6. Tujuan, Sasaran, Strategi, Kebijakan Dan Program Kegiatan Non Keuangan Contoh:

Isu Strategik 1: Struktur SDMSasaran: 1. Peningkatan umur produktif menjadi 90.5%. 2. Peningkatan tenaga ahli dari 10% (40 orang) menjadi 25% 100 orang). 3. Terwujud struktur komposisi SDM yang ideal. Strategi: Rekomposisi dan Pemetaan SDM Kebijakan: Rekomposisi SDM didasarkan atas kompetensi yang dibutuhkan perusahaan No Program 20XX 20XX+1 20XX+2 20XX+3 20XX+4

1Melakukan man power planning

2 Job enrichment

3

Mutasi atau rotasi pegawai secara sistematis dan berkesinambungan berdasarkan kompetensi dan kebutuhan perusahaan

4

Melakukan rekrutmen sesuai kompetensi yang dibutuhkan perusahaan

(a) SDM

(b) Teknologi Informasi

Isu Strategik: ......................

Sasaran: 1. ..............................2. ..............................3. ..............................

Strategi: ..............................

Kebijakan: Rekomposisi SDM didasarkan atas kompetensi yang dibutuhkan perusahaan

No Program 20XX 20XX+1 20XX+2 20XX+3 20XX+4

1 ..............................

2 ..............................

3 ..............................

4 ..............................

Dst

Isu Strategik: ......................

Sasaran: 1. ..............................

- 12 -

Keterangan:

* Apabila penyampaian rencana korporasi adalah untuk tahun 2015-2019, maka 20XX adalah 2015, 20XX+1 adalah 2016

dst.

(c) Pengembangan Produk

Isu Strategik: ......................

Sasaran: 1. ..............................2. ..............................3. ..............................

Strategi: ..............................



1 ..............................

2 ..............................

3 ..............................

4 ..............................

Dst

(d) Pengembangan Jaringan Kantor

Isu Strategik: ......................

Sasaran: 1. ..............................2. ..............................3. ..............................

Strategi: ..............................



1 ..............................

2. ..............................3. ..............................

Strategi: ..............................



1 ..............................

2 ..............................

3 ..............................

4 ..............................

Dst

- 13 -

2 ..............................

3 ..............................

4 ..............................

Dst

(e) Hal-hal lain Yang Berkaitan Dengan Kegiatan PerusahaanInformasi lainnya paling sedikit meliputi informasi yang perlu disampaikan karena mempengaruhi kegiatan usaha yang tidak disebutkan dalam cakupan rencana bisnis. Contoh: 1. Rencana merger, akuisisi, dan konsolidasi 2. Pengalihan portofolio pertanggungan 3. Rencana perubahan bidang usaha perasuransian 4. rencana perubahan kegiatan usaha tidak berdasarkan prinsip syariah berdasarkan prinsip syariah.

Isu Strategik: ......................

Sasaran: 1. ..............................2. ..............................3. ..............................

Strategi: ..............................



1 ..............................

2 ..............................

3 ..............................

4 ..............................

Dst

- 14 -

FORMAT II B

Laporan Rencana Bisnis sesuai dengan ketentuan pasal 68 ayat (4) POJK Nomor 73/POJK.05/2016 tentang Tata Kelola Perusahaan yang Baik bagi Perusahaandengan batas waktu penyampaian paling lambat 31 Oktober tahun sebelumnya.

LAPORAN RENCANA BISNIS

Tahun ...............................


, 20xx

Direktur

(Cap Perusahaan)

N a m a J e l a s

Jabatan


- 15 -

Rencana Bisnis Perusahaan

1. Ringkasan Eksekutif a. Indikator Keuangan

No. UraianProyeksi

Jutaan Rupiah % Pertumbuhan1 Aset2 Investasi3 Utang4 Penyisihan Teknis5 Ekuitas6 Kontribusi Bruto7 Klaim Bruto8 Beban Akuisisi9 Beban Operasional10 Hasil Underwriting11 Laba (Rugi) Sebelum Pajak12 Laba (Rugi) Setelah Pajak13 Laba (Rugi) Komprehensif

b. Rasio Keuangan No Uraian %1 Rasio Pencapaian Solvabilitas 2 Rasio Kecukupan Investasi 3 Rasio Likuiditas4 Rasio Beban Klaim5 Rasio Beban Usaha6 Rasio Komisi7 Rasio Beban Klaim, Beban Usaha dan Komisi

8 Rasio Perimbangan Hasil Investasi dengan Pendapatan Premi Neto

9 Rasio Hasil Usaha Asuransi10 Return on Investment (ROI)11 Return on Equity (ROE)

c. Ringkasan Eksekutif Non Keuangan

Ringkasan eksekutif non keuangan berisi ringkasan informasi mengenai target Perusahaan 1 (satu) hingga 3 (tiga) tahun kedepan yang dianggap Perusahaan sangat perlu dicantumkan dalam ringkasan eksekutif.

2. Kebijakan Dan Strategi ManajemenDilengkapi dengan target yang akan dicapai 1 (satu) hingga 3 (tiga) tahun kedepan disertai dengan kebijakan dan strategi yang akan dijalankan.No Target Kebijakan Strategi

1.

a.1)2)Dst

b.1)2)Dst

- 16 -

No Target Kebijakan StrategiDst

2.

a.1)2)Dst

b.1)2)Dst

DstDst

3. Kinerja Perusahaan Saat Ini a. Pendapatan Premi

No. Lini Usaha

RKAP Tahun n-1

RKAP Tahun n

Aktual per 30

September Tahun n

% Pencapaian

% Kenaikan (Penurunan)

terhadap RKAP Tahun

n-1 1 2 3 4 5 6=5/4 7=(4-3)/3

b. Hasil Investasi

No. Jenis Investasi

Hasil Investasi

RKAP Tahun

n-1

RKAP Tahun n

Aktual per 30

September Tahun n

% Pencapaian


terhadap RKAP Tahun n-1

1 2 3 4 5 6=5/4 7=(4-3)/3

c. Laba

No. LabaRKAP Tahun

n-1

RKAP Tahun

n

Aktual per 30

September Tahun

n

% Pencapaian


terhadap RKAP

Tahun n-1 1 2 3 4 5 6=5/4 7=(4-3)/3

Laba Sebelum PajakLaba Setelah PajakLaba (Rugi) Komprehensif

d. Hasil Underwriting

No. Lini Usaha

RKAP Tahun

n-1

RKAP Tahun n

Aktual per 30 Sept Tahun n

% Pencapaian


terhadap RKAP Tahun n-1

1 2 3 4 5 6=5/4 7=(4-3)/3

- 17 -

4. Proyeksi Laporan Keuangan Dan Asumsi Yang Digunakan a. Proyeksi Posisi Keuangan Untuk Perusahaan Asuransi Umum

Syariah/Perusahaan Reasuransi Syariah (dalam jutaan rupiah)

URAIAN

Aktualper 30 Sept

20XX-1*

Proyeksiper 31

Des20XX-1*

ProyeksiTahun ke-1 Proyeksi

per 31 Mar

20XX*

per 30 Jun

20XX*

per 30 Sep

20XX*

per 31 Des

20XX*

per 31 Des

20XX+1*

per 31 Des

20XX+2*

ASETInvestasiSurat berharga yang dimilikiDeposito dan Sertifikat Deposito

- - - -

Saham Syariah - - - -Sukuk atau Obligasi Syariah

- - - -

MTN Syariah - - - -Surat Berharga Syariah Negara

- - - -

Surat Berharga Syariah yang diterbitkan oleh Bank Indonesia

- - - -

Surat Berharga Syariah Yang Diterbitkan oleh selain negara Republik Indonesia

- - - -

Surat Berharga Syariah Yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional

- - - -

Reksa Dana Syariah - - - -Efek Beragun Aset Syariah

- - - -

Dana Investasi Real Estate Syariah

- - - -

REPO - - - -Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain

- - - -

Penyertaan Langsung(rincian)

- - - -

Properti Investasi (rincian)

- - - -

Emas Murni - - - -Investasi LainJumlah Investasi - - - -Bukan Investasi -Kas dan Bank - - - -Tagihan (rincian) - - - -Aset reasuransi - - - -Biaya akuisisi yang ditangguhkan

- - - -

Property Non Investasi (rincian)

- - - -

Aset Lain - - - -Jumlah Bukan investasi

- - - -

JUMLAH ASET - - - -LIABILITAS DANEKUITAS

-

Liabilitas -

- 18 -

URAIAN

Aktualper 30 Sept

20XX-1*

Proyeksiper 31

Des20XX-1*


per 31 Mar

20XX*

per 30 Jun

20XX*

per 30 Sep

20XX*

per 31 Des

20XX*

per 31 Des

20XX+1*

per 31 Des

20XX+2*

Utang -Utang klaim - - - -Utang lain (rincian) - - - -Biaya yang Masih Harus Dibayar

- - - -

Penyisihan Teknis - - - -Penyisihan ujroh - - - -Penyisihan penjaminan pokok investasi

- - - -

Penyisihan kontribusi - - - -Penyisihan kontribusi yang blum merupakan pendapatan

- - - -

Penyisihan klaim -Penyisihan atas risiko bencana

- - - -

Qardh/ Qardh Subordinasi

- - - -

Ekuitas Dana - - - -Modal Disetor - - - -Agio Saham - - - -Penyisihan - - - -Akumulasi Dana - - - -Kenaikan (Penurunan) Surat Berharga

- - - -

Selisih Saldo SAK dan Saldo SAP

- - - -

Saldo Laba - - - -Kekayaan Yang Tidak Diperkenankan

- - - -

Keterangan: *Apabila penyampaian rencana bisnis adalah untuk tahun 2015 - 2017, maka 20XX-1 adalah tahun 2014 (tahun berjalan), 20XX adalah tahun 2015 dst. ** Jika uraian di bawah ini tidak ada angka yang terkait SAP maka di rasio dimasukkan secara manual:

b. Proyeksi Posisi Keuangan Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa (dalam jutaan rupiah)

URAIAN

Aktualper 30 Sept

20XX-1*

Proyeksiper 31

Des20XX-1*


per 31 Mar

20XX*

per 30 Jun

20XX*

per 30 Sep

20XX*

per 31 Des

20XX*

per 31 Des

20XX+1*

per 31 Des

20XX+2*

ASETInvestasiSurat berharga yang dimiliki

- - - -

Deposito dan Sertifikat Deposito

- - - -

Saham Syariah - - - -Sukuk atau Obligasi Syariah

- - - -

MTN Syariah - - - -Surat Berharga Syariah - - - -

- 19 -

URAIAN

Aktualper 30 Sept

20XX-1*

Proyeksiper 31

Des20XX-1*


per 31 Mar

20XX*

per 30 Jun

20XX*

per 30 Sep

20XX*

per 31 Des

20XX*

per 31 Des

20XX+1*

per 31 Des

20XX+2*

NegaraSurat Berharga Syariah yang diterbitkan oleh Bank Indonesia

- - - -

Surat Berharga Syariah Yang Diterbitkan oleh selain negara Republik Indonesia

- - - -

Surat Berharga Syariah Yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional

- - - -

Reksa Dana Syariah - - - -Efek Beragun Aset Syariah

- - - -

Dana Investasi Real Estate Syariah

- - - -

REPO - - - -Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain

- - - -

Penyertaan Langsung(rincian)

- - - -

Properti Investasi (rincian)

- - - -

Emas Murni - - - -Investasi Lain -Jumlah Investasi - - - -Bukan Investasi - - - -Kas dan Bank - - - -Tagihan (rincian) - - - -Aset reasuransi - - - -Biaya akuisisi yang ditangguhkan

- - - -

Property Non Investasi (rincian)

- - - -

Aset Lain - -Jumlah Bukan investasi

- -

JUMLAH ASET - - - -LIABILITAS DAN - - - -EKUITAS -Liabilitas -Utang -Utang klaim - - - -Utang lain (rincian) - - - -Biaya yang Masih Harus Dibayar

- - - -

Penyisihan Teknis - - - -Penyisihan ujroh - - - -Penyisihan penjaminan pokok investasi

- - - -

Penyisihan kontribusi - - - -Penyisihan kontribusi yang blum merupakan pendapatan

- - - -

Penyisihan klaim -Penyisihan atas risiko bencana

- - - -

- 20 -

URAIAN

Aktualper 30 Sept

20XX-1*

Proyeksiper 31

Des20XX-1*


per 31 Mar

20XX*

per 30 Jun

20XX*

per 30 Sep

20XX*

per 31 Des

20XX*

per 31 Des

20XX+1*

per 31 Des

20XX+2*

Qardh/ Qardh Subordinasi

- - - -

Ekuitas Dana - - - -Modal Disetor - - - -Agio Saham - - - -Penyisihan - - - -Akumulasi Dana - - - -Kenaikan (Penurunan) Surat Berharga

- - - -

Selisih Saldo SAK dan Saldo SAP

- - - -

Saldo Laba - - - -Kekayaan Yang Tidak Diperkenankan

- - - -

Keterangan: * Apabila penyampaian rencana bisnis adalah untuk tahun 2015 - 2017, maka 20XX-1 adalah tahun 2014 (tahun berjalan), 20XX adalah tahun 2015 dst. ** Jika uraian di bawah ini tidak ada maka di rasio dimasukkan secara manual

c. Proyeksi Laba/Rugi Komprehensif Untuk Perusahaan Asuransi Umum Syariah/Perusahaan Reasuransi Syariah

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN

Aktual Aktual Proyeksi ProyeksiTahun ke-1 Jan-Sept

Jan-Des Jan-

Mar 20XX*

Jan-Jun

20XX*

Jan-Sep

20XX*

Jan-Des

20XX*

Jan-Des

20XX+1*

Jan-31 Des

20XX+2*

20XX-1*

20XX-1*

PENDAPATAN UNDERWRITINGKontribusi BrutoAlokasi Kontribusi Langsung untuk Tabarru, Ujroh, dan InvestasiAlokasi Kontribusi Tidak Langsung untuk Tabarru, Ujroh, dan InvestasiJumlah Pendapatan Kontribusic. Ujroh Dibayar - -Jumlah Kontribusi

BrutoKontribusi Reasuransia. Kontribusi Reasuransi Dibayarb. Ujroh Reasuransi Diterima

- -

Jumlah Kontribusi Reasuransi

- -

Kontribusi Neto

Penurunan (Kenaikan) Penyisihan Kontribusi dan PKYBMP

- 21 -

URAIAN

Aktual Aktual Proyeksi ProyeksiTahun ke-1 Jan-Sept

Jan-Des Jan-

Mar 20XX*

Jan-Jun

20XX*

Jan-Sep

20XX*

Jan-Des

20XX*

Jan-Des

20XX+1*

Jan-31 Des

20XX+2*

20XX-1*

20XX-1*

a. Penurunan (kenaikan) Penyisihan Kontribusi - -

b. Penurunan (kenaikan) PKYBMP - -

Penurunan (Kenaikan) Penyisihan Kontribusi dan PKYBMP Jumlah Pendapatan Kontribusi Neto - -

Pendapatan Underwriting Lain NetoPENDAPATAN UNDERWRITING

BEBAN UNDERWRITING

Beban Klaima. Klaim Bruto - -b. Klaim Reasuransic. Kenaikan (Penurunan) Penyisihan Klaim

- -

Jumlah Beban Klaim Netto

- -

Beban Underwriting Lain NetoJUMLAH BEBAN UNDERWRITING HASIL UNDERWRITING

Hasil InvestasiBeban Usaha:a. Beban Pemasaranb. Beban Umum dan Administrasi: - -

- Beban Pegawai dan Pengurus - -

- Beban Pendidikan dan PelatihanLABA (RUGI) USAHA ASURANSI - -

Pendapatan LainBeban LainLABA (RUGI) SEBELUM PAJAK - -

Pajak Penghasilan - -LABA SETELAH PAJAK PENDAPATAN KOMPREHENSIF LAIN TOTAL LABA (RUGI) KOMPREHENSIF

Keterangan: * Apabila penyampaian rencana bisnis adalah untuk tahun 2015 - 2017, maka 20XX-1 adalah tahun 2014 (tahun berjalan), 20XX adalah tahun 2015 dst.

- 22 -

d. Proyeksi Laba/Rugi Komprehensif Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa Syariah (dalam jutaan rupiah)

URAIAN

Aktual Proyeksi Proyeksi ProyeksiTahun ke-1Jan-Sept Jan-Des Jan-

Mar 20XX*

Jan-Jun

20XX*

Jan-Sep

20XX*

Jan-Des

20XX*

Jan-Des

20XX+1*

Jan-Des

20XX+2*

20XX-1*

20XX-1*

PENDAPATAN Pendapatan Kontribusi Brutoa. Alokasi Kontribusi Langsung untuk Tabarru, Ujroh, dan Investasib. Alokasi Kontribusi Tidak Langsung untuk Tabarru, Ujroh, dan InvestasiKontribusi Reasuransi a. Kontribusi Reasuransi dibayarb. Kontribusi Reasuransi diterimaPenurunan (Kenaikan) Kontribusi Yang Belum Merupakan Pendapatan Pendapatan KontribusiJumlah Pendapatan Kontribusi Neto Hasil Investasi Pendapatan Lain JUMLAH PENDAPATAN

BEBAN Klaim dan Manfaat Klaim dan Manfaat Dibayar Klaim Reasuransi Kenaikan (Penurunan) Penyisihan ujrohKenaikan (Penurunan) Penyisihan penjaminan pokok investasiKenaikan (Penurunan) Penyisihan konstribusiKenaikan (Penurunan) Penyisihan konstribusi yang blum merupakan pendapatanKenaikan (Penurunan) Penyisihan klaimKenaikan (Penurunan) Penyisihan atas risiko bencana (rincian pending)

Jumlah Beban Klaim dan Manfaat Biaya Akuisisi

- 23 -

URAIAN


Mar 20XX*

Jan-Jun

20XX*

Jan-Sep

20XX*

Jan-Des

20XX*

Jan-Des

20XX+1*

Jan-Des

20XX+2*

20XX-1*

20XX-1*

PENDAPATAN a. Beban Komisi Tahun Pertama b. Beban Komisi Tahun Lanjutan c. Beban Komisi Overiding d. Beban Komisi Lainnya Jumlah Biaya Akuisisi Pemasaran Umum dan Administrasi Hasil (Beban) Lain JUMLAH BEBAN LABA (RUGI) SEBELUM ZAKAT PAJAK (TAXES) LABA (RUGI) SETELAH PAJAK

Keterangan: * Apabila penyampaian rencana bisnis adalah untuk tahun 2015 - 2017, maka 20XX-1 adalah tahun 2014 (tahun berjalan), 20XX adalah tahun 2015 dst e. Proyeksi Arus Kas Untuk Perusahaan Asuransi Umum Syariah/Perusahaan

Reasuransi Syariah

URAIAN


Mar 20XX*

Jan-Jun20XX*

Jan-Sep20XX*

Jan-Des20XX*

Jan-Des20XX+1*

Jan-Des 20XX+2*

20XX-1*

20XX-1*

SALDO AWALSALDO AKHIR KASARUS KAS DARI AKTIFITAS OPERASIArus Kas MasukKontribusi Para PesertaUjroh yang diterimaKlaim Reasuransi DiterimaPenerimaan Distribuasi Surplis Underwriting ReasuransiLain - Lain

-Arus Kas KeluarKlaim DibayarUjrohBeban PemasaranPembayaran Ujroh ReasuransiPembayaran Ujroh AsuransiKontribusi Reasuransi Dibayar -

Pembayaran Sewa -Pembayaran ZakatPembayaran PajakLain-lain

- 24 -

ARUS KAS DARI AKTIFITAS INVESTASIArus Kas Masuk -Penerimaan Hasil Investasi Penerimaan Alokasi Surplus Dana Tabarru'Penerimaan Bagi Hasil Investasi Dana Tabaru'Pencairan InvestasiPenjualan Tanah dan Bangunan -

Penerimaan Kas Dari Para Peserta -

Penjualan Aktiva TetapLain-lain

Arus Kas KeluarPenempatan Investasi Pembayaran Kepada Para Peserta -

Pembayaran Distribusi Surplus UW ke PerusahaanPembayaran Distribusi Surplus UW ke Peserta/Pemegang PolisPembayaran Bagi Hasil Investasi DT ke Perusahaan/OperatorPembayaran ujroh/fee kepada PerusahaanPembelian Aktiva Tetap -

Lain-lain -ARUS KAS DARI AKTIFITAS PENDANAAN -

Arus Kas MasukSetoran Modal/Modal KerjaPinjaman SubordinasiPenerimaan Qardh Qardh

Lain-lain

Arus Kas KeluarPembayaran Pinjaman SubordinasiPembayaran DividenPembayaran Qardh QardhLain-lain

Keterangan: *Apabila penyampaian rencana bisnis adalah untuk tahun 2015 - 2017, maka 20XX-1 adalah tahun 2014 (tahun berjalan), 20XX adalah tahun 2015 dst

- 25 -

f. Proyeksi Arus Kas Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa Syariah

URAIAN


Mar 20XX*

Jan-Jun20XX*

Jan-Sep20XX*

Jan-Des20XX*

Jan-Des20XX+1*

Jan-Des 20XX+2*

20XX-1*

20XX-1*

SALDO AWALSALDO AKHIR KASARUS KAS DARI AKTIFITAS OPERASIArus Kas MasukKontribusi Para PesertaUjroh yang diterimaKlaim Reasuransi DiterimaPenerimaan Distribuasi Surplis Underwriting ReasuransiLain - Lain

Arus Kas KeluarKlaim DibayarKomisiBeban PemasaranPembayaran Ujroh ReasuransiPembayaran Ujroh Asuransi -

Kontribusi Reasuransi Dibayar -

Pembayaran SewaPembayaran ZakatPembayaran PajakLain-lainARUS KAS DARI AKTIFITAS INVESTASIArus Kas MasukPenerimaan Hasil Investasi -

Penerimaan Alokasi Surplus Dana Tabarru'Penerimaan Bagi Hasil Investasi Dana Tabaru'Pencairan InvestasiPenjualan Tanah dan BangunanPenerimaan Kas Dari Para Peserta -

Penjualan Aktiva Tetap -Lain-lain

Arus Kas KeluarPenempatan Investasi Pembayaran Kepada Para PesertaPembayaran Distribusi Surplus UW ke Perusahaan

-

Pembayaran Distribusi Surplus UW ke Peserta/Pemegang PolisPembayaran Bagi Hasil

- 26 -

URAIAN


Mar 20XX*

Jan-Jun20XX*

Jan-Sep20XX*

Jan-Des20XX*

Jan-Des20XX+1*

Jan-Des 20XX+2*

20XX-1*

20XX-1*

Investasi DT ke Perusahaan/OperatorPembayaran ujroh/fee kepada PerusahaanPembelian Aktiva TetapLain-lain -

-ARUS KAS DARI AKTIFITAS PENDANAAN -

Arus Kas MasukSetoran Modal/Modal KerjaPinjaman SubordinasiPenerimaan Qardh Qardh

Lain-lain

Arus Kas KeluarPembayaran Pinjaman SubordinasiPembayaran DividenPembayaran Qardh QardhLain-lain

Keterangan: * Apabila penyampaian rencana bisnis adalah untuk tahun 2015 - 2017, maka 20XX-1 adalah tahun 2014 (tahun berjalan), 20XX adalah tahun 2015 dst. g. Proyeksi Rasio-Rasio dan Pos-Pos Tertentu Lainnya Untuk Perusahaan

Asuransi Umum Syariah/Perusahaan Reasuransi Syariah (dalam jutaan rupiah)

(rasio dalam persentase)

URAIAN


Mar 20XX*

Jan-Jun

20XX*

Jan-Sep

20XX*

Jan-Des

20XX*

Jan-Des

20XX+1*

Jan-Des

20XX+2*

20XX-1*

20XX-1*

TINGKAT SOLVABILITAS ASET YANG DIPERKENANKAN Aset Yang DiperkenankanLiabilitas (selain Qardh dari Dana Perusahaan) Dana Tabarru' dan Dana Tanahud Minimum Berbasis Risiko (DTMBR)Rasio Tingkat Solvabilitas sebelum Aset yang Tersedia untuk Qardh Rasio target tingkat solvabilitas internal (tahunan) dengan DTMBR

- 27 -

URAIAN


Mar 20XX*

Jan-Jun

20XX*

Jan-Sep

20XX*

Jan-Des

20XX*

Jan-Des

20XX+1*

Jan-Des

20XX+2*

20XX-1*

20XX-1*

Rasio tingkat solvabilitas dengan DTMBR minimum yang dipersyaratkan peraturanKelebihan (kekurangan) tingkat solvabilitas dari target internalKetidakcukupan investasi, kas dan bankAset yang Tersedia Untuk Qardh yang Diperhitungkan sebagai Penambah AYD Dana Tabarru'Rasio Tingkat Solvabilitas Dana Tabarru' dan Dana TanahudB. RASIO TINGKAT KESEHATAN KEUANGAN SELAIN MMBR i. Rasio Likuiditas a. Aset Lancarb. Liabilitas Lancarc. Rasio (a : b)ii.Rasio Kecukupan Investasia. Investasi + Kas & Bank (Lihat Neraca SAP)b. Cadangan Teknis Retensi Sendiric. Utang Klaim Retensi Sendiri + Utang Lain Kepada Tertanggungd. Rasio (a : (b + c))iii.Rasio Perimbangan Hasil Investasi dengan Pendapatan Premi Netoa. Hasil Investasib. Pendapatan Premi Netoc. Rasio (a : b)iv.Rasio Beban Klaim, Beban Usaha, dan Komisia. Beban Klaim Netob. Beban Usahac. Komisi Netod. Pendapatan Premi Netoe. Rasio a : d (rasio I)f. Rasio b : d (rasio II)g. Rasio c : d (rasio III)h. Rasio I + Rasio II + Rasio IIIv. Return of Investment

- 28 -

URAIAN


Mar 20XX*

Jan-Jun

20XX*

Jan-Sep

20XX*

Jan-Des

20XX*

Jan-Des

20XX+1*

Jan-Des

20XX+2*

20XX-1*

20XX-1*

(ROI)a. Laba (Rugi) Setelah



Pajakb. Ekuitasc. Rasio a:b

Keterangan:

*Apabila penyampaian rencana bisnis adalah untuk tahun 2015 - 2017, maka 20XX-1 adalah tahun 2014 (tahun berjalan), 20XX adalah tahun 2015 dst.


h. Proyeksi Rasio-Rasio dan Pos-Pos Tertentu Lainnya Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa Syariah

URAIAN


Mar 20XX*

Jan-Jun20XX*

Jan-Sep20XX*

Jan-Des20XX*

Jan-Des20XX+1*

Jan-Des 20XX+2*

20XX-1*

20XX-1*

TINGKAT SOLVABILITAS ASET YANG DIPERKENANKAN Aset Yang DiperkenankanLiabilitas (selain Qardh dari Dana Perusahaan) Dana Tabarru' dan Dana Tanahud Minimum Berbasis Risiko (DTMBR)Rasio Tingkat Solvabilitas sebelum Aset yang Tersedia untuk Qardh Rasio target tingkat solvabilitas internal (tahunan) dengan DTMBRRasio tingkat solvabilitas dengan DTMBR minimum yang dipersyaratkan peraturanKelebihan (kekurangan) tingkat solvabilitas dari target internalKetidakcukupan investasi, kas dan bankAset yang Tersedia Untuk Qardh yang Diperhitungkan sebagai

- 29 -

URAIAN


Mar 20XX*

Jan-Jun20XX*

Jan-Sep20XX*

Jan-Des20XX*

Jan-Des20XX+1*

Jan-Des 20XX+2*

20XX-1*

20XX-1*

Penambah AYD Dana Tabarru'Rasio Tingkat Solvabilitas Dana Tabarru' dan Dana TanahudB. RASIO TINGKAT KESEHATAN KEUANGAN SELAIN MMBR i. Rasio Likuiditas a. Aset Lancarb. Liabilitas Lancarc. Rasio (a : b)ii.Rasio Kecukupan Investasia. Investasi + Kas & Bank (Lihat Neraca SAP)b. Cadangan Teknis Retensi Sendiric. Utang Klaim Retensi Sendiri + Utang Lain Kepada Tertanggungd. Rasio (a : (b + c))iii.Rasio Perimbangan Hasil Investasi dengan Pendapatan Premi Netoa. Hasil Investasib. Pendapatan Premi Netoc. Rasio (a : b)iv.Rasio Beban Klaim, Beban Usaha, dan Komisia. Beban Klaim Netob. Beban Usahac. Komisi Netod. Pendapatan Premi Netoe. Rasio a : d (rasio I)f. Rasio b : d (rasio II)g. Rasio c : d (rasio III)h. Rasio I + Rasio II + Rasio IIIv. Return of Investment (ROI)a. Laba (Rugi) Setelah



Pajakb. Ekuitasc. Rasio a:b

- 30 -

Keterangan: *Apabila penyampaian rencana bisnis adalah untuk tahun 2015 - 2017, maka 20XX-1 adalah tahun 2014 (tahun berjalan), 20XX adalah tahun 2015 dst. **Jika ada akun yang harus diisi dari perhitungan akumulasi, misal dari laporan laba rugi, maka diisi dengan nilai akumulasi.

i. Asumsi Yang Digunakan

5. Rencana Perusahaan Asuransi a. Rencana Permodalan

Rencana permodalan paling sedikit meliputi rencana perubahan modal termasuk rencana penambahan modal dari pemegang saham lama atau pemegang saham baru, rencana penambahan modal melalui pasar modal dan rencana penambahan modal lain. Perusahaan dapat menggunakan format tabel di bawah jika tidak mempunyai format baku. Contoh tabel di bawah berlaku bagi perusahaan asuransi umum syariah/perusahaan asuransi jiwa syariah/perusahaan reasuransi syariah, dan dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan.

URAIAN

Aktual Proyeksi Proyeksi ProyeksiTahun ke-1 Per 30 Sept

Per 31 Des

Per 31 Mar 20XX

Per 30 Jun20XX

Per30 Sep 20XX*

Per 31 Des20XX

Per 31 Des20XX+1

Per 31 Des 20XX+220XX-1 20XX-1

POSISI MODAL

Pemegang Saham (diisi dgn nominal)

1. ----------------2. ----------------

No. URAIAN

Aktual Proyeksi

Proyeksi ProyeksiTahun ke-1 Jan-Sept

Jan-Des

Jan-Mar 20XX2

Jan-Jun20XX2

Jan-Sep20XX2

Jan-Des20XX2

Jan-Des

20XX+13

Jan-Des

20XX+23

20XX-11

20XX-11

1 Nilai tukar rupiah 2 Tingkat inflasi 3 Kerugian

katastropik (dalamrupiah)

4 Tingkat hasil investasi

5 Jumlah pertanggungan baru (dalam premi rupiah)

6 Tingkat penghentian polis ( polisyang dihentikan/jumlah polis diawal periode)

7 Tingkat klaim (klaim bruto/premibruto)

8 dst (asumsi lain yang relevan)

- 31 -

3. ----------------4. ----------------Total Modal Disetor

IPO (Initial Public Offering) -Go Public

Penerbitan saham baru

Lainnya (seperti pinjamansubordinasi)

Keterangan: * Apabila penyampaian rencana bisnis adalah untuk tahun 2015 - 2017, maka 20XX-1 adalah tahun 2014 (tahun berjalan), 20XX adalah tahun 2015 dst.

b. Rencana Komposisi Investasi 1) Komposisi Investasi

No. Jenis investasi

Aktual Proyeksi Proyeksi ProyeksiTahun ke-1 Per 30 sept

Per 31 des

Per 31 mar 20xx

Per 30 jun

20xx

Per 30 sep

20xx*

Per 31 des

20xx

Per 31 des

20xx+1

Per 31 des

20xx+220xx-1 20xx-1 12Dst.

2) Hasil Investasi

No. Jenis investasi

Aktual Proyeksi Proyeksi ProyeksiTahun ke-1 Per 30 sept

Per 31 des

Per 31 mar 20xx

Per 30 jun

20xx

Per 30 sep

20xx*

Per 31 des

20xx

Per 31 des

20xx+1

Per 31 des

20xx+220xx-1 20xx-1 12Dst.

a) Rencana Pengembangan Produk dan Pemasaran Produk Asuransi bagi Perusahaan Asuransi Syariah atau Rencana Pengembangan Program Pertanggungan Ulang bagi Perusahaan Reasuransi untuk 1 (Satu) Tahun Ke Depan.

NoNama Produk Baru

Lini Usaha/Cabang Asuransi

SaluranPemasaran

Rencana penerbitan/pelaksanaan

1

2

Dst.

b) Rencana Pengembangan Organisasi dan SDM 1) Rencana kebutuhan jumlah SDM

NoLevel

Jabatan

JumlahSDM

per 30 Sept

20XX-1

Rekrutmen Yang Akan DilaksanakanTriwulan IV

20XX-1Triwulan I

20XXTriwulan II

20XXTriwulan III

20XXTriwulan IV

20XXPenambahan

Pengurangan

Penambahan

Pengurangan

Penambahan

Pengurangan

Penambahan

Pengurangan

Penambahan

Pengurangan

12Dst

- 32 -

Total2) Rencana Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan SDM untuk Direksi,

Dewan Komisaris, dan Pegawai No Materi/Topik Peserta Waktu Pelatihan12

Dst

c) Rencana Pengembangan dan/atau Perubahan Jaringan Kantor Rencana pengembangan dan/atau perubahan jaringan kantor paling sedikit meliputi rencana pembukaan dan penggabungan kantor di luar kantor pusat.

No Jenis kantor Waktu pelaksanaan 1

Lokasi 2 Keterangan 3

A. Pembukaan1 Kantor yang memiliki

kewenangan menerima atau menolak penutupan asuransi, menandatangani polis, menetapkan untuk membayar atau menolak klaim

2 Kantor yang tidak memilikikewenangan menerima ataumenolak penutupan asuransi, menandatangani polis, menetapkan untuk membayar atau menolak klaim

B. Perubahan Status1 Kantor yang memiliki

kewenangan menerima atau menolak penutupan asuransi, menandatangani polis, menetapkan untuk membayar atau menolak klaim

2 Kantor yang tidak memiliki kewenangan menerima atau menolak penutupan asuransi, menandatangani polis,menetapkan untuk membayar atau menolakklaim

C. Penggabungan1 Kantor yang memiliki

kewenangan menerima atau menolak penutupan asuransi, menandatangani polis,menetapkan untuk membayar atau menolak klaima. Sesama kantor yang

memiliki kewenangan menerima atau menolak penutupan asuransi, menandatangani polis, menetapkan untuk membayar atau menolak klaim

- 33 -

No Jenis kantor Waktu pelaksanaan 1

Lokasi 2 Keterangan 3

b. Sesama kantor yang tidak memiliki kewenangan menerima atau menolak penutupan asuransi, menandatangani polis, menetapkan untuk membayar atau menolak klaim dst.

D. Pemindahan Alamat12DstE. Penutupan Kantor12Dst

Keterangan: 1Diisi dengan bulan rencana waktu pelaksanaan. 2Untuk lokasi di wilayah DKI Jakarta paling kurang menyebutkan nama provinsi DKI Jakarta. Untuk lokasi di luar wilayah DKI Jakarta, paling kurang mencantumkan nama Kabupaten/Kotamadya. 3 - Keterangan detail dapat dilampirkan dalam lembaran terpisah - Khusus untuk kantor yang memiliki kewenangan menerima atau menolak penutupan asuransi, menandatangani polis, menetapkan untuk membayar atau menolak klaim, diinformasikan tenaga ahli yang akan mengisi kantor tersebut

d) Laporan Rencana Kegiatan Dalam Rangka Meningkatkan Literasi Keuangan Bagi Konsumen Dan/Atau Masyarakat

LAPORAN RENCANA KEGIATAN DALAM RANGKA MENINGKATKAN LITERASI KEUANGAN PERIODE: Januari s.d. Desember ... (diisi dengan tahun)

… (diisi dengan nama pelaku usaha jasa keuangan)

No. Komponen Rencana

1 Nama Kegiatan

…(diisi dengan nama kegiatan yang menggambarkan aktivitas dalam kegiatan)

2 Tujuan Kegiatan

…(diisi dengan tujuan kegiatan yang akan dicapai oleh PUJK)

3 Bentuk Pelaksanaan

Edukasi Keuangan

Pengembangan Infrastrukturtrainers

- 34 -

-learning

Keuangan

(beri tanda pada salah satu pilihan)Kategori

jutan(beri tanda pada salah satu pilihan)

4 Metode Pelaksanaan dan Metode serta Sarana Pengukuran

Metode Pelaksanaan

Langsung

langsung dengan sarana: … (sebutkan)

Lainnya: … (sebutkan)

Metode Pengukuran

Edukasi Keuangan

sebelum dan setelah pelaksanaan kegiatan (pre dan post test)

Jajak pendapat bagi segmen tertentu mengenai:

manfaat, kemudahan materi

dipahami, kesesuaian dengan sasaran,

lainnya: … (sebutkan) Survei untuk

mengetahui tingkat literasi keuangan perseorangan/ kelompok tertentu

Lainnya: … (sebutkan) (dapat diisi lebih dari satu) Pengembangan InfrastrukturSDM


Non-SDM

penyelesaian pengembangan infrastruktur

pengembangan fungsi infrastruktur bagi target tertentu

(sebutkan)(dapat diisi lebih dari

Sarana Pengukuran

Media elektronik

(sebutkan)

- 35 -

satu)

Metode Pelaksanaan

Tidak langsung,melalui media

… (sebutkan)

(sebutkan)

Metode Pengukuran

Edukasi Keuangan


segmen tertentu mengenai:

dipahami,

sasaran, (sebutkan)

mengetahui tingkat literasi keuangan perseorangan/ kelompok tertentu

(sebutkan)(dapat diisi lebih dari satu)Pengembangan InfrastrukturSDM


Non-SDM

penyelesaian pengembangan infrastruktur

pengembangan fungsi infrastruktur bagi target tertentu

(sebutkan)(dapat diisi lebih dari satu)

Sarana Pengukuran

elektronik

(sebutkan)

Kategori

(beri tanda pada salah satu pilihan)

5 Materi a. Pengelolaan Keuangan, meliputi:

- 36 -

termasuk perpajakan, identifikasi pendapatan dan pengeluaran rutin/non rutin bulanan/tahunan

depan

b. Jenis industri jasa keuangan dan karakteristik produk dan/atau layanan jasa keuangan

Jenis industri jasa keuangan:


Karakteristik produk dan/atau layanan jasa keuangan, meliputi:

penyelesaian sengketa

c. Perpajakan

Kategori


6 Sasaran

uh

- 37 -

sebutkan)

Sosial (PMKS): … (sebutkan)

(sebutkan)

(sebutkan)(beri tanda pada salah satu pilihan)

KategoriBaru

yang sama; tidak berlaku untuk Sasaran Masyarakat Umum)(beri tanda pada salah satu pilihan)

7 Jumlah Peserta

… orang(diisi dengan jumlah peserta)

8 Jadwal Pelaksanaan:

Dimulai … selesai …(diisi dengan rencana tanggal dan/atau bulan pelaksanaan)

9 Wilayah Pelaksanaan

Provinsi

- 38 -

(diisi apabila dilaksanakaan di dalam negeri dan dapat diisi lebih dari satu)

Kabupaten/Kota…(diisi apabila ada)

Wilayah Lainnya…(diisi apabila ada)

Kategori


10 Frekuensi Pelaksanaan

… kali

11 Sumber Biaya (sebutkan)


12 Jumlah Biaya (dalam rupiah)

…(diisi dengan rencana jumlah biaya yang dialokasikan untuk setiap kegiatan)

13 Parameter Pemantauan:

Edukasi Keuangan

Kesesuaian materi


Pengembangan InfrastrukturSDM

lah peserta

- 39 -

(sebutkan)

Non-SDM

pengembangan infrastruktur(sebutkan)

(dapat diisi lebih dari satu)

14 Bentuk Pemantauan

(mengacu pada parameter pemantauan dilengkapi dengan bentuk pemantauan)


15 Parameter Evaluasi

Edukasi Keuangan


Pengembangan InfrastrukturSDM

Non-SDM

tujuan pengembangan infrastruktur


16 Bentuk Evaluasi dokumentasi pelaksanaan, dan/atau hasil wawancara peserta

dan/atau staf pelaksana kegiatan-periode

sebelumnya untuk mengetahui tren dan pola

perbandingan antara perencanaan dan realisasi kegiatankesesuaian antara

kegiatan dalam rangka meningkatkan Literasi Keuangan dengan sasaran yang telah ditentukan

… (sebutkan)(dapat diisi lebih dari satu)

17 Keterangan -masing pihak dalam hal PUJK berkolaborasi dengan PUJK lain:1. … (nama pihak 1)… (deskripsi dari peran pihak 1),

- 40 -

2. … (nama pihak 2)… (deskripsi dari peran pihak 2), dst.

1. … (nama pihak 1)… (deskripsi dari peran pihak 1),2. … (nama pihak 2)… (deskripsi dari peran pihak 2), dst.

Informasi lainnya:Merupakan informasi tambahan yang dianggap perlu untuk lebih menjelaskan kegiatan Literasi Keuangan yang dilakukan oleh PUJK. ... (deskripsi)

Tabel 2 Pemenuhan Prinsip-Prinsip Literasi Keuangan

No Prinsip Pemenuhan Prinsip

1 Terencana dan Terukur Otomatis terisi apabila PUJK mengisi tabel 1 angka 3 – 12 serta 13 – 14 dan/atau 15 – 16

2 Berorientasi pada Pencapaian

Otomatis terisi apabila PUJK mengisi tabel 1 angka 2, 6, 7, dan 11

3 Berkelanjutan Otomatis terisi apabila PUJK mengisi Kategori “Lanjutan” pada salah satu tabel 1 angka 3, 4, 5, 6, dan 9

4 Kolaborasi Otomatis terisi apabila PUJK mengisi tabel 1 angka 17 dengan deskripsi kerja sama dengan PUJK dan/atau pihak lain..

e) Laporan Rencana Kegiatan Dalam Rangka Meningkatkan Inklusi Keuangan Bagi Konsumen Dan/Atau Masyarakat

LAPORAN RENCANA KEGIATAN DALAM RANGKA MENINGKATKAN INKLUSI KEUANGAN PERIODE: Januari s.d. Desember ... (diisi dengan tahun)

… (diisi dengan nama pelaku usaha jasa keuangan)

No. Komponen Rencana Keterangan

1 Ruang Lingkup Kegiatan keuangan


2 Nama Kegiatan

…(diisi dengan nama kegiatan yang menggambarkan aktivitas dalam kegiatan)

3 Bentuk Pelaksanaan

Perluasan AksesPenambahan jaringan kantor

- 41 -

mendukung perluasan akses keuangan masyarakat: … (sebutkan)

dan/atau layanan jasa keuangan: … (sebutkan)

berkebutuhan khusus: … (sebutkan)

Penyediaan produk dan/atau layanan jasa keuangan

keuangan: … (sebutkan)


Kategori


4 Sasaran

UMKM

Kesejahteraan Sosial (PMKS): … (sebutkan)

terluar


Kategori


- 42 -

5 Target Pengguna

... pengguna (diisi dengan jumlah pengguna)

6 Jadwal Dimulai … selesai …(diisi dengan tanggal dan/atau bulan pelaksanaan)

7 Wilayah Provinsi

(diisi apabila dilaksanakaan di dalam negeri dan dapat diisi lebih dari satu)

Kabupaten/Kota…(diisi apabila ada)

Wilayah Lainnya…(diisi apabila ada)

Kategori


8 Parameter Peningkatan akses terhadap lembaga, produk

- 43 -

dan/atau layanan jasa keuangan

mendukung perluasan akses keuangan masyarakat

dan/atau layanan jasa keuangan

Peningkatan ketersediaan produk dan/atau layanan jasa keuangan

jasa keuangan yang tersedia sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan masyarakat pada berbagai saluran distribusi

Peningkatan penggunaan produk dan/atau layanan jasa keuangan

tabungan/kredit/pembiayaan/ efek/dana pensiun

sertifikat penjaminan

debitur modal ventura

Peningkatan kualitas penggunaan produk dan layanan jasa keuangan sesuai kebutuhan dan kemampuan masyarakat

hanya menggunakan produk dan/atau layanan jasa keuangan yang sejenis, namun juga menggunakan produk dan/atau layanan jasa keuangan lainnya

mengukur dan menganalisis produk dan/atau layanan jasa keuangan yang dapat mendorong peningkatan frekuensi pemanfaatan produk dan/atau layanan jasa keuangan serta dalam hal dibutuhkan mampu memanfaatkan layanan pengaduan/penyelesaian sengketa yang sesuai dengan kebutuhan pengelolaan keuangan yang ingin dicapai

(dapat diisi lebih dari satu)

9 Bentuk Pemantauan

Bentuk Pemantauan(mengacu pada parameter pemantauan dilengkapi dengan bentuk pemantauan)

- 44 -


dilakukan secara(mengacu pada bentuk pemantauan)


10 Evaluasi Memperhatikan data administratif seperti laporan kegiatan dan dokumentasi pelaksanaan

-periode sebelumnya

ketercapaian melalui perbandingan perencanaan dan realisasi kegiatan

antara kegiatan dalam rangka meningkatkan Inklusi Keuangan dengan sasaran yang telah ditentukan


12 Keterangan -masing pihak dalam hal PUJK berkolaborasi dengan PUJK lain:1. … (nama pihak 1)… (deskripsi dari peran pihak 1),2. … (nama pihak 2)… (deskripsi dari peran pihak 2), dst.

1. … (nama pihak 1)… (deskripsi dari peran pihak 1),2. … (nama pihak 2)… (deskripsi dari peran pihak 2), dst.

Informasi lainnya:Merupakan informasi tambahan yang dianggap perlu untuk lebih menjelaskan kegiatan Literasi Keuangan yang dilakukan oleh PUJK. ... (deskripsi)

Tabel 2 Pemenuhan Prinsip-Prinsip Inklusi Keuangan

No Prinsip Pemenuhan Prinsip

1 Terukur Otomatis terisi apabila PUJK mengisi tabel 1 angka 5, 8, serta 9 dan/atau 10

2 Terjangkau Otomatis terisi apabila PUJK mengisi tabel 1 angka 3 dan 8

- 45 -

3 Tepat Sasaran Otomatis terisi apabila PUJK mengisi tabel 1 angka 3, 4, dan 5

4 Berkelanjutan Otomatis terisi apabila PUJK mengisi “Kategori” pada tabel 1 angka 3 secara lengkap, 4, dan 7

a) Rencana Pengembangan Sistem Teknologi Informasi Jabarkan rencana penggunaan teknologi informasi yang digunakan perusahaan untuk menunjang kegiatan usaha.

NoJenis/Nama Aplikasi

Kepemilikan (Inhouse/vendor)

Nama Vendor Fungsi Aplikasi

b) Rencana Alih Program Tenaga Kerja Asing No Nama TKA Materi/Topik Jumlah Peserta Waktu Pelatihan

c) Informasi Lainnya

Informasi lainnya paling sedikit meliputi informasi yang perlu disampaikan karena mempengaruhi kegiatan usaha perusahaan, yang tidak disebutkan dalamcakupan Rencana Bisnis.Contoh:1. rencana merger, akuisisi dan konsolidasi;2. rencana pengalihan portofolio pertanggungan;3. rencana perubahan bidang usaha perasuransian;4. rencana perubahan kegiatan usaha tidak berdasarkan prinsip syariah menjadi berdasarkan prinsip syariah.

- 46 -

FORMAT II C

Laporan Program Reasuransi Otomatis ini berdasarkan ketentuan Pasal 31 dalam P POJK 14/POJK.05/2015 dan SEOJK 31/2015, dengan batas waktu

penyampaian 15 Januari atau 15 (lima belas) hari sejak tanggal perjanjian dukungan reasuransi/retrosesi otomatis berlaku

LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS


, 20xx

Direktur

(Cap Perusahaan)

N a m a J e l a s

Jabatan


- 47 -

(1) Semua Lini Usaha Asuransi Jiwa dan Anuitas.Nama Perusahaan

No. U r a i a n Bentuk ReasuransiYearly Renewable

Term (YRT)Koasuransi Modifikasi

Koasuransi(1) (2) (3) (4) (5)

I

II

Retensi sendiri

Reasuradur Dukungan

A. Dalam Negeri1. ...........................2. ..................... dst.

B. Luar Negeri

1. A S E A Na. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.

2. NON ASEANa. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.

(2) Lini Usaha Asuransi: Ekawarsa Nama Perusahaan

No. U r a i a n Bentuk Reasuransi

Yearly RenewableTerm (YRT)

Koasuransi ModifikasiKoasuransi

(1) (2) (3) (4) (5)

I

II

Retensi sendiri

Reasuradur Dukungan


C. Luar Negeri

1. A S E A Na. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.

2. NON ASEANa. ...........................

- 48 -

b. ...........................

(3) Lini Usaha Asuransi: Kematian Berjangka Selain Ekawarsa Nama Perusahaan




(1) (2) (3) (4) (5)

I

II

Retensi sendiri

Reasuradur Dukungan


D. Luar Negeri

1. A S E A Na. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.

2. NON ASEANa. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.

(4) Lini Usaha Asuransi: Dwiguna Nama Perusahaan




(1) (2) (3) (4) (5)

I

II

Retensi sendiri

Reasuradur Dukungan


E. Luar Negeri

1. A S E A Na. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.

2. NON ASEAN

- 49 -

a. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.

(5) Lini Usaha Asuransi: Dwiguna Kombinasi Nama Perusahaan




(1) (2) (3) (4) (5)

I

II

Retensi sendiri

Reasuradur Dukungan


F. Luar Negeri

1. A S E A Na. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.

2. NON ASEANa. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.

(6) Lini Usaha Asuransi: Seumur Hidup Kombinasi Nama Perusahaan




(1) (2) (3) (4) (5)

I

II

Retensi sendiri

Reasuradur Dukungan


G. Luar Negeri

1. A S E A Na. ...........................

- 50 -

b. ...........................

2. NON ASEANa. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.

(7) Lini Usaha Asuransi: Anuitas Umum Nama Perusahaan




(1) (2) (3) (4) (5)

I

II

Retensi sendiri

Reasuradur Dukungan


H. Luar Negeri

1. A S E A Na. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.

2. NON ASEANa. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.

(8) Lini Usaha Asuransi: Anuitas Dana Pensiun Nama Perusahaan




(1) (2) (3) (4) (5)

I

II

Retensi sendiri

Reasuradur Dukungan


I. Luar Negeri

1. A S E A N

- 51 -

a. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.

2. NON ASEANa. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.

(9) Lini Usaha Asuransi: Non-Tradisional Nama Perusahaan




(1) (2) (3) (4) (5)

I

II

Retensi sendiri

Reasuradur Dukungan


J. Luar Negeri

1. A S E A Na. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.

2. NON ASEANa. ...........................b. ...........................c. ..................... dst.

(10) Lini Usaha Asuransi : Kesehatan Nama Perusahaan

No. Keterangan S.I (b) S.II .............(1) (2) (3) (4) (5) (6)

I

I

Retensi Sendiri (d)

Reasuradur Dukungan

A. Dalam Negeri1. ............... (Rp / %)2. ........ dst.

(e)

- 52 -

IB. Luar Negeri

1. A S E A Na. ......b. ......c. ...... dst.

(Rp / %) (e)

2. NON ASEANa. ......b. ......c. ...... dst.

(Rp / %) (e)

(11) Lini Usaha Asuransi : Kecelakaan Diri Nama Perusahaan


I

I

I

Retensi Sendiri (d)

Reasuradur Dukungan


(e)

B. Luar Negeri

1. A S E A Na. ......b. ......c. ...... dst.

(Rp / %) (e)

2. NON ASEANa. ......b. ......c. ...... dst.

(Rp / %) (e)

(12) Lini Usaha Asuransi : Kecelakaan Diri.Nama Perusahaan


I

I

Retensi Sendiri (d)

Reasuradur Dukungan


(e)

- 53 -

IB. Luar Negeri

1. A S E A Na. ......b. ......c. ...... dst.

(Rp / %) (e)

2. NON ASEANa. ......b. ......c. ...... dst.

(Rp / %) (e)

Keterangan (a). Q.S. = Quota Share Treaty Reinsurance. (b). S = Surplus Treaty Reinsurance. (c). Diisi sesuai dengan kebutuhan. (d). Retensi Sendiri = termasuk dukungan reasuransi X/L jika ada. (e). Coret yang tidak perlu.

(13) Lini Usaha Asuransi : Kecelakaan Diri.Nama Perusahaan

No. Keterangan X/L 1 (a) X/L 2 .................(b)(1) (2) (3) (4) (5)

I

II

Retensi (c)

Reasuradur Dukungan

A. Dalam Negeri1. ............... (Rp / %) (d)2. ........ dst.

B. Luar Negeri

1. A S E A Na. ...... (Rp / %) (d)b. ......c. ...... dst.

2. NON ASEANa. ...... (Rp / %) (d)b. ......c. ...... dst.

Keterangan : (a). X/L = Excess of Loss Treaty Reinsurance. (b). Diisi sesuai dengan kebutuhan. (c). R.S. = Tidak termasuk dukungan reasuransi X/L. (d). Coret yang tidak perlu.

(14) Lini Usaha Asuransi : Kesehatan.Nama Perusahaan

No. Keterangan X/L 1 (a) X/L 2 ...........(1) (2) (3) (4) (5)

- 54 -

No. Keterangan X/L 1 (a) X/L 2 ...........(1) (2) (3) (4) (5)I

II

Retensi (c)

Reasuradur Dukungan

A. Dalam Negeri1. ............... (Rp / %) (d)2. ........ dst.

B. Luar Negeri

1. A S E A Na. ...... (Rp / %) (d)b. ......c. ...... dst.

2. NON ASEANa. ...... (Rp / %) (d)b. ......c. ...... dst.

Keterangan : (a). X/L = Excess of Loss Treaty Reinsurance. (b). Diisi sesuai dengan kebutuhan. (c). R.S. = Tidak termasuk dukungan reasuransi X/L. (d). Coret yang tidak perlu.

- 55 -

FORMAT II D

LAPORAN PENGADUAN KONSUMEN DAN TINDAK LANJUT PELAYANAN DAN PENYELESAIAN PENGADUAN KONSUMEN

Laporan Laporan Pengaduan Konsumen Dan Tindak Lanjut Pelayanan Dan Penyelesaian Konsumen ini berdasarkan ketentuan Pasal 34 POJK 1/POJK.07/2013 dan SE OJK 2/SE.OJK.07/2014, dengan batas waktu penyampaian pada tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan Januari, April, July, dan Oktober. Laporan ini telah dimasukan

kedalam sistem OJK dengan nama aplikasi SIPEDULI

Bagian I : Jenis Produk Dan/Atau Layanan Dan Permasalahan Yang Diadukan

No.Jenis Produk

dan/atauLayanan

Kategori Permasalahan Jumlah

Status Penyelesaian

Selesai TidakSelesai

DalamProses

(a) (b) (c) (d) (e)123

Bagian Ii: Pengaduan Yang Diselesaikan Dalam Masa Laporan

No. KeteranganJumlah

≤ 20 Hari 20 Hari < X ≤ 40 Hari > 40 Hari

1Pengaduan Yang Diterima Pada Periode Pelaporan Sebelumnya1. Telah diselesaikan2. Sedang dalam proses penyelesaianSUB TOTAL

2Pengaduan Yang Diterima Dalam Periode Pelaporan1. Telah diselesaikan2. Sedang dalam proses penyelesaianSUB TOTAL

TOTAL

Bagian III: Penyebab Pengaduan

No. Keterangan Jumlah1 Pemahaman karakteristik produk oleh Konsumen2 Informasi produk kurang memadai

3Gangguan/kerusakan perangkat dan sistem teknologi informasi

4 Pemahaman karakteristik produk oleh Konsumen5 Perubahan/pemutusan akad/perjanjian/kontrak6 Kelalaian Konsumen7 Kelalaian Pelaku Usaha Jasa Keuangan8 Tindak pidana Pelaku Usaha Jasa Keuangan9 Lainnya (sebutkan)..................................................

TOTAL


- 56 -

Bagian IV: Publikasi Negatif

No. Keterangan Jumlah

1Pengaduan Konsumen Pada Media Massa Cetak/Elektronik

2 Artikel media cetak/Elektronik3 Liputan media Cetak/Elektronik4 Publikasi/tulisan di tempat umum5 Media Sosial, Surat Elektronik6 Lainnya (sebutkan)..............................TOTAL

- 57 -

FORMAT II E

Laporan Penilaian Sendiri (Self Assessment) Pelaksanaan Tata Kelola Terintegrasi Bagi Konglomerasi Keuangan ini ketentuan Pasal 46 dalam POJK

18/POJK.03/2014 dengan batas waktu penyampaian tiap tanggal 30 Mei..

LAPORAN PENILAIAN SENDIRI (SELF ASSESSMENT) PELAKSANAAN TATA KELOLA TERINTEGRASI BAGI KONGLOMERASI KEUANGAN

Tahun ...............................


, 20xx

Direktur

(Cap Perusahaan)

N a m a J e l a s

Jabatan


- 58 -

Entitas Utama :…………………………………

Posisi Laporan :…………………………………

Hasil Penilaian Sendiri

Pelaksanaan Tata Kelola Terintegrasi

Peringkat Definisi Peringkat

…………………………….

(diisi dengan Peringkat 1, 2, 3, 4

atau 5)

……………………………..…….

(diisi dengan Definisi Peringkat

sesuai dengan nilai peringkat)

Analisis

………………………………...........…………………………………………………

(Berisi uraian mengenai kesimpulan atas penilaian pelaksanaan Tata

Kelola Terintegrasi secara komprehensif dan terstruktur yang

mencakup struktur, proses, dan hasil Tata Kelola Terintegrasi. Dalam

uraian ini dijelaskan pula mengenai identifikasi permasalahan berupa

kekuatan dan kelemahan pelaksanaan Tata Kelola Terintegrasi,

penyebabnya (root cause) serta upaya-upaya perbaikan yang telah dan

akan dilakukan)

- 59 -

FORMAT II F

Laporan Tata Kelola Terintegrasi Bagi Konglomerasi Keuangan ini berdasarkan ketentuan Pasal 45 dalam POJK 18/POJK.03/2014 dengan batas waktu

penyampaian tiap tanggal 15 Agustus dan 15 Februari..

LAPORAN TAHUNAN PELAKSANAAN TATA KELOLA TERINTEGRASI

Tahun ...............................


, 20xx

Direktur

(Cap Perusahaan)

N a m a J e l a s

Jabatan


BAGI KONGLOMERASI KEUANGAN

- 60 -

Tujuan :1. Memperoleh gambaran pelaksanaan Tata Kelola Terintegrasi dalam

Konglomerasi Keuangan; dan2. Mengetahui kekuatan dan kelemahan dalam pelaksanaan Tata Kelola

Terintegrasi sehingga Entitas Utama dapat menyusun rencana tindak perbaikan sesuai dengan permasalahannya.

No. Indikator Analisis

1. Direksi Entitas Utamaa. Struktur Tata Kelola Terintegrasi

1) Direksi Entitas Utama telah memenuhi persyaratan integritas, kompetensi, dan reputasi keuangan dan telah memperoleh persetujuan dari Otoritas Jasa Keuangan.

2) Direksi Entitas Utama memiliki pengetahuan mengenai Entitas Utama, antara lain pemahaman kegiatan bisnis utama dan risiko utama dari LJK dalam Konglomerasi Keuangan.

b. Proses Tata Kelola Terintegrasi1) Direksi Entitas Utama menyampaikan

Pedoman Tata Kelola Terintegrasi kepada Direksi LJK dalam Konglomerasi Keuangan.

2) Direksi Entitas Utama mengarahkan, memantau, dan mengevaluasipelaksanaan Pedoman Tata Kelola Terintegrasi.

3) Direksi Entitas Utama menindaklanjuti arahan atau nasihat Dewan Komisaris Entitas Utama dalam rangka penyempurnaan Pedoman Tata Kelola Terintegrasi.

4) Direksi Entitas Utama menindaklanjuti temuan Satuan Kerja Audit Intern Terintegrasi dan Satuan Kerja Kepatuhan Terintegrasi.

c. Hasil Tata Kelola Terintegrasi1) Pedoman Tata Kelola Terintegrasi telah

disempurnakan sesuai arahan dari Dewan Komisaris.

2) Direksi Entitas Utama telah memastikan bahwa temuan audit dan rekomendasi dari:(a) Satuan Kerja Audit Intern

Terintegrasi;(b) auditor eksternal;(c) hasil pengawasan OJK;(d) hasil pengawasan otoritas

lainnya antara lain Bank Indonesia; dan/atau

(e) hasil pengawasan otoritas pengawasan terhadap Kantor Pusat LJK dalam hal LJK merupakan kantor cabang dari entitas yang berkedudukan di luar negeri, telah ditindaklanjuti oleh

- 61 -

No. Indikator AnalisisLJK dalam konglomerasi Keuangan

2. Dewan Komisaris Entitas Utamaa. Struktur Tata Kelola Terintegrasi

1) Dewan Komisaris Entitas Utama telah memenuhi persyaratan integritas, kompetensi dan reputasi keuangan dan telah memperoleh persetujuan

dari Otoritas Jasa Keuangan.2) Dewan Komisaris Entitas Utama

memiliki pengetahuan mengenai Entitas Utama antara lain pemahaman kegiatan bisnis utama dan risiko utama dari LJK dalam Konglomerasi Keuangan

b. Proses Tata Kelola Terintegrasi1) Dewan Komisaris Entitas Utama

menyelenggarakan rapat Dewan Komisaris Entitas Utama secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali setiap semester.

2) Dewan Komisaris Entitas Utama melakukan pengawasan atas pelaksanaan tugas dan tanggung jawab Direksi Entitas Utama.

3) Dewan Komisaris Entitas Utama melakukan pengawasan atas penerapan Tata Kelola Terintegrasi.

4) Dewan Komisaris Entitas Utama mengevaluasi Pedoman Tata Kelola Terintegrasi.

c. Hasil Tata Kelola Terintegrasi1) Hasil rapat Dewan Komisaris Entitas

Utama telah dituangkan dalam risalah rapat dan didokumentasikan dengan baik, termasuk pengungkapan secara jelas dissenting opinions beserta alasannya yang terjadi dalam rapat Dewan Komisaris Entitas Utama.

2) Rekomendasi hasil pengawasan Dewan Komisaris Entitas Utama atas:

(a) pelaksanaan tugas dan tanggung jawab Direksi Entitas Utama;

(b) penerapan Tata Kelola Terintegrasi;(c) hasil evaluasi Pedoman Tata Kelola

Terintegrasi oleh Dewan Komisaris Entitas Utama

telah disampaikan kepada Direksi Entitas Utama.

3) Dewan Komisaris Entitas Utama telah membentuk Komite Tata Kelola Terintegrasi

3. Komite Tata Kelola Terintegrasia. Struktur Tata Kelola Terintegrasi

1) Komite Tata Kelola Terintegrasi paling sedikit terdiri dari:(a) seorang Komisaris Independen yang

menjadi Ketua pada salah satu komite pada Entitas Utama, sebagai Ketua merangkap anggota;

- 62 -

No. Indikator Analisis(b) Komisaris Independen yang

mewakili dan ditunjuk dari LJK dalam Konglomerasi Keuangan, sebagai anggota;

(c) seorang pihak independen, sebagai anggota;

(d) anggota Dewan Pengawas Syariah dari LJK dalam Konglomerasi Keuangan, sebagai anggota (dalam hal Konglomerasi Keuangan memiliki LJK yang melakukan kegiatan usaha berdasar prinsip syariah).

2) Jumlah dan komposisi Komisaris Independen yang menjadi anggota Komite Tata Kelola Terintegrasi telah sesuai dengan kebutuhan Konglomerasi Keuangan serta efisiensi dan efektivitas pelaksanaan tugas Komite Tata Kelola Terintegrasi dengan memperhatikan keterwakilan masing-masing sektor jasa keuangan

b. Proses Tata Kelola Terintegrasi1) Komite Tata Kelola Terintegrasi

mengevaluasi pelaksanaan Tata Kelola Terintegrasi paling sedikit melalui penilaian kecukupan pengendalian intern dan pelaksanaan fungsi kepatuhan secara terintegrasi.

2) 2) Komite Tata Kelola Terintegrasi menyelenggarakan rapat Komite Tata Kelola Terintegrasi paling sedikit 1 (satu) kali setiap semester.

c. Hasil Tata Kelola Terintegrasi1) Komite Tata Kelola Terintegrasi telah

mengevaluasi pelaksanaan Tata Kelola Terintegrasi, paling sedikit melalui penilaian kecukupan pengendalian intern dan pelaksanaan fungsi kepatuhan secara terintegrasi.

2) Komite Tata Kelola Terintegrasi telah memberikan rekomendasi kepada Dewan Komisaris Entitas Utama untuk penyempurnaan Pedoman Tata Kelola Terintegrasi.

3) Hasil rapat Komite Tata Kelola Terintegrasi telah dituangkan dalam risalah rapat dan didokumentasikan dengan baik, termasuk pengungkapan secara jelas dissenting opinions beserta alasannya yang terjadi dalam rapat Komite Tata Kelola Terintegrasi.

4. Satuan Kerja Kepatuhan Terintegrasia. Struktur Tata Kelola Terintegrasi

1) Satuan Kerja Kepatuhan Terintegrasi independen terhadap satuan kerja operasional.

2) Direksi Entitas Utama memenuhi kebutuhan sumber daya manusia yang berkualitas sebagai anggota Satuan Kerja Kepatuhan Terintegrasi.

b. Proses Tata Kelola TerintegrasiSatuan Kerja Kepatuhan Terintegrasi

- 63 -

No. Indikator Analisismemantau dan mengevaluasi fungsi kepatuhan di LJK dalam Konglomerasi Keuangan.

c. Hasil Tata Kelola TerintegrasiSatuan Kerja Kepatuhan Terintegrasi telah menyampaikan laporan pelaksanaan tugas dan tanggung jawabnya kepada Direktur yang membawahkan fungsi Kepatuhan Entitas Utama atau Direktur yang ditunjuk untuk melakukan fungsi pengawasan terhadap LJK dalam Konglomerasi Keuangan

5. Satuan Kerja Audit Intern Terintegrasia. Struktur Tata Kelola Terintegrasi

1) Satuan Kerja Audit Intern Terintegrasi independen terhadap satuan kerja operasional.

2) Direksi Entitas Utama telah memenuhi kebutuhan sumber daya manusia yang berkualitas sebagai anggota Satuan Kerja Audit Intern Terintegrasi.

b. Proses Tata Kelola TerintegrasiSatuan Kerja Audit Intern Terintegrasi telah memantau pelaksanaan audit intern pada LJK dalam Konglomerasi Keuangan.

c. Hasil Tata Kelola Terintegrasi1) Satuan Kerja Audit Intern Terintegrasi

telah menyampaikan laporan pelaksanaan tugas dan tanggung jawabnya kepada:(a) Direktur yang ditunjuk untuk

melakukan fungsi pengawasan terhadap LJK dalam Konglomerasi Keuangan;

(b) Dewan Komisaris Entitas Utama; dan

(c) Direktur yang membawahkan fungsi Kepatuhan Entitas Utama.

2) Satuan Kerja Audit Intern Terintegrasi bertindak obyektif dalam melakukan pemantauan pelaksanaan audit.

3) Rekomendasi hasil audit telah sesuai dengan permasalahan dan dapat digunakan sebagai acuan perbaikan

6. Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasia. Struktur Tata Kelola Terintegrasi

1) Entitas Utama memiliki struktur organisasi yang memadai untuk mendukung penerapan manajemen risiko terintegrasi sebagaimana diatur dalam ketentuan Otoritas Jasa Keuangan mengenai penerapan manajemen risiko terintegrasi bagi konglomerasi keuangan.

2) Entitas Utama memiliki kebijakan, prosedur dan penetapan limit risiko yang memadai sebagaimana diatur dalam ketentuan Otoritas Jasa Keuangan mengenai penerapan manajemen risiko terintegrasi bagi konglomerasi keuangan

b. Proses Tata Kelola TerintegrasiEntitas Utama menerapkan manajemen

- 64 -

No. Indikator Analisisrisiko terintegrasi sesuai dengan ketentuan Otoritas Jasa Keuangan mengenai penerapan manajemen risiko terintegrasi bagi konglomerasi keuangan.

c. Hasil Tata Kelola Terintegrasi1) Entitas Utama menerapkan manajemen

risiko terintegrasi secara efektif sesuaidengan karakteristik dan kompleksitasusaha Konglomerasi Keuangan.

2) Direksi dan Dewan Komisaris EntitasUtama mampu melakukan tugas dantanggung jawabnya terkait manajemenrisiko terintegrasi sesuai ketentuanOtoritas Jasa Keuangan mengenaipenerapan manajemen risiko terintegrasi

7. Pedoman Tata Kelola Terintegrasia. Struktur Tata Kelola Terintegrasi

1) Pedoman Tata Kelola Terintegrasi palingsedikit meliputi:(a) Kerangka Tata Kelola Terintegrasi

bagi Entitas Utama;(b) Kerangka Tata Kelola Terintegrasi

bagi LJK.2) Kerangka Tata Kelola Terintegrasi bagi

Entitas Utama paling sedikit memuat:(a) persyaratan Direksi Entitas

Utama dan Dewan Komisaris Entitas Utama;

(b) tugas dan tanggung jawab Direksi Entitas Utama dan Dewan Komisaris Entitas Utama;

(c) tugas dan tanggung jawab Komite Tata Kelola Terintegrasi

(d) tugas dan tanggung jawab Satuan Kerja Kepatuhan Terintegrasi;

(e) tugas dan tanggung jawabSatuan Kerja Audit Intern Terintegrasi; dan

(f) penerapan manajemen risiko terintegrasi.

3) Kerangka Tata Kelola Terintegrasi bagiLJK dalam Konglomerasi Keuanganpaling sedikit memuat:(a) persyaratan calon anggota Direksi

dan calon anggota Dewan Komisaris;

(b) persyaratan calon anggotaDewan Pengawas Syariah *);

(c) struktur Direksi dan Dewan Komisaris;

(d) struktur Dewan Pengawas Syariah *);

(e) independensi tindakan Dewan Komisaris;

(f) pelaksanaan fungsi pengurusan LJK oleh Direksi;

(g) pelaksanaan fungsi pengawasan oleh Dewan Komisaris;

(h) pelaksanaan fungsi pengawasan oleh Dewan Pengawas Syariah *);

(i) pelaksanaan fungsi kepatuhan,

- 65 -

No. Indikator Analisisfungsi audit intern, dan pelaksanaan audit ekstern;

(j) pelaksanaan fungsi manajemen risiko;

(k) kebijakan remunerasi; dan(l) pengelolaan benturan

kepentingan.*) dalam hal Konglomerasi Keuangan memiliki LJK yang melakukan kegiatan usaha berdasar prinsip syariah.

b. Proses Tata Kelola TerintegrasiPelaksanaan proses Tata Kelola Terintegrasi oleh Entitas Utama dan LJK paling kurang telah mengacu pada Pedoman Tata Kelola Terintegrasi.

c. Hasil Tata Kelola TerintegrasiHasil Tata Kelola Terintegrasi telah mencerminkan bahwa Entitas Utama dan LJK dalam Konglomerasi Keuangan telah menerapkan prinsip-prinsip tata kelola yang baik sesuai dengan Pedoman Tata Kelola Terintegrasi.

Kesimpulan :Berdasarkan analisis terhadap indikator pada seluruh faktor penilaian pelaksanaan Tata Kelola Terintegrasi disimpulkan bahwa:A. Struktur Tata Kelola Terintegrasi

1. Nilai-nilai yang mencerminkan kekuatan aspek struktur Tata Kelola Terintegrasi Konglomerasi Keuangan adalah.....

2. Nilai-nilai yang mencerminkan kelemahan aspek struktur Tata Kelola Terintegrasi Konglomerasi Keuangan adalah.....

B. Proses Tata Kelola Terintegrasi1. Nilai-nilai yang mencerminkan kekuatan aspek proses Tata Kelola

Terintegrasi Konglomerasi Keuangan adalah.....2. Nilai-nilai yang mencerminkan kelemahan aspek proses Tata Kelola

Terintegrasi Konglomerasi Keuangan adalah.....

C. Hasil Tata Kelola Terintegrasi1. Nilai-nilai yang mencerminkan kekuatan aspek hasil Tata Kelola

Terintegrasi Konglomerasi Keuangan adalah.....2. Nilai-nilai yang mencerminkan kelemahan aspek hasil Tata Kelola

Terintegrasi Konglomerasi Keuangan adalah.....

- 66 -

FORMAT II G

Laporan Profil Risiko Terintegrasi ini ketentuan Pasal 28 dalam POJK 17/POJK.03/2014, dengan batas waktu penyampaian tiap tanggal 15 Agustus

dan 15 Februari..

LAPORAN PROFIL RISIKO TERINTEGRASI

Tahun ...............................


, 20xx

Direktur

(Cap Perusahaan)

N a m a J e l a s

Jabatan


- 67 -

PENILAIAN PROFIL RISIKO TERINTEGRASI

Grup Konglomerasi Keuangan :…………………………………

Tanggal Posisi Laporan :…………………………………

Profil Risiko Peringkat

Risiko

Inheren

Peringkat

KPMR

Terintegrasi

Peringkat

Tingkat

Risiko

Risiko Kredit

Risiko Pasar

Risiko Likuiditas

Risiko Operasional

Risiko Hukum

Risiko Stratejik

Risiko Kepatuhan

Risiko Reputasi

Risiko Transaksi Intra-Grup

Risiko Asuransi (jika ada)

Peringkat Profil Risiko

Analisis

(Kolom analisis ini diisi dengan kesimpulan mengenai profil Risiko Konglomerasi

Keuangan secara keseluruhan meliputi penilaian atas Risiko inheren dan KPMR

terintegrasi, dengan fokus analisis pada hal-hal signifikan yang mendukung eksposur

Risiko pada Konglomerasi Keuangan).

- 68 -

PENILAIAN ANALISIS RISIKO ………….*)

Grup Konglomerasi Keuangan : ..........

Tanggal Posisi Laporan : ..........

AnalisisPeringkat Tingkat Risiko: .............................................................................................................................. (Diisi dengan kesimpulan akhir mengenai peringkat tingkat Risiko Konglomerasi Keuangan setelah memperhitungkan peringkat Risiko inheren dan peringkat KPMR terintegrasi sehingga menggambarkan masing-masing tingkat Risiko Konglomerasi Keuangan).

Peringkat Risiko Inheren: .............................................................................................................................. (Diisi mengenai uraian penilaian peringkat Risiko inheren berdasarkan analisis terhadap faktor penilaian dengan menggunakan parameter dan indikator yang relevan sehingga menggambarkan masing-masing tingkat Risiko inheren Konglomerasi Keuangan).

Peringkat KPMR Terintegrasi: .............................................................................................................................. (Diisi mengenai uraian analisis terhadap KPMR terintegrasi terdiri dari empat

cakupan sebagaimana dimaksud pada Lampiran I).

*) Kertas kerja ini digunakan untuk mendukung analisis atas setiap jenis Risiko pada Konglomerasi Keuangan, meliputi Risiko Kredit, Risiko Pasar, Risiko Likuiditas, Risiko Operasional, Risiko Hukum, Risiko Stratejik, Risiko Kepatuhan, Risiko Reputasi, Risiko Transaksi Intra-Grup, dan Risiko Asuransi.

Khusus untuk transaksi intra-grup wajib dilampirkan laporan transaksi intra-grup yang paling sedikit memuat:

a. Rekapitulasi transaksi dengan pihak berelasi sesuai dengan standar akuntansikeuangan yang berlaku; dan

b. Perjanjian-perjanjian penting dengan pihak berelasi termasuk informasi yangpaling sedikit memuat: (1) harga; (2) penetapan besaran suku bunga; (3)penetapan besaran fee; (4) agunan; (5) term of payment; dan (6) persyaratan yangsignifikan.

- 69 -

FORMAT II H

Laporan Kecukupan Permodalan Terintegrasi ini Pasal 17 dalam POJK 26/POJK.03/2015, dengan batas waktu penyampaian tiap tanggal 15 Agustus

dan 15 Februari..

LAPORAN KECUKUPAN PERMODALAN TERINTEGRASI

Tahun ...............................


, 20xx

Direktur

(Cap Perusahaan)

N a m a J e l a s

Jabatan


- 70 -

Kecukupan Permodalan Terintegrasi

Nama Konglomerasi Keuangan : Posisi :Entitas Utama :

No. Nama LJK

Jenis LJK

Modal Aktual(Juta Rp)

Faktor Pengurang Total Modal Aktual

(Juta Rp)

Modal Minimum(Juta Rp)

Rasio KPMM

Terintegrasi

1 2 3 …

Total Rp. Rp. Rp. Rp.

Keterangan: 1. Nama LJK diisi dengan nama LJK anggota Konglomerasi Keuangan.2. Jenis LJK diisi dengan bank, perusahaan asuransi/reasuransi, perusahaan

pembiayaan, atau perusahaan efek.3. Modal Aktual diisi dengan:

a. (Modal inti + Modal pelengkap) aktual setelah dikurangi faktor-faktorpengurang modal untuk jenis LJK berupa bank;

b. Modal yang disesuaikan aktual untuk jenis LJK berupa perusahaanpembiayaan;

c. (Aset atau kekayaan yang diperkenankan – liabilitas) aktual untuk jenis LJKberupa perusahaan asuransi/reasuransi;

d. Modal Kerja Bersih Disesuaikan (MKBD) aktual untuk jenis LJK berupaperusahaan efek.

4. Faktor Pengurang Total Modal Aktual adalah penjumlahan dari:a. penyertaan modal LJK kepada LJK lain dalam Konglomerasi Keuangan;

dan/ataub. penempatan dana LJK kepada LJK lain dalam Konglomerasi Keuangan yang

diakui sebagai instrumen modal (regulatory capital) oleh LJK lain dimaksud,c. sepanjang belum diperhitungkan dalam perhitungan modal atau belum

diperhitungkan sebagai faktor pengurang modal, pada masing-masing sektorkeuangan.

5. Modal Minimum adalah modal minimum yang wajib dipenuhi oleh setiap LJKsesuai ketentuan pada masing-masing sektor keuangan. Modal Minimum diisidengan:a. modal minimum sesuai profil risiko untuk jenis LJK berupa bank;b. modal yang disesuaikan minimum untuk jenis LJK berupa perusahaan

pembiayaan;c. nilai minimum dari selisih antara aset/kekayaan yang diperkenankan dengan

liabilitas untuk jenis LJK berupa perusahaan asuransi/reasuransi;d. nilai minimum Modal Kerja Bersih yang Disesuaikan (MKBD) untuk jenis LJK

berupa perusahaan efek.6. Rasio KPMM Terintegrasi dihitung dari (Total Modal Aktual – Faktor Pengurang

Total Modal Aktual)/ Total Modal Minimum).

- 71 -

Rincian Faktor Pengurang Total Modal Aktual berupa Penyertaan Modal LJK Kepada LJK lain dalam Konglomerasi Keuangan


No. Nama LJK yang Melakukan Penyertaan

Modal (Investor)

Nama LJK Tujuan

Penyertaan Modal

(Investee)

Waktu Penyertaan

Modal1)

Porsi Penyertaan

Modal2)

Nilai Penyertaan Modal3)

(Juta Rp)

Total Penyertaan Modal

Keterangan: 1) Tanggal, bulan, dan tahun efektif dimulainya penyertaan modal.2) Persentase penyertaan modal (kepemilikan) pada perusahaan investee per posisilaporan. 3) Nilai penyertaan modal per posisi laporan.

Rincian Faktor Pengurang Total Modal Aktual berupa Penempatan Dana LJK kepada LJK Lain dalam Konglomerasi Keuangan yang Diakui sebagai Instrumen

Modal (Regulatory Capital) oleh LJK Lain


No. Nama LJK yang Melakukan

Penempatan Dana

Nama LJK Tujuan

Penempatan Dana

Waktu Penempatan

Dana1)

Nilai Penempatan Dana2)

(Juta Rp)

Total Penempatan Dana

Keterangan: 1) Tanggal, bulan, dan tahun efektif dimulainya penempatan dana.

2) Nilai penempatan dana per posisi laporan.

- 72 -

FORMAT II I

Laporan Rencana Kegiatan Pengkinian Data Dan Laporan Realisasi Pengkinian Data Nasabah dalam rangka Penerapan Program

Anti Pencucian Uang Dan Pencegahan Pendanaan Terorisme Di Sektor Jasa Keuangan ini sesuai dengan ketentuan Pasal 62 ayat (1) huruf c dan huruf d

dalam POJK 12/POJK.01/2017 dan SEOJK Nomor 37/SEOJK.05/2017 tentang Pedoman Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan

Terorisme di Sektor Industri Keuangan Non-Bank dengan batas waktu penyampaian paling lambat akhir bulan Desember.

LAPORAN RENCANA KEGIATAN PENGKINIAN DATA DAN LAPORAN REALISASI PENGKINIAN DATA

DALAM RANGKA PENERAPAN PROGRAM ANTI PENCUCIAN UANG DAN PENCEGAHAN PENDANAAN TERORISME DI SEKTOR JASA KEUANGAN

Tahun ...............................


, 20xx

Direktur

(Cap Perusahaan)

N a m a J e l a s

Jabatan


Uraia

nNo

min

al (Ju

taan

Rp)

Uraia

nGa

bung

anAS

ET

Dana

Taba

rru'

dan

Da

na Ta

nahu

dDa

na P

erus

ahaa

nDa

na In

vesta

si Pe

serta

Kas d

an se

tara

kas

X Tin

gkat

Solva

bilit

as -

- Ra

sio Li

kuid

itas

- -

- -

Piut

ang k

ontri

busi

X A.

Ase

t yan

g dip

erke

nank

an (A

YD)

- -

A. K

ekay

aan

lanca

r-

- -

- Pi

utan

g rea

sura

nsi

X B.

Liab

ilitas

selai

n Qa

rdh

dari

Dana

Per

usah

aan

- -

B. K

ewaji

ban

lanca

r-

- -

- Pi

utan

g mur

abah

ah

X Da

na Ta

barr

u da

n da

na Ta

nahu

d M

inim

um B

erba

sis R

isiko

(DTM

BR)

- -

C. R

asio

(a:b

)0,

00%

0,00

%0,

00%

0,00

%Pi

utan

g isti

shna

’ X

A. R

isiko

Kre

dit

- -

Rasio

per

imba

ngan

inve

stasi

deng

an lia

bilit

as -

- -

- Pe

mbi

ayaa

n m

udha

raba

h X

B. R

isiko

Liku

idita

s-

- A.

Inve

stasi,

kas d

an b

ank

- -

- -

Pem

biay

aan

mus

yara

kah

X C.

Risi

ko P

asar

- -

B. P

enyis

ihan

tekn

is-

- -

- In

vesta

si pa

da su

rat b

erha

rga

X D.

Risi

ko A

sura

nsi

- C.

Uta

ng kl

aim re

tens

i sen

diri

- -

- -

Inve

stasi

pada

entit

as as

osias

i dan

vent

ura b

ersa

ma

X E.

Risik

o Op

eras

iona

l-

- D.

Ras

io [a

:(b+c

)] -

- -

- Pi

utan

g sala

m

X 1.

Risi

ko P

AYDI

Diga

rans

i -

A. P

enda

pata

n in

vesta

si ne

tto-

- -

- As

et ija

rah

X a.

Risik

o Kr

edit

- B.

Rat

a-ra

ta in

vesta

si-

- -

- Pr

oper

ti in

vesta

si X

b. R

isiko

Liku

idita

s-

C. R

asio

(a:b

)0,

00%

0,00

%0,

00%

0,00

%As

et te

tap

X c.

Risik

o Pa

sar

- Ra

sio b

eban

klaim

- -

- -

Aset

takb

erwu

jud

X 2.

Ase

t PAY

DI D

igara

nsi

- A.

Beb

an kl

aim n

etto

- -

- -

TOTA

L ASE

T XX

X 3.

Liab

ilitas

PAY

DI D

igara

nsi

- B.

Kon

tribu

si ne

tto-

- -

- Tin

gkat

Solva

bilit

as se

belu

m m

empe

rhitu

ngka

n As

et ya

ng Te

rsed

ia un

tuk Q

ardh

(dala

m %

)0,

00%

0,00

%C.

Ras

io (a

:b)

0,00

% -

- -

LIABI

LITAS

Ta

rget

Ting

kat S

olva

bilit

as In

tern

al0,

00%

0,00

%Ra

sio p

erub

ahan

dan

a -

- -

- Ut

ang k

laim

X

Tingk

at So

lvabi

litas

den

gan

DTM

BR/M

MBR

yang

Dip

ersy

arat

kan

Pera

tura

n0,

00%

0,00

%A.

Dan

a tah

un/tr

iwul

an/b

ulan

ber

jalan

- -

- -

Utan

g rea

sura

nsi

X As

et ya

ng Te

rsed

ia Un

tuk Q

ardh

yang

Dip

erhi

tung

kan

seba

gai P

enam

bah

AYD

Dana

Taba

rru'

dan

Tana

hud

- -

B. D

ana t

ahun

/triw

ulan

/bul

an la

lu-

- -

- Ba

gian

pese

rta at

as su

rplu

s und

erwr

iting

X

A. K

ekur

anga

n (k

elebi

han)

ting

kat s

olva

bilit

as d

ari t

arge

t int

erna

l -

- C.

Per

ubah

an d

ana (

a-b)

- -

- -

Ujra

h di

terim

a di m

uka

X B.

Ket

idak

cuku

pan

inve

stasi,

kas d

an b

ank

- -

D. R

asio

(c:b

)0,

00%

0,00

%0,

00%

0,00

%Pe

nyisi

han

klaim

dala

m p

rose

s X

Rasio

Ting

kat S

olva

bilit

as D

ana T

abar

ru' d

an D

ana T

anah

ud, d

an D

ana P

erus

ahaa

n 0,

00%

0,00

%Ra

sio A

set U

nit S

yaria

h -

- -

- Pe

nyisi

han

klaim

suda

h te

rjadi

teta

pi b

elum

dila

pork

an

X A.

Ase

t Dan

a Tab

arru

dan

Dan

a Tan

ahud

- -

- -

Peny

isiha

n ko

ntrib

usi y

ang b

elum

men

jadi h

ak

X B.

Ase

t Dan

a Inv

esta

si Pe

serta

- -

- -

Peny

isiha

n m

anfa

at p

olis

mas

a dep

an

X C.

Ase

t Dan

a Asu

rans

i Per

usah

aan

- -

- -

DANA

PES

ERTA

D. R

asio

(a+b

) : (a

+b+c

) -

- -

0,00

%Da

na in

vesta

si X

Uraia

nNo

min

al (Ju

taan

Pe

nghi

tung

an Q

ardh

yang

Dip

erlu

kan

Dana

Taba

rru

- -

- -

Dana

taba

rru’

X

PEND

APAT

AN A

SURA

NSI

A. Ju

mlah

Kew

ajiba

n se

lain

Qard

h-

- -

- EK

UITA

SPe

ndap

atan

kont

ribus

i x

B. Ju

mlah

Ase

t-

- -

- M

odal

dise

tor

X Ba

gian

peng

elola

atas

kont

ribus

i x

Jum

lah Q

ardh

yang

Dip

erlu

kan

(a-b

) -

- -

- Ta

mba

han

mod

al di

seto

r X

Bagia

n re

asur

ansi

atas

kont

ribus

i x

Peng

hitu

ngan

Qar

dh ya

ng D

iper

luka

n Da

na

- -

- -

Sald

o pe

ngha

silan

kom

preh

ensif

lain

X

A. Ju

mlah

Kew

ajiba

n se

lain

Qard

h-

- -

- Sa

ldo

laba

X BE

BAN

ASUR

ANSI

B. Ju

mlah

Ase

t-

- -

- TO

TAL L

IABI

LITAS

, DAN

A PE

SERT

A, D

AN EK

UITA

SBe

ban

klaim

x

Jum

lah Q

ardh

yang

Dip

erlu

kan

(a-b

) -

- -

- Ba

gian

reas

uran

si at

as kl

aim

x Pe

ruba

han

peny

isiha

n kla

im d

alam

pro

ses

x Pe

ruba

han

peny

isiha

n kla

im su

dah

terja

di n

amun

belu

m d

ilapo

rkan

x Re

asur

adur

Uta

ma

Uraia

nNo

min

al (Ju

taan

Rp)

Peru

baha

n pe

nyisi

han

iura

n be

lum

mer

upak

an p

enda

pata

n x

1. ...

........

........

.....

PEND

APAT

AN U

SAHA

Peru

baha

n pe

nyisi

han

man

faat

pol

is m

asa d

epan

x

2. ...

........

........

....Pe

ndap

atan

ujra

h pe

ngelo

laan

dana

taba

rru’

x

Pend

apat

an u

jrah

peng

elolaa

n in

vesta

si da

na p

eser

ta

x SU

RPLU

S (DE

FISIT)

UND

ERW

RITIN

G x

Pem

ilik P

erus

ahaa

nPe

ndap

atan

alok

asi s

urpl

us u

nder

writi

ng

x Su

rplu

s und

erwr

iting

yang

dial

okas

ikan

ke p

eser

ta in

divid

ual

x 1.

.......

........

........

.Pe

ndap

atan

inve

stasi

x Su

rplu

s und

erwr

iting

yang

dial

okas

ikan

ke en

titas

pen

gelo

la x

2. ...

........

........

....BE

BAN

USAH

ASu

rplu

s und

erwr

iting

yang

dial

okas

ikan

ke d

ana t

abar

ru’

x Be

ban

usah

a x

PEND

APAT

AN D

AN B

EBAN

INVE

STAS

I De

wan

Kom

isaris

LABA

(RUG

I) US

AHA

x Pe

ndap

atan

bag

i has

il x

1. ...

........

........

.....

Pend

apat

an n

onus

aha

x Ke

untu

ngan

pele

pasa

n in

vesta

si x

2. ...

........

........

....Be

ban

nonu

saha

x Pe

ruba

han

nilai

waja

r inv

esta

si x

3. ..

........

........

.....

LABA

(RUG

) SEB

ELUM

PAJ

AK

x Be

ban

inve

stasi

x

Beba

n pa

jak p

engh

asila

n x

SURP

LUS (

DEFIS

IT) D

ANA

TABA

RRU’

x

Dewa

n Pe

ngaw

as Sy

ariah

LABA

(RUG

I) x

SALD

O AW

AL D

ANA

TABA

RRU’

x

1. ...

........

........

.....

PENG

HASIL

AN K

OMRP

EHEN

SIF LA

IN2.

.......

........

........

Tidak

akan

dire

klasif

ikasi

ke la

ba ru

gi SA

LDO

AKHI

R DA

NA TA

BARR

U’

x Su

rplu

s rev

aluas

i ase

t tet

ap &

takb

erwu

jud

x De

wan

Dire

ksi

Peng

ukur

an-k

emba

li liab

ilitas

imba

lan p

asti

x 1.

.......

........

........

.Pa

jak p

engh

asila

n

x 2.

.......

........

........

Akan

dire

klasif

ikasi

ke la

ba ru

gi 3.

......

........

........

.Se

lisih

kurs

pen

jabar

an la

pora

n ke

uang

an

x Se

lisih

nila

i waja

r suk

uk FV

TOCI

& as

et ke

uang

an A

FS

x Pa

jak p

engh

asila

n

x PE

NGHA

SILAN

KOM

PREH

ENSIF

x

(dala

m ju

taan

rupi

ah)

RASIO

KEU

ANGA

N SE

LAIN

TING

KAT S

OLVA

BILIT

AS

Lapo

ran

Surp

lus D

efisi

t Und

erw

iritin

g Dan

a Tab

arru

'

Lapo

ran

Keua

ngan

PT .

......

......

......

Tahu

n ...

......

......

Dire

ktur

Uta

ma

Dire

ktur

Keu

anga

n

Ketu

a

...% ...%...% ...%

(dala

m ju

taan

rupi

ah)

Kete

rang

an

Dana

Taba

rru'

da

n Da

na

Tana

hud

Dana

Pe

rusa

haan

Indi

kato

r

Lapo

ran

Posis

i Keu

anga

n,

Lapo

ran

Laba

r Rug

i dan

Pe

ndap

atan

Kom

preh

ensif

Lain

, da

n La

pora

n Su

rplu

s Def

isit

Unde

rwrit

ing D

ana T

abar

ru'

disu

sun

berd

asar

kan

stand

ar

akun

tans

i keu

anga

n ya

ng b

erlak

u um

um d

an te

lah d

iaudi

t oleh

Dire

ktur

Ope

rasio

nal

Lapo

ran P

osisi

Keua

ngan

Asu

rans

i Sya

riah

Lapo

ran

Laba

Rug

i dan

Pen

dapa

tan

Kom

preh

ensif

Lain

(Aud

ited)

(Aud

ited)

(Aud

ited)

Kom

isaris

Inde

pend

enKo

misa

ris In

depe

nden

Angg

ota

PENC

APAI

AN TI

NGKA

T SOL

VABI

LITAS

Kom

isaris

Uta

ma

ttd

(Nam

a Len

gkap

)

Lapo

ran

Tingk

at So

lvabi

litas

dan

Ra

sio K

euan

gan

Selai

n Tin

gkat

So

lvabi

litas

Disu

sun

Berd

asar

kan

Pera

tura

n Pe

rund

anga

n.

Jaka

rta ..

...20

xxDi

reks

i PT

.....

......

......

.

FORMAT II J -73-


Akad

Wak

alah B

il Uj

rah

Akad

Mud

hara

bah

ASET

- -

- -

- -

- -

- PE

NDAP

ATAN

- -

- 1,

00 -

Inve

stasi

- -

- -

- -

- -

- PE

NDAP

ATAN

INVE

STAS

I DAN

UJR

OH PE

NGEL

OLAA

N IN

VEST

ASI

- -

- -

- -

- De

posit

o -

Hasil

Inve

stasi

- -

- -

- -

- Se

rtifik

at D

epos

ito -

Hasil

Inve

stasi

Yang

Diba

gikan

ke D

ana P

erus

ahaa

n-

- -

- -

- -

Saha

m Sy

ariah

- -

Jum

lah H

asil I

nves

tasi

- -

- -

- -

- Su

kuk a

tau O

bliga

si Sy

ariah

- Ju

mlah

Ujro

h Pen

gelol

aan I

nves

tasi

- -

- M

TN Sy

ariah

- Ju

mlah

Pend

apat

an H

asil I

nves

tasi

dan U

jroh P

enge

lolaa

n Inv

esta

si -

- -

- -

- -

Sura

t Ber

harg

a Sya

riah N

egar

a -

PEND

APAT

AN U

NDER

WRI

TING

- -

- -

- -

- Su

rat B

erha

rga S

yaria

h yan

g Dite

rbitk

an ol

eh B

ank I

ndon

esia

- Ko

ntrib

usi T

abar

ru'/K

ontri

busi

Tana

hud/

Ujro

h/Al

okas

i Inve

stasi

- -

- -

- -

- Su

rat B

erha

rga S

yaria

h yan

g Dite

rbitk

an ol

eh N

egar

a Sela

in NK

RI -

Kont

ribus

i Rea

sura

nsi/R

etro

sesi

- -

- -

- Su

rat B

erha

rga S

yaria

h yan

g Dite

rbitk

an ol

eh Le

mba

ga M

ultina

siona

l -

Kont

ribus

i Net

o -

- -

- -

- -

Reks

a Dan

a Sya

riah

- Pe

nuru

nan (

Kena

ikan)

Peny

isiha

n Kon

tribu

si da

n PAK

YBM

P (Ne

t Set

elah A

set

Reas

uran

si) -

- -

- -

- -

Efek

Bera

gun A

set S

yaria

h -

a. Pe

nuru

nan (

kena

ikan)

Peny

isiha

n Kon

tribu

si-

- -

- -

Dana

Inve

stasi

Real

Esta

te Sy

ariah

- b.

Penu

runa

n (ke

naika

n) PA

KYBM

P -

- -

- RE

PO -

c. Pe

nuru

nan (

Kena

ikan)

Peny

isiha

n ata

s Risi

ko Be

ncan

a-

- -

- Pe

mbia

yaan

Mela

lui Ke

rjasa

ma d

enga

n Piha

k Lain

- Ju

mlah

Pend

apat

an Ko

ntrib

usi N

eto

- -

- -

Pem

biaya

an Sy

ariah

Den

gan H

ak Ta

nggu

ngan

- PE

NDAP

ATAN

UND

ERW

RITI

NG

- -

- -

- Pe

nyer

taan

Lang

sung

- BE

BAN

- -

- -

- -

- Pr

oper

ti Inv

esta

si -

BEBA

N UN

DERW

RITI

NG -

- -

- -

- -

Emas

mur

ni -

Beba

n Klai

m -

- -

- -

- -

Inve

stasi

lain

- a.

Klaim

Brut

o-

- -

- Bu

kan i

nves

tasi

- -

- -

- -

- -

- b.

Klaim

reco

very

- -

- -

Kas d

an Ba

nk -

c. Ke

naika

n (Pe

nuru

nan)

Peny

isiha

n Klai

m-

- -

- Ta

gihan

-

d. Pe

narik

an D

ana I

nves

tasi

Pese

rta ya

ng te

lah ja

tuh t

empo

- -

- -

Aset

Reas

uran

si -

e. Pe

narik

an/P

eneb

usan

Dan

a Inv

esta

si Pe

serta

(belu

m jt

tem

po)

- -

- -

Biaya

akuis

isi ya

ng di

tang

guhk

an -

Jum

lah Be

ban K

laim

Net

to

- -

- -

- -

Prop

erty

Buka

n Inv

esta

si -

Beba

n Adju

ster

- -

- -

Aset

Lain

- JU

MLA

H BE

BAN

UNDE

RWRI

TING

-

- -

- LIA

BILIT

AS D

AN EK

UITA

S DAN

A -

- -

- -

- -

- -

JUM

LAH

SURP

LUS (

DEFI

SIT)

UND

ERW

RITI

NG

- -

- -

Liabil

itas

- -

- -

- -

- -

- a.

Surp

lus un

derw

riting

untu

k dan

a Per

usah

aan

- -

- -

- Ut

ang k

laim

dan m

anfa

at di

baya

r -

b. Su

rplus

unde

rwrit

ing un

tuk P

eser

ta-

- -

- -

- Bia

ya ya

ng M

asih

Haru

s Diba

yar

- BE

BAN

USAH

A: -

- -

- -

- -

Utan

g lain

- a.

Beba

n Pem

asar

an-

- -

Peny

isiha

n Tek

nis -

- -

- -

- -

b. Be

ban A

kuisi

si-

- -

Peny

isiha

n ujro

h -

- -

- c.

Beba

n Um

um da

n Adm

inistr

asi:

- -

- Pe

nyisi

han P

AYDI

yang

mem

berik

an ga

rans

i pok

ok in

vesta

si -

- -

- - B

eban

Pega

wai d

an Pe

ngur

us-

- -

Peny

isiha

n kon

tribu

si -

- Beb

an Pe

ndidi

kan d

an Pe

latiha

n-

- -

Peny

isiha

n ata

s kon

tribu

si ya

ng be

lum m

erup

akan

pend

apat

an -

- Beb

an U

mum

dan A

dmini

stras

i Lain

nya

- -

- Pe

nyisi

han

klaim

- Ke

naika

n (pe

nuru

nan)

Peny

isiha

n Ujro

h-

- -

Peny

isiha

n ata

s risi

ko be

ncan

a -

Kena

ikan (

penu

runa

n) Pe

nyisi

han P

AYDI

yang

Mem

berik

an G

aran

si Po

kok I

nves

tasi

- -

-

Qard

h -

JUM

LAH

BEBA

N US

AHA

- -

- Ek

uitas

Dan

a -

- -

- -

- -

- -

LABA

(RUG

I) US

AHA

ASUR

ANSI

-

- -

Mod

al Di

seto

r -

Pend

apat

an La

in-

- -

- -

Agio/

Disa

gio Sa

ham

- Be

ban L

ain-

- -

- -

Akum

ulasi

Dana

- LA

BA (R

UGI)

SEBE

LUM

PAJA

K -

- -

Prof

it Equ

ilizat

ion Re

serv

e -

Pajak

Peng

hasil

an-

- -

- -

- -

Saldo

Laba

- LA

BA SE

TELA

H PA

JAK

- Ko

mpo

nen E

kuita

s Lain

nya

- PE

NDAP

ATAN

KOM

PREH

ENSI

F LAI

N Se

lisih

Saldo

SAK d

an Sa

ldo SA

P -

JUM

LAH

KINE

RJA

SELU

RUH

DANA

- -

- -

- As

et Ya

ng Ti

dak D

iperk

enan

kan

-

No.

Gabu

ngan

Tingk

at So

lvabil

itas

- -

1....

......

......

......

..Ra

sio Li

kuidi

tas

- -

- -

A. A

set y

ang d

iperk

enan

kan (

AYD)

2....

......

......

......

..A.

Keka

yaan

lanc

ar-

B. Li

abilit

as se

lain Q

ardh

dari D

ana P

erus

ahaa

nB.

Kewa

jiban

lanc

ar-

Dana

Taba

rru da

n dan

a Tan

ahud

Mini

mum

Berb

asis

Risiko

(DTM

BR)

- -

C. Ra

sio (a

:b)

0,00

%0,

00%

0,00

%0,

00%

A. Ri

siko K

redit

No.

Rasio

perim

bang

an in

vesta

si de

ngan

liabil

itas

- -

- -

B. Ri

siko L

ikuidi

tas

1....

......

......

......

..A.

Inve

stasi,

kas d

an ba

nk -

- -

C. Ri

siko P

asar

2....

......

......

......

..B.

Peny

isiha

n tek

nis -

- -

D. Ri

siko A

sura

nsi

C. U

tang

klaim

rete

nsi s

endir

i -

- -

E. Ri

siko O

pera

siona

lD.

Rasio

[a:(b

+c)]

- -

- -

1. Ri

siko P

AYDI

Diga

rans

i -

No.

A. Pe

ndap

atan

inve

stasi

netto

- a.

Risik

o Kre

dit1.

......

......

......

.....

B. Ra

ta-ra

ta in

vesta

si-

b. Ri

siko L

ikuidi

tas

2....

......

......

......

..C.

Rasio

(a:b

)0,

00%

0,00

%0,

00%

0,00

%c.

Risiko

Pasa

rRa

sio be

ban k

laim

- -

- -

2. A

set P

AYDI

Diga

rans

iA.

Beba

n klai

m ne

tto -

- -

3. Li

abilit

as PA

YDI D

igara

nsi

No.

B. Ko

ntrib

usi n

etto

- -

- Tin

gkat

Solva

bilita

s seb

elum

mem

perh

itung

kan A

set y

ang T

erse

dia un

tuk Q

ardh

(dala

m %

)0,

00%

0,00

%1.

......

......

......

.....

C. Ra

sio (a

:b)

0,00

% -

- -

Targ

et Ti

ngka

t Solv

abilit

as In

tern

al2.

......

......

......

.....

Rasio

peru

baha

n dan

a -

- -

- Tin

gkat

Solva

bilita

s den

gan D

TMBR

/MM

BR ya

ng D

ipersy

arat

kan P

erat

uran

A. D

ana t

ahun

/triw

ulan/

bulan

berja

lan-

Aset

yang

Terse

dia U

ntuk

Qar

dh ya

ng D

iperh

itung

kan s

ebag

ai Pe

nam

bah A

YD D

ana T

abar

ru'

dan T

anah

ud -

- B.

Dan

a tah

un/tr

iwula

n/bu

lan la

lu-

A. Ke

kura

ngan

(kele

bihan

) ting

kat s

olvab

ilitas

dari t

arge

t inte

rnal

- -

No.

C. Pe

ruba

han d

ana (

a-b)

- -

- -

B. Ke

tidak

cuku

pan i

nves

tasi,

kas d

an ba

nk -

1....

......

......

......

..D.

Rasio

(c:b

)0,

00%

0,00

%0,

00%

0,00

%Ra

sio Ti

ngka

t Solv

abilit

as D

ana T

abar

ru' d

an D

ana T

anah

ud, d

an D

ana P

erus

ahaa

n 0,

00%

0,00

%2.

......

......

......

.....

Rasio

Ase

t Unit

Syar

iah -

- -

- A.

Ase

t Dan

a Tab

arru

dan D

ana T

anah

ud -

- -

- B.

Ase

t Dan

a Inv

esta

si Pe

serta

- -

- -

C. A

set D

ana A

sura

nsi P

erus

ahaa

n (Ko

nven

siona

l) -

- -

- Ja

karta

.....

20xx

D. Ra

sio (a

+b) :

(a+b

+c)

- -

- 0,

00%

Dire

ksi

Peng

hitun

gan Q

ardh

yang

Dipe

rluka

n Dan

a Tab

arru

- -

- -

PT ..

......

......

....

A. Ju

mlah

Kewa

jiban

selai

n Qar

dh -

- -

B. Ju

mlah

Ase

t -

- -

ttdJu

mlah

Qar

dh ya

ng D

iperlu

kan (

a-b)

- -

- -

Peng

hitun

gan Q

ardh

yang

Dipe

rluka

n Dan

a Tan

ahud

- -

- -

(Nam

a Len

gkap

)A.

Jum

lah Ke

wajib

an se

lain Q

ardh

- -

- B.

Jum

lah A

set

- -

- Ju

mlah

Qar

dh ya

ng D

iperlu

kan (

a-b)

- -

- -

Lapo

ran

Posis

i Keu

anga

n, La

pora

n Ki

nerja

Keu

anga

n, La

pora

n Tin

gkat

Solva

bilit

as, d

an La

pora

n Ra

sio

Keua

ngan

Selai

n So

lvabi

litas

mer

upak

an la

pora

n un

audi

ted

yang

disu

sun

berd

asar

kan

pera

tura

n pe

rund

anga

n.

......

......

......

......

....

......

......

......

......

....

......

......

......

......

....

......

......

......

......

....

......

......

......

......

....

......

......

......

......

....

......

......

......

......

....

......

......

......

......

....

Nam

aJa

bata

n...

......

......

......

......

....

......

......

......

......

.

- -

-

- -

0,00

%0,

00%

0,00

%0,

00%

Nam

a

Nam

a

% %

- -

RASIO

KEU

ANGA

N SE

LAIN

TING

KAT S

OLVA

BILIT

AS

(dala

m ju

taan

rupi

ah)

- - -

- -

- -

Uraia

nDa

na Ta

barru

' dan

Da

na Pe

rusa

haan

Dana

Inve

stasi

-

Indik

ator

-

- -

- -

- -

-

- - - -

-

- - -

Pem

ilik Pe

rusa

haan

Dewa

n Kom

isaris

Dewa

n Kom

isaris

Nam

aJa

bata

n

Nam

aJa

bata

n

-

PENC

APAI

AN TI

NGKA

T SOL

VABI

LITAS

(dala

m ju

taan

rupi

ah)

Kete

rang

anDa

na Ta

barru

' dan

Da

na Ta

nahu

dDa

na Pe

rusa

haan

Peny

esua

ian

Reas

urad

ur U

tam

a

Dewa

n Pen

gawa

s Sya

riah

(dala

m ju

taan

rupi

ah)

- - - - -

- -

- -

- - -

- -

Uraia

n

(dala

m ju

taan

rupi

ah)

Gabu

ngan

SAK

SAK D

THSA

PDa

na Ta

barru

' dan

Tana

hud

SAK

SAP

Dana

Inve

stasi

Pese

rtaUR

AIAN

SAK

SAP

Dana

Peru

saha

anSA

K DT

Lapo

ran

Posis

i Keu

anga

n

- -

- -

- -

- -

- -

-

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

-

- -

- -

- -

- -

-

- -

-

- -

- -

- -

-

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

-

- -

-

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

-

- -

- -

- -

- -

- -

- -

-

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- - -

- -

- -

- -

-

- -

-

- -

- -

- -

- -

- -

- -

-

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

-

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

-

Ring

kasa

n La

pora

n Ke

uang

anPT

.....

......

......

......

......

....

- -

- -

- -

- -

Dana

Peru

saha

anDa

na Ta

barru

' Da

na Ta

nahu

dPe

nyes

uaian

Ga

bung

an

Dana

Inve

stasi

Pese

rta

Lapo

ran

Kine

rja K

euan

gan

Triw

ulan

... T

ahun

....

-74-

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 24 Januari 2018

KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS

PERASURANSIAN, DANA PENSIUN,

LEMBAGA PEMBIAYAAN, DAN

LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA

OTORITAS JASA KEUANGAN,

ttd

RISWINANDI

-75-

Salinan ini sesuai dengan aslinyaDirektur Hukum 1Departemen Hukum

ttd

Yuliana

Documents

LAMPIRAN II SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN … · BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN BERKALA PERUSAHAAN ASURANSI SYARIAH, PERUSAHAAN REASURANSI SYARIAH, DAN UNIT SYARIAH - 1 - FORMAT