LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BADUNG TANGGAL : 21 …bagianhukumham.badungkab.go.id/uploads/Lampiran_Perbup_No._18_Tahun_2014.pdf · Telepon : Faximile : ... Surat Kuasa apabila proses

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BADUNG

NOMOR : 18 TAHUN 2014 TANGGAL : 21 PEBRUARI 2014

TENTANG : PENYELENGGARAAN REKLAME DI KABUPATEN BADUNG

BENTUK BLANKO PERMOHONAN PERSETUJUAN PENYELENGGARAAN REKLAME

BUPATI BADUNG,

ttd.

ANAK AGUNG GDE AGUNG

Nomor Seri : Mangupura, ................ Perihal : Permohonan Persetujuan Penyelenggaraan

Reklame Non Insidentil/Insidentil Kepada

Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Badung

di

Mangupura Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : 2. Jabatan :

3. Perusahaan : 4. Alamat :

5. Telepon : Faximile :

Mengajukan permohonan persetujuan penyelenggaraan Reklame guna : Perpanjangan Izin Penyelenggaraan Pengurusan Izin

Reklame Penyelenggaraan Reklame baru

Dengan data reklame sebagai berikut : 1. Isi reklame :

2. Jenis Reklame :

Reklame Papan / Billboard /Videotron / Megatron Reklame Kain

Reklame Berjalan

Reklame Papan Cahaya 3. Lokasi :

4. Kelas Jalan : Kelas Utama Kelas I Kelas II Kelas III

5. Ukuran : Panjang = m, Lebar = m, Jumlah Sisi = muka Luas = m2

Lembar Lembar folio Roll Satuan Tiap kali Siaran Tiap Peragaan

6. Jumlah : 7. Besarnya Pajak :

8. Ketinggian :

9. Lama Izin/ MasaBerlaku : Tanggal sampai dengan tanggal

Berikut ini terlampir copy surat-surat yang diperlukan : Perpanjang Baru

1. Photo dan gambar produk yang akan disajikan. 2 . Surat Kesepakatan dengan Pemilik tanah dan/atau bangunan

3. Foto copy identitas diri pemohon (KTP).

4. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD) 5. Surat Kuasa apabila proses permohonan dikuasakan.

6. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) jika Reklame

Diselenggarakan menempel dan/atau diatas bangunan. 7. Denah Lokasi rencana pemasangan Reklame

8. Surat Pernyataan bermeterai Rp. 6.000.,- (enam ribu rupiah).

9. IMBR bagi Reklame berukuran di atas 10 m² (sepuluh meter persegi). 10.Surat pernyataan penyanding bagi Reklame yang memerlukan IMBR.

11.Gambar konstruksi bangunan Reklame yang ditandatangani oleh

Penanggung jawab untuk pengurusan IMBR; dan 12.Rencana Anggaran Biaya pemasangan Reklame.

Atas perkenan dan persetujuan yang Bapak berikan kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Pemohon

Materai ...................................................

Tembusan :

- ........................... - .............................

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI BADUNG

NOMOR : 18 TAHUN 2014

TANGGAL : 21 PEBRUARI 2014


BENTUK BERITA ACARA PEMERIKSAAN

BUPATI BADUNG,

ttd.


BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Bahwa pada hari ini.................Tanggal .................. Bulan ............. Tahun .................Jam ..............wita.

Tim Teknis pada Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Badung mengadakan pemeriksaan ke lokasi

pemasangan Reklame terhadap permohonan Persetujuan Penyelenggaraan Reklame dari

..........................................., Alamat ......................................, di ..........................., Kelurahan/Desa

............................. Kecamatan .......................... dengan hasil sebagai berikut :

SARAN TIM TEKNIS :

- Menjaga kekuatan reklame tersebut supaya tidak membahayakan orang lain;

- Tidak menganggu taman kota/taman telajakan;

- Tidak menghalangi reklame yang lain;

- .............................................................;

KESIMPULAN TIM TEKNIS

Mohon pertimbangan dari pimpinan karena :

..........................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................... ....................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................... .....................

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan ketentuan

peraturan yang berlaku.

TIM TEKNIS :

No. Nama Instansi/Jabatan Tanda Tangan

1. .................................................. ...................................................... .......................................................

2. .................................................. ...................................................... .......................................................

3. .................................................. ...................................................... ........................... ............................

4. .................................................. ...................................................... .......................................................

5. .................................................. ...................................................... .......................................................

6. .................................................. ...................................................... ................................... ....................

LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI BADUNG




BENTUK SURAT PERSETUJUAN PENYELENGGARAAN REKLAME

BUPATI BADUNG,

ttd.


Nomor : / / BPPT Mangupura, ......................

Lampiran : -

Perihal : Persetujuan penyelenggaraan Kepada

Reklame Yth. ................................................

................................................ di

Tempat

Memperhatikan Permohonan Saudara tanggal..........dan berdasarkan hasil pengecekan

lapangan oleh Tim Teknis Perizinan dan Non Perizinan pada Badan Pelayanan Perizinan

Terpadu Kabupaten Badung, maka terhadap permohonan :

Nama :

No. Pendaftaran :

NPWPD :

Materi :

Jenis :

Lokasi/Jalan :

Ukuran :

Besarnya Pajak Reklame :Rp.................................................

dapat kami setujui dengan ketentuan :

1. Untuk Reklame ukuran dibawah 10 m²agar melaksanakan kewajiban membayar pajak

Reklame paling lambat 7 ( Tujuh ) Hari kerja sejak diterimanya persetujuan ini dan apabila

hal tersebut tidak dilaksanakan maka permohonan Persetujuan penyelenggaraan Reklame

dianggap Batal;

2. Untuk Reklame ukuran diatas 10 m² surat persetujuan ini sebagai dasar untuk memproses

Izin Mendirikan Bangunan Reklame dan selanjutnya melaksanakan kewajiban membayar

Pajak Reklame sesuai poin 1 diatas;

3. Surat persetujuan ini bukan berlaku sebagai Izin penyelenggaraan Reklame.

Demikian Persetujuan Penyelenggaraan Reklame ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

Kabupaten Badung,

ttd

NAMA

PANGKAT

NIP

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Pendapatan Daerah/Sedahan Agung Kabupaten Badung,

2. Arsip.

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN BADUNG

PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA

TELEPON (0361) 414912, FAX. (0631)9009316

DINAS PENDAPATAN DAERAH/PASEDAHAN AGUNG


TELEPON (0361) 410370, FAX. 410894

LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI BADUNG




BENTUK SURAT PENOLAKAN PENYELENGGARAAN REKLAME

BUPATI BADUNG,

ttd.


Nomor : / / BPPT Mangupura, ......................

Lampiran : -

Perihal : Penolakan Penyelenggaraan Kepada

Reklame Yth. ................................................

................................................ di

Tempat

Memperhatikan Permohonan Saudara tanggal..........dan berdasrkan hasil pengecekan

lapangan oleh Tim Reklame pada Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Badung, maka

terhadap permohonan :

Nama : .......................................................................;

No. Pendaftaran : ........................................................................;

NPWPD : .......................................................................;

Materi : .......................................................................;

Jenis : ........................................................................;

Lokasi/Jalan : ........................................................................;

Ukuran : ........................................................................;

ditolak karena...........................................................

Demikian Surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.


Kabupaten Badung,

ttd

NAMA

PANGKAT

NIP

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Pendapatan Daerah/Sedahan Agung Kabupaten Badung,

2. Arsip.




TELEPON (0361) 414912, FAX. (0631)9009316

LAMPIRAN V PERATURAN BUPATI BADUNG




BENTUK SURAT IZIN REKLAME

SURAT IZIN BUPATI BADUNG

NOMOR : ........................

TENTANG

IZIN PENYELENGGARAAN REKLAME

Dasar : a. .........................................................................................................................;

b. ..........................................................................................................................;

c. ...........................................................................................................................

MEMBERI IZIN :

Kepada :

1. N a m a : N P W P D :

2. J a b a t a n : Telp. :

3. Perusahaan : Faximile :

4. A l a m a t : Kode Pos :

Untuk memasang Reklame :

1. Isi Reklame :

2. Jenis Reklame :

3. Lokasi :

4. Kelas Jalan :

5. Jumlah :

6. Ukuran : Panjang …m Lebar ….m Jumlah Sisi…..Muka

Luas…..m 2 Tinggi……m

7. Lama Ijin :

8. Masa Berlaku : Awal Izin Tanggal……… Akhir Izin Tanggal……..

Tembusan disampaikan kepada :

1. ....................................

2. ....................................

BUPATI BADUNG,

ttd.


Dikeluarkan di Mangupura

pada tanggal

An. Bupati Badung


Kabupaten Badung,

NAMA

PANGKAT

NIP



PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA JL. RAYA SEMPIDI MENGWI – BADUNG BALI

LAMPIRAN VI PERATURAN BUPATI BADUNG




SURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN IZIN REKLAME

BUPATI BADUNG,

ttd.


Mangupura,

Nomor : K e p a d a

Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Pemilik Reklame

Perihal : Pemberitahuan Perpanjangan

Izin Penyelenggaraan Reklame

Berdasarkan database reklame pada Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten

Badung, maka dengan ini disampaikan bahwa, reklame saudara :

Isi Reklame :

Jenis :

Lokasi / Jalan :

No. Izin :

Masa berlakunya Izin sampai dengan tanggal :

Untuk itu agar segera memberi konfirmasi kepastian paling lambat 2 (dua) minggu sebelum masa

berlaku izin penyelenggaraan Reklame tersebut berakhir, apakah akan melanjutkan izin

tersebut, atau tidak melanjutkannya. Apabila tidak melanjutkan izin tersebut, agar segera

membongkar sendiri Reklame beserta bangun-bangunan Reklame dalam batas waktu 3 x 24 (tiga

kali dua puluh empat) jam, terhitung dari saat berakhirmya Izin penyelenggaraan Reklame.

Demikian pemberitahuan ini disampaikan untuk diperhatikan dan dilaksanakan

sebagaimana mestinya.

Mangupura,

Kepala Badan Pelayanan Perizinan

Terpadu Kabupaten Badung,

NAMA

PANGKAT

NIP




TELEPON (0361) 414912, FAX. (0631)9009316

Documents

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BADUNG TANGGAL : 21 …bagianhukumham.badungkab.go.id/uploads/Lampiran_Perbup_No._18_Tahun_2014.pdf · Telepon : Faximile : ... Surat Kuasa apabila proses