Embed Size (px)
Citation preview
Partai : PARTAI DEMOKRATDaerah Pemilihan : REMBANG 1
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
1 Formulir Model BB.1 DPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/Kota*) ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS
2 Formulir Model BB.2 DPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/Kota*) ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA BMS
3 Fotokopi KTP Elektronik WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
Bagi bakal calon yang bertempat tinggal di luar negeri :
a. Paspor
b. Surat Keterangan dari Kantor Perwakilan RepublikIndonesia di negara setempat
5
Fotokopi ijazah/STTB Sekolah Menengah Atas atau sederajat,surat keterangan berpenghargaan sama dengan ijazah/STTb,syahadah atau sertifikat yang dilegalisasi oleh instansi yangberwenang
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA BMS
6 Surat keterangan sehat jasmani dari puskesmas atau rumahsakit pemerintah ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS
7 Surat keterangan sehat rohani dari puskesmas atau rumahsakit pemerintah ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS
ADA/TDK
ADA*)MS/ BMS*)
ADA/TDK
ADA*)MS/ BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
EKA SISWAKARTIKA
DIDIK SARIYADI,SE
KAROMATUNSA'DIYAH, S.Pd
MS/BMS*)
DANI KHUMARISTIYANTO,S.Kom WAHYUNI SHOLIKHAH ISTIYANTO
CALON 4 CALON 5 CALON 6
LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA*)
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3
ADA/TDK
ADA*)MS/ BMS*)
ADA/TDK
ADA*)MS/ BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
EKA SISWAKARTIKA
DIDIK SARIYADI,SE
KAROMATUNSA'DIYAH, S.Pd
MS/BMS*)
DANI KHUMARISTIYANTO,S.Kom WAHYUNI SHOLIKHAH ISTIYANTO
CALON 4 CALON 5 CALON 6
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3
8Surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika,psikotropika, dan zat adiktif dari puskesmas atau rumah sakitpemerintah atau BNN/BNN Prov/BNN Kab/Kota
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS
9Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih yang ditandatanganiasli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau suratketerangan dari KPU/KIP Kabupaten/Kota
ADA MS TDK ADA BMS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS ADA MS
10 Keputusan pemberhentian sebagai pejabat yang berwenangbagi bakal calon yang berstatus sebagai PenyelenggaraPemilu, Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas
11 Surat Keterangan Catatan Kepolisian ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS
12 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai Politik yang masih berlaku ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS
13Pas foto berwarna terbaru bakal calon, ukuran 4 x 6 (empat kalienam) sentimeter sebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuknaskah asli (hardcopy) & naskah asli elektronik
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS
Bagi calon yang berstatus sebagai Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/ Wakil Bupati/ Walikota/ Wakil Walikota/Kepala Desa/Perangkat Desa/ Aparatur Sipil Negara/Anggota TNI/ AnggotaKepolisian/ direksi, komisaris,
a. Surat pengajuan pengunduran diri
b. Tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahansurat pengajuan pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran dirisedang diproses oleh pejabat yang berwenang
14
ADA/TDK
ADA*)MS/ BMS*)
ADA/TDK
ADA*)MS/ BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
EKA SISWAKARTIKA
DIDIK SARIYADI,SE
KAROMATUNSA'DIYAH, S.Pd
MS/BMS*)
DANI KHUMARISTIYANTO,S.Kom WAHYUNI SHOLIKHAH ISTIYANTO
CALON 4 CALON 5 CALON 6
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRDProvinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh PartaiPolitik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili padaPemilu sebelumnya :
a. Surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggotaDPR/DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota
b. Tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahansurat pengajuan pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedangdiproses oleh pejabat yang berwenang
16
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRDProvinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh PartaiPolitik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili padaPemilu sebelumnya tetapi yang bersangkutan tidakdiberhentikan atau tidak ditarik sebagai anggota DPR, DPRDProvinsi atau DPRD Kabupaten/Kota wajib menyampaikan suratpernyataan pengunduran diri sebagai Anggota Partai Politikyang diwakili pada Pemilu sebelumnya.
17
Surat keterangan dari pengadilan negeri di wilayah hukumtempat tinggal bakal calon yang menyatakan bahwa yangbersangkutan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkanputusan pengaidlan yang telah berkekuatan hukum tetap
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS
15
ADA/TDK
ADA*)MS/ BMS*)
ADA/TDK
ADA*)MS/ BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
EKA SISWAKARTIKA
DIDIK SARIYADI,SE
KAROMATUNSA'DIYAH, S.Pd
MS/BMS*)
DANI KHUMARISTIYANTO,S.Kom WAHYUNI SHOLIKHAH ISTIYANTO
CALON 4 CALON 5 CALON 6
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai mantan terpidana:
a. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatanyang menerangkan bahwa bakal calon yang bersangkutan telahselesai menjalani pidana penjara berdasarkan putusanpengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
b. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukumtetap
c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal ataunasional yang menerangkan bahwa bakal calon telah secaraterbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagaimantan terpidana
d. bukti berupa surat pernyataan yang bersangkutan yangtelah dimuat dalam media massa
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai terpidana yang tidakmenjalani pidana di dalam penjara (culpa levis atau karenaalasan politik):
a. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukumtetap
b. surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwayang bersangkutan terpidana karena kealpaan ringan (culpalevis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yangtelah berkekuatan hukum tetap
c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal ataunasional yang menerangkan bahwa bakal calon telah secaraterbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagaiterpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasanpolitik
18
19
ADA/TDK
ADA*)MS/ BMS*)
ADA/TDK
ADA*)MS/ BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
EKA SISWAKARTIKA
DIDIK SARIYADI,SE
KAROMATUNSA'DIYAH, S.Pd
MS/BMS*)
DANI KHUMARISTIYANTO,S.Kom WAHYUNI SHOLIKHAH ISTIYANTO
CALON 4 CALON 5 CALON 6
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3
d. bukti pernyataan atau pengumuman yang dimuat di mediamassa lokal atau nasional.
20
Fotokopi ijazah perguruan tinggi negeri atau swasta yangdilegalisasi oleh pejabat yang berwenang di perguruan tinggiyang bersangkutan bagi bakal calon mencantumkan riwayatpendidikan di atas sekolah menengah atas atau sederajat
ADA MS ADA MS ADA BMS
21Penetapan dari Pengadilan dalam hal terdapat perbedaan namapenulisan bakal calon pada dokumen pengajuan/syarat bakalcalon dengan nama bakal calon pada KTP Elektronik
L BMS TL BMS L BMS TL BMS TL BMS TL BMS
Kesimpulan :Keterangan :L : LengkapTL : Tidak LengkapMS : Memenuhi Syarat
BMS : Belum Memenuhi Syarat
Yang MenerimaTim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)
(………………………………………………………………………………..) (…………………………………………………...………….)
KESIMPULAN
19
Rembang,20 JULI 2018Yang MenyerahkanKetua/Anggota KPU
Partai : PARTAI DEMOKRATDaerah Pemilihan : REMBANG 2
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
1 Formulir Model BB.1 DPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/Kota*) ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS
2 Formulir Model BB.2 DPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/Kota*) ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA BMS ADA BMS
3 Fotokopi KTP Elektronik WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS
Bagi bakal calon yang bertempat tinggal di luar negeri :
a. Paspor
b. Surat Keterangan dari Kantor Perwakilan Republik Indonesiadi negara setempat
5
Fotokopi ijazah/STTB Sekolah Menengah Atas atau sederajat,surat keterangan berpenghargaan sama dengan ijazah/STTb,syahadah atau sertifikat yang dilegalisasi oleh instansi yangberwenang
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS
CALON 6
ADA/TDK
ADA*)
ADA/TDK
ADA*)
ADA/TDK
ADA*)
MUHAMMAD UMARFARUQ
CALON1IMRO'ATUS
CALON 2 CALON 3 CALON 4 CALON 5SUPRAYOGA
BCHK SARJIATI S.Sos DARTO JARWANTO
MS/BMS*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA*)
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
ADA/TDK
ADA*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
JENIS DOKUMEN LILIK SULISTIYANINO
CALON 6
ADA/TDK
ADA*)
ADA/TDK
ADA*)
ADA/TDK
ADA*)
MUHAMMAD UMARFARUQ
CALON1IMRO'ATUS
CALON 2 CALON 3 CALON 4 CALON 5SUPRAYOGA
BCHK SARJIATI S.Sos DARTO JARWANTO
MS/BMS*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
ADA/TDK
ADA*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
JENIS DOKUMEN LILIK SULISTIYANINO
6 Surat keterangan sehat jasmani dari puskesmas atau rumahsakit pemerintah ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS
7 Surat keterangan sehat rohani dari puskesmas atau rumahsakit pemerintah ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS
8Surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika,psikotropika, dan zat adiktif dari puskesmas atau rumah sakitpemerintah atau BNN/BNN Prov/BNN Kab/Kota
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS
9Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih yang ditandatanganiasli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau suratketerangan dari KPU/KIP Kabupaten/Kota
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS
10 Keputusan pemberhentian sebagai pejabat yang berwenangbagi bakal calon yang berstatus sebagai PenyelenggaraPemilu, Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas
11 Surat Keterangan Catatan Kepolisian ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS
12 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai Politik yang masih berlaku ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS
13Pas foto berwarna terbaru bakal calon, ukuran 4 x 6 (empat kalienam) sentimeter sebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuknaskah asli (hardcopy) & naskah asli elektronik
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS
Bagi calon yang berstatus sebagai Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/ Wakil Bupati/ Walikota/ Wakil Walikota/Kepala Desa/Perangkat Desa/ Aparatur Sipil Negara/Anggota TNI/ AnggotaKepolisian/ direksi, komisaris,
14
CALON 6
ADA/TDK
ADA*)
ADA/TDK
ADA*)
ADA/TDK
ADA*)
MUHAMMAD UMARFARUQ
CALON1IMRO'ATUS
CALON 2 CALON 3 CALON 4 CALON 5SUPRAYOGA
BCHK SARJIATI S.Sos DARTO JARWANTO
MS/BMS*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
ADA/TDK
ADA*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
JENIS DOKUMEN LILIK SULISTIYANINO
a. Surat pengajuan pengunduran diri
b. Tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahansurat pengajuan pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran dirisedang diproses oleh pejabat yang berwenang
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRDProvinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh PartaiPolitik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili padaPemilu sebelumnya :
a. Surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggotaDPR/DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota
b. Tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahansurat pengajuan pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedangdiproses oleh pejabat yang berwenang
16
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRDProvinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh PartaiPolitik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili padaPemilu sebelumnya tetapi yang bersangkutan tidakdiberhentikan atau tidak ditarik sebagai anggota DPR, DPRDProvinsi atau DPRD Kabupaten/Kota wajib menyampaikan suratpernyataan pengunduran diri sebagai Anggota Partai Politikyang diwakili pada Pemilu sebelumnya.
14
15
CALON 6
ADA/TDK
ADA*)
ADA/TDK
ADA*)
ADA/TDK
ADA*)
MUHAMMAD UMARFARUQ
CALON1IMRO'ATUS
CALON 2 CALON 3 CALON 4 CALON 5SUPRAYOGA
BCHK SARJIATI S.Sos DARTO JARWANTO
MS/BMS*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
ADA/TDK
ADA*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
JENIS DOKUMEN LILIK SULISTIYANINO
17
Surat keterangan dari pengadilan negeri di wilayah hukumtempat tinggal bakal calon yang menyatakan bahwa yangbersangkutan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkanputusan pengaidlan yang telah berkekuatan hukum tetap
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai mantan terpidana:
a. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yangmenerangkan bahwa bakal calon yang bersangkutan telahselesai menjalani pidana penjara berdasarkan putusanpengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
b. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukumtetap
c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasionalyang menerangkan bahwa bakal calon telah secara terbuka danjujur mengemukakan kepada publik sebagai mantan terpidana
d. bukti berupa surat pernyataan yang bersangkutan yangtelah dimuat dalam media massa
18
CALON 6
ADA/TDK
ADA*)
ADA/TDK
ADA*)
ADA/TDK
ADA*)
MUHAMMAD UMARFARUQ
CALON1IMRO'ATUS
CALON 2 CALON 3 CALON 4 CALON 5SUPRAYOGA
BCHK SARJIATI S.Sos DARTO JARWANTO
MS/BMS*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
ADA/TDK
ADA*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
JENIS DOKUMEN LILIK SULISTIYANINO
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai terpidana yang tidakmenjalani pidana di dalam penjara (culpa levis atau karenaalasan politik):
a. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukumtetap
b. surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwayang bersangkutan terpidana karena kealpaan ringan (culpalevis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yangtelah berkekuatan hukum tetap
c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasionalyang menerangkan bahwa bakal calon telah secara terbuka danjujur mengemukakan kepada publik sebagai terpidana karenakealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik
d. bukti pernyataan atau pengumuman yang dimuat di mediamassa lokal atau nasional.
20
Fotokopi ijazah perguruan tinggi negeri atau swasta yangdilegalisasi oleh pejabat yang berwenang di perguruan tinggiyang bersangkutan bagi bakal calon mencantumkan riwayatpendidikan di atas sekolah menengah atas atau sederajat
ADA MS ADA MS
19
CALON 6
ADA/TDK
ADA*)
ADA/TDK
ADA*)
ADA/TDK
ADA*)
MUHAMMAD UMARFARUQ
CALON1IMRO'ATUS
CALON 2 CALON 3 CALON 4 CALON 5SUPRAYOGA
BCHK SARJIATI S.Sos DARTO JARWANTO
MS/BMS*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
ADA/TDK
ADA*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
JENIS DOKUMEN LILIK SULISTIYANINO
21Penetapan dari Pengadilan dalam hal terdapat perbedaan namapenulisan bakal calon pada dokumen pengajuan/syarat bakalcalon dengan nama bakal calon pada KTP Elektronik
L BMS L BMS L BMS L BMS TL BMS TL BMS
Kesimpulan :Keterangan :L : LengkapTL : Tidak LengkapMS : Memenuhi Syarat
BMS : Belum Memenuhi Syarat
Yang MenerimaTim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)
(………………………………………………………………………………..) (…………………………………………………...………….)
Ketua/Anggota KPUYang Menyerahkan
Rembang,20 JULI 2018
KESIMPULAN
Partai : PARTAI DEMOKRATDaerah Pemilihan : REMBANG 3
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
1 Formulir Model BB.1 DPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/Kota*) ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS
2 Formulir Model BB.2 DPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/Kota*) ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA BMS ADA MS
3 Fotokopi KTP Elektronik WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
Bagi bakal calon yang bertempat tinggal di luar negeri :
a. Paspor
b. Surat Keterangan dari Kantor Perwakilan Republik Indonesiadi negara setempat
5
Fotokopi ijazah/STTB Sekolah Menengah Atas atau sederajat,surat keterangan berpenghargaan sama dengan ijazah/STTb,syahadah atau sertifikat yang dilegalisasi oleh instansi yangberwenang
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS
6 Surat keterangan sehat jasmani dari puskesmas atau rumahsakit pemerintah ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
7 Surat keterangan sehat rohani dari puskesmas atau rumah sakitpemerintah ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
CALON 7 CALON 8CALON1IMRO'ATUS
CALON 2 CALON 3 CALON 4 CALON 5 CALON 6
NUR WAHYUDI
LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA*)
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
GUNASIH, SE MUHAMMADSAIFUL MA'ARIF MUSFIROH WARAWATI
MARYANIKHOIRIYAHMULYASARI ISMAIL HUDA, SH
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
CALON 7 CALON 8CALON1IMRO'ATUS
CALON 2 CALON 3 CALON 4 CALON 5 CALON 6
NUR WAHYUDINO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
GUNASIH, SE MUHAMMADSAIFUL MA'ARIF MUSFIROH WARAWATI
MARYANIKHOIRIYAHMULYASARI ISMAIL HUDA, SH
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
8Surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika,psikotropika, dan zat adiktif dari puskesmas atau rumah sakitpemerintah atau BNN/BNN Prov/BNN Kab/Kota
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
9Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih yang ditandatanganiasli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau suratketerangan dari KPU/KIP Kabupaten/Kota
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
10 Keputusan pemberhentian sebagai pejabat yang berwenangbagi bakal calon yang berstatus sebagai PenyelenggaraPemilu, Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas
11 Surat Keterangan Catatan Kepolisian ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
12 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai Politik yang masih berlaku ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS ADA MS
13 Pas foto berwarna terbaru bakal calon, ukuran 4 x 6 (empat kalienam) sentimeter sebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuknaskah asli (hardcopy) & naskah asli elektronik
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS
Bagi calon yang berstatus sebagai Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/ Wakil Bupati/ Walikota/ Wakil Walikota/Kepala Desa/Perangkat Desa/ Aparatur Sipil Negara/Anggota TNI/ AnggotaKepolisian/ direksi, komisaris,
a. Surat pengajuan pengunduran diri
b. Tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahansurat pengajuan pengunduran diric. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran dirisedang diproses oleh pejabat yang berwenang
14
CALON 7 CALON 8CALON1IMRO'ATUS
CALON 2 CALON 3 CALON 4 CALON 5 CALON 6
NUR WAHYUDINO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
GUNASIH, SE MUHAMMADSAIFUL MA'ARIF MUSFIROH WARAWATI
MARYANIKHOIRIYAHMULYASARI ISMAIL HUDA, SH
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRDProvinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh PartaiPolitik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili padaPemilu sebelumnya :
a. Surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggotaDPR/DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota
b. Tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahansurat pengajuan pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedangdiproses oleh pejabat yang berwenang
16
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRDProvinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh PartaiPolitik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili padaPemilu sebelumnya tetapi yang bersangkutan tidakdiberhentikan atau tidak ditarik sebagai anggota DPR, DPRDProvinsi atau DPRD Kabupaten/Kota wajib menyampaikan suratpernyataan pengunduran diri sebagai Anggota Partai Politikyang diwakili pada Pemilu sebelumnya.
17
Surat keterangan dari pengadilan negeri di wilayah hukumtempat tinggal bakal calon yang menyatakan bahwa yangbersangkutan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkanputusan pengaidlan yang telah berkekuatan hukum tetap
ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS ADA MS
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai mantan terpidana:
15
18
CALON 7 CALON 8CALON1IMRO'ATUS
CALON 2 CALON 3 CALON 4 CALON 5 CALON 6
NUR WAHYUDINO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
GUNASIH, SE MUHAMMADSAIFUL MA'ARIF MUSFIROH WARAWATI
MARYANIKHOIRIYAHMULYASARI ISMAIL HUDA, SH
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
a. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yangmenerangkan bahwa bakal calon yang bersangkutan telahselesai menjalani pidana penjara berdasarkan putusanpengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
ADA BMS
b. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukumtetap ADA BMS
c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasionalyang menerangkan bahwa bakal calon telah secara terbuka danjujur mengemukakan kepada publik sebagai mantan terpidana
TIDAKADA BMS
d. bukti berupa surat pernyataan yang bersangkutan yang telahdimuat dalam media massa ADA MS
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai terpidana yang tidakmenjalani pidana di dalam penjara (culpa levis atau karenaalasan politik):
a. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukumtetap
b. surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwayang bersangkutan terpidana karena kealpaan ringan (culpalevis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yangtelah berkekuatan hukum tetap
c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasionalyang menerangkan bahwa bakal calon telah secara terbuka danjujur mengemukakan kepada publik sebagai terpidana karenakealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik
18
19
CALON 7 CALON 8CALON1IMRO'ATUS
CALON 2 CALON 3 CALON 4 CALON 5 CALON 6
NUR WAHYUDINO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
GUNASIH, SE MUHAMMADSAIFUL MA'ARIF MUSFIROH WARAWATI
MARYANIKHOIRIYAHMULYASARI ISMAIL HUDA, SH
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
d. bukti pernyataan atau pengumuman yang dimuat di mediamassa lokal atau nasional.
20
Fotokopi ijazah perguruan tinggi negeri atau swasta yangdilegalisasi oleh pejabat yang berwenang di perguruan tinggiyang bersangkutan bagi bakal calon mencantumkan riwayatpendidikan di atas sekolah menengah atas atau sederajat
ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS
21Penetapan dari Pengadilan dalam hal terdapat perbedaan namapenulisan bakal calon pada dokumen pengajuan/syarat bakalcalon dengan nama bakal calon pada KTP Elektronik
L BMS L BMS L BMS TL BMS TL BMS L BMS L BMS
Kesimpulan :Keterangan :L : LengkapTL : Tidak LengkapMS : Memenuhi Syarat
BMS : Belum Memenuhi Syarat
Yang MenerimaTim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)
(………………………………………………………………………………..) (…………………………………………………...………….)
Ketua/Anggota KPUYang Menyerahkan
19
KESIMPULAN
Rembang,20 JULI 2018
Partai : PARTAI DEMOKRATDaerah Pemilihan : REMBANG 4
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
1 Formulir Model BB.1 DPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/Kota*) ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS
2 Formulir Model BB.2 DPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/Kota*) ADA BMS ADA MS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS
CALON 2 CALON 3 CALON 4 CALON 5 CALON 8CALON 7CALON 6
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON1IMRO'ATUS
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
YAHYAARDIANSYAH EDY SUSANTO NAILIYAH
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
NONISULISTIYANINGSI
H, SPd
I'ANATUDZILHIJJAH
AHMAD JAMHURI,S.H
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA*)
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
IMRO'ATUSSHOLICHAH, SE
MHSYAFUDDIN ZUHRI
CALON 2 CALON 3 CALON 4 CALON 5 CALON 8CALON 7CALON 6
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON1IMRO'ATUS
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
YAHYAARDIANSYAH EDY SUSANTO NAILIYAH
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
NONISULISTIYANINGSI
H, SPd
I'ANATUDZILHIJJAH
AHMAD JAMHURI,S.H
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
IMRO'ATUSSHOLICHAH, SE
MHSYAFUDDIN ZUHRI
3 Fotokopi KTP Elektronik WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS
Bagi bakal calon yang bertempat tinggal di luar negeri :
a. Paspor
b. Surat Keterangan dari Kantor Perwakilan Republik Indonesiadi negara setempat
5
Fotokopi ijazah/STTB Sekolah Menengah Atas atau sederajat,surat keterangan berpenghargaan sama dengan ijazah/STTb,syahadah atau sertifikat yang dilegalisasi oleh instansi yangberwenang
ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TIDAKADA BMS TDK ADA BMS ADA MS
6 Surat keterangan sehat jasmani dari puskesmas atau rumahsakit pemerintah ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS ADA MS
7 Surat keterangan sehat rohani dari puskesmas atau rumah sakitpemerintah ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS ADA MS
8Surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika,psikotropika, dan zat adiktif dari puskesmas atau rumah sakitpemerintah atau BNN/BNN Prov/BNN Kab/Kota
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS ADA MS
CALON 2 CALON 3 CALON 4 CALON 5 CALON 8CALON 7CALON 6
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON1IMRO'ATUS
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
YAHYAARDIANSYAH EDY SUSANTO NAILIYAH
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
NONISULISTIYANINGSI
H, SPd
I'ANATUDZILHIJJAH
AHMAD JAMHURI,S.H
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
IMRO'ATUSSHOLICHAH, SE
MHSYAFUDDIN ZUHRI
9Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih yang ditandatanganiasli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau suratketerangan dari KPU/KIP Kabupaten/Kota
ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS
10 Keputusan pemberhentian sebagai pejabat yang berwenangbagi bakal calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu,Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas
11 Surat Keterangan Catatan Kepolisian ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS
12 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai Politik yang masih berlaku ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS ADA MS
13 Pas foto berwarna terbaru bakal calon, ukuran 4 x 6 (empat kalienam) sentimeter sebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuknaskah asli (hardcopy) & naskah asli elektronik
ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS
Bagi calon yang berstatus sebagai Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/ Wakil Bupati/ Walikota/ Wakil Walikota/Kepala Desa/Perangkat Desa/ Aparatur Sipil Negara/Anggota TNI/ AnggotaKepolisian/ direksi, komisaris,
a. Surat pengajuan pengunduran diri
b. Tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahansurat pengajuan pengunduran diri
14
CALON 2 CALON 3 CALON 4 CALON 5 CALON 8CALON 7CALON 6
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON1IMRO'ATUS
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
YAHYAARDIANSYAH EDY SUSANTO NAILIYAH
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
NONISULISTIYANINGSI
H, SPd
I'ANATUDZILHIJJAH
AHMAD JAMHURI,S.H
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
IMRO'ATUSSHOLICHAH, SE
MHSYAFUDDIN ZUHRI
c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedangdiproses oleh pejabat yang berwenang
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRDProvinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh PartaiPolitik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili padaPemilu sebelumnya :
a. Surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggotaDPR/DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota
b. Tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahansurat pengajuan pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedangdiproses oleh pejabat yang berwenang
14
15
CALON 2 CALON 3 CALON 4 CALON 5 CALON 8CALON 7CALON 6
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON1IMRO'ATUS
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
YAHYAARDIANSYAH EDY SUSANTO NAILIYAH
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
NONISULISTIYANINGSI
H, SPd
I'ANATUDZILHIJJAH
AHMAD JAMHURI,S.H
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
IMRO'ATUSSHOLICHAH, SE
MHSYAFUDDIN ZUHRI
16
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRDProvinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh PartaiPolitik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili padaPemilu sebelumnya tetapi yang bersangkutan tidakdiberhentikan atau tidak ditarik sebagai anggota DPR, DPRDProvinsi atau DPRD Kabupaten/Kota wajib menyampaikan suratpernyataan pengunduran diri sebagai Anggota Partai Politikyang diwakili pada Pemilu sebelumnya.
17
Surat keterangan dari pengadilan negeri di wilayah hukumtempat tinggal bakal calon yang menyatakan bahwa yangbersangkutan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkanputusan pengaidlan yang telah berkekuatan hukum tetap
ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS
CALON 2 CALON 3 CALON 4 CALON 5 CALON 8CALON 7CALON 6
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON1IMRO'ATUS
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
YAHYAARDIANSYAH EDY SUSANTO NAILIYAH
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
NONISULISTIYANINGSI
H, SPd
I'ANATUDZILHIJJAH
AHMAD JAMHURI,S.H
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
IMRO'ATUSSHOLICHAH, SE
MHSYAFUDDIN ZUHRI
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai mantan terpidana:
a. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yangmenerangkan bahwa bakal calon yang bersangkutan telahselesai menjalani pidana penjara berdasarkan putusanpengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
b. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukumtetap
c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasionalyang menerangkan bahwa bakal calon telah secara terbuka danjujur mengemukakan kepada publik sebagai mantan terpidana
d. bukti berupa surat pernyataan yang bersangkutan yang telahdimuat dalam media massa
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai terpidana yang tidakmenjalani pidana di dalam penjara (culpa levis atau karenaalasan politik):
a. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukumtetap
18
19
CALON 2 CALON 3 CALON 4 CALON 5 CALON 8CALON 7CALON 6
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON1IMRO'ATUS
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
YAHYAARDIANSYAH EDY SUSANTO NAILIYAH
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
NONISULISTIYANINGSI
H, SPd
I'ANATUDZILHIJJAH
AHMAD JAMHURI,S.H
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
IMRO'ATUSSHOLICHAH, SE
MHSYAFUDDIN ZUHRI
b. surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwayang bersangkutan terpidana karena kealpaan ringan (culpalevis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yangtelah berkekuatan hukum tetap
c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasionalyang menerangkan bahwa bakal calon telah secara terbuka danjujur mengemukakan kepada publik sebagai terpidana karenakealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik
d. bukti pernyataan atau pengumuman yang dimuat di mediamassa lokal atau nasional.
20
Fotokopi ijazah perguruan tinggi negeri atau swasta yangdilegalisasi oleh pejabat yang berwenang di perguruan tinggiyang bersangkutan bagi bakal calon mencantumkan riwayatpendidikan di atas sekolah menengah atas atau sederajat
TIDAKADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS
19
CALON 2 CALON 3 CALON 4 CALON 5 CALON 8CALON 7CALON 6
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON1IMRO'ATUS
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
MS/BMS*)
YAHYAARDIANSYAH EDY SUSANTO NAILIYAH
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
NONISULISTIYANINGSI
H, SPd
I'ANATUDZILHIJJAH
AHMAD JAMHURI,S.H
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
IMRO'ATUSSHOLICHAH, SE
MHSYAFUDDIN ZUHRI
21Penetapan dari Pengadilan dalam hal terdapat perbedaan namapenulisan bakal calon pada dokumen pengajuan/syarat bakalcalon dengan nama bakal calon pada KTP Elektronik
TL BMS L BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS
Kesimpulan :Keterangan :L : LengkapTL : Tidak LengkapMS : Memenuhi Syarat
BMS : Belum Memenuhi Syarat
Yang MenerimaTim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)
(………………………………………………………………………………..) (…………………………………………………...………….)
Ketua/Anggota KPU
KESIMPULAN
Rembang,20 JULI 2018Yang Menyerahkan
Partai : PARTAI DEMOKRATDaerah Pemilihan : REMBANG 5
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
1 Formulir Model BB.1 DPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/Kota*) ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS
2 Formulir Model BB.2 DPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/Kota*) ADA MS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS
3 Fotokopi KTP Elektronik WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
CALON 6
HARNO, SE AGUS PURNAWANYULIANTO, A.Md
ERIKHA SUZANAYUDHANINGRUM DARMISIH M NURUL HUDA MUHAMMAD ROUF
LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA*)
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3 CALON 4 CALON 5
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
CALON 6
HARNO, SE AGUS PURNAWANYULIANTO, A.Md
ERIKHA SUZANAYUDHANINGRUM DARMISIH M NURUL HUDA MUHAMMAD ROUFNO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3 CALON 4 CALON 5
Bagi bakal calon yang bertempat tinggal di luar negeri :
a. Paspor
b. Surat Keterangan dari Kantor Perwakilan RepublikIndonesia di negara setempat
5
Fotokopi ijazah/STTB Sekolah Menengah Atas atau sederajat,surat keterangan berpenghargaan sama dengan ijazah/STTb,syahadah atau sertifikat yang dilegalisasi oleh instansi yangberwenang
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
6 Surat keterangan sehat jasmani dari puskesmas atau rumahsakit pemerintah ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS
7 Surat keterangan sehat rohani dari puskesmas atau rumahsakit pemerintah ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS
8Surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika,psikotropika, dan zat adiktif dari puskesmas atau rumah sakitpemerintah atau BNN/BNN Prov/BNN Kab/Kota
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS
9Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih yang ditandatanganiasli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau suratketerangan dari KPU/KIP Kabupaten/Kota
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
CALON 6
HARNO, SE AGUS PURNAWANYULIANTO, A.Md
ERIKHA SUZANAYUDHANINGRUM DARMISIH M NURUL HUDA MUHAMMAD ROUFNO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3 CALON 4 CALON 5
10 Keputusan pemberhentian sebagai pejabat yang berwenangbagi bakal calon yang berstatus sebagai PenyelenggaraPemilu, Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas
11 Surat Keterangan Catatan Kepolisian ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS
12 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai Politik yang masihberlaku ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS
13 Pas foto berwarna terbaru bakal calon, ukuran 4 x 6 (empat kalienam) sentimeter sebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuknaskah asli (hardcopy) & naskah asli elektronik
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
Bagi calon yang berstatus sebagai Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/ Wakil Bupati/ Walikota/ Wakil Walikota/Kepala Desa/Perangkat Desa/ Aparatur Sipil Negara/Anggota TNI/ AnggotaKepolisian/ direksi, komisaris,
a. Surat pengajuan pengunduran diri
b. Tanda terima dari pejabat yang berwenang ataspenyerahan surat pengajuan pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran dirisedang diproses oleh pejabat yang berwenang
14
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
CALON 6
HARNO, SE AGUS PURNAWANYULIANTO, A.Md
ERIKHA SUZANAYUDHANINGRUM DARMISIH M NURUL HUDA MUHAMMAD ROUFNO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3 CALON 4 CALON 5
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRDProvinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh PartaiPolitik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili padaPemilu sebelumnya :
a. Surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggotaDPR/DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota
b. Tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahansurat pengajuan pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran dirisedang diproses oleh pejabat yang berwenang
16
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRDProvinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh PartaiPolitik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili padaPemilu sebelumnya tetapi yang bersangkutan tidakdiberhentikan atau tidak ditarik sebagai anggota DPR, DPRDProvinsi atau DPRD Kabupaten/Kota wajib menyampaikansurat pernyataan pengunduran diri sebagai Anggota PartaiPolitik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya.
17
Surat keterangan dari pengadilan negeri di wilayah hukumtempat tinggal bakal calon yang menyatakan bahwa yangbersangkutan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkanputusan pengaidlan yang telah berkekuatan hukum tetap
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS
15
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
CALON 6
HARNO, SE AGUS PURNAWANYULIANTO, A.Md
ERIKHA SUZANAYUDHANINGRUM DARMISIH M NURUL HUDA MUHAMMAD ROUFNO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3 CALON 4 CALON 5
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai mantan terpidana:
a. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatanyang menerangkan bahwa bakal calon yang bersangkutantelah selesai menjalani pidana penjara berdasarkan putusanpengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
b. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukumtetap
c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal ataunasional yang menerangkan bahwa bakal calon telah secaraterbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagaimantan terpidana
d. bukti berupa surat pernyataan yang bersangkutan yangtelah dimuat dalam media massa
18
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
CALON 6
HARNO, SE AGUS PURNAWANYULIANTO, A.Md
ERIKHA SUZANAYUDHANINGRUM DARMISIH M NURUL HUDA MUHAMMAD ROUFNO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3 CALON 4 CALON 5
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai terpidana yang tidakmenjalani pidana di dalam penjara (culpa levis atau karenaalasan politik):
a. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukumtetap
b. surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwayang bersangkutan terpidana karena kealpaan ringan (culpalevis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yangtelah berkekuatan hukum tetap
c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal ataunasional yang menerangkan bahwa bakal calon telah secaraterbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagaiterpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasanpolitik
d. bukti pernyataan atau pengumuman yang dimuat di mediamassa lokal atau nasional.
20
Fotokopi ijazah perguruan tinggi negeri atau swasta yangdilegalisasi oleh pejabat yang berwenang di perguruan tinggiyang bersangkutan bagi bakal calon mencantumkan riwayatpendidikan di atas sekolah menengah atas atau sederajat
ADA MS ADA MS ADA MS
19
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
CALON 6
HARNO, SE AGUS PURNAWANYULIANTO, A.Md
ERIKHA SUZANAYUDHANINGRUM DARMISIH M NURUL HUDA MUHAMMAD ROUFNO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3 CALON 4 CALON 5
21Penetapan dari Pengadilan dalam hal terdapat perbedaannama penulisan bakal calon pada dokumen pengajuan/syaratbakal calon dengan nama bakal calon pada KTP Elektronik
L BMS L BMS L BMS L BMS TL BMS TL BMS
Kesimpulan :Keterangan :L : LengkapTL : Tidak LengkapMS : Memenuhi Syarat
BMS : Belum Memenuhi Syarat
Yang MenerimaTim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)
(………………………………………………………………………………..) (…………………………………………………...………….)
KESIMPULAN
Ketua/Anggota KPUYang Menyerahkan
Rembang,20 JULI 2018
Partai : PARTAI DEMOKRATDaerah Pemilihan : REMBANG 6
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
1 Formulir Model BB.1 DPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/Kota*) ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS
2 Formulir Model BB.2 DPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/Kota*) ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS
3 Fotokopi KTP Elektronik WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
CALON 6 CALON 7 CALON 8
MUGIARTO SE AGUNGISWAHYUDI YULIATI SITI HARDIANTI
ROSIDAH SITI JULAIHAH RUSTANTO
LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA*)
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3 CALON 4 CALON 5
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
CALON 6 CALON 7 CALON 8
MUGIARTO SE AGUNGISWAHYUDI YULIATI SITI HARDIANTI
ROSIDAH SITI JULAIHAH RUSTANTONO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3 CALON 4 CALON 5
Bagi bakal calon yang bertempat tinggal di luar negeri :
a. Paspor
b. Surat Keterangan dari Kantor Perwakilan RepublikIndonesia di negara setempat
5
Fotokopi ijazah/STTB Sekolah Menengah Atas atau sederajat,surat keterangan berpenghargaan sama dengan ijazah/STTb,syahadah atau sertifikat yang dilegalisasi oleh instansi yangberwenang
TIDAKADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS
6 Surat keterangan sehat jasmani dari puskesmas atau rumahsakit pemerintah ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
7 Surat keterangan sehat rohani dari puskesmas atau rumahsakit pemerintah ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
8Surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika,psikotropika, dan zat adiktif dari puskesmas atau rumah sakitpemerintah atau BNN/BNN Prov/BNN Kab/Kota
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
CALON 6 CALON 7 CALON 8
MUGIARTO SE AGUNGISWAHYUDI YULIATI SITI HARDIANTI
ROSIDAH SITI JULAIHAH RUSTANTONO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3 CALON 4 CALON 5
9Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih yang ditandatanganiasli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau suratketerangan dari KPU/KIP Kabupaten/Kota
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS
10 Keputusan pemberhentian sebagai pejabat yang berwenangbagi bakal calon yang berstatus sebagai PenyelenggaraPemilu, Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas
11 Surat Keterangan Catatan Kepolisian ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
12 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai Politik yang masihberlaku ADA MS TDK ADA BMS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS
13 Pas foto berwarna terbaru bakal calon, ukuran 4 x 6 (empat kalienam) sentimeter sebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuknaskah asli (hardcopy) & naskah asli elektronik
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
CALON 6 CALON 7 CALON 8
MUGIARTO SE AGUNGISWAHYUDI YULIATI SITI HARDIANTI
ROSIDAH SITI JULAIHAH RUSTANTONO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3 CALON 4 CALON 5
Bagi calon yang berstatus sebagai Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/ Wakil Bupati/ Walikota/ Wakil Walikota/Kepala Desa/Perangkat Desa/ Aparatur Sipil Negara/Anggota TNI/ AnggotaKepolisian/ direksi, komisaris,
a. Surat pengajuan pengunduran diri
b. Tanda terima dari pejabat yang berwenang ataspenyerahan surat pengajuan pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran dirisedang diproses oleh pejabat yang berwenang
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRDProvinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh PartaiPolitik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili padaPemilu sebelumnya :
a. Surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggotaDPR/DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota
b. Tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahansurat pengajuan pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran dirisedang diproses oleh pejabat yang berwenang
14
15
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
CALON 6 CALON 7 CALON 8
MUGIARTO SE AGUNGISWAHYUDI YULIATI SITI HARDIANTI
ROSIDAH SITI JULAIHAH RUSTANTONO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3 CALON 4 CALON 5
16
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRDProvinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh PartaiPolitik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili padaPemilu sebelumnya tetapi yang bersangkutan tidakdiberhentikan atau tidak ditarik sebagai anggota DPR, DPRDProvinsi atau DPRD Kabupaten/Kota wajib menyampaikansurat pernyataan pengunduran diri sebagai Anggota PartaiPolitik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya.
17
Surat keterangan dari pengadilan negeri di wilayah hukumtempat tinggal bakal calon yang menyatakan bahwa yangbersangkutan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkanputusan pengaidlan yang telah berkekuatan hukum tetap
ADA MS TDK ADA BMS ADA MS TIDAKADA BMS ADA MS ADA MS
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai mantan terpidana:
a. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatanyang menerangkan bahwa bakal calon yang bersangkutantelah selesai menjalani pidana penjara berdasarkan putusanpengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
18
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
CALON 6 CALON 7 CALON 8
MUGIARTO SE AGUNGISWAHYUDI YULIATI SITI HARDIANTI
ROSIDAH SITI JULAIHAH RUSTANTONO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3 CALON 4 CALON 5
b. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukumtetap
c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal ataunasional yang menerangkan bahwa bakal calon telah secaraterbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagaimantan terpidana
d. bukti berupa surat pernyataan yang bersangkutan yangtelah dimuat dalam media massa
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai terpidana yang tidakmenjalani pidana di dalam penjara (culpa levis atau karenaalasan politik):
a. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukumtetap
b. surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwayang bersangkutan terpidana karena kealpaan ringan (culpalevis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yangtelah berkekuatan hukum tetap
18
19
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
CALON 6 CALON 7 CALON 8
MUGIARTO SE AGUNGISWAHYUDI YULIATI SITI HARDIANTI
ROSIDAH SITI JULAIHAH RUSTANTONO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3 CALON 4 CALON 5
c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal ataunasional yang menerangkan bahwa bakal calon telah secaraterbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagaiterpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasanpolitik
d. bukti pernyataan atau pengumuman yang dimuat di mediamassa lokal atau nasional.
20
Fotokopi ijazah perguruan tinggi negeri atau swasta yangdilegalisasi oleh pejabat yang berwenang di perguruan tinggiyang bersangkutan bagi bakal calon mencantumkan riwayatpendidikan di atas sekolah menengah atas atau sederajat
ADA MS ADA MS
21Penetapan dari Pengadilan dalam hal terdapat perbedaannama penulisan bakal calon pada dokumen pengajuan/syaratbakal calon dengan nama bakal calon pada KTP Elektronik
19
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
CALON 6 CALON 7 CALON 8
MUGIARTO SE AGUNGISWAHYUDI YULIATI SITI HARDIANTI
ROSIDAH SITI JULAIHAH RUSTANTONO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3 CALON 4 CALON 5
TL BMS L BMS L BMS TL BMS L BMS TL BMS
Kesimpulan :Keterangan :L : LengkapTL : Tidak LengkapMS : Memenuhi Syarat
BMS : Belum Memenuhi Syarat
Yang MenerimaTim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)
KESIMPULAN
Ketua/Anggota KPUYang Menyerahkan
Rembang,20 JULI 2018
Partai : PARTAI DEMOKRATDaerah Pemilihan : REMBANG 7
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
1 Formulir Model BB.1 DPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/Kota*) ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS TDK ADA BMS
2 Formulir Model BB.2 DPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/Kota*) ADA BMS ADA BMS TDK ADA BMS ADA BMS ADA BMS TDK ADA BMS
3 Fotokopi KTP Elektronik WNI TIDAKADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
Bagi bakal calon yang bertempat tinggal di luar negeri :
a. Paspor
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
CALON 6 CALON 7 CALON 8MUHAMMAD
FARIS HERMANAFFANDI
SUGENGINDRAYANA, S.Pd
HIKMAHPURNAMAWATI IDA RUSYANA ISTIQOMAH SUBIYANTO
LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA*)
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3 CALON 4 CALON 5
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
CALON 6 CALON 7 CALON 8MUHAMMAD
FARIS HERMANAFFANDI
SUGENGINDRAYANA, S.Pd
HIKMAHPURNAMAWATI IDA RUSYANA ISTIQOMAH SUBIYANTONO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3 CALON 4 CALON 5
b. Surat Keterangan dari Kantor Perwakilan RepublikIndonesia di negara setempat
5
Fotokopi ijazah/STTB Sekolah Menengah Atas atau sederajat,surat keterangan berpenghargaan sama dengan ijazah/STTb,syahadah atau sertifikat yang dilegalisasi oleh instansi yangberwenang
TDK ADA BMS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS
6 Surat keterangan sehat jasmani dari puskesmas atau rumahsakit pemerintah TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS
7 Surat keterangan sehat rohani dari puskesmas atau rumahsakit pemerintah TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS
8Surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika,psikotropika, dan zat adiktif dari puskesmas atau rumah sakitpemerintah atau BNN/BNN Prov/BNN Kab/Kota
TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS
9Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih yang ditandatanganiasli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau suratketerangan dari KPU/KIP Kabupaten/Kota
TDK ADA BMS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
CALON 6 CALON 7 CALON 8MUHAMMAD
FARIS HERMANAFFANDI
SUGENGINDRAYANA, S.Pd
HIKMAHPURNAMAWATI IDA RUSYANA ISTIQOMAH SUBIYANTONO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3 CALON 4 CALON 5
10 Keputusan pemberhentian sebagai pejabat yang berwenangbagi bakal calon yang berstatus sebagai PenyelenggaraPemilu, Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas
ADA MS
11 Surat Keterangan Catatan Kepolisian TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS
12 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai Politik yang masihberlaku TDK ADA BMS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS
13 Pas foto berwarna terbaru bakal calon, ukuran 4 x 6 (empat kalienam) sentimeter sebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuknaskah asli (hardcopy) & naskah asli elektronik
TDK ADA BMS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS TDK ADA BMS
Bagi calon yang berstatus sebagai Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/ Wakil Bupati/ Walikota/ Wakil Walikota/Kepala Desa/Perangkat Desa/ Aparatur Sipil Negara/Anggota TNI/ AnggotaKepolisian/ direksi, komisaris,
a. Surat pengajuan pengunduran diri
b. Tanda terima dari pejabat yang berwenang ataspenyerahan surat pengajuan pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran dirisedang diproses oleh pejabat yang berwenang
14
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
CALON 6 CALON 7 CALON 8MUHAMMAD
FARIS HERMANAFFANDI
SUGENGINDRAYANA, S.Pd
HIKMAHPURNAMAWATI IDA RUSYANA ISTIQOMAH SUBIYANTONO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3 CALON 4 CALON 5
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRDProvinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh PartaiPolitik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili padaPemilu sebelumnya :
a. Surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggotaDPR/DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota
b. Tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahansurat pengajuan pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran dirisedang diproses oleh pejabat yang berwenang
16
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRDProvinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh PartaiPolitik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili padaPemilu sebelumnya tetapi yang bersangkutan tidakdiberhentikan atau tidak ditarik sebagai anggota DPR, DPRDProvinsi atau DPRD Kabupaten/Kota wajib menyampaikansurat pernyataan pengunduran diri sebagai Anggota PartaiPolitik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya.
15
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
CALON 6 CALON 7 CALON 8MUHAMMAD
FARIS HERMANAFFANDI
SUGENGINDRAYANA, S.Pd
HIKMAHPURNAMAWATI IDA RUSYANA ISTIQOMAH SUBIYANTONO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3 CALON 4 CALON 5
17
Surat keterangan dari pengadilan negeri di wilayah hukumtempat tinggal bakal calon yang menyatakan bahwa yangbersangkutan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkanputusan pengaidlan yang telah berkekuatan hukum tetap
TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai mantan terpidana:
a. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatanyang menerangkan bahwa bakal calon yang bersangkutantelah selesai menjalani pidana penjara berdasarkan putusanpengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
b. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukumtetap
c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal ataunasional yang menerangkan bahwa bakal calon telah secaraterbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagaimantan terpidana
d. bukti berupa surat pernyataan yang bersangkutan yangtelah dimuat dalam media massa
Bagi bakal calon yang berstatus sebagai terpidana yang tidakmenjalani pidana di dalam penjara (culpa levis atau karenaalasan politik):
18
19
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
CALON 6 CALON 7 CALON 8MUHAMMAD
FARIS HERMANAFFANDI
SUGENGINDRAYANA, S.Pd
HIKMAHPURNAMAWATI IDA RUSYANA ISTIQOMAH SUBIYANTONO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3 CALON 4 CALON 5
a. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukumtetap
b. surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwayang bersangkutan terpidana karena kealpaan ringan (culpalevis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yangtelah berkekuatan hukum tetap
c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal ataunasional yang menerangkan bahwa bakal calon telah secaraterbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagaiterpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasanpolitik
d. bukti pernyataan atau pengumuman yang dimuat di mediamassa lokal atau nasional.
20
Fotokopi ijazah perguruan tinggi negeri atau swasta yangdilegalisasi oleh pejabat yang berwenang di perguruan tinggiyang bersangkutan bagi bakal calon mencantumkan riwayatpendidikan di atas sekolah menengah atas atau sederajat
TDK ADA BMS ADA MS ADA BMS
19
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
CALON 2
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
MS/BMS*)
ADA/TDK
ADA*)
CALON 6 CALON 7 CALON 8MUHAMMAD
FARIS HERMANAFFANDI
SUGENGINDRAYANA, S.Pd
HIKMAHPURNAMAWATI IDA RUSYANA ISTIQOMAH SUBIYANTONO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
CALON1IMRO'ATUS
CALON 3 CALON 4 CALON 5
21Penetapan dari Pengadilan dalam hal terdapat perbedaannama penulisan bakal calon pada dokumen pengajuan/syaratbakal calon dengan nama bakal calon pada KTP Elektronik
TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS
Kesimpulan :Keterangan :L : LengkapTL : Tidak LengkapMS : Memenuhi Syarat
BMS : Belum Memenuhi Syarat
Yang MenerimaTim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)
(………………………………………………………………………………..) (…………………………………………………...………….)
KESIMPULAN
Ketua/Anggota KPUYang Menyerahkan
Rembang,20 JULI 2018
