82

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran A.1 Fotocopy KTP

83

Lampiran B.1 Kartu Berobat Pasien

Lampiran B.2 Resep Obat

84

Lampiran B.3 Form Rekam Medis

85

Lampiran B.4 Laporan Harian

86

Lampiran B.5 Laporan Per-Bulan Diagnosa

87

Lampiran B.6 Kwitansi Pembayaran

88

Lampiran C.1. Data Pendaftaran

KLINIK & RUMAH BERSALIN UMI RAHMA

Jl. Makmur Raya Rt.02/10 No.96

Kp.Rawa Sapi, Jatimulya Tambun Selatan – Bekasi.

Telp (021) 82608839

Data Pendaftaran

Id Pasien Nama Pasien Jenis Kelamin Alamat Telp

P01 Rahman Gani Laki-Laki Bekasi 0812312433569

P02 Raisa Adriana Perempuan Bekasi 0822131245687

P03 Tono Listian Laki-Laki Bekasi 0819432566721

P04 Rubi Baskara Laki-Laki Bekasi 0813214367890

Lampiran C.2. Transaksi Pembayaran

KLINIK & RUMAH BERSALIN UMI RAHMA

Jl. Makmur Raya Rt.02/10 No.96

Kp.Rawa Sapi, Jatimulya Tambun Selatan – Bekasi.

Telp (021) 82608839

Transaksi Pembayaran

Id

Pasien

Id

Resep

Nama

Pasien

Subtotal

Obat

Biaya

Pemeriksa

an

Total

Bayar

Uang

Bayar

Uang

Kembali

P01 R01 Rahman

Gani

25000 20000 45000 50000 5000

P02 R02 Raisa

Adriana

40000 20000 60000 70000 10000

P03 R03 Tono

Listian

30000 20000 50000 50000 0

P04 R04 Rubi

Baskara

60000 20000 80000 90000 10000

89

Lampiran C.3. Data Pemeriksaam

KLINIK & RUMAH BERSALIN UMI RAHMA

Jl. Makmur Raya Rt.02/10 No.96

Kp.Rawa Sapi, Jatimulya Tambun Selatan – Bekasi.

Telp (021) 82608839

Data Pemeriksaan

No Pem Id Pasien Nama

Pasien

Id Dokter Keluhan Diagnosa

NP01 P01 Rahman

Gani

D01 Batuk,pilek ISPA

NP02 P02 Raisa

Adriana

D02 Panas FEBRIS

NP03 P03 Tono

Listian

D03 Kembung GASTRITIS

NP04 P04 Rubi

Baskara

D04 Gatal-Gatal DERMATITIS

Lampiran C.4. Data Resep Obat

KLINIK & RUMAH BERSALIN UMI RAHMA

Jl. Makmur Raya Rt.02/10 No.96

Kp.Rawa Sapi, Jatimulya Tambun Selatan – Bekasi.

Telp (021) 82608839

Data Resep Obat

Id Resep Nama Pasien Id Obat Nama Dokter Subtotal Obat

R01 Rahman Gani Pr01 Rico Maulana 25000

R02 Raisa Adriana Amox02 Alfatunisa 40000

R03 Tono Listian Asa03 Fira Azzahra 30000

R04 Ruby Baskara Pro04 Abizar Aziz 60000

90

Lampiran D.1. Struk Pembayaran

KLINIK & RUMAH BERSALIN UMI RAHMA

Jl. Makmur Raya Rt.02/10 No.96

Kp.Rawa Sapi, Jatimulya Tambun Selatan – Bekasi.

Telp (021) 82608839

Struk Pembayaran Rawat Jalan

Nama Pasien XXXXX

Nama Obat Jumlah Pemakaian

XXXXX 9 XXXXX

Biaya Pemeriksaan 999999

Subtotal Obat 999999

Uang Bayar 9999999

Uang Kembali 999999

Admin XXXX Tgl XX/XX/XXXX

Semoga Lekas Sembuh

91

Lampiran D.2. Laporan Per-bulan Pembayaran

KLINIK & RUMAH BERSALIN UMI RAHMA

Jl. Makmur Raya Rt.02/10 No.96

Kp.Rawa Sapi, Jatimulya Tambun Selatan – Bekasi.

Telp (021) 82608839

Laporan Per-bulan Pembayaran Rawat Jalan

Id

Pembayaran

Id Pasien Id Resep Subtotal

Obat

Biaya

Pemeriksaan

Total

Bayar

01 P01 R01 25000 20000 45000

02 P02 R02 40000 20000 60000

03 P03 R03 30000 20000 50000

04 P04 R04 60000 20000 80000