22
1

LAMPIRAN 3 - repository.poltekkes-kdi.ac.id

  • Upload
    others

  • View
    14

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: LAMPIRAN 3 - repository.poltekkes-kdi.ac.id

1

Page 2: LAMPIRAN 3 - repository.poltekkes-kdi.ac.id

2

Page 3: LAMPIRAN 3 - repository.poltekkes-kdi.ac.id

3

LAMPIRAN 3

FORMAT PENGKAJIAN DATA PADA ANAK

Nama Mahasiswa :

No. Rekam Medik :

Nim :

Ruangan/RS :

Tanggal :

Diagnosa Medis :

A. BIODATA

1. Identitas klien

a. Nama / Nama panggilan :

b. Tempat Tanggal Lahir / Usia :

c. Jenis kelamin :

d. Agama :

e. Pendidikan :

f. Alamat :

g. Tanggal masuk :

h. Tanggal pengkajian :

i. Dialnosa medik :

j. Rencana terapi :

2. Identitas Orang Tua

a. Ayah b. Ibu

1) Nama : 1) Nama :

2) Usia : 2) Usia :

3) Pendidikan : 3) Pendidikan :

4) Pekerjaan : 4)Pekerjaan :

5) Agama : 5) Agama :

6) Alamat : 6)Alamat :

Page 4: LAMPIRAN 3 - repository.poltekkes-kdi.ac.id

4

3. Identitas saudara kandung

No nama Usia Hubungan Status

kesehatan

1

2

B. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Keluhan anak sehingga anak membutuhkan perawatan medis, jika anak tidak

dapat mengungkapkan tanya kepada keluarga alasan keluarga membawa

anaknya ke unit pelayanan kesehatan, jika anak tidak mempunyai keluhan

utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya.

C. Riwayat kesehatan

1. Riwayat kesehatan sekarang

a) Waktu timbulnya penyakit, kapan ? jam ?

b) Bagaimana awal munculnya? Tiba-tiba? Berangsur-angsur?

c) Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama

dengan sebelumnya?

d) Usaha yang di lakukan untuk mengurangi keluhan?

e) Kondisi saat di kaji PQRST

2. Riwayat kesehatan yang lalu

(Khusus untuk anak usia 0-5)

a) Pre Natal Care

1) Kapan mulai melakukan perawatan selama hamil?

2) Keluhan ibu selama hamil ( perdarahan, PHS, infeksi, ngidam,

muntah-muntah, demam)

3) Pernah di rawat selama hamil

4) Apakah pernah

a) Tekanan sinar X

b) Menerima terapi perlindungan penyakit?

c) Melakukan meditasi selama kehamilan?

5) Bagaimana pola makan? Kenaikan berat badan?

6) Imunisasi (berapa kali? Usia kehamilan berapa)

7) Golongan darah ibu dan Ayah?

Page 5: LAMPIRAN 3 - repository.poltekkes-kdi.ac.id

5

b) Natal

1) Tempat melahirkan (rumah sakit, klinik, rumah)

2) Lama dan jenis persalinan? Adakah kesulitan?

3) Penolong persalinan?

4) Cara untuk memudahkan peesalinan? (obat, penghilang rasa nyeri)

5) Pembiusan selama proses melahirkan?

6) Komplikasi waktu lahir

c) Post Natal Care

1) Kondisi bayi (BB, PB, Apgar Score)

2) Keadaan anak setelah 28 hari?

3) Keadaan anak penyakit (kuning, kehiruan, kemerahan, problem

menyusui, BB tidak stabil)

4) Apakah bayi meninggalkan RS dengan Ibunya (Untuk Semua Usia)

a) Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah di

alami.

b) Imunisasi.

c) Kecelakaan yang pernah di alami termaksud keracunan.

d) Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit.

e) Allergi (makanan, obat-obattan, zat/substansi, textile).

f) Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas).

g) Perkembangan anak disbanding dengan saudara-saudaranya.

3. Riwayat kesehatan keluarga

a) Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umum menyerang.

b) Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit

jantung, stroke, anemia, hemophilia, arthritis, migraine, DM, kanker, dan

gangguin emosional

c) Buat bagan dengan genogram

D. Riwayat imunisasi

n

o

Jenis Imunisasi Waktu

pemberian

Reaksi saat

pemberian

1 BCG

2 DPT (I, II, III)

3 Polio(I, II, III)

4 Campak

Page 6: LAMPIRAN 3 - repository.poltekkes-kdi.ac.id

6

5 Hepatitis

6 Lain-lain

E. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan fisik

a) Berat badan (sejak lahir sampai saat ini / pertahapan usia)

b) Tinggi badan

c) Waktu tumbuh dan tanggalnya gigi

2. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat

a) Berguling

b) Duduk

c) Merangkak

d) Berdiri

e) Berjalan

f) Senyum kepada orang lain pertama kali

g) Bicara pertama kali

h) Berpakaian tanpa bantuan

F. RIWAYAT NUTRISI

1. Pemberian ASI

a) Pertama kali di susui

b) Waktu dan cara pemberian

c) Lama pemberian

d) ASI diberikan sampai usia

2. Pemberian Susu Formula

a) Alasan Pemberian

b) jumlah pemberian

c) cara memberikan (dengan dot/sendok)

d) Pemberian makan tambahan

a) Pertama kali di berikan pada usia

b) Jenis

e) Pola perubahan

Page 7: LAMPIRAN 3 - repository.poltekkes-kdi.ac.id

7

G. Riwayat Psikososial

1. Kehidupan perkawianan orang tua anak ?

2. Hubungan antar anggota keluarga ?

3. Siapa yg mengasuh anak ?

4. Penerapan disiplin ?

5. Pola bermain ?

H. Riwayat Spiritual

1. Ketaatan anaknya beribadah dan menjalankan kepercayaannya ?

2. Ritual yang biasa dijalankan oleh klien dan keluarganya ?

I. Reaksi Hospitalisasi

1. Mengapa ibunya menbawa anaknya kerumah sakit

2. Pemahaman anak tentang sakit

J. Aktivitas Sehari-hari

1. Nutrisi

a. Selera makan

b. Menu makanan dalam 24 jam

c. Frekuensi makan dalam 24 jam

d. Makanan pantang

e. Pembatasan pola makan

f. Cara makan

g. Ritual sebelum makan

2. Cairan

a. Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam

b. Frekuensi minum

c. Kebutuhan cairan dalam 24 jam

3. Eliminasi BAB 2 BAK

a. Tempat pembuangan

b. Frekuensi ? kapan? Teratur ?

c. Kosistensi

d. Kesulitan dan cara menanganinya

e. Obat untuk memperlancar BAB / BAK

4. Israhat dan tidur

a. Apakah cepat tertidur

b. Jam tidur (siang/malam)

c. Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan

d. Apakah tidur secara rutin

Page 8: LAMPIRAN 3 - repository.poltekkes-kdi.ac.id

8

5. Olahraga

a. Program olahraga tertentu

b. Berapa lama melakukan dan sejenisnya

6. Personal Higenis

a. Mandi

b. Cuci rambur

c. Gunting kuku & gosok gigi

7. Aktifitas / mobilitas fisik

a. Kegiatan sehari-hari

b. Pengaturan jadwal harian

c. Penggunaan alat bantu untuk aktivitas

d. Kesulitan pergerakan tubuh

8. Rekreasi

a. Bagaimana perasaan anak saat sekolah

b. Berapa banyak waktu anak diluar sekolah

c. Apakah anak puas saat rekreasi

d. Apakah keluarga menghasilkan waktu senggang dengan anak

e. Perbedaan hari libur dan hari sekolah

K. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum klien

a. Tanda – tanda dan distress

b. Penampilan dihubungkan dengan usia

c. Ekspresi wajah, bicara, mood

d. Berpakaian dan kebersihan umum

2. Tanda-tanda vital

a. Tekanan darah

b. Suhu

c. Pernapasan

3. Antropometri

a. Tinggi badan

b. Berat badan

4. Sistem pernapasan

a. Hidung

b. Leher

5. Sistem kardiovaskuler

6. Sistem pencernaan

Page 9: LAMPIRAN 3 - repository.poltekkes-kdi.ac.id

9

7. Sistem indra

a. Mata

b. Hidung

c. Telingga

8. Sistim syaraf

a. Status mental

b. Kecerdasan

c. Bicara

d. Fungsi crinial

9. Sistem Muskulus keletal

a. Kepala

b. Vertebra

c. Pelvis

d. Lutut

e. Kaki

10. Sistim Integomum

a. kulit

11. Sistim endoktrin

12. Sistim perkemihan

13. Sistem Reproduksi

14. Sistim Imun

a. alergi

b. Imonisasi

c. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca

Page 10: LAMPIRAN 3 - repository.poltekkes-kdi.ac.id

10

LAMPIRAN 4

Terapi Pemasangan Infuse

1. Terapi pemasangan infuse merupakan salah satu prosedur medis yang paling

sering dilakukan sebagai tindakan terapeutik. Pemasangan infuse dilakukan

untuk memasukkan bahan-bahan larutan ke dalam tubuh secara kontinyu atau

sesaat untuk mendapatkan efek pengobatan secara cepat.

2. Penatalaksanaan terapi pemasangan infuse bertujuan untuk menggantikan

cairan yang hilang salah satunya akibat dehidrasi.

3. Pemasangan infuse dilakukan untuk memasukkan bahan-bahan larutan ke

dalam tubuh secara kontinyu atau sesaat untuk mendapatkan efek pengobatan

secara cepat. Dan untuk menggantikan cairan yang hilang akibat dehidrasi.

4. Alat dan bahan

a. Cairan yang diperlukan sesuai dengan kebutuhan pasien.

b. Saluran infuse (infuse set) : infuse set dilengkapi dengan saluran infuse,

penjepit selang infuse untuk mengatur kecepatan tetesan.

Jenis infuse set berdasarkan penggunaannya: Macro drip set, Mikro drip set,

Transfusion set

c. Kateter intravena

d. Desinfektan: kapas alcohol

e. Kassa steril, plester, kassa pembalut.

f. Torniket

g. Gunting

h. Bengkok

Page 11: LAMPIRAN 3 - repository.poltekkes-kdi.ac.id

11

i. Tiang infuse

j. Perlak kecil

k. Bidai, jika diperlukan

l. Sarung tangan steril yang tidak mengandung bedak

m. Masker

n. Tempat sampah medis

5. Persiapan pasien

a. BHSP

b. Beritahukan kepada pasien atau keluarga mengenai tujuan dan prosedur

tindakan, minta informed consent dari pasien atau keluarga

c. Pasien diminta berbaring dengan posisi senyaman mungkin

d. Mengidentifikasi vena yang akan menjadi lokasi pemasangan infuse

6. Prosedur kerja

a. Alat-alat yang sudah disiapkan di bawah ke dekat pasien di tempat yang

mudah dijangkau oleh perawat.

b. Perlak dipasang di bawah anggota tubuh yang akan dipasang infuse

c. Memasang infuse set pada kantung infuse

d. Buka tutp botol cairan infuse

e. Tusukan pipa saluran udara, kemudian masukan pipa saluran infuse

f. Tutup jarum dibuka, cairan dialirkan keluar dengan membuka kran selang

sehingga tidak ada udara pada selang sehingga tidak ada udara pada saluran

infuse, lalu dijepit dan jarum ditutup kembali. Tabung tetesan diisi sampai

½ penuh.

Page 12: LAMPIRAN 3 - repository.poltekkes-kdi.ac.id

12

g. Gantungkan kantung infuse beserta salurannya pada tiang infuse

h. Cuci tangan dengan seksama menggunakan sabun dan air mengalir,

keringkan dengan handuk bersih dan kering.

i. Lengan pasien bagian proksimal dibendung dengan torniket.

j. Kenakan sarung tangan steril, kemudian lakukan desinfeksi daerah tempat

suntikan.

k. Jarum diinsersikan ke dalam vena dengan bevel jarum mengahadap ke atas,

membentuk sudut 30-50o terhadap permukaan kulit.

l. Bila jarum berhasil masuk ke dalam lumen vena, akan terlihat darah

mengalir keluar.

m. Turunkan kateter sejajar kulit. Tarik jarum tajam dalam keteter vena kira-

kira I cm kea rah luar untuk membebaskan ujung kateter vena dari jarum

agar jarum tidak melukai dinding vena bagian dalam. Dorong kateter vena

sejauh 0,5-1 cm untuk menstabilkannya.

n. Tarik kateter vena keluar sampai 1/2 panjang kateter vena. Lepaskan ujung

jari yang memfiksasi bagian proksimal vena. Dorong seluruh bagian

kateter vena yang berwarna putih ke dalam vena.

o. Torniket dilepaskan.

p. Pasang infuse set yang telah terhubung ujungnnya dengan kantung infuse

atau kantung darah.

q. Penjepit selang infuse di longgarkan untuk meihat kelancaran tetesan.

r. Bila tetesan lancar, pangkal jarum direkatkan pada kulit dengan

menggunakan plester

Page 13: LAMPIRAN 3 - repository.poltekkes-kdi.ac.id

13

s. Tetesan diatur sesuai dengan kebutuhan

t. Jarum dan tempat suntikan ditutup dengan kasa steril dan fiksasi dengan

plester

u. Pada anak, anggota gerak yang dipasang infuse dipasang bidai supaya

jarum tidak mudah bergeser.

v. Buanglah sampah ke dalam tempat sampah medis

2. Bereskan alat-alat yang digunakan dan dokumentasi

Page 14: LAMPIRAN 3 - repository.poltekkes-kdi.ac.id

14

Page 15: LAMPIRAN 3 - repository.poltekkes-kdi.ac.id

15

Page 16: LAMPIRAN 3 - repository.poltekkes-kdi.ac.id

16

Page 17: LAMPIRAN 3 - repository.poltekkes-kdi.ac.id

17

Page 18: LAMPIRAN 3 - repository.poltekkes-kdi.ac.id

18

Page 19: LAMPIRAN 3 - repository.poltekkes-kdi.ac.id

19

Page 20: LAMPIRAN 3 - repository.poltekkes-kdi.ac.id

20

Page 21: LAMPIRAN 3 - repository.poltekkes-kdi.ac.id

21

DOKUMENTASI

19 April 2019 (Melakukan Pemeriksaan suhu dan Kompres Hangat)

20 April 2019 (Melakukan Intake Cairan Anak N)

21 April 2019 (Observasi Output Cairan Anak N)

Page 22: LAMPIRAN 3 - repository.poltekkes-kdi.ac.id

22

22 April 2019 (Memberi Asupan Cairan Anak N)