1

Lampiran 1

Lembar Observasi dan Wawancara Perilaku Menyikat Gigi Siswa Kelas V

SDN 14 Pedungan Denpasar Selatan tahun 2019

Data Umum

Nama responden :

Umur :

Jenis kelamin :

Tanggal pemeriksaan :

No Kegiatan Kode

(1) (0)

1 2 3 4

I Persiapan

1 Siswa menyebutkan dengan benar waktu yang tepat untuk menyikat

dalam sehari

2 Siswa menyebutkan dengan benar Frekuensi yang tepat untuk

menyikat dalam sehari

3 Menyiapkan pasta gigi, sikat gigi, gelas dan air kumur

4 Menempatkan pasta gigi pada sikat gigi dengan benar

II Pelaksanaan

5 Menyikat gigi depan yang menghadap kebibir dalam keadaan

tertutup dengan gerakan naik turun sebanyak 8-10 kali

6 Menyikat gigi belakang kiri yang menghadap kepipi dlam keadaan

tertutup dengan gerakan naik turun sebanyak 8-10 kali

7 Menyikat gigi belakang kanan yang menghadap kepipi dalam

keadaan tertutup dengan gerakan naik turun sebanyak 8-10 kali

8 Menyikat gigi belakang kiri bawah yang menghadap kelidah dengan

gerakan dari arah gusi kearah tumbuhnya gigi sebanyak 8-10 kali

9 Menyikat gigi depan bawah yang menghadap kelidah dengan

gerakan dari arah gusi kearah tumbuhnya gigi sebanyak 8-10 kali

2

1 2 3 4

10 Menyikat gigi belakang kanan bawah yang menghadap lidah dengan

gerakan dari arah gusi kearah tumbuhnya gigi sebanyak 8-10 kali

11 Menyikat gigi belakang kiri atas yang menghadap kelangit-langit

denagn gerakan dari arah gusi kearah tumbuhnya gigi sebanyak 8-10

kali

12 Menyikat gigi depan atas yang menghadap kelangit-langit denagn

gerakan dari arah gusi kearah tumbuhnya gigi sebanyak 8-10 kali

13 Menyikat gigi belakang kanan atas yang menghadap kelangit-langit

denagn gerakan dari arah gusi kearah tumbuhnya gigi sebanyak 8-10

kali

14 Menyikat dataran pengunyahan gigi belakang kiri bawah dengan

gerakan maju mundur sebanyak 8-10 kali

15 Menyikat dataran pengunyahan gigi belakang kanan bawah dengan

gerakan maju mundur sebanyak 8-10 kali

16 Menyikat dataran pengunyahan gigi belakang kiri atas dengan

gerakan maju mundur sebanyak 8-10 kali

17 Menyikat dataran pengunyahan gigi belakang kanan atas dengan

gerakan maju mundur sebanyak 8-10 kali

III Pnyelesaian

18 Setelah menyikat gigi, berkumur satu kali dengan cara benar

19 Mencuci sikat gigi dibawah air mengalir

20 Menyimpan sikat gigi dengan benar

TOTAL NILAI

Sumber : Widhiasti, Tedjasulaksana, dan Agung, Optimalisasi Pengetahuan

Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa Wujud Implementasi Pelatihan Dokter Gigi

Kecil di SDN 2 Dawan Kelod Klungkung Tahun 2015.

Keterangan :

0 = salah

1 = benar

( Nilai = jumlah skor perolehan : skor maksimal x 100)

Lampiran 2

3

BLANGKO PEMERIKSAAN KEBERSIHAN GIGI DAN MULUT PADA

SISWA SDN 14 PEDUNGAN KECAMATAN DENPASAR SELATAN

KOTA DENPASAR TAHUN 2019

1. Nama :

2. Jenis Kelamin :

3. Umur :

4. Tanggal :

Debris Index (DI)

Calculus Index (CI)

OHI-S = DI + CI

OHI-S = …… + ……..

OHI-S = ………………

Kriteria OHI-S = (Baik/Sedang/Buruk)

=

=

4

Lampiran 3

TABEL INDUK

PERILAKU MENYIKAT GIGI DAN GAMBARAN KEBERSIHAN GIGI DAN MULUT PADA SISWA KELAS V

SDN 14 PEDUNGAN DENPASAR SELATAN KOTA DENPASAR TAHUN 2019

No Responden Jenis

kelamin

Usia

(umur)

Perilaku Kebersihan Gigi dan Mulut

B (1) S (0) Nilai Kriteria DI CI Skor OHI-S Kriteria OHI-S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Responden 1 Laki-laki 11 th 9 11 45 Perlu bimbingan 0,5 1 1,5 Sedang

2 Responden 2 Perempuan 11 th 7 13 35 Perlu bimbingan 1,16 0,5 1,66 Sedang

3 Responden 3 Laki-laki 11 th 12 8 60 Cukup 0,6 0,6 1,2 Baik

4 Responden 4 Perempuan 11 th 7 13 35 Perlu bimbingan 1 0,8 1,8 Sedang

5 Responden 5 Perempuan 11 th 9 11 45 Perlu bimbingan 1,16 0,66 1,82 Sedang

6 Responden 6 Perempuan 11 th 8 12 40 Perlu bimbingan 1,16 0,33 1,49 Sedang

7 Responden 7 Perempuan 11 th 8 12 40 Perlu bimbingan 1 0,5 1,5 Sedang

8 Responden 8 Perempuan 11 th 12 8 60 Cukup 0,33 0,33 0,66 Baik

9 Responden 9 Laki-laki 10 th 5 15 25 Perlu bimbingan 2,00 1,33 3,33 Buruk

10 Responden 10 Perempuan 10 th 6 14 30 Perlu bimbingan 1 0,66 1,66 Sedang

11 Responden 11 Laki-laki 12 th 7 13 35 Perlu bimbingan 1,16 0,66 1,82 Sedang

12 Responden 12 Laki-laki 11 th 7 13 35 Perlu bimbingan 1,66 0,5 2,16 Sedang

13 Responden 13 Laki-laki 11 th 9 11 45 Perlu bimbingan 1,33 1 2,33 Sedang

14 Responden 14 Laki-laki 11 th 8 12 40 Perlu bimbingan 1 0,5 1,5 Sedang

15 Responden 15 Perempuan 11 th 7 13 35 Perlu bimbingan 0,33 0,33 0,66 Baik

16 Responden 16 Perempuan 11 th 9 11 45 Perlu bimbingan 0,83 0,5 1,33 Sedang

17 Responden 17 Laki-laki 11 th 5 15 25 Perlu bimbingan 1,33 0,5 1,83 Sedang

18 Responden 18 Laki-laki 10 th 7 13 35 Perlu bimbingan 1,33 0,66 1,99 Sedang

19 Responden 19 Perempuan 10 th 7 13 35 Perlu bimbingan 1,16 0,33 1,49 Sedang

20 Responden 20 Laki-laki 11 th 6 14 30 Perlu bimbingan 1,33 0,33 1,66 Sedang

21 Responden 21 Perempuan 10 th 9 11 45 Perlu bimbingan 1,33 0,83 2,16 Sedang

22 Responden 22 Laki-laki 11 th 6 14 30 Perlu bimbingan 0,83 0,5 1,33 Sedang

5

2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 111 12

23 Responden 23 Perempuan 11 th 7 13 35 Perlu bimbingan 1,16 0,83 1,99 Sedang 24 Responden 24 Laki-laki 11 th 7 13 35 Perlu bimbingan 1,16 0,66 1,82 Sedang 25 Responden 25 Perempuan 11 th 6 14 30 Perlu bimbingan 1 0,66 1,66 Sedang 26 Responden 26 Laki-laki 11 th 6 14 30 Perlu bimbingan 0,66 0,33 0,99 Baik 27 Responden 27 Laki-laki 11 th 9 14 45 Perlu bimbingan 0,66 0,6 1,16 Baik 28 Responden 28 Perempuan 11 th 7 13 35 Perlu bimbingan 1,13 0,66 1,79 Sedang 29 Responden 29 Perempuan 11 th 7 13 35 Perlu bimbingan 1,16 1,0 2,16 Sedang 30 Responden 30 Perempuan 12 th 7 13 35 Perlu bimbingan 0,5 0,13 0,83 Baik 31 Responden 31 Laki-laki 12 th 5 15 25 Perlu bimbingan 2,00 1,34 3,34 Buruk 32 Responden 32 Laki-laki 11 th 7 13 35 Perlu bimbingan 1,16 0,5 1,66 Sedang 33 Responden 33 Laki-laki 10 th 7 11 35 Perlu bimbingan 1,33 0,5 1,83 Sedang 34 Responden 34 Perempuan 11 th 6 14 45 Perlu bimbingan 1,1 0,3 1,14 Sedang 35 Responden 35 Laki-laki 10 th 6 14 45 Perlu bimbingan 1,33 0,33 1,66 sedang

6

Lampiran

JADWAL PENELITIAN

PERILAKU MENYIKAT GIGI DAN GAMBAR KEBERSIHAN GIGI DAN MULUT PADA SISWA KELAS V

SDN 14 PEDUNGAN KECAMATAN DENPA SAR KOTA DENPASAR TAHUN 2019

No Kegiatan

Bulan Keter

angan Pebruari Maret April Mei Juni

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Penyusun proposal

2 Ujian Proposal

3 Pengurusan ijin Penelitian

4 Penelitian

5 Pengumpulan data, bimbingan hasil pembahasan kesimpulan dan saran

6 Ujian KTI

7 Perbaikan KTI

8 Penyerahan KTI

re$€drrsfi u,o1Errrled uzp es6ueg usnflsss]{ rr"pug eluda;4}:usedueg gloH qstrul"!$rus6 rpdeq lnqffiiral $rqq*ued nrseq rqduraxa {ryrs} t "n{,{**r*Ir{uupesf;uug ssnls$sl{ uBpBff updeg e@e:i 4JeqruaErod*"* *nrpffir}}ffilfi*

uurn$uus:raqtsr8lsili upedeq "rodqaul ruff? ry$fBrd rilre4,nrntrlleu*d uuqrpdu*w urnlCIq*S

;n4lJsq rcHuqas irBnlue$i{ nr{ntrs'&r*l, usfrxsu*sJaq Bm.{ nEB" uqurffaS us{*{qaxAtr nrBleo An

{e tge taf-U 0[ - 6 r$fl IUdV t0) u*tng f, ffunrp 1

ucleF5 -resmdu+g uer,rmrog f.I IretuN os ^

-ffi"Tffifrrup tBF uur,lr$sqe{ uewqurufi $sp @F trr4l{uour n{BJIr,pd

TTBIBI*S resedueCI ue6urlpa4 pi pretrapq 69lnF!.rAri

uep#rg ueqt$reqsy ua,sqrfiEg wqp S$lalfidusyrl nrlurlraA

Erls$ssqEIAi

lerrrssrlmqy,rflrlryfqg uedu16 re,ftrug

!3BI&rslrH uemo{p r5;1

"t

.I

; epedan ffi?pue{flo{e5 usquaEueilJ"resedrmg Elo{IIEIs uqu*r tueqrnfern Bup{ us}erffeH ?umuou Fn*rhi uup rmtuleor:sspil r{Bls}as

umula:uadurzl nsEHreffior[pu : Itsqlrsd "6lsr IFdy 31 pH'Bue1'5,1CI#g-dsJ.dF[deffElr0/0r0:.wuoN rxpflIs{rr,l0Jd ruufd rqES npedral uuuudrn*g f{Ep [EpoH rirsmcuf[,red ss{rl0 pry rsEpusurfl4sH }arns

umwlBeyuruelBl-r3$3dqrfumil

uoqorsad Hnnuplfr

uqu$ay uen,ln*1

ue1rt$*g lss:loT

uep€py lmr{x1lloqo{rlsrl $fi}sls

lrruuny1Bt{xBN

:uqueqr*dmaprg 'Il

'qe.I3p,{l }t{Es r{E{rmu usp T{B;tte8flrrw8gftr^m,qodsutr r{Bxsufl t*r{l1eU ffelrqr d-iled rrmAsg }€rreteqsg .!gl{V

-IE1S "qm"ueug lrouprqnsuprd uu}nqsf se8nn u*mr{-r suerya1 r10r um{BJ E{ JCIrrr N:*sduaq ur01!l8rh rr*ru*rsd

'{gp "roruoprl gX gg unqu. g- :Esdrmfl s}$H q?rs*(l eryreg} .lesudrua6B+ox r{Bj3pil ummfl xr{Bs rlpurnH usp qBrsBfi {rtspug "nerorrqodsrq lurreag uur.nlp,naied neMil$llEi$"ry3s 1Hy JEts 1r.re0 wrrqa]qos uft*1g uyul q.re5 p$um4 mp sugnl .rsasrurBrgu*urisns 'us{npnpay sus}u*l 9l0tr trrlqur [t roxr]o.t{ rmsudmc tlCIEr{Ei,\ ugrn}erad

{g :orruop snsmduag e1o;1 qmrseil {rtsrrqfir*-Jusqpqm*l 'g r{*uoN gl0f uffiq*"{. "reseduag B}E} qar*il( uer€qur}-tr} qBffiO rr46ura6usmsns s"p'{rE{n}reaqrfiad sueflrsl g[CIe tnxryBJ. s.]otlnoN msrftiag s]ox gsreBo uBrmJsJr;r

'rrP4rl"upd rsppiJs[r]qeu mg]tqxeusd lrBr{r8padf$e$rei IIgf u,ftrlu1 Fg rsmqg

"rsauop{rl qllqr,d*H ,*A*;01'**1ng usnua161 rupm}Erod sp}B

urquqrue4 Eurlu& tI 0z rmqB,L , roIIroN srsau,opul 4wqmdeg uaseN mBJu6 us,lnoHrJ u8nnlsrad " I

:J"IBil -I

5ffi

-tp

u6unpa6 p6 ;.re$e516g epday W,L

@: purusd

BP'EdeX

- : uuxdmul

,d8"xfl/l [g/0{0 : rolrrsN

tlrrmo@HYSYi[Nflff W9&lffi Nd}tflAflX I"OH hiOJITflfl NYrYf

),ILLITO{[ NY{I YSSNYil Nvm"ty$fl}t Ny{IySU\f,SYdNgfi "VIO}T NYHVINIUfl MIgd

dxrg .y

ueplftresrsaEugl" '€

rusu&ng qo; a8arqelg uup uuupnmsday us*p1pued ssur.O apde;1 .2,

(uero&J m8uqes) rusedusg Blo)tlIBA,t .I

: uopedtuusrp ussnqurol

'afuBseru anuureEuqes uu:prn8rodp ldup {trrun lenqlp mr rsspuauo{eu rrBr:ilulec

?edurelas qcroeq rp nlelraqEuer{usnluale{ B8nuoqEueltr uBp BBs}uau 'Txx 'Nxx 'uu6upueqra4,tpqs .farrmg .4r1eua4 urud

'e,(uuupr8olepEes uulrruoq8ueur uup $qsJlp u?{u 1uI u1[ "sep rp usn]ue1e{ depeqrsl ueruEEuepduup ueldqsup qglel Eue{ usnfnr uupde:J upud gup relrllp trepr8sl us{qsleul guereJro

rusudu4

6I0e 1udy 77'resvduag

rleg rsur^oJd lodoueqssy uBpe8 eledax'

1-""-'oTri"Jiuvi*-" !

i uvxvuavto rN[ xrzr

IBgrsut^otd Illllod uep es6ueg uenlesay uepe€ e;edey uep lleg lsur^old ntuld n1es nped:a1 ueuelep6 uep

lepoyU uEl,rrBuBUBd seur6 egedey rnlelou '!leg rsulnord r{Bluuatxod epede>1 ueler6a1 ltseq uelqelafuay1 'o

'uoqotuad rsuelsu! epedal ueryfrqlp rc6e utf17pepu€tuolau ue6uefuBdrad eletu'lgsaps unlaq ue1e16a1 ueeuesleled uelOuepas '.rlr{IeJsg qelol rur u1[ypepuauolog nlelJsq eseu ellqedy 'p

'ledtrslos e{epnquep leper1s! lepe uelqeputOueu BUas nlBpaq 6ueI ue6uepun-Euepunled uen]uo]al e;e6es qeeluap '3

'e[uue1er6e1 ele6as uel$uaLllp ]nqmlp uele utft4sepuauolaH uenluo]al re66ue;eutelrqedy'uerypuad lnpnfi6ueprq uebuap efuepe1 Bpe IBpr] 6ueA ue]etbel uelnlelaul ue)Ueueqrp leprl 'q

6ueuerruaq 6uer( leqe[adnele ledutelas epltle1ru11edng epedal eAuue6uelepel ue4lodelaut Je6e uelet6erl uelnlelou unlaqas 'B

:lnlgaq te6eqes uenluolol lqnleua$ uep:16uesraq 6ueA re6e uegel6el uelnlelaul ulele6 'l11

(O;OZ {BttU 0e pis 6t.02 JdV t.0) uetng Z6uel6 ;

UVSVdNSO VI.OY NVIV]SS UVSVdNSCI NVENNOSd 't

IU:Ig;IN OS

6LOZ NNHVI UVSVdNSOv10v Nvrvt3s uvsvdNSo NVeNno3d ,t lu3e3N os A sv'13y inlnt/!

NVO ter9 NVHTSU:I83y NVUVSy!Vo NVO lelS lVvlANSU{ nXV-llU3dler.uosuerqv qnHqBlE l uedelg refueg

1$ng uoEapl rcnnd6o4

I.LVIWSNU NVYIOAN IN

iEdmql-lp

resedue6 eloy1o6 Oueqsay uepeg eledey 'bc

lesedue6 elolrle111:ql1epedey

ueulauod euE'leuasod r.lBlurnf

uellllouad lselo-l

6uep;q11npn1

leulelvueefua4o6

eueN

ls€Tii-ffiqa-E : ;equafI

- : uetrduef

6L0Ul8-dsnd#Ud6/6eL/O/O/O' .rou;ol

:epedalsepuauioleu ue{uoqtp ledep e>1eur 'ue1n[e;p 6uer( uetel6al eueouor fl]Fuaul uep pefeledulau qeplas 'l

'ueulouad urzt ueuoqourod lsrlpod '6!02lUdV g0 te66uet'1tOAnOVAtgZOlr1'20'd6.totuo;r11619ueleqssey uesnJnf resedua6 ueleqasex llulaillod lU ueleqesey ueualuouroy uep ueuoqotured leJng 'Z

'nluH ntPS npedratruenredqa6 uep lspol1l ueureuetred seurg eped uBrJ!4Jed uo5l ,uep ueulzpod uellqiauod ejeg'elpa 6ue1ue1gl0Z tunf ;7 ge66ue1 g[02 unqel g? JorxoN lle6 rntr.toqne uernle.rad uep n]utd nleg npedrel ueuer(e;e6ueere66ualar{ue6 6ue1ua1 Bl0Z loyr1 gl 1e66ue1 gr07 unLlel g€ rouroN lle€ Jnulaqng uern}erad 't

resBo

ffo6rrmdliEq d$dffidB :ileu-o F!'06fi6ir,fiE-q-dsldEidp'ffi:5il3jiq5m906992/?08erz { t9E0) xe31dp1

g8Z0S.resadueg spprrery !l!N 'uslndnd eAeg uepp

" nxNldNTVS MOVdUSI I{VNVAWTSd NVG'XVOOUiI NVruVNVil[3d SVNIO

l'IV8 ISD{NAOUd [{VJ.|{NU3U![3d

e6L [ €0986r t.

*\+\l}{!c l-uryE{fl

slo z 10z861 80608s6r 'drN

uu8Enped ?t t

'u"(uqsur

urnm"meqm qpllrr8tp {nilm afumeqes duep wtqgp m uuftmr+e1 5ems uBp[Waq

6lW rmqel .msedus6 sro1 usp1as rusemg w3ttnpog ,I NOS A sqe1

rqnu lmp pp uuqgs$qe{ rmq@O uep pp 1r:gfue6 ilpl"rrad ppmfuu8uap gettry sgln; o,{rr1

wqredal +4un 610z lemt g IEBEuE} dlmped ,I Nos 1p wgleued uc{suBs'{slolu ItrsIoJ.

uu8rmped ?I NOS:

FF g-O rustaduq s{mruex wxoqes1 {Fnle}Ilod :

8S09I0SUII0d:

peFrr$e1 uuruodSlgE:

TSIIIBIY

gpug tuu6or6

MIIN

utrrBN

UBMIBI

1og1gu4Euu4

dIN

suBN

: e,nqeqerftmoqes u6ueP uc{EllBleuew

ueAunpea?I Ngsqadqg:

G AI /?u.rquled:

slo z 10z861 8(x06s6[ :

pd:S "Ipr)Iunft6161:

: rur querut11p du4 sprqreq ftm1

6lM/r88Puod/ll0Illf8? 3 ON

twotwffitr,tlt rYuns

"re*rduoq SI oN oucffiilug mqnd ffiMVCNn(Igd rr xutrcflNuYsYo HYltoxfrslsruvflfis ursvdifito hsruw{v3ffi s[&umr. YNvsrr-xrr rrm]vsvuHmo Nv(I hsw(t(lmflil'flmt hl\rxx(trl([hIt{ svHxl