43
Lampiran 1 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5 /DPbS tanggal 8 Februari 2005 Lampiran 1 ……………..,…………….…… No. : Lamp : Kepada Gubernur Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2 JAKARTA 10110 Up. Direktorat Perbankan Syariah Perihal : Permohonan Persetujuan Prinsip Pendirian Bank Assalamu’alaikum Wr.Wb. Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan persetujuan prinsip pendirian Bank dengan rencana nama ……………………………….. yang berkedudukan di ……………………………….… Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami sampaikan : 1. Rancangan akta pendirian badan hukum, termasuk rancangan anggaran dasar yang memuat: a. nama dan tempat kedudukan; b. kegiatan usaha sebagai Bank; c. permodalan; d. kepemilikan; e. wewenang, tanggung jawab, dan masa jabatan Direksi serta dewan Komisaris; f. penempatan dan tugas-tugas Dewan Pengawas Syariah; 2. Data kepemilikan berupa: a. daftar calon pemegang saham berikut rincian besarnya masing-masing kepemilikan saham bagi Bank yang berbentuk hukum Perseroan Terbatas/Perusahaan Daerah; b. daftar calon anggota berikut rincian jumlah simpanan pokok dan simpanan wajib, serta daftar hibah bagi Bank yang berbentuk hukum Koperasi.

Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 1 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5 /DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 1 ……………..,…………….……

No. : Lamp :

Kepada

Gubernur Bank Indonesia

Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah

Perihal : Permohonan Persetujuan Prinsip Pendirian Bank

Assalamu’alaikum Wr.Wb. Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan persetujuan

prinsip pendirian Bank dengan rencana nama ……………………………….. yang berkedudukan di ……………………………….…

Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami sampaikan : 1. Rancangan akta pendirian badan hukum, termasuk rancangan anggaran dasar yang

memuat: a. nama dan tempat kedudukan;

b. kegiatan usaha sebagai Bank; c. permodalan;

d. kepemilikan; e. wewenang, tanggung jawab, dan masa jabatan Direksi serta dewan Komisaris;

f. penempatan dan tugas-tugas Dewan Pengawas Syariah; 2. Data kepemilikan berupa:

a. daftar calon pemegang saham berikut rincian besarnya masing-masing kepemilikan saham bagi Bank yang berbentuk hukum Perseroan Terbatas/Perusahaan Daerah;

b. daftar calon anggota berikut rincian jumlah simpanan pokok dan simpanan wajib, serta daftar hibah bagi Bank yang berbentuk hukum Koperasi.

Page 2: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 1 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5 /DPbS tanggal 8 Februari 2005

3. Daftar calon anggota Direksi, dewan Komisaris dan Dewan Pengawas Syariah*) disertai dengan dokumen yang dipersyaratkan;

4. rencana susunan dan struktur organisasi, serta personalia; 5. rencana kerja (business plan) untuk tahun pertama yang memuat:

a. studi kelayakan mengenai peluang pasar dan potensi ekonomi yang disertai dengan data pendukung;

b. rencana kegiatan usaha yang mencakup penghimpunan dan penyaluran dana serta langkah-langkah kegiatan yang akan dilakukan dalam mewujudkan rencana dimaksud; dan

c. proyeksi neraca, laporan laba rugi dan laporan arus kas bulanan selama 12 (duabelas) bulan yang dimulai sejak Bank melakukan kegiatan operasional;

6. rencana strategis jangka menengah dan panjang (corporate plan);

7. pedoman manajemen risiko, rencana sistem pengendalian intern, rencana sistem teknologi informasi yang digunakan, dan skala kewenangan;

8. sistem dan prosedur kerja; 9. fotokopi bilyet deposito sebesar Rp. …………………… (……..………..….) atas

nama Dewan Gubernur Bank Indonesia q.q. ………………………………….. yang merupakan ……. % (…………. perseratus) dari modal disetor minimum yang dipersyaratkan, dengan mencantumkan keterangan bahwa pencairan hanya dapat dilakukan setelah mendapat persetujuan tertulis dari Dewan Gubernur Bank Indonesia;

10. surat pernyataan dari calon pemegang saham/anggota*) tentang sumber setoran modal.

Demikian permohonan kami.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Nama dan tandatangan calon pemilik

cc : Kantor Bank Indonesia setempat ………. (bagi Bank yang akan dibuka di luar wilayah kerja kantor

pusat Bank Indonesia)

*) Coret yang tidak perlu.

Page 3: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 2 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5 /DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 2 ……………..,…………………

No. : Lamp :

Kepada

Gubernur Bank Indonesia

Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah

Perihal : Permohonan Izin Usaha Bank

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Menunjuk persetujuan prinsip Gubernur Bank Indonesia Nomor …….. tanggal ………., dengan ini kami:

Nama Bank : ………………. Alamat : ……………….

mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin usaha Bank. Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami sampaikan:

1. Akta pendirian badan hukum, yang memuat anggaran dasar yang telah disahkan oleh instansi berwenang;

2. Data kepemilikan berupa**): a. daftar calon pemegang saham berikut rincian besarnya masing-masing

kepemilikan saham bagi Bank yang berbentuk hukum Perseroan Terbatas/Perusahaan Daerah;

b. daftar calon anggota berikut rincian jumlah simpanan pokok dan simpanan wajib, serta daftar hibah bagi Bank yang berbentuk hukum Koperasi.

3. Daftar susunan Direksi, dan dewan Komisaris disertai dengan dokumen yang dipersyaratkan **);

4. Rencana susunan dan struktur organisasi serta personalia**); 5. Rencana kerja (business plan) untuk tahun pertama yang memuat**):

a. studi kelayakan mengenai peluang pasar dan potensi ekonomi yang disertai dengan data pendukung;

Page 4: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 2 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5 /DPbS tanggal 8 Februari 2005

b. rencana kegiatan usaha yang mencakup penghimpunan dan penyaluran dana serta langkah-langkah kegiatan yang akan dilakukan dalam mewujudkan rencana dimaksud;

c. proyeksi neraca, laporan laba rugi dan laporan arus kas bulanan selama 12 (dua belas) bulan yang dimulai sejak Bank melakukan kegiatan operasional;

6. Rencana strategis jangka menengah dan panjang (corporate plan)**); 7. Pedoman manajemen risiko, rencana sistem pengendalian intern, rencana sistem

teknologi informasi yang digunakan, dan skala kewenangan**); 8. Sistem dan prosedur kerja**); 9. Fotokopi bilyet deposito sebesar Rp. …………… (…………………….) atas nama

Dewan Gubernur Bank Indonesia q.q. ……………………….. (salah satu calon pemilik Bank ) yang merupakan ……………….% ( ………perseratus ) dari modal disetor yang dipersyaratkan, dengan mencantumkan keterangan bahwa pencairan hanya dapat dilakukan setelah mendapat persetujuan tertulis dari Dewan Gubernur Bank Indonesia.

10. Bukti kesiapan operasional, antara lain berupa: a. daftar aktiva tetap dan inventaris; b. bukti kepemilikan, penguasaan, atau perjanjian sewa-menyewa gedung kantor; c. foto gedung kantor dan tata letak ruangan; d. contoh formulir/warkat yang akan digunakan untuk operasional Bank; e. sistem pembukuan yang digunakan untuk operasional Bank. f. nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

11. Surat pernyataan dari pemegang saham/anggota*) tentang sumber dana untuk pelunasan setoran modal;

12. Surat pernyataan dari anggota Direksi bahwa yang bersangkutan baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama tidak memiliki saham melebihi 25% dari modal disetor pada suatu perusahaan lain.

Demikian permohonan kami.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK

cc : Kantor Bank Indonesia setempat ………… (bagi Bank yang akan dibuka berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia)

*) Coret yang tidak perlu.

**) Apabila terdapat perubahan.

Page 5: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 3 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/ 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 3 ……………..,…………….……

No. : Lamp : Kepada Gubernur Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2 JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah atau Kantor Bank Indonesia*) Perihal : Permohonan Persetujuan Pencairan Deposito Mudharabah.

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Bank Indonesia Nomor ………… tanggal ………… tentang Pemberian Izin Usaha Bank ………….., dengan ini dilaporkan bahwa kami telah memulai kegiatan usaha pada tanggal ………..........

Sehubungan dengan telah beroperasinya Bank ………………, maka kami mengajukan permohonan persetujuan pencairan Deposito Mudharabah dari modal disetor Bank …………………. yang berada pada Bank Syariah …………… dengan alamat ……………………

Rincian Deposito Mudharabah tersebut adalah sebagai berikut :

No. No. Seri Deposito/No Rekening

Atas Nama Deputi Gubernur QQ

Nominal

1. 2. … ... Total

Dana tersebut akan kami pergunakan untuk operasional Bank ………………

Demikian agar maklum.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb. DIREKSI BANK

cc: Direktorat Perbankan Syariah .................. (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor

pusat Bank Indonesia)

*) Bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia.

Page 6: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 4 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/ 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 4 ……………..,…………….……

No. : Lamp :

Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah atau Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Laporan Pelaksanaan Kegiatan Usaha Bank

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Menunjuk Surat Keputusan Gubernur Bank Indonesia Nomor …………… tanggal ………….. tentang Pemberian Izin Usaha Bank ………….., dengan ini dilaporkan bahwa kami telah memulai kegiatan usaha pada tanggal ………...............

Demikian agar maklum.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK

cc: Direktorat Perbankan Syariah .............. (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia)

*) Bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia.

Page 7: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 5 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 5 ……………..,…………….……

No. : Lamp :

Kepada Bank Indonesia

Jl. M.H. Thamrin No.2 JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah atau

Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Laporan Perubahan Komposisi Kepemilikan Bank

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dengan ini kami laporkan bahwa berdasarkan hasil rapat umum pemegang saham/

rapat anggota**) pada tanggal ............... telah dilakukan perubahan komposisi kepemilikan Bank yang diakibatkan adanya penambahan modal disetor/yang tidak mengubah modal disetor**) sebagai berikut: A. Komposisi kepemilikan bank yang lama:

No. Nama Pemilik Jumlah Nominal (dalam ribuan Rp)

Jumlah Lembar Saham

1.

2.

B. Komposisi kepemilikan bank yang baru:

No. Nama Pemilik Jumlah Nominal (dalam ribuan Rp)

Jumlah Lembar Saham

1.

2.

Terlampir kami sampaikan dokumen yang dipersyaratkan.

Demikian agar maklum. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK cc. Direktorat Perbankan Syariah ............. (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja

kantor pusat Bank Indonesia).

*) Bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia.

**) Coret yang tidak perlu.

Page 8: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 6 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 6 ……………..,…………….……

No. : Lamp :

Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110 Up. Direktorat Perbankan Syariah atau

Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Laporan Perubahan Modal Dasar Bank

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami laporkan hasil rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) pada tanggal ............…., telah dilakukan perubahan modal dasar Bank.

Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan anggaran dasar yang telah disetujui oleh rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) dari instansi berwenang yang telah kami terima tanggal ……………

Demikian agar maklum.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK

cc. Direktorat Perbankan Syariah ......... (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor

pusat Bank Indonesia).

*) Bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kantor pusat Bank Indonesia.

**) Coret yang tidak perlu.

Page 9: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 7 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 7

……………..,…………….……

No. : Lamp : Kepada Gubernur Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2 JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah

Perihal: Permohonan Persetujuan Calon Anggota Direksi, Dewan Komisaris dan atau Dewan Pengawas Syariah Bank

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dengan ini kami mengajukan calon anggota Direksi, Dewan Komisaris dan atau

Dewan Pengawas Syariah dengan susunan sebagai berikut : A. Direksi:

No. Nama Direksi 1. 2.

B. Dewan Komisaris:

No. Nama Komisaris 1. 2.

C. Dewan Pengawas Syariah

No. Nama DPS 1. 2.

Terlampir kami sampaikan dokumen yang dipersyaratkan. Demikian agar maklum.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

DIREKSI BANK

cc: Kantor Bank Indonesia ........... (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia)

Page 10: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 8 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 8

……………..,…………….…… No. :

Lamp : Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110 Up. Direktorat Perbankan Syariah atau

Kantor Bank Indonesia *) Perihal: Laporan Pengangkatan Direksi, Dewan Komisaris dan Dewan Pengawas

Syariah Bank Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami laporkan bahwa berdasarkan hasil rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) pada tanggal ............... telah diangkat Anggota Dewan Komisaris, Direksi Bank dan Dewan Pengawas Syariah sebagai berikut: A. Direksi:

No. Nama Direksi

1.

2.

B. Dewan Komisaris: No. Nama Komisaris 1.

2.

C. Dewan Pengawas Syariah No. Nama DPS

1.

2.

Terlampir kami sampaikan dokumen yang dipersyaratkan.

Demikian agar maklum. Wassalamu’alaikum Wr. Wb

DIREKSI BANK cc. Direktorat Perbankan Syariah ......... (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor

pusat Bank Indonesia).

*) Bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia.

**) Coret yang tidak perlu.

Page 11: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 9 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 9 ……………..,…………….……

No. : Lamp :

Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah atau

Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Laporan Hasil Pengawasan Dewan Pengawasan Syariah Bank

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dengan ini kami laporkan hasil pengawasan Dewan Pengawasan Syariah periode …............ sampai dengan periode ………........, yang memuat antara lain : a. laporan pelaksanaan atas kesesuaian produk dan jasa Bank dengan fatwa Dewan

Syariah Nasional; b. opini syariah atas pedoman operasional dan produk yang dikeluarkan oleh Bank;

c. opini syariah secara keseluruhan atas pelaksanaan operasional Bank dalam laporan publikasi Bank.

Demikian agar maklum.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK DEWAN PENGAWAS SYARIAH

cc. : Dewan Syariah Nasional

Komisaris Bank

*) Bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia.

Page 12: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 10 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 10 ……………..,…………….……

No. : Lamp :

Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah atau Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Laporan Pengangkatan Pejabat Eksekutif dan atau Pemimpin Kantor

Cabang Bank

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dengan ini kami laporkan pengangkatan Pejabat Eksekutif dan atau pemimpin Kantor Cabang dengan penjelasan sebagai berikut :

Nama Jabatan terhitung sejak ……………….. ……………………………. ……………….............

……………….. ……………………………. …………..................... ……………….. ……………………………. …………….................

Terlampir kami sampaikan surat pengangkatan dan pemberian kuasa sebagai Pejabat Eksekutif dan atau pemimpin Kantor Cabang dari Direksi Bank serta dokumen yang dipersyaratkan. Demikian agar maklum.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK

*) Bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia.

**) Coret yang tidak perlu.

Page 13: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 11 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 11 ……………..,…………….……

No. : Lamp :

Kepada Gubernur Bank Indonesia

Jl. M.H. Thamrin No.2 JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah atau

Kantor Bank Indonesia*) Perihal : Permohonan Izin Pembukaan Kantor Cabang Bank

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pembukaan Kantor Cabang dengan alamat ……………. sesuai dengan rencana kerja tahunan Bank kami. Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami sampaikan dokumen-dokumen sebagai berikut: 1. Neraca dan rincian Kualitas Aktiva Produktif 2 (dua) bulan terakhir.

2. Rencana persiapan operasional antara lain berupa: a. daftar aktiva tetap dan inventaris;

b. bukti kepemilikan, penguasaan atau perjanjian sewa gedung kantor atau dapat berupa nota kesepakatan sewa-menyewa gedung kantor;

c. foto gedung kantor dan tata letak ruangan; d. contoh formulir/warkat yang akan digunakan dalam operasional.

3. Hasil studi kelayakan yang memuat: a. potensi ekonomi;

b. peluang pasar; c. tingkat persaingan yang sehat;

d. tingkat kejenuhan; 4. Proyeksi arus kas selama 12 ( dua belas ) bulan.

5. Rencana kerja Kantor Cabang selama 12 (dua belas) bulan. Demikian permohonan kami.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb. DIREKSI BANK

cc : Direktorat Perbankan Syariah .................... (bagi kantor Bank yang berlokasi di wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia)

KBI setempat dimana Kantor Cabang Syariah akan didirikan/dibuka.

*) Bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia.

Page 14: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 12 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/ 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 12 ……………..,…………….……

No. : Lamp :

Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah atau Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Laporan Pelaksanaan Pembukaan Kantor Cabang Bank

Assalamu’laikum Wr. Wb.

Berdasarkan surat izin pembukaan Kantor Cabang dari Gubernur Bank Indonesia

nomor ………….. tanggal ………….., dengan ini dilaporkan bahwa Kantor Cabang kami di ……………………….. secara resmi telah dibuka dan beroperasi pada tanggal …………………………..

Demikian agar maklum. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK

cc. : Direktorat Perbankan Syariah …………(bagi kantor Bank yang berlokasi di wilayah kerja kantor

pusat Bank Indonesia)

KBI setempat dimana Kantor Cabang Syariah akan didirikan/dibuka.

*) Bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia.

Page 15: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 13 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 13 ……………..,…………….……

No. : Lamp :

Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110 Up. Direktorat Perbankan Syariah atau

Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Rencana Pembukaan Kantor dibawah Kantor Cabang

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Sesuai dengan Rencana Kerja Tahunan, dengan ini kami sampaikan rencana

pembukaan Kantor Cabang Pembantu/Unit Pelayanan Syariah/Kantor Kas**) :

No Jenis Lokasi Tanggal 1. Kantor Cabang Pembantu a. ………………….

b. ………………….

2. Unit Pelayanan Syariah a. …………………. b. ………………….

3. Kantor Kas a. …………………. b. ………………….

Demikian agar maklum. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK

cc. : Direktorat Perbankan Syariah …………. (bagi Bank yang berkantor pusat di wilayah kerja kantor

pusat Bank Indonesia)

Kantor Bank Indonesia ………………… (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia)

*) Kantor Bank Indonesia dimana kantor Bank akan didirikan.

**) Coret yang tidak perlu.

Page 16: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 14 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 14 ……………..,…………….……

No. : Lamp :

Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No. 2 JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah atau Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Laporan Pelaksanaan Pembukaan Kantor di bawah Kantor Cabang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Menunjuk surat penegasan dari Bank Indonesia Nomor ………..tanggal ………….. perihal …………, dan sesuai dengan rencana kerja tahunan kami, dengan ini kami laporkan bahwa telah dilaksanakan pembukaan KCP/UPS/KK**):

Jenis Lokasi Tanggal Kantor Cabang Pembantu a. ………………

b. ………………

Unit Pelayanan Syariah a. .......................... b. ..........................

Kantor Kas a. .......................... b. ..........................

Demikian agar maklum. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK cc. : Direktorat Perbankan Syariah ......... (bagi Bank yang berkantor pusat di wilayah kerja kantor

pusat Bank Indonesia).

Kantor Bank Indonesia ........ (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia)

*) Kantor Bank Indonesia setempat dimana kantor Bank akan dibuka.

**) Coret yang tidak perlu.

Page 17: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 15 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 15 ……………..,…………….……

No. : Lamp :

Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No. 2 JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah atau Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Rencana Pembukaan Kegiatan Kas di Luar Kantor Bank

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Sesuai dengan Rencana Kerja Tahunan kami, dengan ini kami sampaikan rencana pembukaan :

No Jenis**) Lokasi Tanggal 1. Payment Point a. ………………

b. ………………

2. Kas Mobil/Kas Terapung a. ……………… b. ………………

3. Anjungan Tunai Mandiri (ATM)

a. ………………. b. ………………..

Demikian agar maklum.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb. DIREKSI BANK cc. : Direktorat Perbankan Syariah ........... ( bagi Bank yang berkantor pusat diluar wilayah kerja kantor

pusat Bank Indonesia)

Kantor Bank Indonesia ........... (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia)

*) Kantor Bank Indonesia setempat dimana Kegiatan Kas diluar Kantor akan dibuka.

**) Coret yang tidak perlu.

Page 18: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 16 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 16 ……………..,…………….……

No. : Lamp :

Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No. 2 JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah atau Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Laporan Pelaksanaan Kegiatan Kas di Luar Kantor Bank

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Menunjuk surat kami Nomor ........ tanggal .......... perihal .........., dan sesuai dengan rencana kerja tahunan, dengan ini kami laporkan bahwa telah dilaksanakan pembukaan Kegiatan Kas di Luar Kantor Bank berupa :

No Jenis**) Lokasi Tanggal 1. Payment Point a. ………………

b. ………………

2. Kas Mobil/Kas Terapung a. ……………… b. ………………

3. Anjungan Tunai Mandiri (ATM)

a. ……………... b. .......................

Demikian agar maklum. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK cc. : Direktorat Perbankan Syariah ........... (bagi Bank yang berkantor pusat di wilayah kerja kantor

pusat Bank Indonesia)

Kantor Bank Indonesia ...................... (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia)

*) Kantor Bank Indonesia setempat dimana kantor Bank yang akan dibuka berlokasi.

**) Coret yang tidak perlu.

Page 19: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 17 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 17

……………..,………………… No. :

Lamp. : Kepada

Gubernur Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110 Up. Direktorat Perbankan Syariah atau

Kantor Bank Indonesia*) Perihal : Permohonan Izin Pembukaan Kantor Cabang/Kantor Operasional

Lainnya di Luar Negeri **) Assalamu’alaikum Wr. Wb

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pembukaan Kantor Cabang/Kantor Operasional Lainnya**) di kota ……………….. di negara ……………… sesuai dengan rencana kerja tahunan Bank kami.

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami sampaikan dokumen-dokumen sebagai berikut : 1. Laporan keuangan gabungan dan rincian Kualitas Aktiva Produktif 2 (dua) bulan

terakhir dengan format sesuai ketentuan tentang Laporan Keuangan Publikasi yang berlaku.

2. Rencana persiapan operasional antara lain berupa : a. daftar aktiva tetap dan invenstaris;

b. bukti kepemilikan, penguasaaan atau perjanjian sewa gedung kantor atau dapat berupa nota kesepakatan sewa menyewa gedung kantor;

c. foto gedung kantor dan tata letak ruangan; d. contoh formulir/warkat yang akan digunakan untuk operasional Kantor

Cabang. 3. Rencana kerja Kantor Cabang/Kantor Operasional lainnya **) selama 12 (dua

belas) bulan terakhir. 4. Studi kelayakan yang memuat hasil penelaahan peluang pasar dan potensi ekonomi.

Demikian permohonan kami. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK cc: Direktorat Perbankan Syariah ......... (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat

Bank Indonesia ).

*) Kantor Bank Indonesia setempat dimana kantor Bank yang akan dibuka berlokasi.

**) Coret yang tidak perlu.

Page 20: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 18 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 18 ……………..,…………………

No. : Lamp. :

Kepada

Gubernur Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah atau Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Permohonan Izin Pembukaan Kantor Perwakilan/Jenis-jenis Kantor

Yang Tidak Bersifat Operasional**)di Luar Negeri

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pembukaan Kantor Perwakilan/Jenis-jenis Kantor Yang Tidak Bersifat Operasional**) di kota ……………………………. di negara ………………….. sesuai dengan rencana kerja tahunan Bank kami.

Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan informasi sebagai berikut : 1. Alasan pembukaan Kantor Perwakilan/Kantor Non Operasional**).

2. Laporan Keuangan Gabungan 2 (dua) bulan terakhir.

Demikian permohonan kami. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK

cc: Direktorat Perbankan Syariah............... (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor

pusat Bank Indonesia )

*) Bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia.

**) Coret yang tidak perlu.

Page 21: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 19 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 19 ……………..,…………………

No. : Lamp. :

Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah atau Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Laporan Pelaksanaan Pembukaan Kantor di Luar Negeri

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Berdasarkan surat izin pembukaan Kantor Cabang/Kantor Operasional Lainnya/Kantor Perwakilan/Kantor Non Operasional**) dari Gubernur Bank Indonesia Nomor …………….. tanggal ……………, dengan ini dilaporkan bahwa Kantor Cabang/Kantor Operasional Lainnya***) Kantor Perwakilan/Kantor Non Operasional**) kami di kota …………………. Negara …………………. Secara resmi telah dibuka pada tanggal ……………………… berikut salinan/fotokopi izin dari otoritas negara setempat.

Demikian agar maklum.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK

cc: Direktorat Perbankan Syariah ...... (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor

pusat Bank Indonesia ).

*) Bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia.

**) Coret yang tidak perlu.

***) Untuk kantor operasional lainnya, agar disebutkan jenisnya.

Page 22: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 20 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 20 ……………..,…………….……

No. : Lamp. :

Kepada :

Gubernur Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah atau Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Permohonan Izin Pemindahan Alamat Kantor Pusat atau Kantor Cabang**)

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dengan ini kami mengajukan permohonan pemindahan alamat kantor Kantor

Pusat/Kantor Cabang**) yang semula beralamat di ......…..... menjadi beralamat di …......... dengan alasan ............

Bersama ini kami sampaikan data dan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan antara lain berupa :

1. Rencana persiapan operasional kantor Bank, termasuk sarananya. 2. Rencana penyelesaian atau pengalihan tagihan dan kewajiban Bank.

3. Hasil studi kelayakan mengenai tempat kedudukan yang baru yaitu : a. potensi ekonomi; b. peluang pasar: c. tingkat persaingan yang sehat antar bank; d. tingkat kejenuhan jumlah bank.

Demikian permohonan kami. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK

cc. : Direktorat Perbankan Syariah ............ (bagi kantor Bank yang berkantor pusat di wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia).

Kantor Bank Indonesia ..................... (bagi kantor Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia).

*) Bagi kantor Bank yang berlokasi di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia. **) Coret yang tidak perlu.

Page 23: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 21 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Januari 2005

Lampiran 21 ……………..,…………….……

No. : Lamp. :

Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110 Up. Direktorat Perbankan Syariah atau

Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Laporan Pelaksanaan Pemindahan Alamat Kantor Pusat/Kantor Cabang Bank**)

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami laporkan bahwa berdasarkan persetujuan izin pemindahan alamat Kantor Pusat/Kantor Cabang Bank**) dari Gubernur Bank Indonesia nomor ………….. tanggal ………………., kami telah melaksanakan perpindahan alamat kantor pada tanggal ………………….. dengan informasi sebagai berikut :

Kantor : ……………………….. Alamat lama : ………………… Telp…………..Telex………………Fax…………..

Alamat baru : ………………… Telp…………...Telex………………Fax…………. Terlampir kami sampaikan fotokopi guntingan surat kabar yang memuat pengumuman perpindahan alamat tersebut. Demikian agar maklum.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK

cc: Direktorat Perbankan Syariah ………… (bagi kantor Bank yang berkantor pusat di wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia).

Kantor Bank Indonesia …………………. (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia)

*) Bagi kantor Bank yang berlokasi di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia.

**) Coret yang tidak perlu.

Page 24: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 22 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 22 ……………..,…………………

No. :

Lamp : Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Rencana Pemindahan Alamat Kantor dibawah Kantor

Cabang/Kegiatan Kas di luar Kantor Bank **)

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dengan ini kami laporkan rencana pemindahan alamat kantor di bawah Kantor

Cabang/Kegiatan Kas di luar Kantor Bank **) yang semula beralamat di …………………………… menjadi beralamat di …………………………. dengan alasan …………………… Bersama ini kami sampaikan data dan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan antara lain berupa : 1. Rencana persiapan operasional kantor Bank.

2. Rencana penyelesaian atau pengalihan tagihan dan kewajiban Bank. 3. Hasil studi kelayakan mengenai tempat kedudukan baru yang memuat tingkat

kejenuhan jumlah Bank. Demikian permohonan kami.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb. DIREKSI BANK

cc. : Direktorat Perbankan Syariah ............ (bagi kantor Bank yang berkantor pusat di wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia).

Kantor Bank Indonesia ........................ (bagi kantor Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia).

*) Kantor Bank Indonesia setempat dimana kantor Bank yang akan dibuka berlokasi.

**) Coret yang tidak perlu.

Page 25: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 23 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/ 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 23 ……………..,…………….……

No. : Lamp. :

Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110 Up. Direktorat Perbankan Syariah

Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Laporan Pelaksanaan Pemindahan Alamat Kantor di bawah Kantor Cabang/Kegiatan Kas di Luar Kantor Bank**)

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami laporkan bahwa berdasarkan surat penegasan pemindahan alamat dari Bank Indonesia nomor ………….. tanggal ……….., kami telah melaksanakan pemindahan alamat kantor di bawah Kantor Cabang/Kegiatan Kas di luar Kantor Bank**) pada tanggal ………………….. dengan informasi sebagai berikut :

Kantor : ……………………….. Alamat lama : ………………Telp………….Telex……………Fax…………...........

Alamat baru : ………………Telp………….Telex……………Fax…....................... Terlampir kami sampaikan foto copy guntingan surat kabar yang memuat pengumuman pemindahan alamat tersebut.

Demikian agar maklum.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK

cc: Direktorat Perbankan Syariah…………………(bagi kantor Bank yang berkantor pusat di wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia)

Kantor Bank Indonesia …………………….. (bagi kantor Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia).

*) Kantor Bank Indonesia setempat dimana kantor Bank yang akan dibuka berlokasi.

**) Coret yang tidak perlu.

Page 26: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 24 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5 /DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 24 ……………..,…………………

No. : Lamp :

Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Rencana Pemindahan Alamat Kantor Cabang/Kantor

Perwakilan/Jenis-jenis Kantor Lainnya***) di Luar Negeri**)

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dengan ini kami laporkan bahwa kami akan memindahkan alamat Kantor

Cabang/Kantor Perwakilan/Kantor lainnya ***) di Luar Negeri**) yang semula beralamat di………………………. menjadi beralamat di……………………….dengan alasan………………………………………………………………………………………..

Demikian agar maklum. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK

cc: Direktorat Perbankan Syariah ……….. (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia)

*) Bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia.

**) Coret yang tidak perlu.

***) Sebutkan jenis kegiatannya.

Page 27: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 25 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 25 ……………..,…………………

No. : Lamp :

Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Laporan Pelaksanaan Pemindahan Alamat Kantor Cabang/Kantor

Perwakilan/Jenis-jenis Kantor Lainnya***) di Luar Negeri**)

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dengan ini kami laporkan bahwa telah dilaksanakan pemindahan alamat Kantor

Cabang/Kantor Perwakilan/Kantor lainnya***) di Luar Negeri**) yang semula beralamat di …………… menjadi beralamat di …………… sejak tanggal ............................. sesuai dengan izin dari otoritas negara setempat terlampir.

Demikian agar maklum.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK

cc: Direktorat Perbankan Syariah ……….. (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia)

*) Bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia

**) Coret yang tidak perlu.

***) Sebutkan jenis kegiatannya.

Page 28: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 26 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 26 ……………..,…………………

No. : Lamp :

Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Permohonan Perubahan Nama Bank.

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini dilaporkan bahwa berdasarkan pengesahan dari instansi berwenang, Bank kami yang semula bernama .................................... sejak tanggal .................. telah diubah menjadi .................................... sesuai dengan dokumen terlampir.

Berkenaan dengan hal tersebut diatas kami mohon kepada Bank Indonesia untuk memberlakukan izin usaha Bank kami yang semula bernama ......................... menjadi Bank ............................................................

Demikian permohonan kami. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK

cc: Kantor Bank Indonesia .................... (bagi Bank yang berkantor pusat diluar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia).

*) Bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia.

Page 29: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 27 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 27 ……………..,…………………

No. : Lamp :

Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah atau Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Laporan Pelaksanaan Perubahan Nama Bank

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami laporkan bahwa berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Bank

Indonesia No. ...................................................... tanggal .......................... tentang perubahan nama Bank, kami telah melaksanakan perubahan nama Bank yang semula bernama Bank .......................... menjadi Bank ............................................. Terlampir kami sampaikan fotocopy guntingan surat kabar yang memuat pengumuman perubahan nama tersebut.

Demikian agar maklum.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK

cc: Direktorat Perbankan Syariah ............. (bagi Bank yang berkantor pusat diluar wilayah kerja kantor

pusat Bank Indonesia).

*) Bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia.

Page 30: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 28 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/ 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 28 ……………..,…………….……

No. : Lamp :

Kepada

Gubernur Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah

Perihal : Permohonan Persetujuan Prinsip Perubahan Bentuk Badan Hukum Bank

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan persetujuan

prinsip perubahan bentuk badan hukum Bank dari ….……………. menjadi ……………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini disampaikan: 1. Alasan perubahan bentuk badan hukum.

2. Rancangan akta pendirian badan hukum baru termasuk anggaran dasar. 3. Rencana pengalihan seluruh hak dan kewajiban dari badan hukum lama kepada

badan hukum baru. 4. Daftar anggota dewan Komisaris dan Direksi disertai dengan dokumen-dokumen

yang dipersyaratkan dalam hal terjadi perubahan 5. Data kepemilikan disertai dengan dokumen yang dipersyaratkan dalam hal terjadi

perubahan. Demikian permohonan kami.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK cc: Kantor Bank Indonesia ..................... (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor

pusat Bank Indonesia)

Page 31: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 29 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 29 ……………..,…………………

No. : Lamp :

Kepada

Gubernur Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110 Up. Direktorat Perbankan Syariah

Perihal : Permohonan Pengalihan Izin Usaha Bank dari Badan Hukum Lama

kepada Badan Hukum Baru.

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Menunjuk Surat Keputusan Gubernur Bank Indonesia Nomor……

tanggal………., dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan persetujuan pengalihan izin usaha dari …………..(bentuk badan hukum lama) kepada………. (bentuk badan hukum baru). Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami sampaikan dokumen-dokumen sebagai berikut : 1. Akta pendirian badan hukum baru termasuk anggaran dasar yang telah disahkan oleh

instansi berwenang. 2. Daftar anggota Direksi, dewan Komisaris dan Dewan Pengawas Syariah disertai

dengan dokumen yang dipersyaratkan. 3. Data kepemilikan disertai dengan dokumen yang dipersyaratkan dalam hal terjadi

perubahan. 4. Rancangan berita acara pengalihan seluruh hak dan kewajiban dari badan hukum

lama kepada badan hukum baru. 5. Notulen rapat umum pemegang saham/ rapat anggota*) badan hukum lama yang

menyetujui perubahan bentuk badan hukum dan pembubaran badan hukum lama. Demikian permohonan kami.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb. DIREKSI BANK

cc: Kantor Bank Indonesia ............. (bagi Bank yang berkantor pusat diluar wilayah kerja kantor pusat

Bank Indonesia).

Page 32: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 30 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 30 ……………..,…………………

No. : Lamp :

Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah atau Kantor Bank Indonesia *)

Perihal : Laporan Pelaksanaan Pengalihan Izin Usaha Bank dari Badan Hukum

Lama ke Badan Hukum Baru.

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami laporkan bahwa berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Bank Indonesia Nomor …………………….. tanggal …………………… tentang persetujuan perubahan bentuk badan hukum, kami telah melaksanakan perubahan bentuk badan hukum dari ……………………………. menjadi .................................

Terlampir kami sampaikan fotocopy guntingan surat kabar yang memuat pengumuman perubahan bentuk badan hukum tersebut.

Demikian agar maklum.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK

cc: Direktorat Perbankan Syariah ............. (bagi Bank yang berkantor pusat diluar wilayah kerja

kantor pusat Bank Indonesia).

*) Bagi Bank yang berkantor pusat diluar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia.

Page 33: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 31 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 31 ……………..,…………….……

No. : Lamp :

Kepada

Gubernur Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2 JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah

Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Permohonan Persetujuan Prinsip Penutupan Kantor Cabang

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dengan ini kami mengajukan permohonan persetujuan prinsip penutupan Kantor Cabang yang beralamat di ........................... dengan alasan ......................................... Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan langkah-langkah yang ditempuh dalam rangka penyelesaian seluruh kewajiban Kantor Cabang kepada nasabah dan pihak lainnya.

Demikian permohonan kami.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK

cc : Direktorat Perbankan Syariah .................... (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia)

Kantor Bank Indonesia setempat dimana Kantor Cabang akan ditutup berada.

*) Bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia.

Page 34: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 32 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5 /DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 32

……………..,…………….……

No. : Lamp :

Kepada :

Gubernur Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2 JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah

Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Permohonan Persetujuan Penutupan Kantor Cabang

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Menunjuk persetujuan prinsip Gubernur Bank Indonesia Nomor ............................ tanggal ..........................., dengan ini kami mengajukan permohonan persetujuan penutupan Kantor Cabang yang beralamat di ...................................... Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami sampaikan dokumen-dokumen sebagai berikut : 1. Bukti penyelesaian kewajiban kepada nasabah serta pihak lainnya.

2. Surat pernyataan dari Direksi Bank yang menyatakan bahwa langkah-langkah penyelesaian seluruh kewajiban Kantor Cabang kepada nasabah dan pihak lainnya telah diselesaikan dan apabila terdapat tutntutan di kemudian hari menjadi tanggung jawab Direksi Bank untuk dan atas nama Bank.

Demikian permohonan kami.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK

cc : Direktorat Perbankan Syariah .................... (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia)

Kantor Bank Indonesia setempat dimana Kantor Cabang akan ditutup berada.

*) Bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia.

Page 35: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 33 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 33 ……………..,…………….……

No. : Lamp :

Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah atau Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Laporan Pelaksanaan Penutupan Kantor Cabang Bank

Assalamu’laikum Wr. Wb.

Berdasarkan persetujuan Gubernur Bank Indonesia tentang penutupan kantor Nomor ……………………. Tanggal …………….., dengan ini kami laporkan bahwa Kantor Cabang kami yang beralamat di ……………………………………………, telah kami tutup pada tanggal ……………………………………

Terlampir kami sampaikan fotocopy guntingan surat kabar yang memuat pengumuman tentang penutupan kantor Bank tersebut.

Demikian agar maklum.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK

cc. : Direktorat Perbankan Syariah …………(bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja

kantor pusat Bank Indonesia)

Kantor Bank Indonesia setempat dimana Kantor Cabang akan ditutup.

*) Bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia.

Page 36: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 34 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 34 ……………..,…………….……

No. : Lamp :

Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110 Up. Direktorat Perbankan Syariah atau

Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Rencana Penutupan Kantor dibawah Kantor Cabang Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami laporkan rencana penutupan kantor di bawah Kantor Cabang sebagai berikut**) :

No Jenis Lokasi Tanggal 1. Kantor Cabang Pembantu a. ………………….

b. ………………….

2. Unit Pelayanan Syariah a. …………………. b. ………………….

3. Kantor Kas a. …………………. b. ………………….

dengan alasan ………………………………………………… dan langkah-langkah yang ditempuh dalam rangka penyelesaian kewajiban Kantor di bawah Kantor Cabang kepada nasabah dan pihak lainnya adalah …………………

Demikian agar maklum. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK cc. : Direktorat Perbankan Syariah …………. (Bagi Bank yang berkantor pusat di wilayah kerja kantor

pusat Bank Indonesia)

Kantor Bank Indonesia ………………… (Bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia)

*) Kantor Bank Indonesia setempat dimana kantor Bank yang akan ditutup berlokasi.

**) Coret yang tidak perlu.

Page 37: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 35 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5 /DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 35 ……………..,…………….……

No. : Lamp :

Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No. 2 JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah atau

Kantor Bank Indonesia *)

Perihal : Laporan Pelaksanaan Penutupan Kantor di bawah Kantor Cabang

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Menunjuk surat kami Nomor ........... tanggal .............. perihal ........................,

dengan ini kami laporkan bahwa telah dilaksanakan penutupan**):

Jenis Lokasi Tanggal Kantor Cabang Pembantu a. ………………

b. ………………

Unit Pelayanan Syariah a. ......................... b. .........................

Kantor Kas a. ......................... b. ..........................

dan disertai dengan dokumen yang dipersyaratkan. Demikian agar maklum.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK cc. : Direktorat Perbankan Syariah ............. (bagi Bank yang berkantor pusat di wilayah kerja kantor

pusat Bank Indonesia).

Kantor Bank Indonesia ........................... (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia).

*) Kantor Bank Indonesia setempat dimana kantor bank yang akan ditutup berlokasi.

**) Coret yang tidak perlu.

Page 38: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 36 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5 /DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 36 ……………..,…………….……

No. : Lamp :

Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No. 2 JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah atau Kantor Bank Indonesia setempat *)

Perihal : Rencana Penghentian Kegiatan Kas di luar Kantor Bank

Assalamu’alaikum Wr. Wb Dengan ini kami laporkan rencana penghentian Kegiatan Kas di luar Kantor Bank

berikut alasan penghentian dengan penjelasan :

No Jenis**) Lokasi Tanggal 1. Payment Point a. ………………

b. ………………

2. Kas Mobil/Kas Terapung a. ……………… b. ………………

3. Anjungan Tunai Mandiri (ATM)

a. ………………. b. .........................

4. Kegiatan Lain **) a. ………………. b. .........................

Demikian agar maklum. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK cc. : Direktorat Perbankan Syariah ........... ( bagi Bank yang berkantor pusat diluar wilayah kerja kantor

pusat Bank Indonesia)

Kantor Bank Indonesia ........... (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia)

*) Kantor Bank Indonesia setempat dimana kantor bank yang akan ditutup berlokasi.

**) Coret yang tidak perlu.

Page 39: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 37 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 37 ……………..,…………….……

No. : Lamp :

Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No. 2 JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah atau Kantor Bank Indonesia *)

Perihal : Laporan Pelaksanaan Penghentian Kegiatan Kas di Luar Kantor Bank

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Menunjuk surat kami Nomor ........ tanggal .......... perihal .........., dengan ini dilaporkan bahwa kami telah melaksanakan penghentian Kegiatan Kas di luar kantor Bank sebagai berikut :

No Jenis**) Lokasi Tanggal 1. Payment Point a. ………………

b. ………………

2. Kas Mobil/Kas Terapung a. ……………… b. ………………

3. Anjungan Tunai Mandiri (ATM)

a. ………………. b………………….

Demikian agar maklum. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK cc. : Direktorat Perbankan Syariah ........... (bagi Bank yang berkantor pusat di wilayah kerja kantor

pusat Bank Indonesia)

Kantor Bank Indonesia ....................... (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia)

*) Kantor Bank Indonesia setempat dimana kantor bank yang akan ditutup berlokasi.

**) Coret yang tidak perlu.

Page 40: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 38 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 38 ……………..,…………………

No. : Lamp. :

Kepada

Gubernur Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah atau Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Permohonan Izin Penutupan Kantor Cabang/Kantor Operasional

Lainnya di Luar Negeri

Assalamu’alaikum Wr. Wb Dengan ini kami mengajukan permohonan izin penutupan Kantor Cabang/Kantor

Operasional Lainya di Luar Negeri **) di kota ……………….. di Negara dengan alasan ………………

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami sampaikan informasi sebagai berikut :

1. Langkah-langkah yang ditempuh dalam rangka penyelesaian seluruh kewajiban kantor kepada nasabah dan pihak lainnya; dan

2. Langkah-langkah yang ditempuh dalam rangka perolehan izin dari otoritas di negara setempat.

Demikian permohonan kami.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb. DIREKSI BANK

cc: Direktorat Perbankan Syariah ............... (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja

kantor pusat Bank Indonesia ).

*) Bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia.

**) Coret yang tidak perlu.

Page 41: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 39 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 39 ……………..,…………………

No. : Lamp. :

Kepada

Gubernur Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah atau

Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Permohonan Izin Penutupan Kantor Perwakilan /Jenis-jenis Kantor Yang Tidak Bersifat Operasional di Luar Negeri **)

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin penutupan Kantor Perwakilan/Kantor Non Operasional di Luar Negeri **) di kota ……………….. di Negara ……………… dengan alasan ……………………

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami sampaikan informasi atas langkah-langkah yang ditempuh dalam rangka perolehan izin dari otoritas negara setempat.

Demikian permohonan kami.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK

cc: Direktorat Perbankan Syariah ................. (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja

kantor pusat Bank Indonesia ).

*) Bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia.

**) Coret yang tidak perlu.

Page 42: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 40 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 40

……………..,…………………

No. :

Lamp. :

Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah atau

Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Laporan Pelaksanaan Penutupan Kantor Cabang/Kantor Operasional Lainnya***) di Luar Negeri**)

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Berdasarkan surat izin penutupan Kantor Cabang/Kantor Operasional Lainnya***) di Luar Negeri**) dari Gubernur Bank Indonesia Nomor …………….. tanggal ……………………….., dengan ini dilaporkan bahwa Kantor Cabang/Kantor Operasional Lainnya***)/bank kami di kota ………………………….. Negara …………………. Secara resmi telah ditutup pada tanggal ………………………

Terlampir kami sampaikan :

1. Bukti penyelesaian kewajiban kepada nasabah serta pihak lainnya.

2. Surat pernyataan dari Direksi Bank bahwa langkah-langkah penyelesaian seluruh kewajiban kantor kepada nasabah dan pihak lainnya telah diselesaikan dan apabila terdapat tuntutan di kemudian hari menjadi tanggung jawab Direksi untuk dan atas nama Bank;

3. Salinan/fotokopi izin dari otoritas di Negara setempat.

Demikian agar maklum. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK

cc: Direktorat Perbankan Syariah .............. (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor

pusat Bank Indonesia ).

*) Bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia.

**) Coret yang tidak perlu.

***) Untuk kantor operasional lainnya, agar disebutkan jenisnya.

Page 43: Lampiran 1 ……………..,…………….…… Lamp : Kepada Up. … · Terlampir kami sampaikan notulen rapat umum pemegang saham/rapat anggota**) serta fotokopi akta perubahan

Lampiran 41 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7 / 5/DPbS tanggal 8 Februari 2005

Lampiran 41

……………..,…………………

No. :

Lamp. :

Kepada

Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2

JAKARTA 10110

Up. Direktorat Perbankan Syariah atau

Kantor Bank Indonesia*)

Perihal : Laporan Pelaksanaan Penutupan Kantor Cabang/Kantor Yang Tidak Bersifat Operasional di Luar Negeri**)

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Berdasarkan surat izin penutupan Kantor Cabang/Kantor Yang Tidak Bersifat Operasional Lainnya di Luar Negeri**) dari Gubernur Bank Indonesia Nomor ……… tanggal ………, dengan ini dilaporkan bahwa Kantor Perwakilan/Kantor Yang Tidak Bersifat Operasional Lainnya***)/bank kami di kota ………… negara ………… secara resmi telah ditutup pada tanggal ……………

Terlampir kami sampaikan :

1. Surat pernyataan dari Direksi Bank bahwa langkah-langkah penyelesaian seluruh kewajiban kantor kepada nasabah dan pihak lainnya telah diselesaikan dan apabila terdapat tuntutan di kemudian hari menjadi tanggung jawab Direksi untuk dan atas nama Bank;

2. Salinan/fotokopi izin dari otoritas di negara setempat.

Demikian agar maklum.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DIREKSI BANK

cc: Direktorat Perbankan Syariah .............. (bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor

pusat Bank Indonesia ).

*) Bagi Bank yang berkantor pusat di luar wilayah kerja kantor pusat Bank Indonesia.

**) Coret yang tidak perlu.

***) Untuk kantor operasional lainnya, agar disebutkan jenisnya.