Embed Size (px)
Citation preview
LAMPIRAN 1
Daftar Peserta Lolos Seleksi Tahap 2
Kontes Mobil Hemat Energi 2019
Kontes Mobil Hemat Energi 2019
Utas Awij untuk Alam
Daftar Peserta Lolos Seleksi Tahap 2
Kontes Mobil Hemat Energi 2019
Kategori Prototype
Kelas Diesel
No. Race Nama Tim Perguruan Tinggi
101 Apatte62 Brawijaya
Team 3 Universitas Brawijaya
102 Bima Cakrawangsa Universitas Negeri Surabaya
103 Tim Pengembangan
Otomotif Polban 2 Politeknik Negeri Bandung
104 M-Dos Teknik UNP
Team Universitas Negeri Padang
105 Tawang Alun 1 Universitas Jember
106 Mataram Proto Institut Sains Dan Teknologi AKPRIND
Yogyakarta
107 Team Horas USU G15 Universitas Sumatera Utara
108 Cula Satu Untirta Jawara Universitas Sultan Ageng Tirtayasa
Kelas Etanol
No. Race Nama Tim Perguruan Tinggi
201 Bumi Siliwangi 2 Universitas Pendidikan Indonesia
202 Semeru Team 1 Universitas Negeri Malang
203 Rakata Ethanol Institut Teknologi Bandung
204 Cakra Jagad Etanol
Team Politeknik Negeri Madiun
Kelas Gasoline
No. Race Nama Tim Perguruan Tinggi
301 Nakoela Hore Universitas Indonesia
302 Cakra Jagad Gasoline Politeknik Negeri Madiun
303 Batavia Gasoline Team Universitas Negeri Jakarta
304 Bengawan Team 1 Universitas Sebelas Maret
Kontes Mobil Hemat Energi 2019
Utas Awij untuk Alam
305 Selembayung Universitas Riau
306 Sriwijaya Eco Team 2 Universitas Sriwijaya
307 Tim Teknik Polije 1 Politeknik Negeri Jember
308 CRC Mesin Unnes Universitas Negeri Semarang
309 Aswaja Universitas Wahid Hasyim
310 Bayu Surya Ums Universitas Muhammadiyah
Surkarta
311 Geni Biru Gasoline Universitas Mercu Buana
312 Marawa Gasoline Universitas Andalas
Kelas Listrik
No. Race Nama Tim Perguruan Tinggi
401 Bumi Siliwangi 1 Universitas Pendidikan Indonesia
402 Rakata Electric Institut Teknologi Bandung
403 Mekatronic Team 2 Universitas Muhammadiyah Malang
404 Apatte Elang Perkasa
Team 2 Universitas Brawijaya
405 Titen Proto Universitas Jember
406 Semar Proto UGM Universitas Gadjah Mada
407 Green Peanut Politeknik Negeri Semarang
408 Adibrata Universitas Gunadarma
409 Moran Tim 2 Universitas Lampung
410 KHAD Eco Team Universitas Muhammadiyah
Yogyakrta
411 Bima Cakrawangsa Universitas Negeri Surabaya
412 Speeder Team HMTM
ITNY
Institut Teknologi Nasional
Yogyakarta
413 ECRC Ababil Evo 2 Universitas Muhammadiyah
Surakarta
414 Elang UNTIDAR Universitas Tidar
415 Chapens Proto Politeknik Elektronika Negeri
Surabaya
416 Benkreat Super Milleage
Team Politeknik Negeri Malang
417 Sriwijaya Eco Team 3 Universitas Sriwijaya
Kontes Mobil Hemat Energi 2019
Utas Awij untuk Alam
418 M-Itenas Mobil Hemat
Energi
Institut Teknologi Nasional
Bandung
419 SEVTA - Sakera Evo Listrik
- (Prototype/Listrik) Politeknik Negeri Madura
420 IMEI Team Universitas Muhammadiyah
Sidoarjo
421 Batavia Elektra Team Universitas Negeri Jakarta
Kategori Urban Concept
Kelas Diesel
No. Race Nama Tim Perguruan Tinggi
501 ITS Team Sapuangin 1 Institut Teknologi Sepuluh Nopember
502 Tawang ALun Urban Universitas Jember
503 Team Horas USU G14 Universitas Sumatera Utara
504 Otoriter U-DV Tadulako Universitas Tadulako
505 Erau Politeknik TEDC Bandung
506 Garnesa Racing Team Universitas Negeri Surabaya
507 Sevta Tim 1 Politeknik Negeri Madura
508 Cula Satu Untirta
Krakatoa Universitas Sultan Ageng Tirtayasa
Kelas Etanol
No. Race Nama Tim Perguruan Tinggi
601 Semeru Team 2 Universitas Negeri Malang
602 Apatte62 Brawijaya
Team 4 Universitas Brawijaya
603 Garuda UNY Etanol
Team Universitas Negeri Yogyakarta
604 Kalisahak28 AKPRIND
Urban Ethanol
Institut Sains & Teknologi AKPRIND
Yogyakarta
605 Nogogeni ITS Team 2 Institut Teknologi Sepuluh Nopember
606 Jaya Giri Politeknik Negeri Bandung
607 Adibrata Universitas Gunadarma
Kontes Mobil Hemat Energi 2019
Utas Awij untuk Alam
Kategori Urban Concept
Kelas Gasoline
No. Race Nama Tim Perguruan Tinggi
701 Sadewa Hore Universitas Indonesia
702 Sapuangin ITS Team 2 Institut Teknologi Sepuluh
Nopember
703 Antawirya Universitas Diponegoro
704 Garuda UNY Eco Team Universitas Negeri Yogyakarta
705 Semar Urban UGM Universitas Gadjah Mada
706 Bengawan Team 2 Universitas Sebelas Maret
707 Srikandi Team Universitas Muhammadiyah Malang
Kelas Listrik
No. Race Nama Tim Perguruan Tinggi
801 Bumi Siliwangi 4 Universitas Pendidikan Indonesia
802 Titen Urban Universitas Jember
803 Nogogeni ITS Team 1 Institut Teknologi Sepuluh
Nopember
804 Apatte Elang Perkasa
Team 1 Universitas Brawijaya
805 Mekatronic Team 1 Universitas Muhammadiyah Malang
806 Arjuna Hore Universitas Indonesia
807 Weimana UDAYANA Universitas Udayana
808 Prabaswara Team Universitas Negeri Malang
809 Garnesa Racing Team Universitas Negeri Surabaya
810 Samandiman UMPO Universitas Muhammadiyah
Ponorogo
811 Andaliman Team Universitas Negeri Medan
812 ECRC UEV-15 Trisula Universitas Muhammadiyah
Surakarta
813 WSM UNIKA Atma Jaya UNIKA Atma Jaya Jakarta
LAMPIRAN 2
FORMAT DAFTAR ULANG PESERTA KMHE 2019
Kontes Mobil Hemat Energi 2019
Utas Awij untuk Alam
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah Subhannahu Wataala, Tuhan Yang
Maha Esa atas rahmat dan karuniaNya sehingga proses seleksi calon peserta Kontes Mobil
Hemat Energi (KMHE) 2019 di Universitas Negeri Malang (UM) telah selesai dilaksanakan
dengan baik.
Selamat kepada Tim Peserta yang dinyatakan lolos dan berhak mengikuti perlombaan Kontes
Mobil Hemat Energi (KMHE) 2019 di Universitas Negeri Malang (UM).
Untuk mendukung terlaksananya kegiatan dengan baik, maka peserta yang dinyatakan lolos
diharuskan melakukan daftar ulang dengan melengkapi beberapa dokumen yang telah
disediakan di lampiran Format 2A—D. Dokumen tersebut dikirimkan ke panitia melalui e-mail
[email protected] dengan subjek Daftar Ulang KMHE 2019 pada tanggal 22—31
Agustus 2019 dengan ketentuan sebagai berikut.
1. Melengkapi dokumen Format 2A—D,
2. Melampirkan scan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM),
3. Melampirkan Pas Foto (di luar dokumen Format 2A—D) untuk 1 Dosen Pembimbing
dan 7 Mahasiswa ukuran 3 x 4 cm, menggunakan Baju Almamater Kampus atau
Seragam Tim dengan background Putih, Resolusi masing-masing foto maksimal 1 Mb
format JPG, masing-masing foto tersebut diberi nama file berupa Nama Lengkap, Nama
Tim, dan Nama Perguruan Tinggi sesuai dengan pemilik foto masing-masing peserta,
4. Semua dokumen tersebut dijadikan satu folder dengan format zip/rar dengan nama file
[Nama Tim] [Kategori dan Kelas Bahan Bakar] [Nama Perguruan Tinggi].
Demikian ketentuan daftar ulang dari panitia supaya dijadikan perhatian dan semoga sukses.
Sampai bertemu di area lomba Kontes Mobil Hemat Energi (KMHE) 2019 Universitas Negeri
Malang (UM).
Malang, 21 Agustus 2019
Panitia KMHE 2019
Kontes Mobil Hemat Energi 2019
Utas Awij untuk Alam
SURAT PERNYATAAN MEMATUHI PERATURAN PANITIA
KONTES MOBIL HEMAT ENERGI (KMHE) 2019
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama Lengkap : (Manager Team)
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Asal Perguruan Tinggi :
NIM :
Telp/Hp. :
Menyatakan
Nama Team :
Nama kendaraan :
Kategori :
Kelas :
No. Race : (dapat dilihat pada lembar pengumuman)
Asal Perguruan tinggi :
Alamat Perguruan tinggi :
Menyatakan bersedia untuk mengikuti tahap lanjut dari tahapan Kontes Mobil Hemat Energi
2019 dan telah mengetahui serta memahami peraturan-peraturan yang ada pada Kontes Mobil
Hemat Energi 2019 dan akan mematuhi semua peraturan-peraturan tersebut baik di luar atau
di dalam Universitas Negeri Malang (UM), Kota Malang Jawa Timur, Indonesia selama
berlangsungnya acara Kontes Mobil Hemat Energi 2019. Apabila terjadi pelanggaran peraturan
yang telah ditetapkan panitia, maka akan dikenakan sanksi yang berlaku.
Dibuat di:
Pada Tanggal:
Menyetujui Yang membuat Pernyataan,
Dosen Pembimbing Manager Team
(..........................................) (..........................................)
NIP.xxxxxxxxxxxxxxxxx NIM.xxxxxxxxxxxxxxxxx
Materai
Rp 6000
FORMAT 2A
SURAT KETERANGAN RIWAYAT PENYAKIT
Nama Lengkap :
Nama team :
Asal Perguruan Tinggi :
Riwayat Penyakit :
1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................
Nama Lengkap :
Nama team :
Asal Perguruan Tinggi :
Riwayat Penyakit :
1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................
Nama Lengkap :
Nama team :
Asal Perguruan Tinggi :
Riwayat Penyakit :
1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................
Nama Lengkap :
Nama team :
Asal Perguruan Tinggi :
Riwayat Penyakit :
1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................
Nama Lengkap :
Nama team :
Asal Perguruan Tinggi :
Riwayat Penyakit :
1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................
FORMAT 2B
Nama Lengkap :
Nama team :
Asal Perguruan Tinggi :
Riwayat Penyakit :
1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................
Nama Lengkap :
Nama team :
Asal Perguruan Tinggi :
Riwayat Penyakit :
1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................
Nama Lengkap :
Nama team :
Asal Perguruan Tinggi :
Riwayat Penyakit :
1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................
SURAT KETERANGAN DOSEN PEMBIMBING
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama Lengkap :
Nomor Induk Pegawai :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Bidang Keahlian :
Kantor/Unit Kerja :
adalah benar-benar terdaftar sebagai dosen (nama perguruan tinggi).
Surat keterangan ini digunakan untuk mengikuti Kontes Mobil Hemat Energi (KMHE) tahun
2019 yang diselenggarakan oleh Kementrian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi
(Kemenristek Dikti) yang bekerjasama dengan Universitas Negeri Malang (UM), yang akan
berlangsung pada tanggal 24—28 September 2019 di Jalan Jakarta dan Jalan Simpang Ijen
Kota Malang, Jawa Timur, Indonesia.
Dibuat di :
Pada tanggal :
Yang membuat pernyataan,
Purek/Warek/Puket/Pudir
Bidang Kepegawaian
(......................................)
NIP.xxxxxxxxxxxxxxxxx
Pas Foto
3 x 4
FORMAT 2C
SURAT KETERANGAN MAHASISWA
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
1. Nama Lengkap :
Nomor Induk Mahasiswa :
Tempat/Tanggal Lahir :
Fakultas :
Jurusan/Program Studi :
Semester :
2. Nama Lengkap :
Nomor Induk Mahasiswa :
Tempat/Tanggal Lahir :
Fakultas :
Jurusan/Program Studi :
Semester :
3. Nama Lengkap :
Nomor Induk Mahasiswa :
Tempat/Tanggal Lahir :
Fakultas :
Jurusan/Program Studi :
Semester :
4. Nama Lengkap :
Nomor Induk Mahasiswa :
Tempat/Tanggal Lahir :
Fakultas :
Jurusan/Program Studi :
Semester :
5. Nama Lengkap :
Nomor Induk Mahasiswa :
Tempat/Tanggal Lahir :
Fakultas :
Jurusan/Program Studi :
Semester :
Pas Foto
3 x 4
Pas Foto
3 x 4
Pas Foto
3 x 4
Pas Foto
3 x 4
Pas Foto
3 x 4
FORMAT 2D
6. Nama Lengkap :
Nomor Induk Mahasiswa :
Tempat/Tanggal Lahir :
Fakultas :
Jurusan/Program Studi :
Semester :
7. Nama Lengkap :
Nomor Induk Mahasiswa :
Tempat/Tanggal Lahir :
Fakultas :
Jurusan/Program Studi :
Semester :
adalah benar-benar terdaftar sebagai mahasiswa (nama perguruan tinggi).
Surat keterangan ini digunakan untuk mengikuti Kontes Mobil Hemat Energi (KMHE) tahun
2019 yang diselenggarakan oleh Kementrian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi
(Kemenristek Dikti) yang bekerjasama dengan Universitas Negeri Malang (UM), yang akan
berlangsung pada tanggal 24—28 September 2019 di Jalan Jakarta dan Jalan Simpang Ijen
Kota Malang, Jawa Timur, Indonesia.
Dibuat di :
Pada tanggal :
Yang membuat pernyataan,
Purek/Warek/Puket/Pudir
Bidang Kemahasiswaan
(......................................)
NIP.xxxxxxxxxxxxxxxxx
Pas Foto
3 x 4
Pas Foto
3 x 4
SCAN KARTU TANDA MAHASISWA (KTM)
KTM KTM
KTM KTM
KTM KTM
KTM
