Lampiran 1.

FORMULIR PENDAFTARANLOMBA KARYA ILMIAH MINYAK ATSIRI

Informasi Peserta

1. Nama (ketua) : ………………………………………………………………………………

2. Jabatan : ………………………………………………………………………………

3. Institusi : ………………………………………………………………………………

4. Alamat : ………………………………………………………………………………

5. Telepon/Hp : ………………………………………………………………………………

6. Email : ………………………………………………………………………………

7. Fax : ………………………………………………………………………………

Karya Ilmiah

1. Judul karya ilmiah : ………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..............

2. Sub tema :…………………………………………………………………………………………

3. Kategori : mahasiswa / peneliti-dosen / industri

4. Anggota pengusul : ………… orang

a. Nama Anggota 1 : ……………………………………………………………………….

b. Instansi :………………………………………………………………………..

c. Nama Anggota 2 : ……………………………………………………………………….

d. Instansi : ……………………………………………………………………….

e. Nama Anggota 3 : ……………………………………………………………………….

f. Instansi : ………………………………………………………………………

dst

………………….., …………………………

Tanda tangan

Nama lengkap

Lomba Karya Ilmiah dan Karya Tulis Populer Minyak Atsiri Indonesia