LAKI LAKI 53TH DENGAN SOP SUSPEK METASTASE DD MULTIPLE ABSES CEREBRI ET CEREBELLI

Presentasi kasus 1 ruangan 2

Didit Wahyu Kuncoro

Pembimbing :dr. Rivan Danuaji, M.Kes, Sp.S

PPDS I ILMU PENYAKIT SARAFFK UNS-RSUD Dr. Moewardi

Surakarta2014

IDENTITAS• Nama : Tn S• Umur : 53 tahun• Jenis kelamin : Laki laki• Pekerjaan : Pegawai Kalurahan• Agama : Islam• Alamat : Bularejo Rt 02/08 Sukoharjo• Tgl MRS : 18 Maret 2014, jam 21.00 WIB• Tgl pemeriksaan : 21 Maret 2014, jam 09.00 WIB• No CM : 01-24-66-85

2

KELUHAN UTAMA Penurunan kesadaran

KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMANyeri kepala, muntah, kelemahan anggota gerak kiri, mudah lupa

3

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Di IGD

• Penurunan kesadaran empat jam SMRS• Sebelumnya saat pasien makan sore tersedak

kemudian sulit di ajak komunikasi • Saat diajak berbicara seperti orang mengantuk• Tidak tau saat ini berada dimana, siang atau

malam dan tidak mengenal anak dan istri yang mengantarnya ketika ditanya

• Di temukan pembesaran KGB di leher dan ketiak

4

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 minggu SMRS• Pasien mengeluhkan nyeri kepala cekot-cekot diseluruh bagian kepala, tidak berkurang

dengan obat warung, semakin memberat , muntah (+)• Pasien juga sering tersedak ketika makan dan minum

1 Bulan SMRS• Pasien mengeluh sering muntah terutama pagi hari• Muntah nyemprot tanpa mual• Pernah periksa ke dr saraf dan dikatakan gejala stroke • Pernah di rawat di RS Dr Oen solobaru selama 7 hari karena muntah• Pernah diperiksa VCT dan dikatakan negative• Diperiksa Ct Scan kepala polos, MRI kepala dengan kontras, foto rontgen thorax, foto genu

kanan dan di katakan sakit kanker otak dan paru

2 bulan SMRS• Pasien mengeluh kaki dan tangan kiri terasa berat dan lemah ketika di gunakan untuk

beraktivitas• Semakin lama semakin memberat,dan kalo jalan di seret pada kaki kiri• Sebelumnya tidak ada keluhan gringgingen ataupun jimpe jimpe• Tidak ada mulut perot ataupun bicara pelo• Berat badan dikatakan semakin turun

5

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 4 bulan SMRS• Pasien mengeluh mudah lupa dan sulit berhitung• Pasien mengatakan otaknya sekarang kethul• Kesulitan kalo memimpin rapat• Pasien juga mengeluh nyeri pada kaki kanan dan punggung atas• Nyeri berkurang dengan obat warung• Panas sumer sumer

Selama perawatan di RSDM• Kesadaran masih somnolen• Susah di ajak komunikasi• di konsulkan ke bagian paru dan di diagnosa kemungkinan tumor paru DD

metastase ke paru• Dari bagian paru rencana MSCT thorax dengan kontras dan AJH• Di konsulkan VCT • Di konsulkan penyakit dalam untuk pembesaran KGB leher dan di rencanakan

biopsi eksisi oleh bagian bedah onkologi6

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGSelama Perawatan di RSDM• penderita keluhan BAK dan BAK (-). Sesak saat tidur &

aktivitas (-). Riwayat sering bangun tidur malam hari untuk kencing (-), sering haus (-), nafsu makan bertambah (-), dan berat badan berkurang(-)

• Tidak ada riwayat cedera kepala sebelumnya• infeksi pada telinga, hidung atau infeksi pada gigi (-)• Tidak ada riwyt sariawan yg tidak sembuh sembuh ataupun

diare lama• Tidak ada riwyt berak darah bercampur lender ataupun

kesulitan dalam buang air kecil• Tidak ada riwyt batuk lama, batuk darah maupun sesak napas

7

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU• Riwayat sakit serupa : disangkal• Riwayat hipertensi : disangkal• Riwayat DM : disangkal• Riwayat penyakit jantung : disangkal• Cedera kepala : tidak pernah• Pengobatan TB sebelumnya : (-)• Riwayat infeksi telinga : (-)• Riwayat sakit gigi : (-)• Riwayat batuk darah/sesak : (-)• Riwayat berak darah/lendir : (-)• Riwayat penurunan berat badan: (+)• Riwayat mondok : (+) Pasien 1 bulan yang lalu dirawat di RS Dr

Oen Solobaru, masuk dengan keluhan utama muntah. Pasien dirawat selama 7 hari.

8

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA• Riwayat penyakit serupa sebelumnya: (-)• Riwayat hipertensi : (-)• Riwayat kencing manis : (-)• Riwayat penyakit jantung : (-)• Riwayat kanker : (-)

9

KEADAAN SOSIAL EKONOMI

• Pasien tinggal serumah dengan istrinya, sedang anaknya bersebelahan rumahnya. Pasien bekerja sebagai pegawai kalurahan dan merangkap sebagai bayan desa, berobat dengan fasilitas BPJS kelas 3 (askes PNS)

RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI• Riwayat olahraga : jarang• Riwayat merokok : (+) sejak pasien masih muda, rata

rata satu bungkus (12 batang) per hari, rokok djarum filter• Keadaan gizi : kesan cukup

10

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS INTERNAKesan umum : kesadaran somnolen gizi kesan cukupTanda vital :

tensi : 148/103 mmHg nadi : 98 kali/menit, reguler, simetris, kuat angkat respirasi : 24 kali/menit suhu : 37,3 o C (axilla) VAS : sde

Kepala,leher dan ketiak : kepala: dalam batas normal (dbn) leher : JVP dbn Mulut : stomatitis (-) Pembesaran KGB : (+), mobile/tdk tfixir, NT(-)

Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi : kesan batas jantung dbnr Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-)

11

PEMERIKSAAN FISIK (cont…)• Paru & dada :

Inspeksi : pengembangan simetris, Palpasi : fremitus raba kanan dan kiri sde Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)

suara tambahan (-/-)• Abdomen :

Inspeksi : cembung, vena tidak tampakPalpasi : supel, hepar,lien dan massa tak terabaPerkusi : timphaniAuskultasi : bising usus (+) kesan normal 12

STATUS PSIKIATRI

• Emosi : sde• Proses berpikir : sde• Kecerdasan : Daya ingat :

sde Menghitung :

sde Pengertian :

sde Persamaan :

sde Perhatian : sde 13

STATUS NEUROLOGISKesan Umum dan Fungsi Luhur• Kepala : dbn• Kesadaran/GCS : Somnolen/ E3 V3 M5• Cara bicara : sde• Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik (sde) agnosia visual (sde)• Fungsi psikomotorik : sde

Tanda Rangsangan Selaput Otak• Kaku Kuduk : (+) Tanda Brudzinski I : (+)• Tanda Lasegue : (+) Tanda Brudzinski II : (+)• Tanda Kernig : (+) Tanda Brudzinski III : (-)• Tanda Brudzinski IV: (-)

14

STATUS NEUROLOGISKolumna Vertebralis• Kelainan bentuk : (-)• Nyeri tekan/ketok lokal : (-)• Tanda Patrick : (-)• Tanda Anti Patrick : (-)• Gerakan vertebrae cervikal : fleksi, ekstensi

dan rotasi pasif : tidak dilakukan

• Gerakan tubuh : membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral

: tidak dilakukan 15

SARAF CRANIALISA. Nervus I

Kanan Kiri• Anosmia : sde sde• Parosmia : sde sde• Halusinasi : sde sde

B. Nervus IIKanan Kiri

• Visus : sde sde• Kacamata : (-) (-)• Lapang Pandang : sde sde• Warna : sde sde• Funduskopi : ksn papil edem ksn papil edem

16

SARAF CRANIALISC. Nervus III, IV, VI

Kanan Kiri• Celah mata : simetris simetris• Posisi bola mata : ditengah

ditengah• Gerak bola mata : sde sde• Pupil : ukuran : 3 mm 3 mm• Bentuk : bulat bulat• R. cahaya langsung: (+) (+)• R. cahaya tdk langsung: (+) (+)• Konvergensi : sde sde Akomodasi :

sde sde 17

SARAF CRANIALIS

D. Nervus VKanan

Kiri• Sensorik I : sde

sde Sensorik II : sde sde Sensorik III : sde

sde Otot kunyah : sde sde

• Refleks masseter : sde sde

• Refleks kornea : + + 18

SARAF CRANIALISE. Nervus VII

Saat diam saat gerak Kanan kiri kanan kiri

• Otot dahi : kesan dbn sde • Tinggi alis : kesan dbn sde• Sudut mata : kesan dbn sde • Sudut mulut : kesan kiri lebih rendahsde• Lipatan nasolabial : kesan kiri lebih datar sde • Memejamkan mata : sde• Meringis : - sde• Sekresi air mata : dbn• Pengecap lidah : sde 19

SARAF CRANIALISF. Nervus VIII

Kanan kiri• Pendengaran : sde sde• Hiperakusis : (-) (-)• Vertigo : (-)• Nistagmus : (-) (-)

 G. Nervus IX dan Nervus X

Kanan Kiri• Refleks muntah : dbn dbn• Pengecapan : sde sde• Posisi uvula : sde • Arkus faring : sde• Menelan : (-) • Bersuara : (-) • Fenomena Vernet Rideau : sde 20

NERVUS CRANIALISH. Nervus XI

Kanan Kiri• Bentuk otot : sde sde• Mengangkat bahu : sde sde• Berpaling : sde sde

 I. Nervus XII

Kanan Kiri• Atrofi lidah : (-) (-) • Kekuatan : sde sde• Gerak spontan : (-) • Posisi diam : sde• Posisi dijulurkan : sde

21

Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas

Kanan Kiri• Gerakan abnormal : (-) (-)• Uji jari-jari tangan : sde sde• Uji pronasi-supinasi : sde sde• Uji hidung-jari-hidung : sde sde• Uji tumit lutut : sde sde • Tapping jari-jari tangan : sde sde • Uji tumit lutut : sde sde• Tapping jari-jari kaki : sde sde• Cara berjalan : tde• Uji Romberg : tde

22

Pemeriksaan Sistem Sensorik

Lengan TungkaiKanan Kiri kanan kiri

Rasa eksteroseptif • Rasa nyeri superficial : sde sde sde sde • Rasa suhu : sde sde sde sde• Rasa raba ringan : sde sde sde sde

Rasa proprioseptif• Rasa getar : sde sde sde sde • Rasa tekan : sde sde sde sde• Rasa nyeri tekan : sde sde sde sde • Rasa gerak dan posisi : sde sde sde sde

Rasa kortikal• Stereognosis : sde sde• Barognosis : sde sde • Pengenalan 2 titik : sde ` sde

23

Pemeriksaan Sistem Otonom• Miksi : dbn• Defekasi : dbn• Salivasi : dbn• Sekresi keringat : dbn

24

Pemeriksaan Sistem Motorik dan RefleksEkstremitas superior Lengan Atas bawah tangan

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri• Pertumbuhan : normal normal normal normal normal

normal• Tonus :

Kekuatan• Fleksi : lateralisasi sinistra• Ekstensi : lateralisasi sinistra

Reflek fisiologis• Bisep : (+3/+3)• Trisep : (+3/+3)• Reflek patologis• Hoffman : (-/-)• Tromner : (-/-)

25

Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks

Ekstremitas Inferior Tungkai atas bawah kaki

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri• Pertumbuhan : normal/normal normal/normal

normal/normal• Tonus :

Kekuatan • Fleksi : lateralisasi sinistra• Ekstensi : lateralisasi sinistra • Klonus : • Lutut : (- / -)• Kaki : (-/ -)

26

Refleks kanan kiri• Refleks patella : +3 +3 • Refleks Achilles : +3 +3• Reflkes Babinski : (-) (-)• Refleks Chaddock : (-) (-)• Refleks Openheim : (-) (-)• Refleks Gordon : (-) (-)• Refleks Stransky : (-) (-)• Refleks Gonda (-) (-)• Refleks Schaeffer : (-) (-)• Refleks Mendel B : (-) (-)• Refleks Rosolimo : (-) (-)• Refleks dinding perut : (+) (-)

27

Refleks Primitif• Refleks memegang : (-)• Refleks snout : (-)• Refleks menghisap : (-)• Refleks palmo-mental : (-)

28

LABORATORIUM

Hemoglobin 13,9 g/dl GDS 151 mg/dl

Hematokrit 42 % Ureum 44 mg/dl

RBC 5,34.106//uL Creatinin 0,8 mg/dl

WBC

PLT

15,6 x 103uL Natrium 137 mmol/L

412 x 103uL Kalium 4,3 mmol/L

29

Laboratorium (tanggal 18 maret 2014 )

Hb 12,7 g/dl PT 13,9 detikHematokrit 39 % aPTT 23,2 detikLekosit 18,2 ribu/ul INR 1,030Trombosit 505 ribu/ul Natrium 133 mmol/lEritrosit 5,28 juta/ul Kalium 3,8 mmol/lEosinophil 0,2 % Calcium 1,16 mmol/lBasofil 0,2 % SGOT 24 u/lNetrofil 88,30 % SGPT 16 u/lLimfosit 5,50 % PEA 1.58Monosit 5,00% CEA >200.000

30

Tanggal 21 Maret 2014

EKG • EKG : Sinus ritme, HR 100 x/menit

31

USG Abdomen (16 februari 2014)

• Hepar tidak membesar,ekostruktur parenkim homogeny, tidak ada nodul atau metastase

• Tidak ada ascites• Kedua ren, lien dan pancreas normal• KGB para aorta tidak ada limfadenopati• Kesan : tidak ada metastase organ perut

32

CT Scan kepala polos dan rontgen thorax (tanggal 15 Februari 2014)

• Tampak lesi hipodens multiple di cerebellum dan cerebral

• Systema cysterno ventricular, struktura linea mediana, gyri dan sulci normal

• Calvaria dan subcutan normal• Kesan : Menyokong multiple infarct

cerebri DD metastase, proses radang• Anjuran : CT scan kepala dengan kontras

• Thorax : tampak coin lesion dan infiltrate di lapangan paru kanan

• Cor normal• Lain lain baik• Kesan : bronchopneumonia dextra

dengan ada coin lesion (metastase) 33

T1 T1 dengan kontras

34

T2 T2 CORONAL

35

T1 SAGITAL T1 SAGITAL DENGAN KONTRAS

36

MRI kepala dengan kontras (tanggal 16 Februari 2014)

FLAIRKesan : Multiple lesi berkapsul solid berbatas tegas dengan central fluid berukuran variasi di vermis cerebellum bilateral, mesencephalon, pons thalamus bilateral, peri calosal, nucleus caudatus sinistra, sub cortex frontoparieto occipital bilateral dominan dekstra ec susp. Proses metastase dd multiple abcess (opportunistic infection) 37

Foto genu kanan AP/Lateral (15 Februari 2014)

• Aligment baik• Trabekulasi tulang normal• Subchondral bone layer normal• Tampak osteofit di condyles

lateral dan medialis os femur kanan

• Tak tampak osteofit di os patella kanan

• Tak tampak penyempitan femorotibialis dan femoropatela joint kanan

• Tak tampak soft tissue swelling• Kesan : osteofit di condylus

lateral dan medialis os femur kanan 38

Thorax PA (tanggal 18 Maret 2014)

39

Cor : besar dan bentuk normalPulmo : tampak multiple lesi nodul di supra parahiler kananSinus phrenicus kanan kiri anterior posterior tajamRetrosternal dan retrocardiac space dalam batas normalTrakea di tengahTampak lesi litik disertai destruksi os costa 6,7,8 posterior kananKesimpulan : Multiple nodul di supra parahiler kanan dapat merupakan DD :

Massa paru kananPulmonal nodul metastasis

Lesi litik disertai destruksi os costa 6,7,8 posterior kanan

RESUME

40

SIGN AND SYMPTOM KLINIS

Penurunan kesadaran, muntah nyemprot tanpa mual, nyeri kepala cekot cekot

Peningkatan TIK

Nyeri Kepala selama 4 bulan semakin memberat Cephalgia Kronik Progresif

lateralisasi anggota gerak sebelah kiri Hemiparese sinistra

Mudah lupa dan sulit berhitung Penurunan Fungsi Kognitif

Lipatan nasolabial lebih datar kiri,sudut mulut kiri lebih rendah

Parese N. VII UMN

Penurunan berat badan dalam 2 bulan Keganasan Pembesaran KGB regio Colli dan Axilla LimfadenopatiGambaran litik dan destruksi di costa 6,7,8 posterior, nyeri punggung atas

Metastase tulang?

RESUME• Status interna : TD : 143/103 mmHg

limfadenopati Regio colli et axilla• Status neurologis : Kesadaran : GCS E3 V3 M5, somnolenFungsi luhur : sdeTata bicara : sdeFungsi sensoris : sdeFungsi motorik : lateralisasi sinistraFungsi Koordinasi/Keseimbangan : sdeRefleks Fisiologis : Refleks Bisep : +3/+3, Refleks Trisep +3/+3, Refleks patella +3/+3, refleks achiles +3/+3Refleks Patologis : Refleks hoffman (-/-), tromner (-/-), babinski (-/-)Nervi craniales : Parese N VII sinistra

41

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Laboratorium : anemia ringan, lekositosis, peningkatan kadar netrofil, penurunan kadar limfosit,

trombositosis,hiponatremi ringan, hipokalsemi ringan, peningkatan kadar CEA• CT scan kepala non kontras : menyokong multiple infark cerebri DD metastase, proses radang• MRI kepala dengan kontras : multiple lesi berkapsul solid berbatas tegas dengan central fluid berukuran bervariasi di

vermis, cerebellum bilateral, mesensefalon, pons, thalamus bilateral, pericalosal, nucleus caudatus sinistra, subcortex frontoparietooccipital bilateral dominan dextra ec susp proses metastase DD multiple abses (opportunistic infection?)

• Rontgen thorax : multiple lesi nodul di supra parahiler kanan dapat merupakan DD masa paru kanan,

pulmonal nodul metastase, lesi litik disertai destruksi os costa 6,7,8 posterior kanan• EKG : Sinus ritme, HR 100x/menit• USG abdomen Tak tampak proses metastase intra abdomen

42

DIAGNOSIS•Diagnosis klinis • Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran, lateralisasi motorik

sinistra, cefalgia kronis progresif, vomitus, kesan parese N 7 sinistra UMN, penurunan fungsi kognitif, disfagia, meningeal sign +, penurunan berat badan, limfadenopati regio colli et axilla bilateral

• Diagnosis topis : regio subcortex frontoparietooccipital bilateral dominan dekstra, vermis cerebellum bilateral, mesensefalon, pons, thalamus bilateral, pericalosal, nucleus caudatus sinistra

• Diagnosis etiologi : SOP suspect metastase DD multiple abcess cerebri et cerebelli

43

PENATALAKSANAAN

Umum : prinsip 6 B• Breathing : menjaga patensi jalan nafas• Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan

elektrolit• Brain : memantau tekanan intra kranial• Bladder : memantau miksi dan mencegah ISK• Bowel : memantau nutrisi, mencegah konstipasi• Bone and Skin : mencegah dekubitus dan kontraktur

44

PENATALAKSANAANPengobatan Spesifik (Saat diperiksa, tanggal 21 Maret 2014) Medika mentosa :• O2 2ltr/mnt• Inf NaCl 0,9% 20 tpm• Inf Aminofusin 1 fl/24jam• Inj Ceftriaxone 2g/12jam• Inj Ranitidin 50mg/12jam• Inj Dexamethasone 5mg/12jam (tappering off)• Inj Ketorolac 30mg/12jam

• Nonmedikamentosa : Diet sonde TKTP 2100 kkal / hari • Head up 30’• Edukasi keluarga

45

KONSULTASI/RAWAT BERSAMA• TS Paru• VCT• TS Penyakit Dalam

PLANNING• MSCT thorax dengan kontras• Sitologi sputum• Broncoscopy• AJH• Biopsi eksisi

• PROGNOSIS• Ad vitam : dubia ad malam• Ad sanam : malam• Ad fungsionam : dubia ad malam

46

FOLLO

W U

P

47

tanggal 18/032014 19/03/2014 20/03/2014 21/03/2014 22/03/2014

DPH 0 1 2 3 4

Subjektif Penurunan derajat kesadaran

Penurunan derajat kesadaran

Penurunan derajat kesadaran

Penurunan derajat kesadaran

Penurunan derajat kesadaran

TD 160/95 150/80 150/100 143/103 145/85

Nadi 100 120 94 98 88

RR 28 25 26 24 22

Suhu 37,8 37,5 37,1 37,3 37,1

Vas Sde Sde Sde Sde Sde

Fx Kesadaran E3V2M5 E3V3M5 E3V3M5 E3V3M5 E3V3M5

Fx luhur Sde Sde Sde Sde Sde

Fx Koordinasi Sde Sde Sde Sde Sde

Fx SensorikSde Sde Sde Sde Sde

Sde Sde Sde Sde Sde

Fx motorik Lateralisasi sinistra Lateralisasi sinistra Lateralisasi sinistra Lateralisasi sinistra Lateralisasi sinistra

Assesment SOP susp metastase DD multiple abses

SOP susp metastase DD multiple abses

SOP susp metastase DD multiple abses

SOP susp metastase DD multiple abses

SOP susp metastase DD multiple abses

Terapi

Inf NaCl 0,9% 20 tpmInf Aminofusin 1fl/24jamInj Ceftriaxone 2gr/12jamInj Ranitidine 50mg/12jamInj dexamethasone 10mg/6jam tap offInj Ketorolac 30mg/12jam

Inf NaCl 0,9% 20 tpmInf Aminofusin 1fl/24jamInj Ceftriaxone 2gr/12jamInj Ranitidine 50mg/12jamInj dexamethasone 10mg/8jam tap offInj Ketorolac 30mg/12jam

Inf NaCl 0,9% 20 tpmInf Aminofusin 1fl/24jamInj Ceftriaxone 2gr/12jamInj Ranitidine 50mg/12jamInj dexamethasone 10mg/12jam tap offInj Ketorolac 30mg/12jam

Inf NaCl 0,9% 20 tpmInf Aminofusin 1fl/24jamInj Ceftriaxone 2gr/12jamInj Ranitidine 50mg/12jamInj dexamethasone 5mg/12jam tap offInj Ketorolac 30mg/12jam

Inf NaCl 0,9% 20 tpmInf Aminofusin 1fl/24jamInj Ceftriaxone 2gr/12jamInj Ranitidine 50mg/12jamInj dexamethasone 5mg24jam tap offInj Ketorolac 30mg/12jam

48

maturnuwun