L’intérêt de l’analyse quantifiée de la marhe (AQM) dans ... · L’intérêt de l’analyse quantifiée de la marhe (AQM) dans le hoix thérapeutique d’une jeune patiente

L’intérêt de l’analyse quantifiée de la marche (AQM) dans le choix

thérapeutique d’une jeune patiente paraplégique incomplète,

à la suite d’une tumeur intramédullaire traitée chirurgicalement.

Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation et Réadaptation

des Pays de la Loire

54, Rue de la Baugerie - 44230 St Sébastien sur Loire

Hugo Benz

Travail Écrit de Fin d'Études

En vue de l'obtention du Diplôme d'Etat de Masseur-Kinésithérapeute

Année scolaire 2015-2016

REGION DES PAYS DE LA LOIRE

AVERTISSEMENT

Les travaux écrits de fin d’études des étudiants de l’Institut Régional

de Formation aux Métiers de la Rééducation et de la Réadaptation

sont réalisés au cours de la dernière année de formation MK.

Ils réclament une lecture critique. Les opinions exprimées n’engagent

que les auteurs. Ces travaux ne peuvent faire l’objet d’une publication,

en tout ou partie, sans l’accord des auteurs et de l’IFM3R.

Remerciements

Je souhaite remercier tout particulièrement :

Chloé et ses parents d’avoir acceptés mon intervention au cours de cette année et pour leur collabo-

ration.

Le médecin, en charge du laboratoire d’analyse du mouvement de l’Hôpital Saint-Jacques de m’avoir

accepté lors de nombreux examens et pour le temps précieux qu’il m’a consacré.

L’ingénieur de recherche du pôle médecine physique et réadaptation, pour son aide, ses réponses à

mes questions et pour son investissement dans ce projet.

L’ensemble des professionnels du centre ESEAN, ainsi que le médecin pédiatrique de la structure

pour leur accueil et pour l’intérêt porté à l’égard de ce projet.

Je remercie aussi, le kinésithérapeute libéral du Centre Attitude, pour sa contribution et sa disponibi-

lité tout au long de ce travail.

La documentaliste de l’IFM3R de Nantes, pour l’aide fournie lors de mes recherches.

Enfin, je souhaite remercier mon tuteur, professeur à l’IFM3R de Nantes. En tant que directeur de

travail écrit, de m’avoir guidé dans mon travail et d’avoir apporté des solutions pour avancer.

Re sume

À la suite d’une tumeur intramédullaire décelée en mars 2014, au niveau de T10-T11, Chloé âgée de

13 ans présente une paraplégie incomplète. En juin 2015, une Analyse Quantifiée de la Marche

(AQM) est prescrite dans l’optique d’avoir un reflet précis de sa situation clinique. Ainsi, en

s’appuyant sur les données de cet examen, un premier projet de rééducation est mis en place. Celui-

ci est adapté à la fois aux déficits mis en avant, mais aussi à l’âge de la patiente.

Cependant en octobre 2015, est diagnostiquée une évolution de la scoliose impliquant désormais le

port quotidien d’un corset 24h/24. Celui-ci modifie le projet initial rééducatif de la patiente, avec des

répercussions psychologiques importantes. Durant ce travail écrit, une réflexion est menée sur les

capacités de récupération de la patiente, sur la validité de l’AQM et sur les adaptations à effectuer

compte tenu du traitement orthopédique imposé, ce dernier entrainant une modification du schéma

de marche habituel.

Mots Cle s

Analyse Quantifiée de la Marche (AQM)

Épendymome

Paraplégie incomplète

Pédiatrie

Scoliose évolutive

Abstract

After an intramedullary tumor was detected in March 2014 (level T10-T11), Chloé, a 13-year-old

teenage girl, is now presenting an incomplete paraplegia. In June 2015, a Clinical Gait Analysis has

been prescribed to get a more precise diagnosis of her clinical situation. Based on a review of previ-

ous findings, a first rehabilitation project was designed and implemented, considering the special

needs of the patient but also her age.

In October 2015 however she had no choice but to wear a corset 24 hours a day, 7 days a week as

the scoliosis worsened. The initial rehabilitation project had to be amended, leaving the patient with

important psychological repercussions. With this written work, I will expose my thoughts on the re-

covery capabilities of the patient and on the validity of the Clinical Gait Analysis. I will also describe

how the healthcare professional should adapt to such a situation, since the orthopaedic treatment

that was imposed actually led to a change in the standard gait pattern.

Keywords

Clinical Gait Analysis

Ependymoma

Incomplete paraplegia

Pediatrics

Progressive scoliosis

Sommaire

1 Introduction .................................................................................................................................1

2 Cadre Conceptuel ........................................................................................................................2

2.1 Épendymome (tumeur intramédullaire) ...............................................................................2

2.2 La marche normale ..............................................................................................................3

2.3 L’Analyse Quantifiée de la Marche (AQM) ...........................................................................6

3 Présentation de la patiente et histoire de la maladie ....................................................................9

3.1 La patiente ..........................................................................................................................9

3.2 Histoire de la maladie ..........................................................................................................9

4 Évaluation .................................................................................................................................. 10

4.1 Déficits de structure .......................................................................................................... 10

4.2 Déficits de fonction............................................................................................................ 10

4.3 Évaluation des limitations d’activités ................................................................................. 13

4.4 Évaluation des restrictions de participation ....................................................................... 13

4.5 Profil psychologique .......................................................................................................... 13

4.6 Examen de la marche ........................................................................................................ 13

5 Bilan .......................................................................................................................................... 16

5.1 Diagnostic Masso-Kinésithérapique ................................................................................... 16

5.2 Objectifs ............................................................................................................................ 17

5.3 Moyens ............................................................................................................................. 18

6 Intervention Masso-Kinésithérapique ........................................................................................ 18

6.1 Principes ............................................................................................................................ 18

6.2 Techniques masso-kinésithérapiques ................................................................................. 18

6.3 Éducation de la patiente .................................................................................................... 23

7 Évaluation fin de prise en charge ............................................................................................... 23

8 Discussion .................................................................................................................................. 24

8.1 Évaluation de la prise en charge à partir des résultats obtenus .......................................... 24

8.2 Pronostic de récupération ................................................................................................. 25

8.3 Les limites de l’AQM .......................................................................................................... 26

8.4 Réévaluation de la prise en charge à cause du corset ......................................................... 28

9 Conclusion ................................................................................................................................. 30

Références

Annexes

IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Hugo BENZ

1

AQM et paraple gie incomple te : quels choix the rapeutiques ?

1 Introduction L’hôpital Saint-Jacques de Nantes possède dans son établissement depuis 2009, un laboratoire

dédié à l’analyse du mouvement. Ce laboratoire est dirigé par un médecin de Médecine Physique et

Réadaptation (MPR) ainsi que par un ingénieur de recherche. C’est lors de notre première année

d’études que nous avons découvert l’existence et le fonctionnement de ce laboratoire. Nous nous

sommes alors posé la question suivante : Comment se déroule une analyse quantifiée de la marche

chez un sujet présentant une pathologie ?

Durant l’été 2015, nous avons eu la possibilité d’observer plusieurs analyses du mouvement

chez des patients présentant diverses pathologies. J’ai ainsi découvert mademoiselle X, que nous

appellerons Chloé par respect de la confidentialité. Elle est âgée de 13 ans et est atteinte depuis le

mois de mars 2014 d’une paraplégie incomplète (AIS D), survenue à la suite d’un épendymome (tu-

meur intramédullaire) au niveau de T10-T11. Cette adolescente présente également un traitement

orthopédique la nuit dans le but de lutter contre une scoliose au niveau thoracique. D’après les

études menées par Mme Duval-Beaupère, un enfant est confronté jusqu’à la fin de sa puberté à une

croissance rachidienne inéluctable favorisant l’évolution spontanée d’une déformation rachidienne

(1). Ainsi, une aggravation de sa scoliose est envisageable nécessitant une surveillance régulière et

adaptée.

Depuis septembre 2015, sa prise en charge kinésithérapique s’effectue dans l’Etablissement de

Santé pour Enfants et Adolescents Nantais (ESEAN) à raison d’une après-midi par semaine, ainsi

qu’en cabinet libéral à raison de deux heures par semaine. Il m’a ainsi été confié de la prendre en

partie en charge de mi-septembre jusqu’au mois de février.

L’analyse quantifiée de la marche (AQM) a été prescrite dans le but d’avoir un reflet précis de sa

situation clinique d’une marche avec boiterie, d’origine neurologique avec une insuffisance muscu-

laire. Les choix thérapeutiques découleront de l’interprétation des résultats de l’AQM.

À la suite de son AQM, les interrogations sur la prise en charge de la patiente ont été les sui-

vantes :

- Quelles peuvent être les influences de l’analyse quantifiée de la marche sur la prise en

charge kinésithérapique ? L’AQM présente-t-elle une pertinence pour les décisions kinésithé-

rapiques ?

- Quels renseignements supplémentaires nous apporte cette analyse ?

- Quels peuvent être les objectifs de la prise en charge masso-kinésithérapique chez une pa-

tiente paraplégique incomplète (ASIA D) à un an et demi post-opératoire ?


2

2 Cadre Conceptuel

2.1 Épendymome (tumeur intramédullaire) Tout d’abord, la moelle épinière est contenue dans un étui dure-mérien à l’intérieur du canal ra-

chidien et s’étend de la première vertèbre cervicale jusqu’au bord supérieur de L2. Enfermée dans

ce canal inextensible, cette dernière est sensible aux processus qui en réduisent la lumière. Les tu-

meurs intramédullaires font notamment parties de ces processus.

Pathologie :

Les tumeurs intramédullaires sont des affections rares, leur incidence est évaluée de 4 à 10 pour

10 millions d’enfants par année (2). Ces lésions ne représentent que 5 à 10% des tumeurs du système

nerveux central de l’enfant. Ce sont des tumeurs dont l’évolution est lente, et la symptomatologie

clinique est variée et peu spécifique (3).

Les tumeurs intramédullaires sont dans près de deux tiers des cas des tumeurs gliales, contrai-

rement aux tumeurs extramédullaires, essentiellement représentées par des schwannomes et des

méningiomes. Parmi les tumeurs gliales, nous retrouvons deux grandes variétés : les épendymomes

et les astrocytomes.

L’épendymome est la tumeur intramédullaire la plus fréquente puisqu’elle représente 65% des

tumeurs intramédullaires et ne présente pas de prédominance de sexe (3). Elle est retrouvée généra-

lement chez l’adulte contrairement aux astrocytomes qui prédominent chez l’enfant. Les tumeurs

intramédullaires peuvent s’observer à tous les étages de la moelle épinière, mais 45% d’entre elles se

situent à l’étage cervical ou cervicothoracique et s’étendent en moyenne sur 3 à 4 segments médul-

laires (2). Elles naissent à partir des cellules du canal épendymaire, possèdent un développement

centrifuge et présentent une délimitation nette.

Diagnostic :

Du fait de la rareté et de l’évolution particulièrement lente de ces lésions, le diagnostic est en-

core trop souvent porté tardivement ; diagnostic souvent établi au moment de l’apparition de

déficits notables chez le patient. L’importance de l’atteinte neurologique qui s’en suit dépend ainsi

de la précocité du diagnostic et du traitement. En cas de lésion non traumatique, comme c’est le cas

chez Chloé, l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) s’impose comme l’examen de référence et

détermine le siège de la tumeur (4). Une augmentation focale du diamètre de la moelle épinière est

observable, du fait que toute infiltration tumorale occasionne un élargissement médullaire (5).

Parfois, après l’IRM, le doute persiste : « Plusieurs lésions de nature non tumorale peuvent en-

traîner un aspect radiologique de grosse moelle qui pose un problème de diagnostic différentiel avec

une moelle tumorale » (3). Nous pouvons citer comme exemple de diagnostics différentiels : les gra-

nulomatoses, les myélites, les malformations artérioveineuses …

D’une manière générale, la présence d’une tumeur de la moelle engendre des symptômes se-

condaires au phénomène de compression et dépendent de la hauteur de l’atteinte de la moelle (6) :

- Une atteinte motrice au niveau des membres inférieurs (fatigabilité, instabilité, boiterie …)

et/ou au niveau des membres supérieurs, en fonction du niveau de l’atteinte ;


3

- Une atteinte sensitive ;

- Des douleurs rachidiennes en regard de la zone atteinte ;

- Des troubles vésico-sphinctériens.

Chez l’enfant, les douleurs rachidiennes représentent le signe révélateur le plus fréquent. Dans

certains cas, une scoliose peut être le premier signe de l’affection avec une évolution pouvant se

faire insidieusement, brutalement ou par poussées (6).

Traitement :

À l’heure actuelle, la radiothérapie et la chimiothérapie n’ont pas leur place, seul le traitement

microchirurgical est efficace contre les tumeurs intramédullaires. En revanche, en post-opératoire, le

traitement est pluridisciplinaire et se veut le plus actif possible. Suite à l’exérèse de la tumeur, une

surveillance du site tumoral est nécessaire au bout de 6 mois afin d’observer si l’extraction de la tu-

meur a été complète. Puis tous les 6 mois, afin de surveiller la survenue d’une éventuelle récidive,

sachant que les épendymomes ont un potentiel de récidive allant de 4 à 29% des cas. Cependant, le

pronostic de survie à 10 ans reste très favorable, avec 95% des patients (6). Chez l’enfant et

l’adolescent, cette surveillance est d’autant plus importante du fait de la survenue possible de dé-

formations évolutives.

2.2 La marche normale Nous allons étudier la marche dite « normale », dans le but de la comparer avec la marche de

Chloé. Ce qui nous permettra de déterminer les principaux déficits.

2.2.1 Définition de la marche

Selon Perry (1992) et Gage (1991), la marche « normale » comprend 5 prérequis :

1) Stabilité pendant l’appui ;

2) Dégagement du pied pendant la phase oscillante ;

3) Bon pré-positionnement du pied en fin d’oscillation ;

4) Longueur du pas adéquat ;

5) Fournir et conserver l’énergie pendant la marche.

La marche est un phénomène cyclique, ayant une fonction automatique et dont le coût énergé-

tique est optimisé en permanence. Dès qu’une anomalie apparaît dans la marche, cela augmente

significativement son coût énergétique (7). Un cycle de marche est défini par deux attaques consécu-

tives du même talon sur le sol. Il est donc divisé en 2 phases : une phase d’appui et une phase

oscillante (Annexe 1, fig.1).

Pour chaque phase, nous développerons les données cinématiques ainsi que les données élec-

tro-myograhiques.

2.2.2 La période d’appui (0-60%)

La phase d’appui correspond à la 1ère phase du cycle de marche. Elle débute lorsque le pied (ta-

lon) entre en contact avec le sol et se termine lorsque ce pied quitte le sol. Dans un cycle de marche

normal, cette phase représente 60% du cycle.


4

2.2.2.1 Phase de mise en charge (0-10%)

La phase de mise en charge initie le cycle de marche. Cette phase est subdivisée en deux :

Contact initial (initial contact) qui s’étend de 0 à 3% du cycle : cette période débute lors de

l’attaque du talon au sol avec une flexion de hanche de 25°, une extension quasi complète

de genou (0-5°) et la cheville en position neutre (0°). Cette phase marque la première pé-

riode de double appui du cycle de marche.

Le maintien de la position neutre de la cheville s’explique par une contraction excentrique

des muscles Tibial Antérieur (TA), Long Extenseur de l’Hallux (LEH) et du Long Extenseur des

Orteils (LEO) qui freinent l’abattement de l’avant-pied. Au niveau du genou, pour lutter

contre son instabilité, il y a une activité combinée de la loge antérieure et de la loge posté-

rieure de cuisse.

Réponse à l’appui (loading response) de 3 à 10% du cycle : cette période correspond au

transfert du poids du corps sur un seul membre inférieur. L’avancée du tibia débute lors de

cette phase entraînant une flexion de genou (15°) ainsi qu’une flexion dorsale de cheville

(10°). La flexion de hanche reste identique durant cette phase.

Durant cette phase, le TA freine la chute du pied et amène le tibia vers l’avant. Le quadriceps

exécute une contraction excentrique de freinage luttant contre l’avancée trop importante

du genou et le stabilise. Le transfert du poids du corps nécessite une avancée du tronc par

rapport au fémur, effectué par l’action concentrique du muscle Grand Fessier (GF).

Cette phase a pour rôle d’absorber les chocs, de maintenir l’équilibre lors du transfert du poids du

corps et de conserver la vitesse de marche.

2.2.2.2 Phase de milieu d’appui (Mid stance 10-30%)

Cette phase débute dès lors que le membre controlatéral quitte le sol et se termine au début du

décollement du talon. L’avancement du centre de gravité est effectué par la jambe controlatérale.

Durant cette phase marquée par l’avancée du bassin, la hanche et le genou se trouvent en recti-

tude (0°), avec un verrouillage du quadriceps. Concernant la cheville, elle tend vers la dorsiflexion (5-

10°).

À l’instant où l’autre pied décolle, le sujet se retrouve en équilibre sur un pied, nécessitant une

stabilité latérale du bassin. Cette stabilité est assurée par une action excentrique du muscle Moyen

Fessier (MF) et par l’intermédiaire du Tenseur du Fascia Lata (TFL). Au niveau du genou, le quadriceps

a une action jusqu’au milieu de la phase d’appui puis en fin de phase, l’extension du genou est pure-

ment passive et stabilisée par le muscle triceps sural. Enfin, au niveau de la cheville, la dorsiflexion

est passive et contrôlée par l’action excentrique du triceps sural.

2.2.2.3 Phase de fin d’appui (Terminal stance 30-50%)

Le début de cette phase est marqué par le décollement du talon du sol et se poursuit jusqu’au

contact de la jambe controlatérale avec le sol.


5

Pendant cette phase, l’extension de hanche est maximale (20°), le genou est en extension et la

cheville présente 10° de dorsiflexion.

Cette phase est très économique, « …la poursuite de l’avancée du tronc est possible grâce à

l’énergie cinétique et au fait que le centre de masse se situe en avant du pied porteur… » (8). Le tri-

ceps est le muscle essentiel de cette phase, il a une action excentrique qui permet le contrôle de la

dorsiflexion, limitant l’avancée du tibia. De plus, les muscles TP et fibulaires agissent durant cette

phase comme stabilisateur de la cheville.

2.2.2.4 Phase pré-oscillante (Pre swing 50-60%)

Au cours de cette période s’effectue le transfert du poids du corps sur l’autre membre inférieur,

il s’agit de la deuxième période de doubles appuis du cycle de marche.

Le mouvement de flexion plantaire de cheville (20°) associé au décollement du talon entraine

une bascule du tibia vers l’avant et a pour effet une flexion passive de genou (40°). Cette flexion de

genou provoque une avancée du fémur et la hanche se retrouve ainsi en position de rectitude.

La phase pré-oscillante est une phase primordiale. Le travail concentrique du muscle triceps

permet une flexion plantaire de cheville avec une propulsion du poids du corps vers l’avant. De plus,

pour limiter la flexion passive trop rapide du genou, le Droit Fémoral (DF) exerce une action excen-

trique à ce niveau mais ce dernier exerce également une action concentrique au niveau de la hanche.

2.2.3 La période oscillante (60-100%)

Durant toute cette phase, le membre inférieur va progresser vers l’avant sans être en contact

avec le sol et doit en fin de phase oscillante, arriver en position correcte pour le cycle suivant.

2.2.3.1 Début de la phase oscillante (Initial swing 60-73%)

Le début de la phase oscillante est marqué par la perte de contact des orteils avec le sol. Afin de

permettre le passage du pas, la hanche poursuit son mouvement de flexion (15°) débuté en phase

pré-oscillante. Ce sont les muscles ilio psoas, long adducteur et sartorius qui fléchissent la hanche et

créent par inertie une flexion de genou (60°). En revanche, « … chez le marcheur lent par contre la

flexion de genou peut être aidée par l’action du muscle court biceps … » (8). Enfin, afin d’avoir un

dégagement du pied lors de la phase oscillante, les fléchisseurs dorsaux de cheville diminuent la

flexion plantaire (10°) afin que le pied ne chute pas et tend vers une cheville en position neutre.

2.2.3.2 Milieu de phase oscillante (Mid swing 73-87%)

Cette période se situe entre la phase accélératrice et la phase décélératrice. La hanche poursuit

sa flexion (25°) grâce aux fléchisseurs de hanche qui sont toujours actifs, mais la vitesse d’exécution

quant à elle diminue. Cette diminution de vitesse engendre passivement une réduction de la flexion

de genou (25°). Enfin, la cheville revient en position neutre grâce à l’action du TA.

Nous pouvons retenir de cette phase que : «… Les forces d’inertie propulsent le membre inférieur et il

n’y a pratiquement pas d’activité musculaire… » (7).

2.2.3.3 Fin de phase oscillante (Terminal swing 87-100%)

Cette phase est essentielle pour le pré-positionnement du pied avant qu’il entre en contact avec

le sol. Lors de cette phase, la hanche arrête son mouvement de flexion (25°), le genou s’étend afin


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d’avoir une attaque par le talon lors du contact initial et enfin la cheville se maintient en position

neutre.

Au niveau musculaire, les muscles ischio-jambiers vont jouer un rôle freinateur pour le mouve-

ment de flexion de hanche et d’extension du genou, suppléés par le grand fessier au niveau de la

hanche. L’arrêt de la flexion de hanche entraine l’extension passive du genou en début de phase puis

le quadriceps participe en fin de phase à l’extension du genou. Pour finir, le muscle TA permet de

maintenir la cheville en position neutre et prépare ainsi au contact initial.

Pour conclure, pour clarifier la fonction de la cheville et du pied pendant la phase d’appui, Perry

a décrit 3 pivots. Le premier pivot correspond au contact initial et à la mise en charge, il s’agit du

pivot du pied par rapport au talon qui est en contact avec le sol. Le second pivot a lieu pendant la

phase de mi-appui : le pied est à plat au sol, la jambe bascule vers l’avant. Enfin, le troisième pivot

correspond à la phase de fin d’appui et à la phase pré oscillante : il s’agit du décollement progressif

du pied au sol (pivot autour des orteils).

Cette description de la marche dite « normale » doit nous permettre d’avoir un regard plus cri-

tique lors d’une analyse de cette dernière à la fois en kinésithérapie mais également en laboratoire.

Cependant, comment se déroule une analyse quantifiée de la marche ? Quelles sont les différences

avec une analyse observationnelle ? Quelles données cet examen nous apporte-t-il ?

2.3 L’Analyse Quantifiée de la Marche (AQM) L’analyse quantifiée de la marche est un examen effectué en laboratoire visant à une meilleure

compréhension des anomalies rencontrées et qui est devenue un outil important d’évaluation cli-

nique permettant de choisir les traitements de manière plus efficace (Kay et al.2000)(8). Cet examen

est principalement prescrit pour les pathologies neurologiques (infirmes moteurs cérébraux, myo-

pathes, paraplégies incomplètes), orthopédiques et post-traumatiques (amputés). Il est aujourd’hui

considéré comme un examen à part entière puisqu’il fut évalué puis validé par la HAS en 2006 et

introduit dans la Classification Communes des Actes Médicaux (CCAM)(9).

L’AQM permet l’acquisition synchronisée de données spatiotemporelles, cinématiques, ciné-

tiques et électromyographiques (EMG) de la marche du sujet, suppléée en règle générale par une

vidéo fonctionnelle de la marche. Ainsi, l’AQM nécessite de la rigueur et de la précision pour qu’elle

puisse être valide.

2.3.1 Naissance de l’AQM

L’analyse de la marche n’est pas un phénomène nouveau, cependant jusqu’au milieu du XIXème

siècle, aucun moyen ne permettait d’enregistrer le mouvement de l’Homme. C’est en 1870, lors de

l’avènement des systèmes photographiques que Marey effectuait les premiers clichés. En 1895,

Braun et Fischer ont apportés quelques modifications à la technique de Marey, leur permettant un

enregistrement tridimensionnel des trajectoires ainsi qu’un calcul de la vitesse et de l’accélération

(10,11). C’est aux Etats-Unis en 1981, que Gage a permis l’ouverture du premier laboratoire

d’analyse de la marche.


7

2.3.2 Matériel

Pour que l’examen puisse être réalisable, une salle suffisamment grande et large est nécessaire

afin que le patient puisse marcher en ligne droite sur au moins 10 mètres (représente au moins 4

cycles de marche chez l’enfant), mais aussi afin d’avoir suffisamment de recul pour le système

d’acquisition.

Le matériel utilisé varie quelque peu d’un laboratoire à un autre. Prenons comme exemple le maté-

riel de l’hôpital St Jacques de Nantes (Annexe 2). Le système d’acquisition comporte :

- Du matériel vidéo pour filmer le patient de face et de profil ;

- Un système optoélectronique de 8 caméras VICON MX F40 capables de capturer 100 images

par secondes à 4 millions de pixels pour la capture de la cinématique (système suffisant pour

des mouvements lents comme la marche alors qu’un système à haute fréquence sera néces-

saire pour des mouvements rapides, dans le sport par exemple) ;

- 3 plateformes de force AMTI permettant l’enregistrement des forces de réaction du sol ;

- Un système EMG Zerowire sans fil à 16 voies pour l’enregistrement de l’activité musculaire.

L’ensemble de ce système d’acquisition est relié à une plateforme informatique pour y synchroniser

les acquisitions et est géré par un ingénieur de recherche.

2.3.3 Données obtenues par l’AQM

2.3.3.1 Paramètres spatiotemporels

Les paramètres spatiotemporels permettent d’avoir une vision générale de la marche d’un pa-

tient. Ils nous informent entre autres sur la vitesse de marche, la cadence, la longueur du pas, la

durée d’un cycle… Ces paramètres nous donnent une première indication sur la symétrie ou la dis-

symétrie de la marche (Annexe 1, tableau I).

2.3.3.2 Données cinématiques

Les données cinématiques correspondent à l’étude des angles articulaires au cours d’un cycle de

marche. Lors de cet examen, nous nous attarderons uniquement sur les angles des membres infé-

rieurs dans les 3 plans de l’espace. Ces données sont obtenues à l’aide des positions au cours de la

marche de marqueurs rétroréfléchissants et sphériques (Annexe 2, fig. 3) placés sur des repères ana-

tomiques précis du patient, définis par le modèle musculo-squelettique utilisé. Le modèle le plus

couramment utilisé pour les membres inférieurs est le modèle « Plug-In-Gait », qui modélise les

segments du pelvis, des cuisses, des jambes et des pieds par trois points non alignés, soit un plan

défini par une droite de référence et un point de référence (10,12).

2.3.3.3 Données cinétiques

Les données cinétiques correspondent à l’étude des forces de réaction acquises lors du passage

sur les plateformes de force. Elles permettent de déduire les moments exercés au niveau de chaque

articulation ainsi que les puissances. Lors de l’analyse des courbes, « une puissance positive

s’interprète comme une contraction concentrique, une puissance négative correspond à une con-

traction excentrique » (13).

À noter, pour que les données puissent être exploitables, il est nécessaire que le patient ne pose

qu’un seul pied sur la plateforme et entièrement, sans pour autant modifier la physionomie de sa

marche. L’étude des moments nous permet de comprendre l’origine du mouvement à chaque articu-


8

lation. Nous pouvons ensuite en déduire si le mouvement est sous l’effet d’une contraction muscu-

laire ou de la pesanteur.

2.3.3.4 Données électromyographiques (EMG)

Les données électromyographiques nous renseignent sur l’activité musculaire ainsi que sa durée

au cours du cycle de marche. Cependant, « Il n’est pas possible d’en déduire des informations quant

à la force développée par un muscle » (13). Cette activité électrique est mesurée à l’aide d’électrodes

de surface pour les muscles superficiels et représente une méthode non invasive (Annexe 2, fig.4). En

revanche, les muscles les plus profonds nécessitent une électromyographie intramusculaire à partir

d’une électrode-fil (exemple : tibial postérieur). Il s’agit certes d’une technique plus invasive mais elle

est davantage sélective du muscle à étudier.

En outre, l’interprétation de l’AQM requiert la mise en relation de toutes ces données ainsi

qu’une analyse approfondie. Or : « …La lecture des données d’une AQM n’est donc pas chose aisée,

sans compter que cela demande une connaissance des systèmes d’enregistrement et de leurs limites.

Une erreur lors de l’interprétation peut entrainer une erreur dans le choix du traitement...» (8). Dans

le but d’aider les praticiens lors de l’interprétation des résultats, deux index ont été développés pour

quantifier le degré de pathologie de la marche d’un patient :

- le Gillette Gait Index (GGI) (Schutte et al., 2000) ou le Gait Deviation Index (GDI), théorique-

ment le « successeur » du GGI proposé par Michael Schwartz (2007) ;

- Le Functional Ambulation Profile (Nelson, 1974) identifiant la sévérité des anomalies de la

marche sur le plan des paramètres spatio-temporels.

2.3.4 Déroulement d’une AQM

Avant tout examen, une préparation de la salle d’examen doit être effectuée par l’ingénieur de

recherche comprenant : le calibrage du système optoélectronique, le calibrage des plateformes de

force, la préparation des marqueurs EMG et des électrodes.

L’examen débute généralement par un enregistrement morphostatique de face et de profil du

sujet. Il se poursuit par un enregistrement de la marche du patient avec chaussage puis sans chaus-

sage afin d’observer la marche pathologique dans sa globalité. Notons que durant tout l’examen, le

patient peut bénéficier d’aides techniques si elles lui sont indispensables. Cependant dans ce cas, les

données des plateformes de force ne pourront être exploitées puisqu’une partie de l’effort du pa-

tient sera exercé sur les aides techniques.

Ensuite, l’examen se poursuit par un bilan clinique analytique effectué sur table par un médecin

spécialisé. À l’hôpital St Jacques, ce bilan comporte :

- Les données anthropométriques du sujet (largeur des articulations, longueur des membres

inférieurs, masse, taille …) nécessaires au modèle musculo-squelettique (ici le Plug-In-Gait)

afin de pouvoir calculer par approximation géométrique les positions des centres articulaires

des hanches, genoux et chevilles ;

- La mesure des amplitudes articulaires ;

- L’évaluation de la force musculaire ;

- La quantification des troubles du tonus musculaire (spasticité, contrôle moteur sélectif);

- L’évaluation de la sensibilité.


9

Une fois le bilan clinique réalisé, le sujet est équipé d’électrodes éléctromyographiques au ni-

veau des muscles que l’on souhaite analyser ainsi que de marqueurs rétroréfléchissants. La

préparation du sujet représente l’un des moments essentiels de l’analyse puisque la validité et la

précision des valeurs obtenues en dépendent.

L’analyse débute par un enregistrement statique du sujet afin de calibrer la position des mar-

queurs et de calculer les positions de ses centres articulaires. L’acquisition dynamique démarre

ensuite et elle nécessite plusieurs allers-retours du sujet afin d’obtenir des données moyennes et

davantage représentative de sa marche.

Enfin, il est demandé au patient de s’allonger et de se détendre pour enregistrer le signal EMG

des muscles au repos, dans le but de définir le « bruit » des électrodes EMG.

L’examen en présence du patient est alors terminé, aucun résultat ne peut être donné au pa-

tient car un traitement des données est indispensable au préalable. Ce traitement est effectué par

l’ingénieur afin de sélectionner les cycles de marche les plus reproductibles. Puis, à posteriori de

l’examen, l’interprétation des données est réalisée par le médecin puis discutée avec le chirurgien

et/ou le kinésithérapeute et parfois même, pour les cas les plus complexes lors de conférence inter-

laboratoire.

3 Présentation de la patiente et histoire de la maladie

3.1 La patiente Chloé est une jeune fille gauchère, âgée de 13 ans, mesurant 1m63 pour 50kg (Indice de Masse

Corporelle égal à 18,8 kg/m²). Elle vit avec ses parents et son petit frère dans la région nantaise, dans

une maison comprenant un étage. Actuellement en classe de 4ème, elle suit une scolarité normale à

l’exception de la pratique du sport dont elle est dispensée pour se rendre aux séances de kinésithé-

rapie. Ses loisirs sont le basketball qu’elle exerce en club mais elle n’effectue pas les compétitions,

ainsi que le Hip Hop qu’elle exerce à raison d’une fois par semaine depuis la rentrée 2015.

3.2 Histoire de la maladie En mars 2014, suite à un séjour au ski écourté en raison de douleurs dorsales et lombaires per-

sistantes, elle consulte un médecin et ses douleurs sont traitées par anti-inflammatoire non

stéroïdien (AINS) et paracétamol mais se révèlent inefficaces.

De retour à Nantes, devant l’accentuation des douleurs et la présence de réveils nocturnes de-

puis 3 jours, Chloé se rend aux urgences pédiatriques accompagnée de ses parents le 15 mars 2014.

Ce jour-là, sa douleur est évaluée à 7/10 sur l’Echelle Visuelle Analogique (EVA). L’examen révèle une

marche douloureuse mais sans boiterie, une douleur à la palpation de T10-T11 jusqu’aux dernières

vertèbres lombaires mais non franche pour autant et des abdominaux sensibles. Elle ne présente

aucun déficit neurologique distal et la radiographie du rachis n’a révélée aucune anomalie. À l’issue

de son passage aux urgences, l’orientation a été un retour à domicile avec majoration des antal-

giques.

Le 17 mars, soit 2 jours après, elle chute durant la nuit et se trouve dans l’incapacité de marcher.

Les examens nous révèlent qu’elle est apyrétique, qu’elle présente un déficit moteur des 2 membres


10

inférieurs avec une majoration à droite, que les réflexes ostéo-tendineux (ROT) sont abolis aux

membres inférieurs et que le pique touche présente quelques erreurs. Chloé bénéficie d’une IRM qui

met en évidence un élargissement médullaire à hauteur de T10 avec une anomalie de signal sur 3 cm

et un œdème médullaire.

À la suite de cet examen, la patiente est transférée à Angers en neurochirurgie. À l’observation

de l’IRM, le chirurgien émet un doute entre une myélite (inflammation aigue de la moelle épinière) et

une tumeur intramédullaire. La 2ème IRM trois semaines plus tard, révèle qu’il s’agit d’une tumeur

intramédullaire et non d’une myélite. L’opération se déroule le 15 avril 2014 afin de retirer la tumeur

puis une seconde le 17 avril pour une levée de compression médullaire en lien avec l’œdème post

opératoire (révélé par l’IRM de contrôle). Chloé intègre par la suite le centre de rééducation des Ca-

pucins à Angers.

En septembre 2015, en plus de ses séances de kinésithérapie (ESEAN + libéral), la patiente béné-

ficie d’un suivi pluridisciplinaire, elle est actuellement suivie par : un professeur d’Activité Physique

Adaptée (APA), un podologue, une psychologue et un naturopathe.

Concernant ses antécédents médicaux, Chloé a bénéficié dans son enfance d’une ablation des

végétations. À ce jour, concernant son traitement médicamenteux, une prise quotidienne de Ditro-

pan® 5mg est prescrit, dont le principe actif est l’oxybutinine ayant un effet antispasmodique sur le

muscle lisse du détrusor vésical. Il permet de lutter contre l’instabilité vésicale de la patiente.

4 Évaluation Évaluation réalisée le 22 septembre 2015.

4.1 Déficits de structure Chloé présente une scoliose pathologique évolutive. Un bilan radiographique est effectué tous

les 6 mois afin de surveiller l’évolution de la scoliose. Le dernier bilan du 7 octobre 2015 révèle dans

le plan frontal, une accentuation des courbures scoliotiques thoraciques inférieures à convexité

gauche. L’angulation de Cobb (entre sommet de T10 et partie inférieure de L1) est estimée à 22° ce

jour, contre 12° à l’examen du 2 avril 2015. Dans le plan sagittal, une légère accentuation de

l’hypercyphose thoracique et de l’hyperlordose lombaire est observée (Annexe 3, fig.5 et 6). L’index

de Risser, index appréciant la maturité osseuse conditionnant l’évolutivité est côté à 3/5 à ce jour,

correspondant à l’apparition du cartilage sur toute la crête iliaque.

Avant cet examen radiographique, la patiente avait un traitement orthopédique uniquement de

nuit. Or, au vu de l’évolution de la scoliose, un corset de type CTM (Chêneau-Toulouse-Munster)

pour la journée est également prescrit à partir du mardi 27 octobre 2015 (Annexe 4, fig.7).

4.2 Déficits de fonction

4.2.1 Examen cognitif

Absence de troubles cognitifs.


11

4.2.2 Examen cutané, trophique et circulatoire

Chloé présente dans le dos une cicatrice non adhérente de 12 centimètres allant de la vertèbre

T7 à L3. De plus, elle présente au niveau des épines iliaques antéro supérieures (EIAS) des rougeurs

provoquées par le corset. Absence des signes de phlébite.

4.2.3 Évaluation de la douleur

Chloé ne se plaint d’aucune douleur (0/10 à l’EVN) aussi bien au repos qu’en mouvement. En re-

vanche, le soir lorsqu’elle est fatiguée elle a parfois des douleurs au dos (1/10 à l’EVN). À ce jour, elle

ne présente plus de douleurs neuropathiques (score DN4 à 0/10).

4.2.4 Examen articulaire

Nous pouvons observer une mobilité articulaire globalement inférieure à droite qu’à gauche

(Annexe 4, tableau II). Nous pouvons remarquer une mobilité moindre de 5 à 10° à droite au niveau

de l’extension, l’abduction ainsi que la rotation latérale de hanche. Au niveau de la cheville droite,

nous retrouvons cet écart au niveau de la flexion plantaire mais également au niveau de la flexion

dorsale, aussi bien genou tendu que genou fléchit. En revanche, la patiente ne présente pas de diffé-

rences de mobilités articulaires notables au niveau des genoux.

4.2.5 Examen de l’extensibilité musculaire

L’extensibilité musculaire révèle que ses quadriceps ont une capacité maximale à s’étirer

puisque la distance talon-fesse est égale à 0 centimètres en bilatérale. En revanche, l’ilio-psoas pré-

sente un léger déficit d’extensibilité à droite par rapport au côté controlatéral (15° d’extensibilité

contre 20° à gauche). Par ailleurs, l’extensibilité des ischio-jambiers est similaire sur les deux

membres inférieurs (angle poplité égal à 90°+70° en bilatéral). Enfin, l’extensibilité musculaire des

triceps est mesurée lors d’un étirement en charge du triceps, à partir de l’évaluation de la flexion

dorsale de cheville. De chaque côté, elle présente une angulation de 10°.

4.2.6 Examen sensitif

La patiente présente un léger trouble de la sensibilité superficielle (cf. score ASIA). Mais,

l’examen révèle aussi la présence d’une extinction sensitive, qui est observable du fait qu’elle ne

perçoit qu’un seul touché lors de la stimulation simultanée de deux points symétriques et qu’elle a

les yeux fermés. En revanche, elle présente un déficit plus marquant au niveau de la sensibilité pro-

fonde (Annexe 5, tableau III). Lorsque nous testons la statesthésie et la kinésthésie à gauche, nous

retrouvons uniquement des troubles au niveau de l’hallux. Ces derniers peuvent probablement

s’expliquer par une atteinte des cordons postérieurs. Concernant le côté droit, nous retrouvons des

troubles au niveau du genou et de la cheville, corrélés à une lenteur des réponses.

4.2.7 Examen moteur

L’examen moteur révèle une faiblesse musculaire globale à droite comparée au membre infé-

rieur gauche (Annexe 5, tableau IV). Les déficits les plus notables se trouvent au niveau des

abducteurs de hanche côtés à 3+ ainsi que sur les fléchisseurs plantaires de cheville côtés à 3.

D’autre part, concernant le Contrôle Moteur Sélectif (CMS), la patiente présente un contrôle

moteur parfait, sélectif avec une contraction des muscles appropriés (cotation 2 du CMS).

4.2.8 Score ASIA

L’examen standardisé selon les recommandations de l’ASIA (American Spinal Injury Association)

correspond à la classification neurologique standard des lésions médullaires. Cet examen permet de


12

déterminer le niveau de l’atteinte en analysant la motricité ainsi que la sensibilité (4). Il nous informe

également sur le caractère complet ou incomplet de la lésion.

D’après ce score, Chloé présente une paraplégie incomplète AIS D (ASIA Impairment Scale) (An-

nexe complémentaire), c’est-à-dire que la fonction motrice est conservée en dessous du niveau

lésionnel et au moins la moitié des fonctions musculaires clés sous lésionnel possèdent un score mo-

teur supérieur ou égal à 3. Notons qu’à droite, son niveau sensitif est T11, et son niveau moteur est

L3.

4.2.9 Examen du tonus

Une spasticité globalement plus marquée du côté du membre inférieur droit est décelée lors de

l’examen (Annexe 4, tableau V). D’après l’échelle Ashworth modifiée, Chloé présente une spasticité

évaluée à 1 sur les ischio-jambiers et le quadriceps à droite. De plus, au niveau du soléaire et des

gastrocnémiens, elle possède une spasticité à gauche cotée à 1, et à droite à 1+.

4.2.10 Évaluation urodynamique

Chloé présente des troubles au niveau de la vessie avec l’apparition d’une hyperactivité à partir

de 200mL qui ne génère pas de fuites. Elle réalise l’auto-sondage et perçoit la sensation d’uriner.

4.2.11 Examen respiratoire

Absence de troubles respiratoires.

4.2.12 Examen des réflexes

Le signe de Babinski se révèle positif à droite mais négatif à gauche. De même, les réflexes os-

téo-tendineux, rotuliens et achilléens sont présents mais ces derniers sont vifs du côté droit. Ces

éléments sont en faveur d’une atteinte de la voie cortico-spinale (syndrome pyramidal). Son tableau

clinique laisse présager à un syndrome de sclérose combinée de la moelle (syndrome cordonal posté-

rieur + syndrome pyramidal)

4.2.13 Examen morphostatique

Allongé : Nous pouvons observer en décubitus dorsal une légère attitude en rotation médiale des

membres inférieurs ainsi qu’un genu valgum bilatéral. Au niveau du bassin, les Epines Iliaques Anté-

ro-Supérieures (EIAS) se trouvent à la même hauteur et la longueur des membres inférieurs est de

870 mm des deux côtés (distance EIAS – malléole médiale).

Debout : Nous observons toujours le genu valgum bilatéral. Concernant la posture, nous retrouvons

dans le plan frontal un angle thoraco brachial majoré à droite et une épaule plus basse. Et dans le

plan sagittal, une hyperlordose lombaire probablement en lien l’excès d’antéversion du bassin. Enfin,

au niveau des pieds, Chloé présente des pieds plats comprenant un affaissement de l’arche interne.

4.2.14 Examen de l’équilibre

L’examen de l’équilibre unipodal est réalisé pieds nus, sur sol dur. Il met en avant un déficit glo-

bal à droite pour tenir l’équilibre unipodal aussi bien les yeux ouverts (YO) que les yeux fermés (YF)

(Annexe 4, tableau VI).

À noter que nous observons lors de l’appui unipodal à droite, un signe de Trendelenburg (les

EIAS ne se trouvent plus à la même hauteur), signe que l’on retrouve également lors de sa marche.


13

Chloé effectue par conséquent une compensation, de type « boiterie d’épaule » pour se maintenir en

équilibre.

4.2.15 Examen fonctionnel

La patiente marche sans aides techniques et possède un périmètre de marche illimité, elle peut

également courir mais la course est rapidement fatigable. De plus, la Mesure de l’Indépendance

Fonctionnelle (MIF) est de 123/126, mettant en avant l’indépendance de Chloé. Enfin, d’après le

Walking Index for Spinal Injury (WISCI), l’adolescente présente la cotation maximale de 20/20, qui est

équivalent à : «…Ambulates with no devices, no braces and no physical assistance, 10 meters… ».

Cette échelle est spécifique des limitations de marche chez le blessé médullaire.

4.3 Évaluation des limitations d’activités Elle présente des limitations de la fonction d’élimination (auto-sondage) ainsi que dans sa loco-

motion.

4.4 Évaluation des restrictions de participation Les loisirs de la patiente sont le Hip Hop et le basket qu’elle pratique en club, en revanche elle

présente une dispense de sport au collège. D’autre part, le lundi après-midi elle possède une absence

justifiée en cours afin de se rendre à ses séances au centre ESEAN (balnéothérapie, kinésithérapie et

APA).

4.5 Profil psychologique Il s’agit d’une jeune fille très dynamique, volontaire et motivée lors des séances de rééducation.

Elle a du recul par rapport à sa pathologie et est très mature pour son âge. À contrario, depuis la

prescription du corset de jour, elle a peur du regard de ces camarades au collège et ce dernier est

vécu comme une régression par l’adolescente, impactant un tant soit peu sa motivation.

4.6 Examen de la marche

4.6.1 Analyse observationnelle de la marche

Au préalable de l’analyse quantifiée, une analyse observationnelle de la marche est réalisée afin

d’avoir un œil critique lors de l’interprétation future des résultats. Concernant Chloé, l’analyse a été

effectuée pieds nus et sans aide technique.

Dans le plan frontal, la marche de Chloé est marquée par un angle de pas normal à droite mais

interne à gauche. Elle est également marquée par une attitude en rotation médiale au niveau des

hanches et des genoux, ces derniers se touchant presque durant la marche. Enfin, elle présente un

élargissement de la base d’appui et un signe de Trendelenburg droit qui correspond à une bascule du

bassin en bas et à gauche au contact initial droit.

Dans le plan sagittal, nous pouvons remarquer une attaque du pas par le talon mais comprenant

un excès de flexion des genoux et des hanches. De plus, lors de la phase oscillante, il semble exister

un défaut de flexion du genou droit. Enfin, le dernier défaut que nous pouvons observer est une os-

cillation de plus longue durée à droite et par conséquent une phase d’appui écourtée.

Quelles données supplémentaires nous apporte l’analyse quantifiée de la marche ? Retrouvons nous

les hypothèses effectuées lors de l’analyse observationnelle ?


14

4.6.2 Analyse quantifiée de la marche

La lecture des données d’une AQM n’étant pas chose aisée, nous nous aiderons de l’analyse du

médecin ainsi que de l’ingénieur de recherche. Tous les paramètres obtenus sont comparés avec la

norme (courbe moyennée des individus sains ayant effectué une analyse de marche au laboratoire).

D’après Sutherland et al, l’ensemble des données cinématiques, cinétiques et électromyographiques

sont similaires chez les enfants de plus de 7 ans et les adultes normaux. Seuls les paramètres tempo-

rels et les longueurs de pas sont propres à chacun puisqu’ils sont dépendants de notre taille (14).

Paramètres spatio-temporels : (Annexe 1, tableau I) Ces paramètres mettent en avant une asymétrie au niveau de l’appui entre le côté droit et le cô-

té gauche. Nous observons que l’appui à gauche représente 63% du cycle de marche contre 59% à

droite, cette différence se retrouve évidemment pour la phase oscillante. Observons à présent, le

Gait Deviation Index (GDI) qui est représenté par un score sur 100 permettant de « noter » la qualité

de la cinématique de marche (déviation de la cinématique par rapport à une marche normale : plus

le score est bas, plus la cinématique est altérée). Nous retrouvons un score de 72 à gauche contre 79

à droite. À noter que nous observons un score plus faible du côté qui nous semble le moins défici-

taire lors de l’analyse observationnelle.

Paramètres cinématiques : À présent, nous allons aborder les points qui nous semblent essentiels concernant la cinéma-

tique, en débutant des articulations proximales vers les articulations distales.

Sur chaque courbe, nous retrouvons les données suivantes :

- La courbe bleue représente le membre inférieur droit, la courbe rouge le membre inférieur

gauche ;

- La courbe grise correspond à la norme ;

- Les pointillés représentent le passage de la phase d’appui à la phase oscillante pour chaque

phase.

Débutons par l’analyse du pelvis dans le plan sagittal.

Nous observons pour les deux membres inférieurs une courbe

ayant un aspect de double bosse, correspondant à un excès

d’antéversion du bassin. Cet excès apparaît en milieu de

phase d’appui et en début de phase oscillante. Il favorise pro-

bablement l’accentuation de la lordose lombaire dans

l’optique de conserver une vision à l’horizontale.

À présent, observons les courbes au niveau des hanches.

Dans le plan sagittal, nous remarquons sur toute l’étendue du

cycle, la présence d’un excès de flexion de hanche autant à

droite qu’à gauche. En comparant l’analyse observationnelle à

l’analyse 3D, cela permet de confirmer, au contact initial, un

excès de flexion de hanche ainsi qu’en fin d’appui, un déficit

d’extension de hanche.


15

Dans le plan transversal, une attitude majorée en rotation

médiale de hanche est perceptible à droite comme à gauche.

Seule variante observable, un excès de rotation médiale en

milieu de phase oscillante du côté droit.

Poursuivons au niveau du genou dans le plan sagittal.

L’analyse 3D confirme au contact initial, l’excès de flexion de

genou, qui persiste durant la phase d’appui. À partir de

l’initiation de la phase oscillante, la courbe bleue met en avant

un très net défaut de flexion du genou droit (> 20°), avec une

ébauche de double bosse. Cette courbe évoque une démarche

en « Stiff Knee », dite aussi « démarche genou raide » (13). La

double bosse, spécifiquement, évoque une spasticité du muscle

droit fémoral dont l’activité anormale, de type réflexe

d’étirement en phase oscillante, créée un mouvement de

rappel en extension du genou expliquant ainsi la 2ème bosse.

Terminons l’analyse cinématique au niveau de la cheville.

Dans le plan sagittal, les courbes confirment l’attaque par le

talon au contact initial. En revanche, la poursuite de la phase

d’appui est marquée par un excès de flexion dorsale et s’en suit,

au moment de la propulsion du pied, un défaut d’extension

majoré à droite.

Concernant l’angle du pas lors de la marche, l’analyse 3D

confirme que les angles sont stables durant la phase d’appui

mais que ce dernier est trop interne à gauche (15°). Au début de

la phase oscillante, nous pouvons constater que l’angle du pas à

droite devient très latéral mais également que nous retrouvons

un écart similaire entre l’angle de pas gauche et la norme.

Paramètres dynamiques :

À propos de la cinétique, nous observons une bonne organisation des forces de réaction du sol.

Les seuls déficits notables se trouvent au niveau des hanches et des chevilles. Nous retrouvons lors

de sa marche, un excès de génération de puissance par les hanches. Or, au niveau des chevilles, ma-

joritairement à droite, nous remarquons le contraire. Ce défaut est perceptible en fin de phase

d’appui, lorsque la cheville tend vers la flexion plantaire dans l’optique de propulser le poids du corps

vers l’avant.


16

Paramètres électromyographiques : (15,16) D’après les électromyogrammes, nous pouvons admettre que les muscles moyens fessiers et les

tibiaux antérieurs présentent une activité normale et bien structurée. En revanche, notons une acti-

vité prolongée du droit fémoral lors de la phase oscillante du côté droit mais également, une

activation précoce des ischio-jambiers en milieu de phase oscillante des deux côtés. De surcroît, les

soléaires possèdent une activité prématurée débutant dès le contact initial, surtout à droite.

Pour conclure, les données précédentes découlent de l’analyse des signaux bruts (exprimés en

Volt) et dont le signal électrique est atténué à cause de multiples facteurs spécifiques à chaque per-

sonne (épaisseur de la couche adipeuse, épaisseur de la peau, humidité de la peau …). Ces signaux

représentent l’allure de la force musculaire mais pour le moment il est impossible de remonter à la

valeur en Newton de cette force. Nous pouvons donc constater que les intensités musculaires sont

plus faibles à droite mais nous ne pouvons pas affirmer avec certitude que la force musculaire (en

Newton) est inférieure à droite.

5 Bilan

5.1 Diagnostic Masso-Kinésithérapique La tumeur intramédullaire située au niveau de T10 est à l’origine d’une compression de la

moelle épinière et d’un œdème médullaire à ce niveau, perceptible à l’IRM. Empêchant ainsi la con-

duction du message nerveux de manière partielle ou totale dans les étages sous-jacents. À la suite de

l’extraction de la tumeur, certains déficits persistent. L’atteinte du tractus cortico spinal est à

l’origine d’une légère spasticité localisée au membre inférieur droit principalement, entraînant un

déficit modéré de la mobilité articulaire par rapport au côté opposé. De plus, l’atteinte nerveuse est

responsable d’un déficit de force musculaire davantage perceptible au niveau des muscles moyens

fessiers et des fléchisseurs plantaires de cheville. Ces déficits associés à un trouble de la sensibilité

profonde ont des répercussions sur le plan fonctionnel. En effet, les déficits de mobilité, de force

musculaire et de sensibilité induisent des troubles de l’équilibre unipodal majorés à droite ainsi

qu’une déambulation présentant une boiterie. Lors de ses activités sportives, Chloé peut courir mais

en raison des troubles présentés précédemment, sa course comprend des déstabilisations et elle est

rapidement fatigable.

À l’aide de l’analyse observationnelle de la marche et de l’analyse quantifiée, certains déficits

sont mis en avant. Une asymétrie de la phase d’appui est perceptible, comprenant un appui plus long

à gauche s’expliquant probablement par un meilleur équilibre unipodal ainsi qu’une force musculaire

plus importante de ce même côté. Au contact initial, le défaut d’extension de genou ainsi que le dé-

faut de flexion dorsale de cheville peuvent être rapportés pour l’un à une activation précoce des

ischio-jambiers et pour l’autre à une activation précoce des triceps suraux. En phase d’appui, Chloé

présente donc une attitude de marche de type triple flexion.

Lors du passage de la phase d’appui à la phase oscillante, le défaut de génération de puissance par la

cheville ainsi que le défaut de flexion plantaire s’expliquent probablement par la faiblesse musculaire

du triceps sural. Enfin, d’après E.Viel, un enfant présentant une démarche avec une flexion de genou

insuffisante en phase oscillante ainsi qu’une anomalie de l’activité électrique du droit fémoral durant

cette même phase, a une démarche en « Stiff Knee », dite aussi « démarche genou raide ». S’ajoute à


17

l’activité prolongée du droit fémoral, la spasticité de ce dernier. « Cette anomalie gêne le passage du

pas et génère une stratégie de compensation coûteuse sur le plan énergétique. » (13).

Outre l’atteinte de la moelle épinière, Chloé est en pleine croissance et présente une scoliose

évolutive traitée par un corset passif ayant pour but de limiter son évolution. Or, depuis

l’accentuation de la scoliose diagnostiquée en octobre 2015, le port quotidien du corset, représente

un frein dans la progression de la patiente ainsi qu’une atteinte psychologique. De plus, il modifie un

tant soit peu son schéma de marche s’expliquant probablement par le fait qu’elle présentait des

compensations de type « boiterie d’épaule » et rotation pelvienne. Ceci laisse supposer qu’avec le

corset, Chloé est certainement gênée par l’impossibilité de recourir à ses compensations.

Après avoir collecté l’ensemble de ces informations aussi bien sur l’analyse quantifiée de la marche

que sur la patiente, la problématique clinique suivante a émergé :

Suite à l’interprétation de son AQM, quelle prise en charge masso-kinésithérapique optimale peut-

être proposée à une adolescente scoliotique, alors que sa croissance et le port du corset augmen-

tent ses déséquilibres, modifient son schéma de marche et entraînent des répercussions

psychologiques ?

5.2 Objectifs

5.2.1 Objectifs de la patiente et de ses parents

Les objectifs exprimés par la patiente lors de notre première rencontre sont basés sur la marche

et la course. Elle souhaiterait ne plus marcher avec les genoux fléchis et tournés vers l’intérieur lors

de la marche, pouvoir courir et sauter normalement. D’après elle sa course n’est pas esthétique, elle

l’a qualifiée comme étant « moche ».

D’autre part, les objectifs exprimés par ses parents sont essentiellement basés sur le schéma de

marche. Ils souhaitent tout particulièrement que leur fille marche sans boiterie.

5.2.2 Objectifs de prise en charge masso- kinésithérapique

Les différents éléments du bilan permettent de définir les objectifs thérapeutiques suivants :

Entretenir les amplitudes articulaires des membres inférieurs ;

Favoriser le renforcement musculaire des membres inférieurs notamment du triceps et du

moyen fessier ;

Favoriser la récupération de la sensibilité profonde ;

Limiter et prévenir les déformations orthopédiques ;

Lutter contre les effets de la spasticité des membres inférieurs ;

Améliorer la fonction d’équilibration ;

Optimiser le schéma de marche de la patiente, comprenant la position genou tendu au con-

tact initial, une propulsion efficiente, une flexion de genou lors de la phase oscillante et une

rotation neutre au niveau des hanches.

L’objectif général de prise en charge étant la récupération maximale des capacités fonctionnelles de

la patiente ainsi qu’une réinsertion sociale et scolaire.


18

5.3 Moyens Les moyens mis à disposition lors des séances de kinésithérapie sont sensiblement les mêmes que ce

soit au centre ESEAN ou au cabinet libéral :

Une balnéothérapie avec niveau d’immersion modulable, uniquement à l’ESEAN ;

Un plan de Bobath et des tapis de sol ;

Des élastiques TRX ;

Des objets usuels utilisés en kinésithérapie : ballon Klein, trampoline, miroir, step, medecine

ball, corde à sauter…

Cependant, une différence de prise en charge est notable : à l’ESEAN, chaque exercice est lié à un jeu

associé à une récompense afin de ne pas mettre en échec l’enfant.

6 Intervention Masso-Kinésithérapique

6.1 Principes Durant la prise en charge masso-kinésithérapique, certains principes propre à la patiente sont à res-

pecter :

Surveiller les déformations secondaires en lien avec la croissance (17) ;

Respecter la fatigabilité de la patiente ;

Proposer une rééducation fonctionnelle et ludique ;

Surveiller l’évolution de la spasticité et des rétractions musculo-tendineuses ;

Proposer une rééducation diversifiée semaine après semaine ;

Éviter la mise en échec de l’adolescente ;

Conserver une distance thérapeutique ;

Travailler en synergie avec les autres professionnels de santé, notamment l’APA au centre

ESEAN ;

Adapter jour après jour la prise en charge, en fonction de l’évolution.

6.2 Techniques masso-kinésithérapiques Depuis les premières séances kinésithérapiques de Chloé en avril 2014, sa prise en charge a con-

sidérablement évoluée du fait de sa progression et de sa croissance. De ce fait, les techniques

kinésithérapiques ont évoluées en conséquence. D’après E.Martin, « il paraît indéniable aujourd’hui

que la rééducation de l’enfant doit être conceptualisée et pratiquée d’une façon différente de celle de

l’adulte » (18), sans oublier de conserver une distance thérapeutique nécessaire. Ainsi, tout au long

de la prise en charge de Chloé, nous essaierons : de susciter sa curiosité, de trouver des exercices

variés, de la soutenir et de la motiver, sans pour autant l’étouffer (18).

Notre intervention kinésithérapique s’étend de septembre à février, avec une action à raison de

1 à 2 fois par semaine en moyenne de septembre à novembre. Puis un suivi à temps partiel et un

contact avec ses kinésithérapeutes de décembre à février. L’intervention masso-kinésithérapique qui

s’en suit correspond à notre action de septembre à fin novembre.

Notons qu’à partir de la prescription du corset quotidien fin octobre, ce dernier est systéma-

tique retiré lors des séances.


19

6.2.1 Balnéothérapie

La séance débute toujours par un échauffement progressif d’environ 10 minutes, comprenant

des situations de marche graduellement complexes à vitesse variable ainsi que des exercices tel que

le pédalage, le battement des jambes ou encore la nage. À la suite de l’échauffement, nous débutons

le programme spécifique.

Le premier travail réalisé a pour but d’améliorer la fonction d’équilibration ainsi que la proprio-

ception (les 2 étant liées). Nous allons pour cela jouer sur le niveau d’immersion qui réalise de

nouvelles conditions d’équilibre. « Ces conditions sont mises à profit pour stimuler le circuit proprio-

ceptif en créant des situations de déséquilibre… » (19). Pour cela, nous avons proposé à Chloé de

positionner une planche sous l’un de ses pieds puis nous lui donnons la consigne d’enfoncer la

planche. Ainsi en positionnant la planche du côté gauche, nous travaillons l’équilibre à droite ainsi

qu’un renforcement musculaire à gauche. En progression, nous pouvons augmenter le nombre de

planches sous les pieds.

Un travail de l’équilibre est également réalisable lors de la marche en ajoutant des poids au niveau

des chevilles avec un niveau d’immersion se trouvant aux épaules afin d’augmenter le déséquilibre.

Dans un second temps, nous cherchons à pallier le déficit de flexion plantaire corrélé au déficit

de propulsion par la cheville. Afin de lutter contre ces déficits, nous utiliserons essentiellement des

mouvements natatoires (20) (crawl, brasse et dos) lors des exercices, en y associant un aspect lu-

dique. L’exercice demandé à la patiente consiste à aller chercher des objets au fond de la piscine puis

de les ramener au bord. Pour cela, elle se doit d’initier la nage à chaque fois par une propulsion sur le

mur. En progression, afin d’augmenter la résistance de l’eau, des palmes peuvent être utilisées.

De plus, nous pouvons proposer aussi des exercices basés sur des sauts, des courses avec une

planche verticalisée et immergée dans les mains afin de créer une résistance (19). Ces exercices per-

mettent ainsi un travail des triceps suraux et de la flexion plantaire dans toute l’amplitude.

Dans un dernier temps, nous nous attardons sur l’aspect qualitatif de la marche de Chloé. Du-

rant cet exercice, tous les mouvements seront réalisés lentement afin de décomposer la marche au

maximum, laissant ainsi un temps d’intégration à la patiente. Par exemple, la marche arrière est pro-

posée à Chloé afin d’obtenir une extension maximale de hanche et de genou (permettant son

verrouillage), ou encore la marche sur la pointe des pieds afin d’inhiber sa démarche en flexion de

genoux lors de la phase d’appui. La finalité de ces exercices est d’essayer de sortir Chloé de son

schéma de marche automatisé afin de se rapprocher d’une marche dite « normale ».

6.2.2 La mobilisation active

Dans le but d’améliorer le schéma de marche, il est nécessaire avant tout de stimuler la com-

mande motrice volontaire au travers de la mobilisation active afin que les mouvements volontaires

deviennent automatiques lors de la marche. De plus, un feedback visuel sera essentiel lors de la réa-

lisation des mouvements, afin de renforcer la motricité volontaire de Chloé. C’est uniquement une

fois le mouvement intégré que nous pourrons shunter son entrée visuelle, servant ainsi de progres-

sion à l’exercice. Pour ce faire, il est demandé à la patiente de réaliser des mouvements analytiques

sur table, associés à une résistance manuelle de la part du thérapeute. Dans l’optique de renforcer

les muscles les plus faibles, nous travaillerons : l’abduction, l’extension ainsi que la rotation latérale

de hanche, mais aussi l’extension de genou et la flexion plantaire.


20

Afin que ce travail soit moins fastidieux et davantage ludique pour la patiente, nous avons opté

ensuite pour le concept PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation), dit « méthode Kabat »

comme technique de rééducation. Cette technique permet à la patiente d’exécuter le geste de ma-

nière plus coordonnée du point de vue de la force, de la mobilité et de la stabilité permettant une

meilleure adaptation à la tâche (21). Elle permet également de favoriser la récupération de la sensibi-

lité profonde.

Pour que cette technique soit employée de manière optimale, certains principes sont à respecter :

dans un 1er temps, le mouvement souhaité doit toujours être expliqué et montré à la patiente pour

qu’elle puisse l’intégrer. Puis durant tout l’exercice, le thérapeute se doit d’effectuer une stimulation

auditive, énergique et demander à l’adolescente de suivre le mouvement avec son regard (feedback

visuel). Ensuite, lors de l’initiation du mouvement, nous rajoutons un étirement bref (stretch réflexe),

non brutal, dans l’axe du membre, synchronisé avec l’ordre donné. Enfin, le thérapeute applique une

traction dans l’axe lors des mouvements d’élévation et une coaptation lors des mouvements

d’abaissement.

Lors de la rééducation de Chloé, nous avons employé essentiellement une technique du concept

PNF, la technique dite de « renversement dynamique » ou « d’inversion lente ». Elle permet le travail

des muscles agonistes/antagonistes, sans permettre le relâchement musculaire lors de l’inversion du

mouvement. Ainsi, nous initions toujours le mouvement avec la diagonale activant les muscles les

plus forts pour ensuite renforcer les muscles les plus faibles (21). Chez Chloé, les extenseurs étant

déficitaires par rapport aux fléchisseurs, nous privilégierons les diagonales d’abaissements afin de

stimuler les schémas d’extension et plus particulièrement l’abaissement externe afin de stimuler en

même temps les abducteurs de hanche. À noter, que nous effectuons cet exercice en décubitus dor-

sal avec la patiente proche du bord de table afin de pouvoir effectuer l’extension dans toute

l’amplitude.

Tout en respectant la fatigue de la patiente et suite à cet exercice, nous pouvons nous deman-

der si le renforcement musculaire favorise la spasticité, comme souvent décrit par les

professionnels ? Or à présent, il est démontré que lors du renforcement : «… Il y a certes, parfois une

augmentation immédiate qui est constatée lors de la réalisation de l’exercice. Mais cette augmenta-

tion ne dure pas et il a été démontré que la spasticité revenait à son niveau initial quelques minutes

après l’exercice…» (22).

6.2.3 Réentraînement de l’équilibre

Dans l’ensemble des exercices d’équilibre proposés à Chloé, l’objectif général est d’augmenter le

temps de maintien unipodal à droite et notamment les yeux fermés. Pour cela, nous shuntons lors de

chaque exercice (sauf lors du 1er), 1 ou 2 des trois entrées sensorielles (vestibulaire, visuelle, sensibili-

té profonde) participant au maintien de l’équilibre. Le 1er exercice proposé à Chloé est

volontairement plus simple afin de ne pas mettre en échec la patiente en début de séance. Il lui est

demandé, pieds nus et sur sol dur de se mettre sur un pied face à un miroir afin de corriger l’attitude

de son bassin pour qu’il se trouve en rectitude. Puis en progression, nous créons des déséquilibres

extrinsèques en réalisant des passes à l’aide d’un ballon de basket.

Pour les exercices suivants, nous modifions : soit l’entrée proprioceptive à l’aide de tapis mousse

ou de galettes instables, soit l’entrée vestibulaire en effectuant des mouvements de tête (rotations,


21

flexion/extension), soit l’entrée visuelle en fermant les yeux. Il s’agit d’un travail de l’équilibre sta-

tique, nous verrons le travail de l’équilibre dynamique lors de la marche.

6.2.4 Propulsion

Lors du passage de la phase d’appui à la phase oscillante, la cheville génère de la puissance afin

d’initier le transfert du poids du corps. Or, chez Chloé ce passage fait défaut lors de la marche et

d’autant plus lors de la course qui nécessite davantage de puissance lorsque le pied quitte le sol. Afin

de pallier à ce défaut, nous cherchons durant ce travail à renforcer le triceps sural associé à une am-

plitude de flexion plantaire similaire au côté gauche. Pour ce faire, nous avons proposé des exercices

réalisés avec ou sans chaussages et en faisant varier la texture des sols (dur, mousse). Avant de débu-

ter les exercices fonctionnels, nous proposons un renforcement du triceps dans toute sa course

musculaire. Pour cela, la patiente se trouve sur un step ou sur une marche tout en ayant les talons

dans le vide et se hisse sur la pointe des pieds en conservant les genoux tendus. Puis elle freine la

descente des talons jusqu'à son maximum et répète le mouvement de nouveau.

Ensuite, nous proposons à Chloé des exercices plus ludiques notamment avec une corde à sau-

ter (sauts à pieds joints, les yeux fermés, sur un pied …) ou encore avec un trampoline. Enfin nous lui

proposons un parcours comprenant une étape de course à pied, une étape rappelant la marelle, une

étape avec ballon pour lui rappeler le basket ou encore une étape contenant des obstacles à sauter à

pieds joints… Notons que ces exercices constituent par la même occasion un travail de l’équilibre

dynamique.

6.2.5 Optimisation de la marche

Observée lors de l’AQM et lors des premières séances, la marche de Chloé est ancrée dans un

« mauvais » schéma de marche. Afin de favoriser l’apprentissage, nous avons orienté la rééducation

sur la répétition des mouvements corrigés. D’après J.Bertsch, plus les essais dans une tâche sont

nombreux, plus ils vont offrir la possibilité au sujet d’élaborer un schéma adapté et efficace. Cepen-

dant, il faut surveiller que la répétition n’entraine pas l’effet inverse c’est-à-dire un sur-apprentissage

et par conséquent une réponse stéréotypée mais non intégrée au long terme par la patiente (23).

Comme précédemment, dans le but d’effectuer une rééducation la plus ludique possible, les exer-

cices qui vont suivre sont intégrés dans un parcours de marche.

Dans un premier temps, nous lui proposons un exercice de marche en arrière permettant de

travailler le pas postérieur. En effet, au travers de cet atelier, nous travaillons activement l’extension

de hanche, ainsi que le verrouillage du genou lors du contact du pied au sol. Cependant, il est impor-

tant de surveiller que la patiente ne compense pas le mouvement à l’aide d’une flexion du tronc. En

progression, le suivi d’une ligne droite est proposé à la patiente permettant une action sur le posi-

tionnement du pied corrélé à un travail dynamique de l’équilibre. Afin d’automatiser le mouvement,

la finalité de l’exercice est que Chloé arrive à positionner son pied correctement sans l’aide du con-

trôle visuel.

Dans un second temps, dans l’optique de lutter contre l’attitude en rotation médiale de hanche

ainsi que l’excès de rotation médiale du pas gauche, nous demandons à Chloé d’effectuer une

marche dite « en pingouin », c’est-à-dire une marche stimulant la rotation latérale de hanche et de

cheville.


22

Enfin, le dernier exercice proposé correspond à un transfert du poids du corps, permettant de

travailler le passage du pas. Pour ce faire, nous reproduisons le mouvement effectué lors d’une passe

au basketball afin que cet atelier soit fonctionnel et reproductible.

Par exemple, si le membre inférieur droit est oscillant et le gauche en appui nous cherchons à droite

à induire une flexion de genou lors du passage du pas (corriger le stiff knee gait) ainsi qu’une attaque

au sol genou tendu et par le talon. Au niveau du membre inférieur gauche, nous souhaitons le ver-

rouillage du genou lors du transfert du poids du corps. En conservant la même jambe d’appui, Chloé

répète 10 fois le mouvement puis change ensuite de jambe.

Notons que la consigne donnée se doit d’être simple dans un premier temps : « Verrouilles ton ge-

nou gauche et lance le ballon lorsque tu tends la jambe droite vers l’avant ». Un feedback visuel à

l’aide d’un miroir est donné à la patiente.

6.2.6 Prévention des déformations orthopédiques

Lors des séances, la rééducation s’effectue toujours sans le corset. Ainsi, l’objectif recherché est

de maintenir activement la posture obtenue passivement grâce au traitement orthopédique. Ayant

pour but final, lors de l’ablation définitive du corset, une auto correction de sa posture.

Pour ce faire, le premier exercice généralement proposé à Chloé, correspond à un travail de

prise de conscience de son schéma corporel face à un miroir (de préférence quadrillé), en position

debout ou assise.

Dans un premier temps de face, afin de corriger la position de son épaule gauche qui est davan-

tage ascensionnée, de pallier la tendance vers l’inclinaison droite du tronc et enfin de maintenir sa

tête en position de rectitude. Ceci est réalisé à l’aide d’un contrôle visuel et manuel de notre part, en

positionnant une main sur l’épaule gauche et l’autre main sur le grill costal droit.

Dans un second temps, le travail de prise de conscience s’effectue de profil par rapport au miroir

afin de lutter contre l’hyperlordose lombaire et l’hypercyphose thoracique. Pour faciliter la correc-

tion, nos mains sont positionnées sur les crêtes iliaques et donnent un feedback à l’adolescente pour

tendre vers la rétroversion du bassin, ayant une action délordosante au niveau lombaire.

Ensuite, pour lutter contre les déformations rachidiennes, Chloé effectue un travail de renfor-

cement musculaire des muscles para-vertébraux et des abdominaux, corrélé à une rééducation

proprioceptive. Parmi les multiples exercices possibles, nous avons essentiellement effectué le ren-

forcement à l’aide de ballons de Klein et d’élastiques TRX. Par exemple, assise sur le ballon, elle doit

maintenir un objet posé sur sa tête pour éviter qu’il ne tombe, tout en essayant de se grandir le plus

possible (auto-grandissement axial actif). En progression, nous ajoutons un déséquilibre intrinsèque

en lui demandant d’effectuer le même exercice mais sur un pied. Toujours en progression, pour créer

des déséquilibres extrinsèques, nous effectuons des passes à l’aide d’un ballon de basket ou d’une

medecine ball de 0,5kg.

Un autre exercice à partir du ballon de Klein est proposé, nommé l’exercice de « superman ». La

patiente s’installe à plat ventre sur le ballon et face à un espalier. Elle doit se maintenir en équilibre

en lâchant progressivement une main puis résister aux poussées effectuées par le thérapeute au

niveau des jambes. Cet exercice ajoute une complexité puisque elle n’a pas de feedback visuel lors

des déstabilisations exercées.


23

Pour résumer, nous avons pris 2 exemples d’exercices, mais ces derniers varient d’une séance à

une autre afin de conserver la motivation de la patiente lors des séances.

6.3 Éducation de la patiente L’éducation est un élément faisant partie du champ clinique masso-kinésithérapique qui a pour

objectif d’apporter un bénéfice au sujet. Dans le cas présent, l’éducation de l’adolescente est impor-

tante mais celle des parents l’est tout autant. Ils pourront ainsi encourager leur fille à faire les

exercices, la corriger, sans pour autant être étouffants au risque de perdre leur place de parents

contre celle de soignants aux yeux de leur enfant. Pour ce faire, il est essentiel d’informer la patiente

et ses parents sur la pathologie et son évolution ainsi que sur les objectifs recherchés lors de l’auto

prise en charge. Dans le cas présent, la patiente et ses parents se sont amplement renseignés sur la

pathologie ainsi que son évolution. En revanche, il est important de les informer sur le stade et

l’évolution possible de la scoliose.

Chloé a un emploi du temps très chargé entre le collège, ses activités sportives et les séances de

rééducation. Après en avoir discuté avec elle et sa maman, il a été convenu de mettre en place un

programme d’auto rééducation à domicile uniquement durant les vacances scolaires, période durant

laquelle les séances sont réduites ou stoppées.

Pour Chloé, les objectifs de la prise en charge individuelle sont les suivants : entretenir les ampli-

tudes articulaires, conserver l’extensibilité musculaire déjà acquise et enfin lutter contre les effets de

la spasticité. Afin que l’éducation soit correctement réalisée, nous lui donnons un programme à do-

micile sous format papier comprenant les étirements à réaliser de manière imagée (24) ainsi que les

consignes suivantes (Annexe 5) :

Ne jamais effectuer des étirements avec des à-coups, avec de l’élan ou avec un effet ressort ;

Ne jamais forcer, la limite correspond à la douleur ;

Il est nécessaire de prendre son temps durant les étirements.

À la suite des vacances, après en avoir discuté avec elle, ce programme à davantage représenté

une contrainte pour elle plutôt qu’un réel bénéfice. Nous avons respecté son choix et ceci nous

amène à nous poser la question suivante : Est-il préférable de laisser la patiente au repos durant les

vacances dans le but de ne pas altérer sa motivation lors des séances ?

7 Évaluation fin de prise en charge Évaluation réalisée le 16 février 2016.

Examen articulaire : (Annexe 4, tableau II)

Nous pouvons observer essentiellement du côté droit, de légers gains d’amplitudes articulaires au

niveau des rotations médiale et latérale de hanche ainsi qu’au niveau de l’abduction de hanche. Pour

les chevilles, une amélioration de la flexion dorsale de 5° est également notable à droite. D’après les

normes articulaires (25), Chloé ne présente pas de déficit articulaire majeur.

Examen sensitif : (Annexe 4, tableau III)

À ce jour, Chloé présente toujours une extinction sensitive. Cependant, elle ressent davantage le

positionnement de ses articulations (statesthésie) à gauche comme à droite, sauf au niveau de


24

l’hallux droit où l’examen final ne révèle pas de progression. De même, au niveau kinesthésique,

nous ne remarquons pas d’amélioration à droite, au niveau de la cheville et de l’hallux.

Examen moteur : (Annexe 4, tableau IV)

En comparaison à l’examen initial, le gain de force musculaire est uniquement observable au niveau

de la cheville. Par analogie au testing international, la flexion dorsale est désormais cotée à 5 des 2

côtés et la flexion plantaire est cotée à 5 à gauche et 3+ à droite.

Score ASIA : Les niveaux neurologiques du score ASIA sont inchangés de ceux du mois de septembre.

Examen du tonus : (Annexe 4, tableau V)

Contrairement à l’examen initial, aucune spasticité n’est retrouvée sur le membre inférieur gauche.

En revanche sur le membre inférieur droit, la spasticité reste inchangée hormis sur les adducteurs de

hanche où cette dernière n’est plus présente, d’après l’échelle d’Aschworth modifiée.

Examen de l’extensibilité musculaire :

Une amélioration de 10° (angle poplité égal à 90 + 80°) est perceptible au niveau des ischio-jambiers

en bilatéral. Les autres muscles ciblés conservent la même extensibilité.

Examen de l’équilibre : (Annexe 4, tableau VI)

Le temps de maintien de l’équilibre unipodal à progresser à droite, excepté les yeux fermés.

Examen de la marche :

Lors de l’observation de sa marche, nous retrouvons un angle de pas interne à gauche, une attitude

en rotation médiale au niveau des hanches, un appui prolongé sur la jambe gauche et un défaut

d’extension des genoux lors de l’attaque du pas. Cependant, son corset augmente les déséquilibres

durant sa marche du fait qu’elle ne puisse plus recourir à l’ensemble de ses compensations.

Profil psychologique :

Elle accepte désormais mieux son corset au quotidien mais désire tout de même s’en débarrasser le

plus rapidement possible. À présent, elle s’inquiète de la manière dont elle va supporter son corset

durant l’été (chaleur, regard extérieur).

8 Discussion

8.1 Évaluation de la prise en charge à partir des résultats obtenus Depuis notre première rencontre et après 5 mois de suivi kinésithérapique, Chloé a grandi et

mesure actuellement 1m66. Des modifications dans la prise en charge ont dues être effectuées au fil

des mois, notamment du fait de l’évolution de sa scoliose, rajoutant ainsi un nouvel objectif. Au

terme de notre suivi, elle présente :

- une légère amélioration des amplitudes articulaires de hanche et de cheville à droite ;

- un léger gain en force musculaire principalement au niveau des chevilles ;

- une conservation globale de ses extensibilités musculaires ;

- une diminution de la spasticité à gauche ;

- une amélioration modérée de la sensibilité profonde ;

- un meilleur maintien de l’équilibre unipodal.


25

Cependant, l’objectif initial concernant l’optimisation du schéma de marche ne peut être rééva-

lué à ce jour dans les mêmes conditions du fait du traitement orthopédique quotidien, qui l’empêche

de recourir à certaines compensations. Malgré cela, certains déficits restent semblables aux déficits

initiaux, comme par exemple l’attitude en rotation médiale de hanche et de genou ou encore le dé-

faut d’extension du genou lors de l’attaque du pied au sol.

Par ailleurs, il nous semble important que le travail effectué en prévention des déformations or-

thopédiques soit analysé et s’inscrive dans une démarche d’amélioration afin d’être spécifique à la

patiente et non global comme cela a été réalisé. D’autant plus que cet objectif a été réévalué comme

primordial par les professionnels. L’absence d’examens initiaux sur ce sujet, nous empêche d’avoir du

recul sur notre prise en charge ainsi que sur la progression. Comment aurions-nous pu faire autre-

ment ?

À 2 ans du diagnostic de la tumeur et au regard d’une progression lente s’effectuant sur le long

terme, nous nous posons les questions suivantes : quel pronostic pouvons-nous avoir quant à la ré-

cupération de Chloé ? Sommes-nous actuellement dans une phase de plateau ? Cherchons-nous un

maintien des acquis plutôt qu’une réelle progression ?

8.2 Pronostic de récupération Au regard de la période de prise en charge, à 1 an et demi de l’exérèse de la tumeur, nous sou-

haitons observer la progression de la patiente sur le long terme en ayant en tête l’idée suivante : plus

le temps passe et plus la possibilité de récupération s’amoindrit. Cependant, le pronostic fonctionnel

n’est pas uniquement lié à un facteur temps, il est lié à différents facteurs (2).

Le premier facteur est en lien avec la localisation anatomique de la tumeur sur l’axe rachidien. Il

est essentiel de préciser que le retentissement fonctionnel n’est pas similaire si elle se situe au ni-

veau cervical, au niveau thoracique ou lombaire. Ainsi, le niveau de l’atteinte est essentiel puisqu’il

détermine les déficits qui s’en suivent (paraplégie ou tétraplégie). Par ailleurs, la localisation intraca-

nalaire de la tumeur est également importante à connaître, tout comme ses délimitations. En effet,

les étages sus et sous-jacents de la tumeur ainsi que les zones en regard de celle-ci doivent être ex-

plorées afin d’éliminer tout diagnostic différentiel.

Le second facteur déterminant correspond à la gravité de la souffrance médullaire au moment

du diagnostic. Plus la compression médullaire en préopératoire est modérée, plus l’on peut espérer

un bon résultat clinique postopératoire (26). Cependant, de manière générale l’installation des signes

cliniques est habituellement lente et insidieuse. D’après Aghakahni, la douleur et les troubles de la

marche constituent en général ces premiers signes. Or, chez certains patients, les symptômes

s’expriment parfois de manière pauci symptomatiques retardant davantage le diagnostic.

D’autre part, il existe des cas d’aggravation brutale comme ce fut le cas pour Chloé qui en 2 jours

s’est retrouvée dans l’incapacité de marcher et avec des troubles neurologiques. D’après le compte

rendu opératoire, elle présente une motricité cotée entre 1 et 2, plus faible à droite, la veille de

l’intervention. Une prise en charge chirurgicale rapide est nécessaire afin de limiter l’expansion des

déficits. Pour résumer, la précocité du diagnostic est donc essentielle pour limiter les répercussions

post-opératoires.

Enfin, le troisième facteur ayant une répercussion fonctionnelle est en lien avec la qualité de

l’exérèse de la tumeur. À l’évidence, une intervention chirurgicale présente des risques mais ces der-


26

niers sont d’autant plus importants pour les lésions intramédullaires où les manipulations

s’effectuent directement sur et à l’intérieur de la moelle épinière (26). Mais le facteur le plus limitant

de la chirurgie est l’absence de délimitation périphérique de la lésion.

Chez les enfants, comme Chloé, les arguments en faveur d’une intervention chirurgicale sont particu-

lièrement convaincants. De par le fait qu’ils possèdent naturellement une résistance beaucoup plus

élevée pour surmonter une intervention lourde et se remettre de troubles neurologiques, pour cer-

tains transitoires (27). Mais l’intervention se justifie également de par la longue espérance de vie des

enfants.

Pour conclure, nous devons avoir conscience de ces 3 facteurs lors de l’initiation de la rééduca-

tion de Chloé afin de ne pas se fixer des objectifs inatteignables. Chez elle, l'absence de paraplégie

complète est un facteur de bon pronostic. En revanche, la chirurgie intramédullaire qui est pour-

voyeuse de souffrance médullaire, représente un facteur de moins bon pronostic. Même si certaines

études évoquent un délai de récupération neurologique et fonctionnelle (28), la neurologie reste une

science « inexacte » et le corps humain peut nous apporter des surprises.

8.3 Les limites de l’AQM Lors de l’initiation de mon travail, nous nous sommes immédiatement questionnés sur les don-

nées fournies par l’AQM et sur l’intérêt des résultats pour le thérapeute. Nous avons pu observer que

cet examen était complémentaire du bilan kinésithérapique mais nous nous posons la question de la

valeur scientifique de ces données ?

Dès lors que l’on utilise ces résultats, il est important d’être conscient que cette analyse pré-

sente certaines limites qui entraînent quelques imprécisions afin d’interpréter les données avec

précaution. Ainsi, nous allons étudier les éléments responsables lors de l’AQM de ces inexactitudes.

Premièrement, certaines limites de l’examen résultent de facteurs extrinsèques liés aux expéri-

mentateurs (médecin + ingénieur). Il est important que le médecin en charge de l’interprétation ait

eu une formation au préalable sur l’analyse des données de l’AQM et sur les différentes imprécisions

qui peuvent en découler. Les premières imprécisions proviennent de l’examen clinique réalisé par le

médecin préalablement à l’analyse de la marche. Il peut ainsi y avoir une inexactitude des mesures

effectuées lors de l’examen clinique ainsi qu’une variabilité des résultats lié au placement des mar-

queurs et des électrodes sur la patiente. D’après Della Croce et al., la détermination du centre

articulaire pour l’emplacement des marqueurs externes manque de manière générale de précision

(29). Ces derniers ont conclu que ces imprécisions, lors de l’emplacement des marqueurs, avaient

une répercussion directe sur les données cinématiques.

Par exemple, Piazza et Cavanagh ont réalisé une enquête dans le but d’estimer l’étendue de la varia-

bilité lors de la localisation du centre articulaire du genou. Pour ce faire, ils ont demandé à 10

examinateurs de localiser l’axe de flexion/extension du genou et l’interprétation des résultats révèle

une variabilité d’environ 10 mm (29). Ceci nous amène directement à rebondir sur la reproductibilité

de l’examen inter-examinateur, qui comme nous avons pu voir précédemment diminue la fiabilité

des données. De manière générale, chaque laboratoire d’analyse du mouvement comporte un mé-

decin et un ingénieur de recherche qui reste inchangés lors de chaque examen, diminuant en

conséquent les variations inter-examinateurs (30).

Deuxièmement, la fiabilité des résultats est étroitement liée à l’acquisition des données. La

première étape à effectuer avant chaque examen est le calibrage du système optoélectronique ainsi


27

que le calibrage des plateformes. De plus, d’après Leardini et al. lors de l’enregistrement de la

marche, il se produit un glissement des tissus mous principalement dans les zones proches des arti-

culations entraînant un mouvement relatif des marqueurs par rapport au centre articulaire, générant

un artefact (31). D’autre part, les électrodes EMG disposées sur la peau, en regard du corps muscu-

laire se doivent d’être correctement positionnées selon les recommandations (16), afin d’éviter au

maximum toute diaphonie. La position des électrodes EMG est d’autant plus importante si un muscle

voisin a un signal fort ou si de nombreux muscles sont à proximité. Dans ce cas, le signal de ces

muscles dont nous ne souhaitons pas mesurer l’activation risque d’être également capté par

l’électrode. Or, il est impossible de distinguer le signal du muscle que nous souhaitons mesurer des

autres signaux électriques que nous risquons d’enregistrer sans le vouloir. Il est donc recommandé

pour limiter au maximum les croisements de signaux électriques, d’être méticuleux lors de la pose

des électrodes EMG.

Troisièmement, l’inexactitude des résultats peut être liée à la patiente, notamment du fait de la

variabilité de marche inter essais. Généralement, les sujets pathologiques présentent une plus faible

reproductibilité d’un essai à un autre que les sujets sains. De plus, lors de l’enregistrement en labora-

toire, de nombreux patients « s’appliquent » et se « concentrent » durant les essais, ne représentant

plus l’exactitude de leur marche au quotidien. D’autres, se « focalisent » sur les plateformes de force

situées au sol et ralentissent ou au contraire accélèrent le pas afin d’avoir un appui unipodal sur l’une

d’entre elles. Dans ce cas, l’examinateur se doit d’être vigilant afin de ne pas retenir l’enregistrement

de cet essai pour éviter de conserver des données inexactes.

De surcroît, nous pouvons supposer que plus le nombre d’essais enregistrés est élevé, plus les

résultats sont proches de la réalité. À contrario, la fatigabilité du sujet s’accumule. Ainsi, est-il pos-

sible de quantifier le nombre d’essais à réaliser afin d’obtenir les résultats les plus fiables ?

Après l’AQM, l’interprétation des données représente une tâche complexe et conditionne le

traitement qui s’en suit. L’élément le plus difficile est d’effectuer des liens entre l’ensemble des don-

nées collectées (données cinématiques, électromyographiques, cinétiques…). D’où l’importance

d’avoir l’avis de plusieurs experts, de plusieurs laboratoires dans les cas les plus complexes.

Enfin, pour comparer la marche de la patiente avec une marche dite « normale », les laboratoires

utilisent une base dite « saine ». Par exemple, la base saine choisie au laboratoire de Nantes pour

Chloé comporte 9 enfants dits « sains » afin de constituer la moyenne. Nous pouvons en déduire,

que la marche de la patiente est comparée à une marche dite « normale » qui comporte probable-

ment déjà certaines limites citées précédemment.

Pour conclure, malgré certaines limites, en novembre 2006 la HAS a considéré l’analyse tridi-

mensionnelle de la marche comme un examen valide fournissant des informations objectives, à

partir desquelles des décisions thérapeutiques pourront être prises (9).

Notons qu’à propos de l’analyse de la marche de Chloé, l’idée initiale était de pouvoir effectuer une

seconde analyse quelques mois plus tard dans l’optique d’observer son évolution. Or, à l’heure ac-

tuelle, une nouvelle AQM permettrait d’observer les modifications du schéma de marche, provoqué

par le corset et non une comparaison évolutive comme souhaitée initialement.


28

Pour autant, l’AQM reste bénéfique à la kinésithérapie puisqu’elle peut servir d’outil

d’évaluation et de suivi objectif de notre prise en charge. Elle peut également apporter des éléments

nouveaux, non perçus lors de notre évaluation kinésithérapique.

8.4 Réévaluation de la prise en charge à cause du corset L’évolution rapide de 10° de la scoliose au niveau thoracique, a entrainé une modification de la

prise en charge kinésithérapique et par conséquent des objectifs. Désormais l’objectif principal est de

limiter au maximum l’expansion de la déformation rachidienne dans les 3 plans de l’espace et ce

jusqu’à la fin de la puberté de Chloé (32), relayant ainsi l’objectif d’optimisation du schéma de

marche comme secondaire. Or, en ayant un regard critique sur notre prise en charge, nous n’avons

pas eu une action dans les 3 plans de l’espace. Ainsi, dans l’optique d’améliorer notre traitement, il

nous semble pertinent de s’attarder plus longuement sur la radiographie, 1er élément du diagnostic

(Annexe 3).

Nous allons étudier la radiographie de bas en haut, en débutant dans le plan frontal. Nous pou-

vons observer :

- Un os iliaque légèrement plus ascensionné à droite ;

- Une courbure thoracique inférieure à convexité gauche ;

- Une hémi-courbure lombaire à convexité droite, dont nous n’avions pas conscience avant

l’étude radiographique.

Concernant la déformation au niveau thoracique, un angle de Cobb de 22° est retrouvé après me-

sure, avec la vertèbre sommet se situant en T11 et les vertèbres limites en T9 et L1. D’après la

cotation de Nash & Moe, nous pouvons supposer au regard de la radiographie, une rotation de grade

1, équivalent au fait que le pédicule du côté concave soit moins visible au niveau de la vertèbre

sommet (vertèbre la plus rotée et la plus déviée de l’axe rachidien)(33). D’autre part, l’hémi courbure

lombaire est probablement une courbure adaptative afin de conserver un axe bassin-tête le plus

droit possible.

À présent, à l’aide de mesures dans le plan sagittal déterminées à partir des points d’inflexions,

nous retrouvons les données suivantes : (34)

- Une pente sacrée de 50°, alors que la norme est de 37° (+/- 9°) ;

- Une lordose lombaire de 70°, alors que la norme est de 45° (+/- 9°) ;

- Une cyphose thoracique de 60°, alors que la norme est de 37° (+/- 9°).

Au début, nous avons pensé à une scoliose idiopathique du fait que la patiente se trouve en

pleine croissance et nous n’avons pas fait le lien avec ses déficits antérieurs. Or, « …de multiples

causes, neurologiques centrales, neurologiques périphériques ou musculaires peuvent entraîner des

déformations progressives du squelette axial… » (35). De ce fait, à l’aide des données radiogra-

phiques et des examens réalisés lors de notre bilan initial (neurologiques, moteurs, tonus …) nous

allons émettre des hypothèses sur l’origine possible de la scoliose.

Dans un premier temps, l’élévation du bassin perceptible à droite peut être la conséquence

d’une inégalité de longueur des membres inférieurs, mais cette hypothèse est réfutée à l’aide des

données anthropométriques. L’autre hypothèse que nous retiendrons, correspond au muscle moyen


29

fessier droit qui est plus faible et par conséquent n’est plus à même de maintenir l’horizontalité du

bassin. Ce dernier entraîne un déséquilibre, provoquant une bascule du bassin en bas et à gauche.

Dans un second temps, dans le plan sagittal, l’antéposition de l’os iliaque peut s’expliquer à la fois

par une hypo extensibilité des muscles ilio-psoas et droit fémoral, mais également du fait de la ré-

traction du droit fémoral à droite. Enfin, nous pouvons supposer que les déficits musculaires des

muscles fessiers ajoutés à ceux des abdominaux favorisent un déséquilibre antérieur, compensé par

une attitude en suspension postérieure.

Au regard des antécédents de Chloé et des suppositions effectuées précédemment, la patiente

ne présente pas une scoliose idiopathique comme pensé initialement, mais une scoliose secondaire

dite scoliose neurologique.

Afin de confirmer les hypothèses effectuées à partir de la radiographie, nous nous devons de ré-

aliser une évaluation initiale plus approfondie. Notre prise en charge fut orientée uniquement selon

le compte rendu radiographique, l’évaluation morphostatique et l’interrogatoire. De ce fait, quelles

sont les données manquantes à notre évaluation initiale pour effectuer une rééducation dont nous

pourrions observer la progression ?

Pour débuter, l’évaluation se réalise toujours sur un bassin équilibré afin de différencier une at-

teinte des membres inférieurs, d’une atteinte du rachis. Ensuite, voici les tests et examens

complémentaires pouvant être effectués afin d’améliorer notre prise en charge et permettant de

repenser la rééducation avec de nouveaux objectifs :

Dans un premier temps, nous pouvons observer dans le plan frontal : l’alignement vertébral à

l’aide d’un marquage cutané sur les processus épineux et d’un fil à plomb tendu depuis l’épineuse C7

jusqu’au sillon interfessier (36). Si un déséquilibre latéral existe, la distance fil à plomb – sillon inter-

fessier est mesurée.

Dans un second temps, il sera demandé au sujet de se pencher en avant, les membres inférieurs

en rectitude et écartés de la largeur d’un pied afin d’observer les reliefs postérieurs du rachis : re-

cherche d’un éventuel méplat ou encore d’une gibbosité. Cette dernière est « …la conséquence

directe de la déformation structurale du rachis … » (35). Dans cette même position, nous pouvons

également évaluer la souplesse globale du rachis (plus des ischio-jambiers) en mesurant la distance

doigts-sol (distance entre l’extrémité du majeur et le sol). De plus, le test de Schöber peut également

être effectué mais il évalue principalement la souplesse au niveau dorso-lombaire.

À présent, dans le plan sagittal, il semble intéressant de quantifier les courbures du rachis en

mesurant la distance entre une verticale matérialisée par un fil à plomb et des repères vertébraux. En

général la flèche lombaire se situe au niveau de L3 et le sommet de la cyphose thoracique en T7 (37).

De plus, il parait pertinent d’apprécier l’équilibre sagittal du bassin afin de savoir si la patiente pré-

sente un bassin antéversé, favorisant la lordose lombaire ou à l’inverse un bassin rétroversé,

favorisant la délordose (37). En outre, d’après la littérature, un examen clef est à effectuer pour les

patients porteurs d’une affection d’origine neurologique ou musculaire, afin d’éliminer une atteinte

« basse ». Le patient est couché sur le ventre, les EIAS en bord de table et les membres inférieurs

(MI) en flexion. Ce test permet d’apprécier les courbures qui persistent après avoir éliminé l’effet de

la pesanteur, les éventuelles asymétries de bassin et de MI.

Ainsi, pour faire le lien entre paraplégie et scoliose, en plus des éléments précédents, les exa-

mens neurologiques, moteurs et des extensibilités musculaires sont indispensables lors de


30

l’évaluation initiale. Pour conclure, dans l’optique d’améliorer notre prise en charge masso-

kinésithérapique, une évaluation initiale des plus complète est nécessaire. Pour ce faire, nous aurions

pu nous aider des examens décrits précédemment ainsi que de certains items des fiches bilans du

groupe GKTS (Groupe Kinésithérapique de Travail sur la Scoliose et le Rachis) sur la déformation ra-

chidienne (38). En plus d’un bilan plus approfondi, quel traitement spécifique pouvons-nous

proposer à la patiente ?

En nous appuyant sur les analyses précédentes, il nous semblerait judicieux de repenser la réé-

ducation dans les 3 plans de l’espace et non seulement dans le plan frontal et sagittal. De plus, il

faudra également tenir compte de la double déformation rachidienne afin de ne pas en corriger

qu’une seule au détriment d’aggraver la seconde. Par exemple, des techniques inspirées de Klapp

peuvent s’avérer intéressantes, puisque travaillant en position quadrupédie, les effets de la pesan-

teur sur le rachis sont annihilés. De plus, cette méthode permettrait un travail ciblé sur le tronc, en

shuntant les répercussions musculaires des membres inférieurs.

Enfin, nous terminerons par nous attarder davantage sur le fonctionnement du corset. Ce der-

nier présente-t-il une correction dans les 3 plans ?

9 Conclusion Après 5 mois de prise en charge, Chloé bénéficie désormais d’un suivi 2 fois par semaine au lieu

de 3 en kinésithérapie, dans l’optique de ne pas surcharger son emploi du temps et de conserver sa

motivation lors des séances. Durant les prochains mois, nous continuerons à prendre de ses nou-

velles sachant qu’en avril 2016 aura lieu un bilan radiographique du rachis, entraînant peut-être à la

suite des résultats, une nouvelle modification du plan de traitement …

Au cours de ce TEFE, nous avons pu observer la complémentarité entre l’analyse quantifiée de la

marche et la prise en charge masso-kinésithérapique. De ce fait, nous avons pu avoir un 1er projet de

rééducation qui en découle, comme souhaité lors de l’initiation du travail écrit. Cependant, les en-

jeux de la rééducation ont rapidement été modifiés suite à la brusque évolution de la scoliose. Nous

obligeant à adapter notre programme de rééducation, en s’attardant essentiellement sur les défor-

mations rachidiennes de la patiente au détriment de sa marche. Ceci nous a permis de comprendre

tout l’enjeu de notre profession, sur le fait qu’une rééducation n’est pas linéaire et prédéfinie à

l’avance en fonction de la pathologie, mais que bien au contraire, il faut s’adapter à la personne que

nous avons en face de nous, car chaque patient est unique.

Pour finir, ce travail nous a fait prendre conscience de la différence qu’il existe entre la prise en

charge d’une adolescente de celle d’un adulte. La rééducation ne prenant que quelques heures par

semaine, l’adhésion et la compréhension des parents au projet thérapeutique sont essentielles. Par

conséquent, ces derniers sont également acteurs dans la rééducation de leur enfant (motivation,

surveillance…). Cependant, nous nous demandons jusqu’à quel point les parents doivent

s’impliquer dans la rééducation ?

Ce travail écrit aura eu comme effet d’éveiller notre curiosité sur la rééducation et réadaptation

en pédiatrie que nous souhaiterions approfondir lors de notre parcours professionnel futur.

Re fe rences

1. Le Moteux C. Rééducation et scoliose : actualisation des pratiques. Kinésithérapie Rev. avr 2014;14(148):41‑2.

2. Scavarda D., Pech-Gourg G., Lena G., Chabrol B. Tumeurs intrarachidiennes de l’enfant et du nourrisson. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Pédiatrie, 4-100-E-10, 2008.

3. Benoudiba F, Sarrazin JL, Nasser G, Stoianov I, Ducreux D. Pathologie tumorale de la moelle et de ses enveloppes chez l’adulte et l’enfant. EMC - Radiologie et imagerie médicale - musculosque-lettique - neurologie - maxillofaciale 2014;9(3):1-16 [Article 31-673-A-20].

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32. HAS. Guide - Affection de longue durée - Scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25°) jusqu’à maturation rachidienne [Internet]. 2008. Disponible sur: www.has-sante.fr

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37. Chatel D. L’examen kinésithérapique du rachis en croissance en position debout (2ème partie). Kinésithérapie Sci. janv 2015;(561):57‑60.

38. GKTS. Fiche bilan GKTS [Internet]. 2013. Disponible sur: www.gkts.net/27.html

Autre source

1. Site internet de l’analyse de la marche, consultable à l’adresse : www.analysedelamarche.fr

http://www.analysedelamarche.fr/

I

Annexe 1 : Cycle de marche et parame tres spatio-temporels issus de l’AQM

Figure 1 : Représentation simplifiée d’un cycle de marche

Tableau I : Paramètres spatio-temporels importants issus de l’AQM

Gauche Droit Sujet témoin

Vitesse (m/s) 1.23 ± 0.02 1.23 ± 0.03 1.11 ± 0.15

Durée (s) 1.05 ± 0.02 1.03 ± 0.01 1.04 ± 0.12

Long.Pas (m) 1.29 ± 0.02 1.27 ± 0.02 1.14 ± 0.13

Phase d’appui (s) 0.66 ± 0.00 0.61 ± 0.02 0.61 ± 0.07

Phase d’appui (%) 63.07 ± 0.92 59.08 ± 1.60 58.49 ± 1.85

Simple appui (%) 40.43 ± 1.41 37.77 ± 1.27 40.50 ± 2.66

Phase d’oscillation (%) 36.93 ± 0.92 40.92 ± 1.60 41.51 ± 1.85

Gait Deviation Index 72.02 ± 1.99 78.58 ± 2.06 97.48 ± 9.59

II

Annexe 2 : Laboratoire d’analyse de la marche et mate riel utilise

Figure 2 : Laboratoire d’analyse du mouvement, exemple du laboratoire de l’Hôpital St Jacques à Nantes (44, France)

Figure 3 : Marqueurs rétroréfléchissants et sphériques

Figure 4 : Électrode de surface mesurant l’activité électrique d’un muscle

III

Annexe 3 : Radiographie du rachis dans le plan frontal et sagit-tal, avec et sans corset

Figure 5 : Radiographie du rachis sans le corset

Figure 6 : Radiographie du rachis avec le corset

IV

Annexe 4 : Port du corset et tableaux re capitulatifs des e valua-tions initiales et finales

Tableau II : Évaluation de la mobilité articulaire des membres inférieurs (en degrés)

Le 22/09/2015 Le 16/02/2016 Amplitudes

moyennes

(25) Gauche Droite Gauche Droite

Hanche

Flexion 130 130 125 120 110

Extension 5 0 10 5 0-20

Abduction 60 50 60 60 45

Adduction 30 30 30 30 20-30

Rotation médiale* 40 40 50 55 30-45

Rotation latérale* 60 50 55 60 50-60

Genou

Flexion 140 140 145 145 140

Extension 0 0 0 0 0

Cheville

Flexion dorsale genou tendu 10 5 10 10 10

Flexion dorsale genou fléchit 20 15 15 20 20

Flexion plantaire 40 35 40 35 40

*Les mesures des rotations médiales et latérales de hanche ont été réalisées en position assise, c’est-

à-dire en flexion de hanche

Figure 7 : Représentation de face, de profil et de dos du corset orthopédique

prescrit et adapté à la morphologie de la patiente.

V

Tableau III : Évaluation de la sensibilité profonde des membres inférieurs.

Le 22/09/2015 Le 16/02/2016

Gauche Droite Gauche Droite

Statesthésie

Hanche 10 10 10 10

Genou 9 7 10 9

Cheville 10 6 10 8

Hallux 4 4 9 2

Kinesthésie

Hanche 10 10 10 10

Genou 10 8 10 8

Cheville 9 7 10 5

Hallux 4 4 8 3

Les données du tableau représentent le nombre de réponses exactes pour un test effectué 10 fois par

articulation.

Tableau IV : Évaluation de la force musculaire, inspiré du Testing International.

Le 22/09/2015 Le 16/02/2016


Hanche

Fléchisseurs 5 5 5 5

Extenseurs 5 4 5 4

Abducteurs 4 3+ 4 3+

Adducteurs 5 4 5 4

Rotateurs latéraux 4 4 4 4

Rotateurs médiaux 5 4 5 4

Genou

Fléchisseurs 4 4 5 4

Extenseurs 5 4 5 4

Cheville

Fléchisseurs dorsaux 5 4 5 5

Fléchisseurs plantaires 4 3 5 3+

VI

Tableau V : Évaluation du tonus musculaire, en utilisant l’échelle d’Ashworth modifiée.

Le 22/09/2015 Le 16/02/2016


Adducteurs de hanche 1 1 0 0

Fléchisseurs de genou 0 1 0 1

Extenseurs de genou 0 1 0 1

Fléchisseurs de cheville 1 1+ 0 1+

Tableau VI : Résultats des tests d’équilibre unipodaux réalisés pieds nus

Le 22/09/15 Le 16/02/16


Yeux ouverts – genou tendu > 30s. 5s. > 30s. 9s.

Yeux ouverts – genou fléchit > 30s. 15s. > 30s. 25s.

Yeux fermés 5s. 2s. 6s. 2s.

*Tests réalisés 3 fois sur chaque pied, le meilleur des 3 essais est retenu.

VII

Annexe 5 : Programme d’e tirements a domicile

Figure 5 : Programme imagé d’étirements des membres inférieurs (24)

VIII

Annexe comple mentaire : Score ASIA

Documents

L’intérêt de l’analyse quantifiée de la marhe (AQM) dans ... · L’intérêt de l’analyse quantifiée de la marhe (AQM) dans le hoix thérapeutique d’une jeune patiente