Lahlaydi anatomie topographique Abdomen

2ème cycle – MIE – Maturation et Vulnérabilité – Pédo-psychiatrie :Suivi d’un enfant normal

Année Universitaire 2009-2010

Faculté de Médecine Montpellier-NîmesDr Julie Tenenbaum (Mise ligne 29/03/10 – LIPCOM-RM)

Suivi d’un enfant Suivi d’un enfant normalnormal


Dr Julie Dr Julie TenenbaumTenenbaum


Suivi d’un enfant Suivi d’un enfant normalnormalGénéralitésGénéralités

Importance de la pédiatrie

• Dépistage

• Prévention

• Traitement

• Suivi

Examen clinique systématique• S’assurer du bon développement

staturo-pondéral• S’assurer du bon développement

psychomoteur• S’assurer d’une bonne intégration socio-

familiale• Dans les premières années : vérifier Dans les premières années : vérifier

l’absence de malformations et de déficits

• Plus tard : vérifier la bonne maturation




La pédiatrie

• Action préventive :– VaccinationVaccination– Dépistage

• Déficit sensoriel• Pathologie organique• Inadaptation

– Pathologie secondaire : groupes à risque• Obésité, intolérance glucidiqueg q

• Action curative

Suivi d’un enfant normal• Régulier, plus fréquent que l’adulte

– 20 examens au cours des 6 premières examens au cours des 6 prem ères années de vie, carnet de santé ++• 9 la 1ère année (J8, M1,2,3,4,5,6,9,12)• 3 la 2ème année (M16,20,24)• puis examen semestriel jusqu’à 6 ans

S i i s l i• Suivi scolaire– 4 bilans à 3-4 ans, 6 ans (CP), 10-12 ans

(collège), 15-16 ans (fin de scolarité obligatoire)

Suivi d’un enfant normal• 3 visites « obligatoires »

– 8 jours8 jours– 9 mois– 24 mois

• Remplir le formulaire présent dans le carnet de santécarnet de santé– Volet administratif (CAF, allocation jeunes

enfants)– Volet médical (service de PMI, statistiques,

signalements…)




Suivi d’un enfant normalOutil essentiel : le carnet de santé• Permet le suivi clinique des • Permet le suivi clinique, des

vaccinations, des hospitalisations• Assure le lien entre les médecins• Aide le pédiatre ou le médecin dans son

examen cliniqueexamen clinique




Les grandes lignes• Croissance staturo-pondérale

– Poids, taille, PC – Courbes de croissanceo ds, ta e, our es de cro ssance• Développement psycho-moteur

– Examen neurologique, grilles d’évaluation• Dépistage de pathologies

– Examen clinique completV i ti• Vaccinations– Carnet de santé

• Environnement psychologique, familial– Interrogatoire

Examen systématique

• Inspection : essentielle– Comportement de l’enfant des parentsComportement de l enfant, des parents– Détecte anomalies visibles

• Mesure anthropométrique systématique

• Examen clinique : appareil par appareilq pp p pp



Suivi d’un nouveauSuivi d’un nouveau--né, d’un nourrisson, né, d’un nourrisson, d’ f t t d’ d l td’ f t t d’ d l td’un enfant et d’un adolescentd’un enfant et d’un adolescent

NOUVEAU NE• Anamnèse primordiale

– ATCD familiauxATCD familiaux– ATCD maternels– GROSSESSE : échographie anténatale,

biométrie fœtale– Période péri-natale

Pé i d é t l– Période néonatale




EXAMEN DU NOURRISSON• Nourrisson déshabillé• Évaluation croissance pondérale

20 à 30 /j p mi s m is– + 20 à 30 g/j premiers mois– Double le poids de naissance à 5 mois– Triple le poids de naissance à 1 an

• Évaluation croissance staturale :– 76 cm à 1 an, 100 cm à 4 ans

• Croissance PC :Croissance PC – +3 cm le 1er mois, +2 cm le 2ème mois, +1 cm le

3ème– +3 cm 2ème trimestre, +3 cm le 2ème semestre

PRENDRE EN COMPTE : TERME, PN, TAILLE PARENTS, FRATRIE

EXAMEN DU NOURRISSON• Rechercher anomalies malformatives• Rassurer les parents Rassurer les parents

– Hernie ombilicale souvent résolutive– Érythème du siège– Phimosis : pas de décalottage– Pieds varus : stimuler face externe– Milium sébacée

A i l t t bé– Angiome plan et tubéreux– Tache mongoloïde (hypermélanose)

EXAMEN DU NOURRISSON

• Dépistage anomalies orthopédiques

– Luxation congénitale de hanches • 6 à 20 / 1000• Facteurs génétiques, position fœtale, sd malformatif• A rechercher dès la naissance

– Pieds bots

DE LA NAISSANCE À 4 mois• 1er examen avant J8, 1er certificat obligatoire• Examens mensuels les 4 premiers mois• Examens mensuels les 4 premiers mois

– Maintien de la tête ferme à 3 mois– Ouverture des mains– Redressement du tronc– Apparition des mvts conjugués des yeux et de la tête– Fixation oculaire, poursuite oculaire

é– Sourire réponse– 3 à 5 mois : disparition RA, atténuation hypertonie MI– Sur le ventre : appui sur les avts bras

• 4 mois : Examen systématique détaillé dans le carnet




EXAMEN DE L’ENFANTDE 4 à 8 mois

• Hypotonie périphérique, renforcement tonus axialaxial

• Station assise• Préhension• A 6 mois : tenue parfaite tête-tronc en

position assise, sur le ventre soulève tête et épaule empaume et passe d’une main à l’autre épaule, empaume et passe d une main à l autre, sourit devant un miroir, gazouille

• Age auquel il faut détecter un strabisme• Audition : rotation conjuguée tête et yeux

vers stimuli sonores

9 mois• 2ème certificat obligatoire• Appréciation croissance et développement

psychomoteurpsychomoteur• Rechercher malformations, anomalies

méconnues• Dépistage anomalies neurologiques• Vérifier vaccinations• Pratiques alimentaires• Pratiques alimentaires• Conditions de vie, mode de garde• Durée de sommeil ( 11 à 12 h la nuit, 1h30 le

matin, 2 à 3h l’AM)

9 mois• Développement somatique

– P, T, PC : report sur courbe de croissance– En moyenne : 8 5 kg 70 cm 45 cmEn moyenne : 8,5 kg, 70 cm, 45 cm– Prendre en compte le BMI (courbe dans carnet de

santé)– FA fermée– Toute évènement intercurrent se traduira par un

ralentissement prise de poids puis de taille• Auscultation cardio-pulmonaire• Auscultation cardio-pulmonaire• Téguments : pâleur (anémie hypochrome

ferriprive fréquente)• Audition : voix chuchotée, tourne la tête vers

la source sonore

9 mois

• Appareil oculaire :– Recherche un strabisme– Convergence et poursuite oculaire– Mvts anormaux– BB vision jusqu’à 2 ans

• Cavité buccale :– 1ères incisives 6 mois, 4 incisives médianes à 9

mois




9 mois• Développement psychomoteur

– Manœuvre du foulard : coude dépasse la ligne médiane– Commence à s’asseoir seul, station assise sans appui

avec le dos droit– Début « 4 pattes »– Station debout avec appui– Observation motricité, tonus, ROT : recherche une

asymétrie, spasticité, signe du parachute, du plongeon– Préhension fine, joue à frapper 2 objets, mange seul un

àbiscuit, joue à jeter– Langage : du babil à l’onomatopées : ba, pa, da, ma…– Séparation douloureuse

EXAMEN DE L’ENFANT9 à 24 mois

12 i d till t l t d • 12 mois : « prend une pastille et la remet dans un flacon »…. Appréciation de la vision, la préhension, le développement

• 12 à 18 mois : marche indépendante

EXAMEN DE L’ENFANT9 à 24 mois• Après 18 mois : monte les escaliers,

lance une balle coup de pied dans une lance une balle, coup de pied dans une balle

• Motricité fine, gribouille, met et enlève une pastille d’un flacon, tour de cube

• Langage : mot phrase 12-18 mois, i ti d t à 18 iassociation de mots à 18 mois

• Enlève un vêtement, se sert d’une cuillère, montre les parties du corps, montre du doigt

24 mois• 3ème certificat médical obligatoire• Développement somatique, neurologique et

h ff tifpsycho-affectif• Alimentation diversifiée• Sommeil : 12h la nuit, 1à 2h l’AM• P : 12 kg, T : 85 cm, PC : 48 cm• Dents : 16/20• Début acquisition propreté diurne puis Début acquisition propreté diurne puis

nocturne• Prise de pression artérielle• Audition : trouble du langage




24 mois

• Marche, monte un escalier• Désir de faire des choses lui même imitationDésir de faire des choses lui même, imitation• Association de mots, obéit aux ordres

simples, répond à son nom• Commence à manger seul, boit seul• Participe à l’habillage, déshabillage• Identifie 4 parties de son corps • Construit une tour de 6 à 7 cubes• Trait vertical

24 mois• Phase d’opposition• Passion pour les parents• Passion pour les parents• Intérêt pour les autres enfants mais

jeux parallèles• Crainte de la nuit, de l’obscurité

EXAMEN DE L’ENFANT3 ans

• PMI - Médecine scolaire• PMI - Médecine scolaire• Examen systématique lors de l’entrée en

maternelle (PMI)• Fiche remplie par les parents• Fiche remplie par l’enseignant pour le médecin

de PMIde MI• Collaboration enseignants-psychologues-

services sociaux

EXAMEN DE L’ENFANT3 ans• Saute, enjambe, attrape et jette une balle, j , p j• Dessine un rond• Langage bien établi• Examen général, 20 dents• Vision : strabisme, acuité visuelle, tests

imagesg• Audition : Jouets sonores de Moatti (calibrés

en fréquence)




EXAMEN DE L’ENFANT3 ans• Examen locomoteur

– Pieds plats physiologiques– Genou valgum fréquent– Lordose lombaire fréquente, cyphose

dorsale

3-5 ans

• Graphisme :– Bonhomme têtard : 3 ans 1/2n mm t tar an /

4 parties : 4 ans- 4ans 1/2profil : 6 ans

– Rond : 3 ans , croix : 3 ans 1/2, carré : 4 ans, triangle : 5 ans, losange : 6 ans

• Langage : riche à partir de 3 ans, couleurs g g p ,connues à partir de 4 ans, ordre chronologique et taille à partir de 4 à 5 ans

• Autonomie : déshabillage : 3ans, s’habiller seul : 4 ans 1/2-5 ans, nœuds des lacets : 6-7 ans

EXAMEN DE L’ENFANT6 ans• Bilan systématique obligatoire

é h l • Carnet de santé + fiche remplie par parents et enseignants + dossier PMI

• Courbe de croissance• Evaluation sensorielle• Latéralité • Reproduction carré, losange, spirale• Vision : acuité visuelle, tests lettres,

visualisation des couleurs

EXAMEN DE L’ENFANT

• Problèmes fréquents – Surcharge pondérale– Énurésie– Troubles du sommeil– Douleurs abdominales




EXAMEN DE L’ADOLESCENT

• Période de transition• Modifications psychiques, hormonales, Modifications psychiques, hormonales,

physiques• Respecter la pudeur• Pic de croissance statural• Evaluation stade pubertaire (Tanner)

R h h d it ddi ti• Recherche conduite addictive

EXAMEN DE L’ADOLESCENT

• Problèmes fréquents :A né– Acné

– Lombalgies– Fatigabilité– Attitude scoliotique



Les points importantsLes points importants

Croissance staturo-pondérale

Toujours reporter les valeurs sur le valeurs sur le

carnet de santé, et sur les courbes de

croissance adaptées à l’âge et

au sexeau sexe




Développement psychomoteur

• Dépister des pathologies neurologiques précoces une surditéprécoces, une surdité

• Examen clinique adapté à l’âge– Comportement spontané– Examen clinique : tonus, motricité– Croissance du périmètre crânien

• S’aider des examens proposés dans le carnet de santé




Dépistage de pathologies• Prendre en compte les antécédents

familiauxfamiliaux• Se baser sur l’observation et l’examen

clinique, rechercher des signes cliniques évocateurs

• Importance du suivi régulierp g• Prendre en compte les antécédents de

l’enfant (bronchiolites, infections ORL à répétition…)

Dépistage de pathologiesEn routine, savoir dépister

– Un contexte allergique– Un terrain asthmatique– Une scoliose, des pieds plats– Une pathologie déjà connue dans la famille– Une pathologie pas si rare que ça (mucoviscidose,

maladie coeliaque, CIA CIV, retard de croissance ou de puberté…)

• Toutes les pathologies de l’adulte peuvent s’observer chez l’enfant ne pas hésiter à demander un avis spécialisé

Vaccinations• Se référer au calendrier vaccinal le plus

récentrécent

• Ne pas oublier les cas particuliers– BCG pour les populations à risque– Vaccination grippale pour les enfants g pp p

souffrant de pathologies chroniques, d’asthme

– Attention aux enfants voyageurs

Environnement psychologique• Ne pas négliger l’environnement

psychoaffectifpsychoaffectif

• Rôle essentiel du pédiatre ou du médecin traitant– Il est en première lignep g– Il connaît la famille– Suivi régulier, éléments de comparaison– Confiance des familles




Développement psychologique

Prendre en compte• Le contexte familial• Le contexte familial

– Origine ethnique– Niveau socio-économique– Profession des parents– Familles recomposéesp– Attitude des parents à la consultation,

présence du père

Développement psychologique

Prendre en compte• L’environnement le lieu de vie• L environnement, le lieu de vie• Sociabilité - Activités extra-scolaires• Évaluer l’attitude de l’enfant :

extraverti, renfermé• Lui laisser un espace de paroleLui laisser un espace de parole

Alimentation• Rôle essentiel de l’alimentation avant 2

ansans– Allaitement maternel ou artificiel– Diversification – Quantités, qualité

• Supplémentation vitaminique– Vitamine K– Fluor et vitamine D

Sommeil• Nuits complètes à un âge variable, le

plus souvent avant 3 moisplus souvent avant 3 mois• 2 siestes la journée (matin et soir) au

moins la première année• Des troubles du sommeil doivent alerter






Suivi d’un enfant et d’un Suivi d’un enfant et d’un adolescent normaladolescent normal


• Croissance régulière 5 cm par an jusqu’à la pubertéjusqu à la puberté

• Pic de croissance pubertaire

• Surveillance pondérale• Dépistage de l’obésité de l’anorexieDépistage de l obésité, de l anorexie

• La surveillance doit au moins être annuelle


Toujours reporter les valeurs sur le les valeurs sur le carnet de santé,

et sur les courbes de croissance

adaptées à l’âge adaptées à l âge et au sexe


• Prendre en compte l’indice compte l indice de masse corporelle

• Dépistage de l’obésité




Développement psychomoteur

• Moins précis que chez le nourrisson• Examen clinique neurologique proche de • Examen clinique neurologique proche de

celui de l’adulte• Penser au dépistage des troubles visuels• Évaluation plus fine

– Vision dans l’espace (géométrie)Vision dans l espace (géométrie)– Capacité d’abstraction (mathématique)– Langage, écriture (dépistage de la dyslexie)







Vaccinations• Ne pas oublier les rappels, tous les 5

ansans

• Adolescents – Hépatite B– Rubéole chez les filles– Vaccin contre l’HPV pour les filles

Environnement psychologique• Important chez l’enfant• Essentiel chez l’adolescent• Essentiel chez l adolescent

– Dépister les conduites à risque (alcool, tabac, drogue, mise en danger…)

– Dépister des conflits familiaux graves– Se méfier des adolescents en échec

l i scolaire – Vérifier que l’adolescent est entouré

d’adultes à qui parler– Rôle essentiel du médecin de famille

La puberté• Prendre en compte

– L’âge de début de la pubertéL âge de début de la puberté– Le développement des OGE– La croissance en période pré-pubère et

pendant la puberté

• Stade de Tanner

Stades de Tanner




La puberté• Évoquer aussi, si possible, avec

l’adolescentl adolescent– Les règles, chez la fille– La contraception (pilule, préservatif)– Les MST– Les petits troubles de l’adolescence : l’acné– Les difficultés relationnelles et autres

problèmes psychologiques liés à la puberté

Alimentation• Alimentation variée et équilibrée• Pas de régime éducation à l’équilibre • Pas de régime, éducation à l équilibre

alimentaire• 4 repas par jour jusqu’à l’adolescence• Dépister des troubles du comportement

alimentaire (obésité, anorexie)alimentaire (obésité, anorexie)

• Importance d’une activité physique régulière



Les questions existentielles des Les questions existentielles des parentsparents




La diversification• Plusieurs façon de faire• Quelques grands principesQuelques grands principes

– Recommandations OMS : 6 mois– Attention aux familles d’allergiques– Débuter par le salé– 1 seul nouvel aliment dans la journée– Garder un apport lacté à chaque repas– Garder un apport lacté à chaque repas

• Alimentation comme un adulte vers 2 ans

Un petit mot sur la dentition• Dents de lait

– Apparition de la première dent à un âge Apparition de la première dent à un âge très variable, entre 5 et 7 mois en moyenne

– 20 dents de lait apparaissent entre 6 et 36 mois

é• Dentition définitive– 28 dents définitives entre 6 et 12 ans– ± 4 dents de sagesse




Examens bucco-dentaires D’autres questions• Quand décalotter les petits garçons ?• A quoi correspondent les coliques ?• A quoi correspondent les coliques ?• Est-ce que mon bébé me voit ?• Comment doivent être les selles d’un

enfant ?• Comment doit-il dormir ?Comment doit-il dormir ?



Les interlocuteurs du médecin qui Les interlocuteurs du médecin qui suit l’enfantsuit l’enfant

Interlocuteurs paramédicaux• Sage-femmes à domicile et infirmières

de PMI pour le nourrissonde PMI, pour le nourrisson• Kinésithérapeute• Ostéopathe• Orthophoniste• Médecin scolaireMédecin scolaire




Autres interlocuteurs• Institutions de prise en charge

– PMI avant 6 ansPMI avant 6 ans– Service de santé scolaire– CAMPS (Centre d’Action Médicale Précoce),

CMPP (Centre Médico Psycho Pédagogique)• Protection sociale

– Assistante sociale– Aide sociale à l’enfance

• Services juridiques


Suivi d’un enfant Suivi d’un enfant normalnormalConclusionConclusion

Conclusion• Suivi régulier

– Croissance staturo-pondéralep– Développement psycho-moteur– Dépistage de pathologies– Vaccinations– Contexte psychologique et familial– Alimentation

• Faire appel à son observation et à son bon sens

• Demander un avis au moindre doute

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