RUMAH SAKIT ABDI WALUYO

JL. H.O.S COKROAMINOTO, NO. 31-33 MENTENG JAKARTA PUSAT

NAME: Mr. DJAP DJIN SONGDATE : 27 JULY 2015

AGE / GENDER : 45 YEARS OLD / MALECARDIAC CT SCAN

RUMAH SAKIT ABDI WALUYOJL. H.O.S COKROAMINOTO, NO. 31-33 MENTENG

JAKARTA PUSAT

NAME: Mr. DARTONO LIMINDATE : 27 JULY 2015

AGE / GENDER : 47 YEARS OLD / MALECARDIAC CT SCAN

MR/ 047357MR/143350

5-Mar-153T MRI LUMBOSACRALMr.ARIVIDYA NOVIYANTO49 YEARS OLD / MALEDR RENAULD

TOTAL E & P INDONESIE

CT/ 120784

6 MR/072883MR/ 181340MRI MRA MRV BRAIN 3TMrs.NURWULAN SETIAWATI81 YEARS OLD / FEMALE69 YEAR OLD / FEMALEPROF. HERU SUNDARU, Sp.PD-KAI

CT/ 120784

3T MRI LUMBOSACRALMr.ARIVIDYA NOVIYANTO49 YEARS OLD / MALE

TOTAL E & P INDONESIE

MRI MRA MRV BRAIN 3TMrs.NURWULAN SETIAWATI81 YEARS OLD / FEMALE69 YEAR OLD / FEMALEPROF. HERU SUNDARU, Sp.PD-KAI

NO. FILE : R.202157DATE : SEPTEMBER 28, 2015

NAME : SUTIMAN SE MMAGE : 55 YEARS OLD / MALEPROCEDURE : SCHEDELREFERRING : DR. ARIEF WIBOWO, SP.PD

MEDICAL CHECK UP

WHOLE BODY PACKAGE (FEMALE)

NAME : Mrs. AGNES BAN

DATE : 14 MARCH 2015

AGE / GENDER : 58 YEARS OLD / FEMALE

DOCTOR : DR. SUTRISNO TS, Sp.PD-JP

EXAMINATION : 1. CARDIAC CT SCAN ( )

2. CT THORAX ( )

3. MRI+MRA+MRV BRAIN + CAROTID ( )

4. MRI WHOLE ABDOMEN ( )

5. ECG ( )

6. LABORATORIUM ( )

7. MAMMOGRAPHY ( )

8. PAPSMEAR ( )

9. COLPOSCOPY ( )

10. U.S.G. GYNECOLOGY ( )

11. MRI CERVICAL ( )

12. U.S.G. THYROID ( )

RESUME MCU ( )

NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :DOKTER / DEPT : MRI - CT SCAN RECEPTION DOKTER / DEPT : MRI - CT SCAN RECEPTIONTANGGAL : TANGGAL :NO. BAGIAN WAKTU PARAF NO. BAGIAN WAKTU PARAF

1 RECEPTION 1 RECEPTION 2 PC 2 PC 3 KASIR 1 3 KASIR 14 DOKTER 4 DOKTER 5 APOTIK 5 APOTIK 6 LABORATORIUM 6 LABORATORIUM 7 RADIOLOGY 7 RADIOLOGY8 KASIR 2 8 KASIR 2

NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :DOKTER / DEPT : MRI - CT SCA DOKTER / DEPT : MRI - CT SCAN RECEPTIONTANGGAL : TANGGAL :NO. BAGIAN WAKTU PARAF NO. BAGIAN WAKTU PARAF

1 RECEPTION 1 RECEPTION 2 PC 2 PC 3 KASIR 1 3 KASIR 14 DOKTER 4 DOKTER 5 APOTIK 5 APOTIK 6 LABORATORIUM 6 LABORATORIUM 7 RADIOLOGY 7 RADIOLOGY8 KASIR 2 8 KASIR 2

NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :DOKTER / DEPT : MRI - CT SCAN RECEPTION DOKTER / DEPT : MRI - CT SCAN RECEPTIONTANGGAL : TANGGAL :NO. BAGIAN WAKTU PARAF NO. BAGIAN WAKTU PARAF

1 RECEPTION 1 RECEPTION 2 PC 2 PC 3 KASIR 1 3 KASIR 14 DOKTER 4 DOKTER 5 APOTIK 5 APOTIK 6 LABORATORIUM 6 LABORATORIUM 7 RADIOLOGY 7 RADIOLOGY8 KASIR 2 8 KASIR 2

NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :DOKTER / DEPT : MRI - CT SCAN RECEPTION DOKTER / DEPT : MRI - CT SCAN RECEPTIONTANGGAL : TANGGAL :NO. BAGIAN WAKTU PARAF NO. BAGIAN WAKTU PARAF

1 RECEPTION 1 RECEPTION 2 PC 2 PC 3 KASIR 1 3 KASIR 14 DOKTER 4 DOKTER 5 APOTIK 5 APOTIK 6 LABORATORIUM 6 LABORATORIUM 7 RADIOLOGY 7 RADIOLOGY8 KASIR 2 8 KASIR 2

Tgl NO. RM NAMA PASIEN PEMERIKSAAN DOKTER

Hari

TERIMA HSL JUMLAH HASIL DOKTER TTD & KETTgl & Jam / Checked By FOTO BARU FOTO LA BACA NAMA JELASTgl & Jam

MRI 1,515-Mar-14SATURDAY

TIME NAME NUMBER DOCTOR EXAMINATION OTHER700730800830 900930100010301100113012001230 1300133014001430150015301600163017001730180018301900193020002030210021302200223023002330

00. 00

OTHER EXAMINATION 29-Sep-14MONDAY

EEG Bu Yeyet : ( ) TIME NAME NUMBER DOCTOR EXAMINATION OPERATOR KETERANGAN

EMG Dr Yanuar : ( ) max : TIME NAME NUMBER DOCTOR EXAMINATION OPERATOR KETERANGAN

SLEEP STUDY Resmed : ( ) TIME NAME NUMBER DOCTOR EXAMINATION OPERATOR KETERANGAN

HOLTER TIME NAME NUMBER DOCTOR EXAMINATION OPERATOR KETERANGAN

ABPM TIME NAME NUMBER DOCTOR EXAMINATION OPERATOR KETERANGAN

CARDIAC NUCLEAR SCAN Pa Adang : ( ) max : makan : ( ) by : TIME NAME NUMBER DOCTOR EXAMINATION OPERATOR KETERANGAN

ATTENTION!!!PEMAKAIAN FILM CR HARUSDITULIS DIBUKU JMLH SISAROOM CD UKURAN SMALL& MEDIUM DIBUKU HRS SAMA DGN YANG

TERTERA DI PRINTER

MRI-CT SCAN (DIRECT LINE) MRI-CT SCAN (DIRECT LINE)

021-3146621 021-3146621MRI-CT SCAN (DIRECT LINE) MRI-CT SCAN (DIRECT LINE)

021-3146621 021-3146621MRI-CT SCAN (DIRECT LINE) MRI-CT SCAN (DIRECT LINE)

021-3146621 021-3146621

& MEDIUM DIBUKU HRS SAMA DGN YANG

PERSIAPAN MEDICAL CHECK UP

dikarenakan alat MRI bermedan magnet kekuatan tinggi.

Untuk resevasi silakan menghubungiRS. ABDI WALUYO di 021-3146621 / 3140524

Atau hunting, 021-3144989 ext : 129 atau 130JL. H.O.S Cokroaminoto No. 31-35, Menteng, Jakarta Pusat

1.Puasa total 8-10 jam sebelum pemeriksaan.2.Tidak menggunakan logam-logam dalam tubuh seperti alat pacu jantung, penn, lensa mata, tato, susuk, dll

3.Stop minuman berwarna seperti teh, kopi, soft drink, dan alcohol. 4.Dianjurkan untuk tidak berolah raga di pagi hari pada hari yang sama saat hendak medical check up.5.Untuk obat-obatan rutin boleh tetap di konsumsi.

dikarenakan alat MRI bermedan magnet kekuatan tinggi. Tidak menggunakan logam-logam dalam tubuh seperti alat pacu jantung, penn, lensa mata, tato, susuk, dll

Stop minuman berwarna seperti teh, kopi, soft drink, dan alcohol. Dianjurkan untuk tidak berolah raga di pagi hari pada hari yang sama saat hendak medical check up.

No. RM 178689 No. Lab CR/178689

Name Mr. BEJO SANTOSA M.Si, IR.DR Date of Exam 23-Jul-15

Age 55 YEARS OLD Dokter DR. PRASETYO A, Sp.JP

Gender MALE

PEMERIKSAAN FUNGSI GINJAL

Hasil Keterangan Satuan / Rujukan Creatinin 0,73 NORMAL 0,70 - 1,30 (mg/dL)Egfr >60 NORMAL >60 ( mL/min/1,73m2 )

HASIL PEMERIKSAAN MRI-CT SCAN Thn. 2013

NO. NO. FILE DATE NAME PROCEDURE REFFERING 1 16. 83. 98 5-Apr-13 CHAIRAT , Mr MRI W. Abd. + LUMBAL PROF. AZIZ RANI 2 10. 39. 74 9-Apr-13 JUSRI MINANSYAH, Mrs CT SPN DR. PRASETYO A, SpJP 3 09. 62. 13 9-Apr-13 FITRITA, Mrs MRI CERVICAL DR. SALIM HARRIS, SpS4 15. 55. 83 22-May-12 ACHMAD FIRMANSYAH 3T MRI LUMBOSACRAL DR. ISMOYO SUNU, SpJP 5 16. 80. 41 2-Apr-13 CARL YAHYA DARMA CT WHOLE ABDOMEN DR. PRASETYO A, SpJP 6 11. 35. 99 1-Apr-13 DARMANSYAH 3T MRI CARDIAC PERFUSION DR. PRASETYO A, SpJP 7 08. 12. 78 1-Apr-13 LINNA UTIA RAHMAN MRI CERVICAL DR. SALIM HARRIS, SpS8 16. 79. 52 26-Mar-13 DEWI KURNIAWAN 3T MRI + MRA BRAIN PROF. YUSUF MISBACH9 12. 70. 80 19-Mar-13 RESIANNA PANJAITAN 3T MRI LUMBOSACRAL DR. BINSAR NAINGGOLAN

10 16. 68. 44 22-Mar-13 YUDI KURNIA CT BRAIN DR. SALIM HARRIS, SpS11 08. 16. 49 21-Mar-13 AZHARIAH CT BRAIN DR. SALIM HARRIS, SpS12 16. 63. 67 19-Feb-13 YANI ANGGAWATI RIESMIARDI MRI WHOLE ABDOMEN DR. PRASETYO A, SpJP 13 10. 55. 11 16-Mar-13 ALEXANDER NARTATES 3T MRI + MRA BRAIN DR. PRASETYO A, SpJP 14 10. 33. 53 11-Mar-13 SOFYAN BASIR CT WHOLE ABDOMEN DR. SUTRISNO TS, SpJP 15 16. 72. 45 11-Mar-13 R. ADE SAIDA ROCHMAH CT BRAIN PROF. YUSUF MISBACH16 16. 69. 48 4-Mar-13 BANI ADITYA SUNY ISMIARSO MRI CERVICAL DR. SUTRISNO TS, SpJP 17 16. 55. 24 31-Jan-13 AGUS SUNARYADI CT THORAX DR. YOELITA18 16. 65. 88 23-Feb SAEDIMAN MBOE MRI LUMBOSACRAL DR. HERI WAWAN, SpBS 19 13. 62 14 22-Feb-13 ITET TRIDJAJATI SUMARIJAN MRI CERVICAL PROF. YUSUF MISBACH20 08. 62. 97 9-Feb-13 DIPO ALAM 3T MRI CARDIAC PERFUSION DR. TRIATMO B, SpJP 21 16. 56. 56 2-Feb-13 MONIKA SHAH CT BRAIN + NECK DR. HARSONO 22 23242526272829303132333435363738394041424344454647

NO. NO. FILE DATE NAME PROCEDURE REFFERING

BUKU PERMINTAAN CUTIMRI RECEPTION

ARIFATUN

* Cuti thn 2013 : Sisa 4hr 12

3

4

* Cuti thn 2014 : 1 : ..2 : ..3 : ..4 : ..5 : ..6 : ..7 : ..8 : ..9 : ..

10 : ..11 : ..12 : ..

* LU thn 2013 :25-May-13 : .. 15-Oct-13 : ..

6-Jun-13 : .. 5-Nov-13 : ..8-Aug-13 : .. 25-Dec : ..9-Aug-13 : .. 1-May-13 : ..

17-Aug-13 : .. 10-Aug-13 : ..: ..

* LU thn 2014 :1-Jan-14 : .. 27-May-14 : ..

14-Jan-14 : .. 29-May-14 : ..31-Jan-14 : .. 28-Jul-14 : ..31-Mar-14 : .. 29-Jul-14 : ..18-Apr-14 : .. 25-Oct-14 : ..1-May-14 : .. 25-Dec-14 : ..

15-May-14 : ..

* Catatan :

( awal masuk RSAW 3-Jan-11 )

LABEL CDLABEL KECIL MAPLABEL LIST MCUWAKTU MRI CT SCANBOOK 1BOOK 2APOINTMENTOTHER EXAMINATIONDIRECT LINEPERSIAPAN MCUHASIL CREATININSheet1OTHERoSheet3