La válvula tricúspide: esa gran desconocida

La válvula tricúspide …

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CLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA

24 Noviembre 2011

La válvula tricúspide: Esa gran desconocida


José M. Revuelta Hospital Universitario M. Valdecilla

Santander


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Is Tricuspid Valve Repair Necessary? J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80: 849-860 Tricuspid Commissurotomy Ann Thorac Surg 1985; 39:489-491 A New Absorbable Annuloplasty Ring in the Tricuspid Position: An Experimental Study Thorac Cardiovasc Surgeon 1986; 34:377-379 Segmental tricuspid annuloplasty: A new technique J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97:799-801 Tricuspid valve repair: a new surgical approach J Cardiovasc Surg 1991; 32 (suppl I):58

Flexible tricuspid annuloplasty: long-term clinical study Eur Heart J. 1991; 12:142-49 Tricuspid valve replacement in rheumatic disease: Preoperative predictors of hospital mortality J Heart Valve Dis 1996; 5:26-30 Behavior of mitral allografts in the tricuspid position in the growing sheep model Ann Thorac Surg 1998; 65:1326-1330


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Tricuspid valve repair: An old disease, a modern experience Ann Thorac Surg 2004; 78:2069-2074 Reoperations after tricuspid valve repair J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130:498-503 Surgery for rheumatic tricuspid valve disease: A 30-year experience J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 136:476-81 Repair of rheumatic tricuspid valve disease: Predictors of very long-term mortality and reoperation Ann Thorac Surg 2010; 90:503-9 Combined mitral and tricuspid valve repair in rheumatic valve disease: Fewer reoperations with prosthetic ring annuloplasty Circulation 2010; 121:1934-40


Estimated structural heart valve disease opportunity United States

Valve lesion * Population Currently treated

Mitral regurgitation 2,520,000 48,000

Aortic stenosis 2,749,000 79,000

Tricuspid regurgitation 1,600,000 < 8,000

Modified from: Stuge O. et al. JTCS 2006:132:1258-61

* Moderate to severe & severe valvular lesions Less than 1/200 cases


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30 – 35 mm

Diámetro anular medio: 21 ± 2 mm/m²

Diámetro Área

> 20% Mitral

Área: 7 – 9 cm²



A

P S



Silver MD et al. Circulation 1971;43:333-348




Válvula tricúspide

Cambios significativos del anillo valvular durante el ciclo cardiaco

“Progressive narrowing of the tricuspid annulus during atrial and ventricular contractions reduced its area by 20-39% of the maximal valve circumference”

Tsakiris AG et al. Circulation Research 1975; 36: 43- 48


q  La función valvular depende fundamentalmente de la contractilidad VD.

q  Las lesiones valvulares del corazón izquierdo afectan la función valvular tricuspídea.


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INSUFICIENCIA TRICUSPIDE

§  FUNCIONAL: Dilatación anular

§  ORGÁNICA: Patología valvular

Messer AL et al. Circulation 1950;1:388-393


Insuficiencia tricuspídea funcional “Válvula normal con anillo dilatado”

¿Válvula normal? §  Anillo valvular dilatado

§  Distorsión del aparato subvalvular

§  Afectación de los velos (“tethering”)

§  Disfunción ventricular derecha


Anillo valvular en IT funcional

Eco 3-D ha descubierto la disfunción anular:

§  Anillo normal en forma de “silla de montar” se dilata, aplana y adopta forma circular *

§  Reducción asimétrica de la contracción anular **

* Sukmawan R et al. J Am Soc Echocardiogr 2007;20:470-476 ** Fukuda S et al. Circulation 2006;114 (Suppl 1):1492-1498


Distorsión del aparato subvalvular

MP

Insuficiencia tricúspide funcional

Anillo dilatado aplanado Anillo en silla de montar


El mecanismo de la IT secundaria es más complejo de lo que se creía y la válvula no puede considerarse normal

ECO 2-D * Tracción de los velos (“tethering”) ECO 3-D ** Mecanismo de la IT funcional

Factores predictivos de los resultados P.O.

* Fukuda S et al. Circulation 2006;114:I-582 – I-587 ** Ton-Nu TT et al. Circulation 2006;114:143-149


* Fukuda S et al. Am Heart J 2006;152:1208-1214 ** Kim HK et al. Am J Cardiol 2006;98:236-242

§  La disfunción VI es un factor independiente de riesgo para la IT secundaria *

§  La configuración excéntrica del VD, el tethering valvular y el diámetro anular telediastólico son factores predictivos de la severidad de la IT secundaria **


IT FUNCIONAL = IT SECUNDARIA


Cuerdas tendinosas

Tethering valva septal

Fukuda S et al. Circulation 2006;114 (1 Suppl):I492-I498


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INSUFICIENCIA TRICUSPIDE

§  SECUNDARIA: Dilatación anular

§  ORGÁNICA: Patología valvular


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INSUFICIENCIA TRICUSPIDE SECUNDARIA

§  Dilatación anular: Estadio precoz VD normal

§  Alteración valvular: Estadio avanzado Disfunción VD


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INSUFICIENCIA TRICUSPIDE SECUNDARIA Supervivencia actuarial 1 año sin Cirugía

§  IT ligera 90% §  IT moderada 79% §  IT severa 64%

Nath J et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:405-409


IT minima en 80% de individuos normales


Insuficiencia tricuspídea orgánica

§  Anillo valvular dilatado

§  Fusión comisural

§  Fibrosis de los velos

§  Fibrosis del ap. subvalvular

§  Afectación de los velos (“tethering”)


IT orgánica

ESTENOSIS: 25% casos


Persiste el debate sobre la cirugía valvular tricúspide:

§  Por qué ? §  Cuándo ? §  Cómo ?

1960 - 2010


Debate sobre la cirugía valvular tricúspide

¿Por qué?

§  La IT funcional es habitualmente secundaria a HTP §  Generalmente mejora tras la corrección de las lesiones valvulares izquierdas

Tratamiento conservador de la IT funcional Braunwald NS et al. Circulation 1967;35(4 Suppl):I63-I69

El tratamiento conservador de la IT funcional es peligroso Carpentier A et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1974;67:53-65



¿Por qué?

§  La IT funcional es habitualmente secundaria a HTP §  Generalmente mejora tras la corrección de las lesiones valvulares izquierdas §  La IT no necesariamente mejora §  La IT con frecuencia aumenta afectando la función VD §  La IT ignorada se asocia con mal resultado a largo plazo


Insuficiencia tricúspide secundaria

Algunos pacientes con RVPs bajas continúan con IT significativa tras la cirugía valvular mitral y/o aórtica. §  Su anillo valvular tricúspide no recupera su capacidad de acortamiento durante la sístole ventricular. §  En la práctica, la mejoría completa del remodelado VD puede no ocurrir, por lo que la normalización de la HAP no siempre elimina la IT funcional.



1/3 de los pacientes sintomáticos con IT funcional, ignorada en el momento de la cirugía valvular izquierda, reingresan para reoperación de IT severa.



§  Valvuloplastia mitral percutánea: No corrección IT IT moderada o severa: 54%

§  Cirugía valvular mitral: Corrección IT IT moderada o severa: 2%

Seguimiento 1 año P.O.

Song H et al. Circulation 2007;116 (11 Suppl): I246-I250



¿Cuándo?

§  La cirugía tricúspide a menudo depende de la predisposición del equipo quirúrgico §  Falta de una guía internacional clara sobre las indicaciones de la reparación valvular tricúspide



¿Cuándo?

§  La cirugía tricúspide a menudo depende de la predisposición del equipo quirúrgico §  Falta de una guía internacional clara sobre las indicaciones de la reparación valvular tricúspide

§  La IT orgánica significativa siempre debe repararse §  La IT funcional moderada deberá repararse en el momento de la cirugía valvular del corazón izquierdo §  La IT funcional severa siempre debe repararse


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Class I Tricuspid valve repair is beneficial for severe TR in patients with MV disease requiring MV surgery. (Level of Evidence: B) Class IIa §  Tricuspid valve replacement or annuloplasty is reasonable for severe primary TR when symptomatic. §  Tricuspid valve replacement is reasonable for severe TR secondary to diseased/abnormal tricuspid valve leaflets not amenable to annuloplasty or repair.

ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease


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Class I Tricuspid valve repair is beneficial for severe TR in patients with MV disease requiring MV surgery. (Level of Evidence: B) Class IIa §  Tricuspid valve replacement or annuloplasty is reasonable for severe primary TR when symptomatic. (Level of Evidence: C) §  Tricuspid valve replacement is reasonable for severe TR secondary to diseased/abnormal tricuspid valve leaflets not amenable to annuloplasty or repair. (Level of Evidence: C)



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Class IIb §  Tricuspid annuloplasty may be considered for less than severe TR in patients undergoing MV surgery when there is pulmonary hypertension or tricuspid annular dilatation.



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Class IIb §  Tricuspid annuloplasty may be considered for less than severe TR in patients undergoing MV surgery when there is pulmonary hypertension or tricuspid annular dilatation. (Level of Evidence: C)



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Class I §  Severe tricuspid regurgitation in patients undergoing left-sided valve surgery.

§  Severe primary tricuspid regurgitation and symptoms despite medical therapy without severe right ventricular dysfunction.

§  Severe tricuspid stenosis (± TR) with symptoms despite medical therapy.

§  Severe tricuspid stenosis (± TR) in a patient undergoing left-sided valve surgery. ESC 2008-2010 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease


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Class I §  Severe tricuspid regurgitation in patients undergoing left-sided valve surgery. (Level of Evidence: C)

§  Severe primary tricuspid regurgitation and symptoms despite medical therapy without severe right ventricular dysfunction. (Level of Evidence: C)

§  Severe tricuspid stenosis (± TR) with symptoms despite medical therapy. (Level of Evidence: C)

§  Severe tricuspid stenosis (± TR) in a patient undergoing left-sided valve surgery. (Level of Evidence: C) ESC 2008-2010 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease


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Class II §  Moderate organic tricuspid regurgitation in a patient undergoing left-sided valve surgery.

§  Moderate secondary tricuspid regurgitation with dilated annulus (> 40mm) in a patient undergoing left-sided valve surgery. §  Severe tricuspid regurgitation and symptoms after left-sided valve surgery, in absence of left-sided myocardial, valve or right ventricular dysfunction and severe pulmonary hypertension.

§  Severe isolated tricuspid regurgitation with mild or no symptoms and progressive dilatation or deterioration of right ventricular function.

ESC 2008-2010 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease


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Class II §  Moderate organic tricuspid regurgitation in a patient undergoing left-sided valve surgery. (Level of Evidence: C)

§  Moderate secondary tricuspid regurgitation with dilated annulus (> 40mm) in a patient undergoing left-sided valve surgery. (Level of Evidence: C) §  Severe tricuspid regurgitation and symptoms after left-sided valve surgery, in absence of left-sided myocardial, valve or right ventricular dysfunction and severe pulmonary hypertension. (Level of Evidence: C)

§  Severe isolated tricuspid regurgitation with mild or no symptoms and progressive dilatation or deterioration of right ventricular function. (Level of Evidence: C)

ESC 2008-2010 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease


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Level of Evidence A Data derived from multiple randomized clinical trials Level of Evidence B Data derived from a single randomized trial or nonrandomized studies Level of Evidence C Only consensus opinion of experts, case studies, or standard-of-care.



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Implicaciones quirúrgicas de la IT secundaria

§  Eliminación de la sobrecarga VD mediante la corrección de las lesiones valvulares izquierdas y optimización de la función VI. §  Mejorar el remodelado VD mediante la reducción de la HTP. §  Corrección de la dilatación y disfunción del anillo valvular tricúspide (anuloplastia).


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Indicación quirúrgica tricúspide durante la cirugía valvular mitral y/o aórtica

§  IT severa Reparación

§  IT moderada Reparación

§  IT ligera - moderada

> 40 mm Reparación 35-39 mm (PAPs > 50 mmHg) Reparación < 35 mm No cirugía


> 30 años



¿Cómo?

Confusión en la literatura

§  La bicuspidización por sutura es mejor que la anuloplastia §  La técnica de De Vega es mejor que la anuloplastia protésica §  La anuloplastia protésica es mejor que la técnica de De Vega §  Los anillos rígidos son mejores que los flexibles §  Los anillos flexibles son mejores que los rígidos §  Los anillos son mejores que las bandas


Kay JH et al. Ann Surg 1965;162:53-8

Bicuspidización


Ghanta RK et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:117-126

75.3%

61.2%

Kaplan-Meier survival curve


Ghanta RK et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:117-126

Kaplan-Meier curve of freedom from moderate TR

75%

69%


De Vega NG. Rev Esp Cardiol 1972;25:555-556

Anuloplastia con sutura


Revuelta JM et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97:799-801


Guitar string valve incompetence

Anuloplastia segmentaria


Revuelta JM et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97:799-801


Cardiac Valve Surgery: The “French correction”

Carpentier A. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86:323-37


Anuloplastia con anillo


Anuloplastia con anillo flexible

Duran Annuloplasty ring


Anuloplastia con anillo flexible


Carpentier- Edwards Classic ring Carpentier- Edwards Physio ring Carpentier- Edwards MC³ ring Medtronic Duran ring Medtronic Duran Band Medtronic Colvin-Galloway Future Band Sulzer CarboMedics Annulo Flo ring Sulzer CarboMedics Annulo Flex ring Cosgrove-Edwards ring Jomed flexible ring Sorin Sovering ring Sorin Memo 3D ring St. Jude Medical Seguin ring St. Jude Medical Tailor ring Genesse Sculptor ring Jostra Flexible ring Jostra Rigid ring Jostra Rigid La Pitié ring AorTech MRS ring Edwards Myxo ETlogix Labcor rigid ring …


Insuficiencia Tricúspide: Conceptos aprendidos del CIRCULATION

§  Clasificación de la IT: Orgánica y Funcional

Messer AL et al. Circulation 1950;1:388-393 §  Morfología de la válvula tricúspide, especialmente del aparato subvalvular

Silver MD et al. Circulation 1971;43:333-348

§  Los pacientes mitrales operados vuelven años más tarde con IT funcional severa.

King RM et al. Circulation 1984;70:I193-I197



§  La válvula no está libre de patología en la IT funcional aparte de la dilatación anular.

Ton-Nu TT et al. Circulation 2006;114:143-149 §  Existe una IT funcional moderada o severa en más del 50% de los pacientes tras la valvuloplastia mitral percutánea.

Song H et al. Circulation 2007;116(11Suppl):I246-I250 §  La IT funcional presenta una geometría anormal y “tethering” de la valva septal afectando la función del VD.

Fukuda S et al. Circulation 2006;114 (1 Suppl):I492-I498



§  El 70% de los pacientes con IT significativa en el momento de la cirugía mitral presentan una IT moderada o severa a medio plazo, requiriendo cirugía tricúspide aislada con alta mortalidad.

Matsuyama K et al. Circulation 2003;75:1826-1828 §  El 85% de los pacientes con anuloplastia tricúspide con anillo están libres de IT moderada o severa a los 10 años del seguimiento.

Tang GH, David TE et al. Circulation 2006;114(1 Suppl):I577-I581


Estenosis tricúspide


Estenosis tricúspide: 25% Gradiente tricuspídeo medio: 6.8 ± 4.0 mmHg


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“Tricuspid stenosis that requires surgery is most commonly due to rheumatic heart disease and is treated by replacement of the valve with a prosthesis”



Comisurotomía tricúspide

Revuelta JM et al. Ann Thorac Surg 1985;39:489-491


Estenosis tricúspide



Revuelta JM et al. Ann Thorac Surg 1985;39:489-491






Periodo 1975 – 2005 Pacientes 1.307 IT secundaria 62% IT orgánica 38%

Cirugía tricúspide – Santander


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IT secundaria


Edad media 59.8 años (28 – 78 a)

Sexo – mujer 71% (n: 165)

NYHA Clase III-IV 92.7%

Fibrilación auricular 84.1%

Cirugía valvular previa 39.6%

Enfermedad polivalvular IT funcional N: 232

Ann Thorac Surg 2004;78:2069-74


Edad media 59.8 años (28 – 78 a)

Sexo – mujer 71% (n: 165)

NYHA Clase III-IV 92.7%

Fibrilación auricular 84.1%

Cirugía valvular previa 39.6%

Enfermedad polivalvular IT funcional N: 232



Reparación tricúspide N %

Anuloplastia De Vega 93 40

Anuloplastia segmentaria 139 60


Predictores Hazard Ratio

95% CI p

Bioprótesis mitral / aórtica

5.83 1.38 - 7.55 0.016

Insuficiencia renal 13.37 13.4 - 25.3 0.008 Tiempo CEC > 2.01 1.01 - 3.02 0.001

Drogas inotrópicas postoperatorias

7.00 0.83 - 8.80 0.07

Factores de riesgo de mortalidad Mortalidad hospitalaria 19 8,1%

Multivariate analysis


Predictores Hazard Ratio 95% CI p

Edad > 60 años 3.35 1.43 – 7.86 0.005

FEVI < 50% 2.37 0.98 – 5.75 0.06

NYHA Clase IV 2.14 0.94 – 4.86 0.07

Factores de riesgo de mortalidad tardía





Estudio ecocardiográfico largo plazo

IT residual % n

No / ligera 84.7 172 Moderada 14.8 30 Severa 0.5 1

Reducción VD

36.0 ± 9.5 mm vs. 31.7 ± 8 mm (p = 0.05) Reducción PAP sistólica

55.4 ± 16.8 mm vs. 47.8 ± 13.9 mm (p = 0.01)


Estudio ecocardiográfico largo plazo

IT residual % n

No / ligera 84.7 172 Moderada 14.8 30 Severa 0.5 1

Reducción VD

36.0 ± 9.5 mm vs. 31.7 ± 8 mm (p = 0.05) Reducción PAP sistólica

55.4 ± 16.8 mm vs. 47.8 ± 13.9 mm (p = 0.01)


Anuloplastia con anillo vs Anuloplastia con sutura

§  Mayor durabilidad a largo plazo de la anuloplastia con anillo * §  85% de los pacientes están libres de IT moderada-severa a los 10 años de seguimiento ** Anuloplastia con anillo

§  84,7% de los pacientes están libres de IT moderada-severa a los 12 años de seguimiento *** Anuloplastia con sutura

* McCarthy PM et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:674-685 ** Tang GH et al. Circulation 2006; 114 (1 Suppl):I577-I581 *** Bernal JM et al Ann Thorac Surg 2004;78:2069-74


Reoperación N: 27 11.6% Tricúspide aislada 4 Mitro-tricúspide 7 Reop valvular múltiple 1 Mitral y/o aórtica 15

TV reop: 12

Curva actuarial libre de reop a 12 años: 75.7 ± 7.3%


Enfermedad tricúspide orgánica


N: 299 Edad media: 50.8 ± 13.7 años (14 – 81 a) Sexo:

Hombres 49 Mujeres 250 Ratio: 5/1

Preop NYHA

Clase III: 186 62.2% Clase IV: 60 20.1%

Fibrilación auricular: 239 80%

Ann Thorac Surg 2010:90: 503-9

Enfermedad tricúspide reumática


N: 299 Edad media: 50.8 ± 13.7 años (14 – 81 a) Sexo:

Hombres 49 Mujeres 250 Ratio: 5/1

Preop NYHA

Clase III: 186 62.2% Clase IV: 60 20.1%

Fibrilación auricular: 239 80%



82,3%


Cirugía mitral/aórtica previa: 71 Enfermedad valvular reumática

Mitral + Tricúspide: 184 Mitral + Aórtica + Tricúspide: 108 Aórtica + Tricúspide: 2 Tricúspide aislada: 5

Lesión valvular tricúspide

Insuficiencia orgánica 209 70% Estenosis tricúspide 36 12% Doble lesión tricúspide 54 18%




Cirugía mitral/aórtica previa: 71 Enfermedad valvular reumática

Mitral + Tricúspide: 184 Mitral + Aórtica + Tricúspide: 108 Aórtica + Tricúspide: 2 Tricúspide aislada: 5

Lesión valvular tricúspide

Insuficiencia orgánica 209 70% Estenosis tricúspide 36 12% Doble lesión tricúspide 54 18%



30%

36%

24%


Cirugía mitral: 292 98 % Cirugía aórtica: 110 37 % Cirugía tricúspide 299 100 %

Comisurotomía aislada 10 Anuloplastia de sutura 105 Anuloplastia con anillo 78 Comisurotomía + A. sutura 24 Comisurotomía + A. anillo 82





Seguimiento medio: 16,4 años Seguimiento completo: 96,7% Seguimiento acumulado: 43.109 pacientes-año



º

Válvula Pacientes Estenosis Insuficiencia

Tricúspide 299 90 30% 263 88%


Mortalidad hospitalaria: 7,4% n: 22 Mortalidad tardía: 51,2% n: 140



Variable Hazard ratio CL 95% p

NYHA Clase IV 1.55 < 0,05

Complicaciones P.O. 1.12 0,02

Edad (cada año) 1.04 < 0.001

Mortalidad tardía



Causa de la reoperación: Disfunción valvular

Mitral aislada: 23 Aórtica aislada: 3 Tricúspide aislada: 3 Mitral + Aórtica: 11 Mitral + Tricúspide: 13 Aórtica + Tricúspide: 2




25 años – 26.6 ± 4.2%

0102030405060708090100

30d 2a 4a 6a 8a 10a 12a 14a 16a 18a 20a 22a 24a 26a 28a 30a

Years

Surv

ival

%

Supervivencia actuarial (Kaplan Meier)



§  La verdadera prevalencia de la enfermedad tricúspide no es bien conocida.

§  La experiencia demuestra que la IT ignorada durante la cirugía valvular izquierda, no necesariamente desaparece, pudiendo incluso aumentar, sobre todo cuando existe un cierto grado de disfunción VD.

Comentarios – I


§  La IT secundaria asociada a lesiones valvulares

izquierdas se debe a una enfermedad del corazón

derecho, en la que la disfunción VD representa un

factor independiente del mal pronóstico PO.

Comentarios – II


§  La patología tricúspide ignorada durante la cirugía

valvular izquierda (mitral y/o aórtica) conlleva un

elevado riesgo quirúrgico (~25%) en el momento de la

reoperación.

Comentarios - III


§  IT moderada y severa deben repararse, independientemente del grado de hipertensión pulmonar. §  En la mayoría de los casos, la IT secundaria puede repararse adecuadamente con anuloplastia de sutura (De Vega o técnicas similares).

Comentarios - IV


§  La presencia de IT orgánica en pacientes con patología valvular múltiple afecta gravemente el pronóstico PO. §  La estenosis tricúspide asociada empeora el resultado de la cirugía a largo plazo. §  Los factores de riesgo de supervivencia postoperatoria incluye:

Edad avanzada, insuficiencia renal preop, disfunción ventricular y clase funcional NYHA IV

Comentarios – V


La anuloplastia con anillo protésico debe reservarse para:

§  IT secundaria con anillo muy dilatado §  IT orgánica severa que requiera remodelado anular En estos casos la competencia valvular no siempre puede garantizarse con las anuloplastias de sutura.

Comentarios - VI


§  Durante la cirugía valvular izquierda, la mayoría de las válvulas tricúspides reumáticas muestran signos precoces de enfermedad orgánica aún sin insuficiencia. §  La anuloplastia de De Vega preventiva sin reducir el anillo podría justificarse en algunos pacientes *

Comentarios - VII

* De Vega NG. Comentario personal 2003 Anyanwnu AC, Adams DH. Current Cardiology Report 2008;10:110-117


§  La reparación valvular tricúspide es un procedimiento estable a largo plazo. §  Una actitud más activa hacia la patología tricúspide

está plenamente justificada.

Comentarios - VIII


“Disfruta con mayor frecuencia la visión de esta bella válvula”

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La válvula tricúspide: esa gran desconocida