La vaccination de la femme enceinte contre la coqueluche

Daniel FloretUniversité Claude Bernard Lyon1

Comité Technique des vaccinations/ HCSP

9° Journée du i-reivac- Paris 10 Avril 2015

Conflits d’intérêt

• Déclaration Publique d’Intérêt consultable sur le site du Haut Conseil de la Santé Publique: www.hcsp.fr

• Pas de conflit d’intérêt en dehors de la fonction de président du CTV

Coqueluche: données épidémiologiques françaises (RENACOQ)

• De 1996 à 2013: 3483 cas de coqueluches chez les NRS< 6 mois, 2/3 < 3 mois

• En 2013:– 30% admis en réa– 3% de décès

Les contaminateurs

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1996-1998n=352

1999-2003n=361

2004-2007n=270

2008-2012n=275

Mothers Fathers sibling Outside the household

Identifiés: 54,2% Parents: 52 à 60%Fratrie: 17 à 29%Autre: 18 à 22%

Les nourrissons sont contaminés au sein du milieu f amilial principalement par un des parents

Stratégie du cocooning

• Stratégie consistant à essayer de protéger le nouveau-né/jeune nourrisson par la vaccination de son entourage proche (initialement vaccination de la mère en post partum immédiat).

• Appliquée à la grippe et surtout la coqueluche (USA, Australie, Allemagne, Autriche, France, Costa Rica…)

Pour qui et avec quoi?file:///C:/Users/User/Documents/Downloads/hcspa20140220_stratvacccoquelucheadulte%20(1).pdf

Comment pallier aux difficultés d’application du cocooning

• Observatoire vaccinoscopie 2010 (300 mères): 27% des mères à jour, 21% des pères (Gaudelus J & al. Rev Prat Med G 2010; 24: 561-2)

• Le rappel recommandé à l’âge de 25 ans doit comporter la valence coqueluche (vaccin dTcaPolio). Age moyen 1° grossesse: 29 ans

• Les personnes non vaccinées à cet âge pourront bénéficier d’un rattrapage de vaccin dTcaPolio jusqu’à l’âge de 39 ans révolus

Le Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2015http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Calendrier_vaccinal_2015.pdf

Les rappels de l’adulte dans le cadre du cocooning

• Les personnes non antérieurement vaccinées contre la coqueluche ou n’ayant pas reçu de vaccin coquelucheux depuis l’enfance reçoivent une dose de vaccin dTcaPolio.

• Les personnes antérieurement vaccinées à l’âge adulte contre la coqueluche dans le cadre du cocooning et à nouveau en situation d’être en contact avec des nourrissons âgés de moins de 6 mois, reçoivent une dose de rappel de vaccin dTcaPolio si la vaccination anticoquelucheuse antérieure remonte à plus de 10 ans .

• Un délai de 1 mois doit être respecté par rapport à un éventuel vaccin dTP

Avis du Haut Conseil de la Santé Publique- 20 février 2014file:///C:/Users/User/Documents/Downloads/hcspa20140220_stratvacccoquelucheadulte%20(1).pdf

Halperin BA & al. CID 2011; 53: 885-92

Les AC commencent à apparaître vers 5 jours post vaccinationLe pic n’est obtenu que vers le 15° jour

La période la plus critique de vulnérabilité vis-à-vis de la coqueluche pourrait ne pas être couverte

Tjalke A & al. Clin Ther 2010; 32: 1479- 95

Résultat divergent89 000 € / Qualy

Lugner AK, & al. Vaccine

2013; 31: 5292- 7

Efficacité de la stratégie du cocooning?

• British Columbia: vacciner pour éviter– 1 décès de nourrisson: 1M de parents– 1 admission en réanimation: 100 000 parents– 1 hospitalisation > 10 000 parents

• Skowronski DM, & al CID 2012; 54: 318- 27

• Ontario: vacciner pour éviter– 1 hospit NRS: 12 000 à 63 000 adultes– 1 décès de NRS: 1,1 à 12,8 M d’adultes

• Lim GH, & al. Eurosurveillance 2014; 19(5) pii = 20688

• Dans un contexte de rareté de la coqueluche• Italie: 100 000 € pour éviter une hospitalisation

– Meregaglia M, & al. Vaccine 2013; 31: 1135-7

Nouvelles stratégies

• Forte résurgence de la coqueluche dans certains pays entre 2011 et 2013: USA (Californie), Australie, Royaume Uni.. Atteinte préférentielle des nourrissons et augmentation de la mortalité

• Vaccination des femmes enceintes spéculant:– Que les AC maternels sont transmis– Que les AC maternels transmis ont un effet protecteur– Que la vaccination coquelucheuse durant la

grossesse n’entraîne pas d’effets indésirables graves pour la mère et pour le fœtus

– Que l’acceptabilité serait bonne

48 femmes enceintes (18- 45 ans) randomisées:-33 reçoivent un vaccin TdaP à 30- 32 semaines et placebo à l’accouchement-15 reçoivent placebo pendant la grossesse et vaccin TdaP à l’accouchement

33 femmes non enceintes vaccinées avec une dose de TdaP

La réponse immune est similaire chez les femmes vaccinées pendant la grossesse à l’accouchement ou chez les femmes non enceintes

Les enfants de mère vaccinés pendant la grossesse ont un taux d’AC plus élevéLe taux d’AC dans le sang du cordon est > celui de la mère à l’accouchement

Quand vacciner?

61 femmes vaccinées (TdaP) après 20 SALes taux d’AC les plus élevés sont observés chez les NRS de mère vaccinée entre 27 et

30 SAAbu Raya B, & al. Vaccine 2014; 32: 5787-93

105 mères vaccinées dans les 24 moisavant l’accouchement dont 19 pendant lagrossesse (m= 9,3 SA)Pas de différence de taux d’AC chez l’enfantentre vaccinées avant et au début de la grossesse. Protection insuffisante à 2 mois

Healy CM, & al. CID 2013; 56: 539- 44

Les AC maternels transmis sont –ils protecteurs?

8 babouins femelles « primées » par 3 doses de vaccin DTaP7 deviennent enceintes et reçoivent un rappel durant le 3° trimestre de gestation-Les 7 babouins de mère vaccinées challengés à 5 semaines de vie avec 108 CFU deBordetella pertussis: aucun ne présente de signes cliniques de coqueluche-3 babouins témoins de mère naïve challengés idem: les 3 ont développé une coquelucheclinique: 1 forme bénigne, 1 décès de pneumopathie de surinfection et une forme graved’évolution finalement favorable

La vaccination des mères ne prévient pas l’infectio n mais protège le bébé babouin de la maladie et des marqueurs biologiques de gravité

Warfel JM, & al.JID 2014; 210: 604-10

Tolérance de la vaccination coquelucheuse pendant la grossesse

• 1 étude randomisée versus placebo: 48 femmes enceintes (18- 45 ans) :– 33 reçoivent un vaccin TdaP à 30- 32

semaines et placebo à l’accouchement– 15 reçoivent placebo pendant la grossesse et

vaccin TdaP à l’accouchement

• 33 femmes non enceintes vaccinées avec une dose de TdaP

Munoz FM, & al. :

Effets indésirables locaux et systémiques

Munoz FM, & al.

Effets indésirables graves

• 22 cas:– 7 chez des femmes vaccinées pendant la

grossesse– 6 chez un de leurs enfants– 2 chez des femmes vaccinées dans le post

partum– 6 chez un de leurs enfants– 1 chez une femme non enceinte

• Aucun jugé imputable à la vaccination

Munoz FM, & al.

Les programmes de vaccination

• USA – 2011: vaccination (dTaP) des femmes enceintes non

vaccinées antérieurement contre la coqueluche.– 2012: vaccination des femmes à chaque grossesse.

Préférentiellement au 3° trimestre (27- 36 SA). A défaut en post partum. Cocooning maintenu

• UK 2012, recommandation temporaire de vacciner par dTcaP à toutes les femmes enceintes entre 28 et 38 SA

• Dans un contexte de forte résurgence de la coqueluche

• Autres pays: NZ- Belgique- Israel…

Impact aux USA

• Couverture vaccinale faible et hétérogène:– Californie 2013: 25% des femmes qui accouchent

vaccinées– Kaiser Permanente dernier trimestre 2013: > 65%

vaccinées. – Obstacles financiers (Cherry JD. CID 17 Nov 2014)

• Etude d’acceptabilité: 325 femmes enceintes non vaccinées contre la grippe et la coqueluche (AllisonT, & al. PLoS Curr 2015 February 25,7)

Perception de la gravité de la grippe et de la coqueluche pendant la grossesse et intention de se faire vacciner

Perception de la gravité de la grippe et de la coqueluche dans les 6 premiers mois et intention de se faire vacciner

Allison T, & al. 2015 February 25:7

La perception de la gravité de la coqueluche chez l’enfant est fortement associée à l’Intention de se faire vacciner. Cependant seules 44% ont l’intention de se faire vacciner

Allison T, & al 2015 February 25:7

Les femmes qui pensent que le vaccin présente un danger ont significativement moinsl’intention de recevoir le vaccin Tdap (53% vs 33%)

Un pourcentage significatif de femmes restent réticentes à se faire vacciner pendant la grossesse en dépit de la connaissance des risques liés à la maladie pour leur enfant

et pour elles mêmes

Nécessité de développer des interventions de promot ion de la vaccination baséessur les preuves et soulignant la sécurité de la vac cination pendant la grossesse et

la gravité de la maladie chez le nourrisson

Comparaison 9 premiers mois de 2013/ même période de 2012Chez les nourrissons < 3 mois réduction

incidence des cas confirmés: 78% (-72; -83)hospitalisation: 68% (-61; -74)

26 684 femmes ayant eu 1 enfant vivant incluses dans l’étudecouverture vaccinale 64%Efficacité vaccinale chez les < 3 mois: 91% (84; 95)Efficaccité vaccinale chez les < 2 mois: 90% (82; 95)

Étude cas-témoin: octobre 2012- juillet 2013Nourrissons < 2 mois avec coqueluche confirmée par PCR ou culture

58 cas- 55 témoins

Etude rétrospective observationnelle de cohorte- Californie janvier 2010- Nov 2012Base de données de 2 California Vaccine Safety Datalink

123 394 femmes ayant donné naissance à un enfant unique vivant, 26 229 (21%) vaccinées pendant la grossesse (Tdap), comparées aux non vaccinées

Risque vaccinées/ non vaccinées:Prématurité: 6,3% vs 7,8% RR 1,03 (0,97; 1,09)Dysmaturité: 8,4% vs 8,3% RR 1,00 (0,96; 106)

Risque vaccinées/non vaccinées mères vaccinées avan t 20 SAHypertension artérielle gravidique: RR 1,09 (0,99; 1,20)

Chorioamniotite: 6,1% vs 5,5% RR 1,19 (1,13; 1,26)

Etude de cohorte: 20 074 femmes enceintes (m 30 ans) vaccinées contre la coqueluche pendant la grossesse comparées à un groupe contrôle historique de femmes non Vaccinées. 0bjectif principal: mort fœtale in utéro après 24 semaines.

Les enfants de mères vaccinées vont-ils répondre à leur vaccination?

• La réponse du nourrisson en AC contre PT est réduite de 28 à 56% en présence d’AC pré existants après administration d’un vaccin coquelucheux entier, mais pas après vaccin acellulaire (Englund JA, & al. Pediatrics 1995; 96: 580-4)

• Comparaison réponse après 3 doses et rappel de DTaP chez 16 NRS de mère vaccinée et 54 de mère non vaccinée. A la fin du priming la GMT d’AC est plus basse (x0,7 à 0,8) pour tous les AC sauf FIM. La différence disparaît avant et après rappel (Hardy-Fairbanks A, & al. PIDJ 2013; 32: 1257-60)

En conclusion

• Le concept de la vaccination des femmes enceintes contre la coqueluche est validé

• L’expérience anglaise démontre son efficacité pour la protection des NRS < 3 mois sans signal de pharmacovigilance

• Les questions en suspens:– Mesure pérenne ou pour faire face à une situation

épidémique?– Est-il pertinent de mettre en place cette mesure en

période de basse incidence?– Acceptabilité dans notre pays?