LA TME des IST LA TME des IST (I)I)

FREQUENTEFREQUENTE CONCERNECONCERNE : : - - La syphilisLa syphilis

- La gonococcie- La gonococcie - Les infections à Chlamydiae- Les infections à Chlamydiae - L’herpès- L’herpès - HIV (rôle du paludisme)- HIV (rôle du paludisme) - H P V - H B V - H P V - H B V

Sans oublier l’effet délétère Sans oublier l’effet délétère sur la grossesse et sur la grossesse et l’accouchement del’accouchement de - - Infection à trichomonasesInfection à trichomonases - Bactériose vaginale.- Bactériose vaginale.

La TME des IST La TME des IST (II)(II)

Les mécanismes sont divers =Les mécanismes sont divers = - - Transmission in-utéroTransmission in-utéro - - Syphilis +++Syphilis +++ - HIV ( rarement)- HIV ( rarement) - HBV- HBV - - Transmission à l’accouchement lors du Transmission à l’accouchement lors du

passage dans la filière génitale.passage dans la filière génitale. - - GonococcieGonococcie - Infections à chlamydiae- Infections à chlamydiae - Herpès- Herpès - Infections HPV- Infections HPV - - Transmission par l’allaitementTransmission par l’allaitement - - HTLV –IHTLV –I - HBV- HBV - HIV- HIV

H T L V 1H T L V 1

Le provirus, intégré dans le Le provirus, intégré dans le génome cellulaire , peut génome cellulaire , peut - Rester quiescent- Rester quiescent-Déclencher la synthèse de -Déclencher la synthèse de nouveaux virusnouveaux virus- « Immortaliser la » cellule- « Immortaliser la » celluleLa protéine TAT joue une rôle La protéine TAT joue une rôle dans la transplantation dans la transplantation cellulaire.cellulaire.

La répartition d’HTLV-I a été étudiée La répartition d’HTLV-I a été étudiée dans 7 villages voisins peuplés dans 7 villages voisins peuplés

principalement par 2 ethnies(K et B)principalement par 2 ethnies(K et B)

Le taux de prévalence global d’anti HTLV.I était Le taux de prévalence global d’anti HTLV.I était

de 8,5% (106/1240);il augmentait avec l’âge, de 8,5% (106/1240);il augmentait avec l’âge, était plus élevé chez les femmes que chez les était plus élevé chez les femmes que chez les hommes(10,7%, 75/801 vs 5,8% ,31/539X2 = hommes(10,7%, 75/801 vs 5,8% ,31/539X2 = 11,30 p<0,002) et dans l’ethnie K par 11,30 p<0,002) et dans l’ethnie K par comparaison avec l’ethnie B (11,0%,88/799 vs comparaison avec l’ethnie B (11,0%,88/799 vs 3,4%,11/333,X2=16,7 p<0,001).Il variait 3,4%,11/333,X2=16,7 p<0,001).Il variait significativement selon les villages.Ces données significativement selon les villages.Ces données montrent l’hétérogénéité de répartition d’anti-montrent l’hétérogénéité de répartition d’anti-HTLV-I à l’échelle d’une communauté HTLV-I à l’échelle d’une communauté géographiquement circonscrite géographiquement circonscrite

TABLE 3 .Seroprevalence rates TABLE 3 .Seroprevalence rates of HTLV-1 according to villageof HTLV-1 according to village

VILLAGESVILLAGES A B C D E F G TotalA B C D E F G Total

Total 185 380 188 73 300 57 57 1240Total 185 380 188 73 300 57 57 1240

HTLV-IHTLV-I N° + 33 30 13 8 15 4 3 106 N° + 33 30 13 8 15 4 3 106

% 17,8% 7,9% 6,9% 11,0% 5,0% 7,0% 5,3% 8,5%% 17,8% 7,9% 6,9% 11,0% 5,0% 7,0% 5,3% 8,5%

Sexual Transmission of Human Sexual Transmission of Human T-Lymphotropic Virus Type I T-Lymphotropic Virus Type I

(HTLV-I)(HTLV-I) Two urban , primary care clinics for persons with Two urban , primary care clinics for persons with

sexually transmitted diseases run by the Jamaican sexually transmitted diseases run by the Jamaican Ministry of Health.Ministry of Health.

Overall HTLV-I seroprevalence was 5,7% , Overall HTLV-I seroprevalence was 5,7% , prevalence increased with age from 1,6% to 5,1%, prevalence increased with age from 1,6% to 5,1%, in men and from 5,3% to 14,1% in women.in men and from 5,3% to 14,1% in women.

Independent risk factors for HTLV-I infection in Independent risk factors for HTLV-I infection in women included having had more than ten lifetime women included having had more than ten lifetime sexual partners and a current diagnosis of syphilis.sexual partners and a current diagnosis of syphilis.

Conclusions:We conclude that HTLV-I is transmitted Conclusions:We conclude that HTLV-I is transmitted from infected men to women during sexual from infected men to women during sexual intercourse.intercourse.

TABLE 5 . Association between HTLV-I and TABLE 5 . Association between HTLV-I and syphilis seropositivitysyphilis seropositivity

HTLV-IHTLV-I + - Total+ - Total

SYPHILIS SYPHILIS + + 19 83 19 83 102 102

- - 87 1051 1138 87 1051 1138

– TOTAL TOTAL 106 1134 1240 106 1134 1240

Male to Female Transmission of Male to Female Transmission of Human T Cell Lymphotropic Virus Human T Cell Lymphotropic Virus

Types I and II : Association with Viral Types I and II : Association with Viral loadload

Summary:Risk factors for male-to-female Summary:Risk factors for male-to-female sexual transmission of human T sexual transmission of human T

lymphotropic virus types I and II were lymphotropic virus types I and II were investigated among HTLV seropositive investigated among HTLV seropositive

volunteer blood donors and their long term volunteer blood donors and their long term (> 6 month) sex partners.(> 6 month) sex partners.

Among 31 couples in whom HTLV-infected Among 31 couples in whom HTLV-infected men likely transmitted infection to their men likely transmitted infection to their partners and 25 male-positive female-partners and 25 male-positive female-

negative couples, HTLV transmitter men had negative couples, HTLV transmitter men had been in their relationships longer, and had been in their relationships longer, and had

higher viral loads.higher viral loads.

Risk Factors for HTLV-I Among Risk Factors for HTLV-I Among Heterosexual STATUSHeterosexual STATUS Clinic Clinic

AttendersAttenders

Summary: Human T-Cell Lymphotropic virus type Summary: Human T-Cell Lymphotropic virus type 1 (HTLV-I status assessed in 994 patients 1 (HTLV-I status assessed in 994 patients attending a sexually transmitted disease (STD)attending a sexually transmitted disease (STD) clirclir Kingston, Jamaica. Kingston, Jamaica.

In world associations were shown for two or more In world associations were shown for two or more sex partners in the 4 weeks prie complaint –sex partners in the 4 weeks prie complaint –

OR 4.9 aged <15 years at first sexual OR 4.9 aged <15 years at first sexual intercourse.intercourse.

OR 2,7 microhaemagglutination-OR 2,7 microhaemagglutination-treponema pallidum positivy .treponema pallidum positivy .

OR 3,6 STDs and bruising during sex may OR 3,6 STDs and bruising during sex may facilitate sexual transmission of HTLV-I whereas facilitate sexual transmission of HTLV-I whereas sexual activity is a more important risk factory sexual activity is a more important risk factory women tan men.women tan men.

Mother-to-child transmission of human T-Mother-to-child transmission of human T-Cellule lymphotropic Virus Types I and II Cellule lymphotropic Virus Types I and II

(HTLV-I/II) in Gabon: A prospective Follow-up (HTLV-I/II) in Gabon: A prospective Follow-up of 4 yearsof 4 years

For 4 years, we determined the mode and risk of For 4 years, we determined the mode and risk of mother –to-child transmission of HTLV-I in a mother –to-child transmission of HTLV-I in a prospective cohort of 34 children born to prospective cohort of 34 children born to seropositive mothers in Franceville, GABON.seropositive mothers in Franceville, GABON.

The risk of seroconversion to anti-HTLV-I for the 4 The risk of seroconversion to anti-HTLV-I for the 4 years of follow-up was 17 ,5%years of follow-up was 17 ,5%

The lack of detection of HTLV-I/II proviral DNA in The lack of detection of HTLV-I/II proviral DNA in cord blood and amniotic fluid and , furthermore, cord blood and amniotic fluid and , furthermore, the late seroconversion observed in the children the late seroconversion observed in the children indirectly indicate that mother-to-child indirectly indicate that mother-to-child transmission occured postnatally probably transmission occured postnatally probably through breast milk.through breast milk.

EPIDEMIOLOGIE de l’HERPES NEO EPIDEMIOLOGIE de l’HERPES NEO NATALNATAL

Estimation US de l’incidenceEstimation US de l’incidence -1/2 000 à 1/5 000 accouchements-1/2 000 à 1/5 000 accouchements -ce qui fait en France 250 cas par an en -ce qui fait en France 250 cas par an en

moyenne. moyenne. L’origine est 9 fois sur 10 une infection génitale de la L’origine est 9 fois sur 10 une infection génitale de la

mèremère Le principal mécanisme est le passage à travers les Le principal mécanisme est le passage à travers les

voies génitales infectées lors de l’accouchementvoies génitales infectées lors de l’accouchement Dans une minorité de cas l’enfant est infecté :Dans une minorité de cas l’enfant est infecté :

- in utéro (voie ascendante à travers les - in utéro (voie ascendante à travers les membranes membranes

ovulairesovulaires ou lors d’une virémie contemporaine ou lors d’une virémie contemporaine

de la primo infection maternelle). de la primo infection maternelle).

DESCRIPTION de l’HERPES NEODESCRIPTION de l’HERPES NEONATALNATAL

A FORMES DISSEMINEESA FORMES DISSEMINEES - - les signes apparaissent dès la 1ère semaine, voire les signes apparaissent dès la 1ère semaine, voire

parfois à la naissance parfois à la naissance -signes neurologiques – convulsions (50% des cas) -signes neurologiques – convulsions (50% des cas) -signes non spécifiques –refus de boire, -signes non spécifiques –refus de boire,

vomissement,fièvre,ictère, atteinte respiratoire vomissement,fièvre,ictère, atteinte respiratoire intense intense

-érythème vésiculeux (50 % des cas) souvent -érythème vésiculeux (50 % des cas) souvent retardéretardé

-80% de mortalité par polydéfaillance viscérale-80% de mortalité par polydéfaillance viscérale -avec aciclovir mortalité à 1 an de 50% mais lourdes -avec aciclovir mortalité à 1 an de 50% mais lourdes

séquelles neurologiques chez 40 % des survivants.séquelles neurologiques chez 40 % des survivants.

DESCRIPTION de DESCRIPTION de l’HERPES NEO NATALl’HERPES NEO NATAL

B- F localisées au SNCB- F localisées au SNC --début plus tardif , vers le 10 ème jour , début plus tardif , vers le 10 ème jour ,

mais parfois jusqu’à 4 semaines.mais parfois jusqu’à 4 semaines. -méningo encéphalite à début progressif -méningo encéphalite à début progressif

avec convulsionsavec convulsions-lésions cutanées dans 50% des cas.-lésions cutanées dans 50% des cas.

-LCR non spécifique mais images spécifiques de -LCR non spécifique mais images spécifiques de l’ EEGl’ EEG

-mortalité immédiate de 15 % sous ACV mais -mortalité immédiate de 15 % sous ACV mais 50 % de séquelles50 % de séquelles

C- F localisées superficiellesC- F localisées superficielles--Kérato conjonctivite rare, mais séquelles Kérato conjonctivite rare, mais séquelles

fréquentesfréquentes-atteinte cutano muqueuse isolée (10 % des -atteinte cutano muqueuse isolée (10 % des

cas) avec bouquet de vésicules au niveau de la cas) avec bouquet de vésicules au niveau de la présentationprésentation

-lésions isolées de la cavité buccale.-lésions isolées de la cavité buccale.

Les manifestations de l’herpès génital Les manifestations de l’herpès génital maternel en relation avec l’herpès néo-maternel en relation avec l’herpès néo-

natal:quatre situations et propositions de natal:quatre situations et propositions de conduites à tenirconduites à tenir

Situation Situation maternellematernelle

Fréquence chez les Fréquence chez les mères d’enfant mères d’enfant infectéinfecté

Risque d’herpès Risque d’herpès pour l’enfantpour l’enfant

Conduite proposéeConduite proposée

I- Primo infection en I- Primo infection en pre-partumpre-partum (ou dans (ou dans le mois précédent)le mois précédent)

rarerare ++++ ++++ 75 % 75 % CésarienneCésarienne

Discuter l’ACVDiscuter l’ACV

II- Récurrence en II- Récurrence en pre-pre-partumpartum (ou dans les (ou dans les jours précédents)jours précédents)

++ ++ ++ 2% à 5% 2% à 5% CésarienneCésarienne

III- Antécédents seuls III- Antécédents seuls d’herpès génital (chez d’herpès génital (chez la mère ou son la mère ou son partenaire)partenaire)

++++ + + 1/1 0001/1 000 Voie basse après Voie basse après Bétadine Isolement Bétadine Isolement d’HSV seulement à d’HSV seulement à terme. Si +,discuter terme. Si +,discuter l’ACV pour l’enfant l’ACV pour l’enfant

IV-aucune IV-aucune manifestation manifestation d’herpès génitald’herpès génital

++++++

Deux tiers des casDeux tiers des cas+ + 1/10 0001/10 000

- - Ne rien faire , si ce Ne rien faire , si ce n’est éviter toute n’est éviter toute MST.MST.

0,1% à 1% des femmes enceintes tout-venant 0,1% à 1% des femmes enceintes tout-venant ont une excrétion génitale asymptomatique ont une excrétion génitale asymptomatique d’HSVd’HSV

Les deux tiers des herpès néonataux Les deux tiers des herpès néonataux échappent à toute préventionéchappent à toute prévention

SITUATION ISITUATION I La situation à risque maximale est la manifestation initiale d’un La situation à risque maximale est la manifestation initiale d’un

herpès génital en pré-partum(période que par précaution on peut herpès génital en pré-partum(période que par précaution on peut étendre jusqu’à un mois avant le terme, pour tenir compte de la étendre jusqu’à un mois avant le terme, pour tenir compte de la longue durée de l’excrétion virale en pareil cas).. Par définition , la longue durée de l’excrétion virale en pareil cas).. Par définition , la primo- infection résulte de la première rencontre, à l’occasion d’un primo- infection résulte de la première rencontre, à l’occasion d’un contact sexuel, d’un virus contact sexuel, d’un virus herpès simplex herpès simplex dede type 1 ou de type 2 type 1 ou de type 2 (HSV/1 ou HSV/2) par un sujet qui aurait échappé à la primo -(HSV/1 ou HSV/2) par un sujet qui aurait échappé à la primo -infection orale HSV/1 survenant habituellement dans l’enfance.infection orale HSV/1 survenant habituellement dans l’enfance.

En pratique ,les deux formes d’herpès génital initial en pré-partum En pratique ,les deux formes d’herpès génital initial en pré-partum commandent sans discussion la césarienne, à faire si possible commandent sans discussion la césarienne, à faire si possible avant la rupture de la poche des eaux. Mais les échecs de la avant la rupture de la poche des eaux. Mais les échecs de la césarienne en matière de prévention de l’herpès néonatal, césarienne en matière de prévention de l’herpès néonatal, estimés en moyenne à 10% des cas, sont à craindre ici plus estimés en moyenne à 10% des cas, sont à craindre ici plus qu’ailleurs. Les craintes conduisent à compléter la césarienne par qu’ailleurs. Les craintes conduisent à compléter la césarienne par une administration d’aciclovir à la femme elle-même avant l’acte une administration d’aciclovir à la femme elle-même avant l’acte chirurgical, ainsi qu’à l’enfant après la naissance.chirurgical, ainsi qu’à l’enfant après la naissance.

L’heureuse rareté de cette situation rend difficile l’évaluation L’heureuse rareté de cette situation rend difficile l’évaluation scientifique de ce double traitement.scientifique de ce double traitement.

En tout cas ,l’administration d’aciclovir par voie veineuse En tout cas ,l’administration d’aciclovir par voie veineuse s’imposerait chez l’enfant qui naîtrait après un herpès génital s’imposerait chez l’enfant qui naîtrait après un herpès génital primaire en pré-partum alors que la césarienne n’a pu être primaire en pré-partum alors que la césarienne n’a pu être faite ,ou qu’elle a été faite trop tard (on la considère comme faite ,ou qu’elle a été faite trop tard (on la considère comme inefficace quatre à six heures après la rupture de la poche des inefficace quatre à six heures après la rupture de la poche des eaux mais cette limite est arbitraire).eaux mais cette limite est arbitraire).

SITUATION IISITUATION II La seconde situation, plus fréquente que la première ,est une La seconde situation, plus fréquente que la première ,est une

récidive d’herpès génital dans la semaine précédant le terme.récidive d’herpès génital dans la semaine précédant le terme. Le risque d’herpès néonatal se trouve ici réduit par la discrétion Le risque d’herpès néonatal se trouve ici réduit par la discrétion

des lésions, leur charge virale moindre et la réponse immunitaire des lésions, leur charge virale moindre et la réponse immunitaire pré-existante chez la future mère. Il est considéré de l’ordre de pré-existante chez la future mère. Il est considéré de l’ordre de 2% ou < 5% selon les estimations. C’est assez pour imposer 2% ou < 5% selon les estimations. C’est assez pour imposer l’accouchement par césarienne si les lésions sont présentes lors l’accouchement par césarienne si les lésions sont présentes lors du travail ou dans les quelques jours qui précèdent, mais la du travail ou dans les quelques jours qui précèdent, mais la prescription d’aciclovir n’a plus ici de place. Même en cas prescription d’aciclovir n’a plus ici de place. Même en cas d’accouchement intempestif par voie basse, une surveillance d’accouchement intempestif par voie basse, une surveillance clinico-virologique de l’enfant devrait suffire,surtout si l’on a clinico-virologique de l’enfant devrait suffire,surtout si l’on a procédé, comme il convient en pareil cas, à une désinfection procédé, comme il convient en pareil cas, à une désinfection préalable des voies génitales de la mère, de la peau et des préalable des voies génitales de la mère, de la peau et des conjonctives de l’enfant comme c’est décrit plus loin pour la conjonctives de l’enfant comme c’est décrit plus loin pour la situation III .Seuls les facteurs de risques additionnels (tableau situation III .Seuls les facteurs de risques additionnels (tableau IV)pourraient majorer les risques pour l’enfant et inciter à lui IV)pourraient majorer les risques pour l’enfant et inciter à lui administrer préventivement de l’aciclovir comme dans la situation administrer préventivement de l’aciclovir comme dans la situation I.I.

Les facteurs additionnels de Les facteurs additionnels de risque d’herpès néonatalrisque d’herpès néonatal

PrématuritéPrématurité Rupture prématurée de la poche des Rupture prématurée de la poche des

eauxeaux Pose d’électrodes sur le scalpPose d’électrodes sur le scalp Lésions herpétiques cervico-vaginales Lésions herpétiques cervico-vaginales

importantesimportantes Prélèvements cervicovaginal: ECP Prélèvements cervicovaginal: ECP

massif et rapide , en un jour.massif et rapide , en un jour.

Prévention et prise en charge des Prévention et prise en charge des IST/IAR chez le nouveau-néIST/IAR chez le nouveau-né

1-Prophylaxie oculaire néonatale1-Prophylaxie oculaire néonatale On administrera à tous les nouveau-nés, qu’il y ait ou non des signes ou des

symptômes d’infection chez la mère, un traitement prophylactique contre la conjonctivite du nouveau-né, due à une infection à gonocoque ou à chlamidia. Les pommades et gouttes oculaires à utiliser sont présentées ci-dessous.

Prévention de la conjonctivite du nouveau-né Instiller à la naissance une goutte dans chaque œil dans l’heure qui suit la naissance,

de l’un des produits suivants: -tétracycline pommade ophtalmique (1%) en une seule application -goutte d’iode à 2,5% , en une seule application OU -nitrate d’argent, solution aqueuse à 1% fraîchement préparée, en

une seule application.

2 – Syphilis congénitale C’est à ce stade qu’il faut reprendre les résultats du test de la syphilis, et

rechercher chez le nouveau-né des signes de syphilis congénitale. Chez les femmes qui n’ont pas encore été testées, on effectuera un dépistage de la syphilis. Les résultats doivent être obtenus le plus rapidement possible, de façon à mettre en route sans délai un traitement pour le nouveau-né dont la mère a un résultat positif au test. Les nouveau-nés seront pris en charge, que la mère ait eu ou non un traitement contre la syphilis pendant la grossesse. La mère et son partenaire seront traités aussi, si tel n’a pas encore été le cas.

Infection génitale basse

àC. trachomatis

asymptomatique dans plus de 50%

des cas

Infection génitale haute

Salpingite

ÉpididymiteProstatiteHypofertilité?

ConjonctivitePneumonie

ConjonctiviteRectite

Péri hépatiteArthrite

-Douleurs pelviennes-GEU (50%)-Stérilité (80% )

BB

Anne Bianchi, Laboratoire départemental. Conseil Général de Seine Saint Denis.abianchi@cg.93

Fréquence des formes cliniques de syphilis Fréquence des formes cliniques de syphilis congénitale d'une série de 53 Nouveau-congénitale d'une série de 53 Nouveau-

nés* CHAWLA (13)nés* CHAWLA (13) POURCENTAGEPOURCENTAGE Nbre DE CASNbre DE CAS

Faible poids de naissanceFaible poids de naissance 77%77% 4141HépatomégalieHépatomégalie 53%53% 2828SplénomégalieSplénomégalie 51%51% 2727HépatosplénomégalieHépatosplénomégalie 49%49% 2626IctèreIctère 47%47% 2525Lésions cutanéesLésions cutanées 38%38% 2020ThrombopénieThrombopénie 38%38% 1212Détresse respiratoireDétresse respiratoire 19%19% 1010AnasarqueAnasarque 6%6% 33PseudoparalysiePseudoparalysie 4%4% 22CorysaCorysa 4%4% 22Anémie *Anémie * 50%50% 1616

*Les numérations de la formule sanguine n'ont pu être réalisées que pour 32 nouveau-nés.

Tricia J. Brown, Angela Yen-Moore and Stephen K. Tyring,. J AM ACAD DERMATOL OCTOBER 1999

SYPHILIS CONGENITALESYPHILIS CONGENITALE (Epidémiologie) (Epidémiologie)

AFRIQUE SUBSAHARIENNE AFRIQUE SUBSAHARIENNE = 7 % = 7 % des femmes enceintes sont des femmes enceintes sont

séropositives (2 à 17 % selon les statistiques)séropositives (2 à 17 % selon les statistiques)

ROYAUME UNI ROYAUME UNI

= 13 CAS regroupés en 4 ANS = 13 CAS regroupés en 4 ANS

MOSCOU MOSCOU

= 230 CAS RECENSES EN 6 = 230 CAS RECENSES EN 6 MOISMOIS

TABLE 1. Reasons for cases of congenital syphillis TABLE 1. Reasons for cases of congenital syphillis ,in ATLANTA,GA ,USA ,1990 -93,in ATLANTA,GA ,USA ,1990 -93

REASONREASON NUMBER OF CASESNUMBER OF CASES

No antenatal careNo antenatal care 70 (52) 70 (52) (a)(a)Positive test following previous negative test(b) Positive test following previous negative test(b) 27 (20)27 (20)Positive test ,but no treatmentPositive test ,but no treatment 17 17 ( 13 )( 13 )Therapy failure or reinfection(c)Therapy failure or reinfection(c) 15 (11)15 (11)No test or delayed testNo test or delayed test 5 (4)5 (4)

TOTALTOTAL 134134

a - figures in parentheses are percentagesa - figures in parentheses are percentagesb - Thes e could have been either cases of syphilis acquired during pregnancy or the result of an b - Thes e could have been either cases of syphilis acquired during pregnancy or the result of an inaccurrate,initial negative test.inaccurrate,initial negative test.c -Ten women had a fourfold rise in titre following an initial decline in titre, suggesting reinfection, c -Ten women had a fourfold rise in titre following an initial decline in titre, suggesting reinfection, the remainder had an initial indeterminate response to therapy , suggesting treatment failure.the remainder had an initial indeterminate response to therapy , suggesting treatment failure.

TABLE 2 TABLE 2 Results of re-testing ad delivery women who were Results of re-testing ad delivery women who were seronegative earlier in pregnancy, in selected seronegative earlier in pregnancy, in selected developing countriesdeveloping countries

CityCity Year Year Prevalence of Syphilis Prevalence of Syphilis Prevalence amongPrevalence among

at retesting (a)at retesting (a) alla ttendeesalla ttendees

Durban South Africa(54)Durban South Africa(54) 19931993 5/178(2.8) (b)5/178(2.8) (b) 11,0 %11,0 %

Durban South Africa(54)Durban South Africa(54) 19951995 9/329 (2.7)9/329 (2.7) 9,4 %9,4 %

Nairobi Kenya (47)Nairobi Kenya (47) 20002000 155/12 414 (1.3)155/12 414 (1.3) 3,0 %3,0 %

Three Continents (35)Three Continents (35) 20022002 78/20 320 (0.4)78/20 320 (0.4) 0,9 %0,9 %

Mwanza Tanzania (12)Mwanza Tanzania (12) 20022002 ≥8/1001 (≥0.8)≥8/1001 (≥0.8) 7,7 %7,7 %

a-positive by both reaginic and treponemal antibody testingb-figures in parentheses are percentages

TABLE 3 . Reported obstacles to universal TABLE 3 . Reported obstacles to universal antenatal syphilis screening in sub -Sahara Africa antenatal syphilis screening in sub -Sahara Africa

(n=21)(n=21)

Obstacle reported Obstacle reported Number of project Number of project to be importantto be important managers reporting managers reporting

each obstacle each obstacle Cost to patient of testingCost to patient of testing 1010Organization of servicesOrganization of services 77Cost to patient of treatmentCost to patient of treatment 66Transport costs to testing facilityTransport costs to testing facility 44Inadequate priority given Inadequate priority given by ministry of healthby ministry of health 33Social/cultural resistanceSocial/cultural resistance 33Holidays, absence of health workersHolidays, absence of health workers 22Lack of provider compliance/awarenessLack of provider compliance/awareness 22

REFERENCEM. TEMMERMAN, F. MOHAMED ALI,

L .FRANSEN

Syphilis prevention in pregnancy : an opportunity to improve reproductive and child

health in Kenya.

Health planning and policy 8 (2) :122-127.1993Follow-up:submitted for publication

InterventionIntervention

IMPUTS: Reogarnisation:

- No referral for bleeding or treatment- Immediate testing at the place of

visit- Quality control and supervision

Inclusion of counselling and partner notification.

Same inputs as earlier : budget, diagnostics, drugs

BASELINE/ INTERVENTIONBASELINE/ INTERVENTION

Patients Patients In In SampleSample

Blood Blood TakenTaken

Screened Screened For For SyphilisSyphilis

Mean Mean SeropositiviSeropositivityty

TreatmeTreatment Levelnt Level

Partners Partners NotifiedNotified

Partners Partners TreatedTreated

Baseline 2Baseline 2 540540 61.5061.50%%

87%87% 3.80%3.80% 1/11(+)1/11(+) 00 00

After After InterventiInterventionon

13 62813 628 99.9899.98%%

99.98%99.98% 6.80%6.80% 83.10%83.10% 85.10%85.10% 46.80%46.80%

COSTS (DIRECT and INDIRECT)

2.50 US$ per patient visiting

11 Woman out of 291 tested (540 visiting) were found positive

Cost detecting one case:66 US$ (only 1 out of 11 adequate treatment)

Cost for preventing one case of

congenital syphilis: 730 US$

Cost to prevent 1 CASE congenital syphilis

BEFORE INTERVENTION 730 US$

AFTER INTERVENTION 57 US$

Those costs could even decrease further if

women visit earlier during pregnancy

Nourrisson Nourrisson présentant des présentant des signes de syphilis signes de syphilis congénitalecongénitale

Traitement 1 ou 2Traitement 1 ou 2 Instaurer les traitement 1 Instaurer les traitement 1 ou 2 en attendant les ou 2 en attendant les résultats(si retard résultats(si retard attendu)attendu)

-Si le test est positif, -Si le test est positif, poursuivre le traitement poursuivre le traitement

-Si le test est négatif, -Si le test est négatif, rechercher d’autres rechercher d’autres causes et modifier le causes et modifier le traitement en traitement en conséquenceconséquence

Nourrisson sans Nourrisson sans signes de syphilis signes de syphilis congénitalecongénitale

Traitement 3Traitement 3 Une Une seule injectionseule injection

Tester la mèreTester la mère Pas de traitementPas de traitement

Résultat au test RPR/VDRL chez la mèreRésultat au test RPR/VDRL chez la mère Positif NON connu NégatifPositif NON connu Négatif

Traitement de la syphilis du nouveau-né (premier mois de vie)

Traitement 1 :Benzylpénicilline aqueuse ,100 000 – 150 000 unités/kg de poids corporel /jour, administré à raison de 50 000 unités/kg de poids corporel, en injection intramusculaire ou intraveineuse toutes les 12 heures pendant les 7 premiers jours de vie, et ensuite toutes les 8 heures pendant 10 jours.

Traitement 2 : Procaine benzylpénicilline 50 000 unités/kg de poids corporel, en injection intramusculaire, en dose unique journalière pendant 10 jours.

Traitement 3 :Benzathine benzylpénicilline 50 000 unités/kg de poids corporel, en injection intramusculaireen dose unique.

CONGENITAL SYPHILISCONGENITAL SYPHILISRecommended regimensRecommended regimens

Early congenital syphilis (up to 2 years of age) Early congenital syphilis (up to 2 years of age)

Infants with abnormal cerebrospinal fluid: Infants with abnormal cerebrospinal fluid:

aqueous crystalline benzathine penicillin G 50 000 IU.KG by aqueous crystalline benzathine penicillin G 50 000 IU.KG by intramuscular or intravenousi injection,daily in 2 divided doses for a intramuscular or intravenousi injection,daily in 2 divided doses for a

minimum of 10 days. minimum of 10 days. OROR

aqueous procaine benzathine penicillin G ,50 000 IU/KG by aqueous procaine benzathine penicillin G ,50 000 IU/KG by intramuscular injection,as a single dailydose for 10 days.intramuscular injection,as a single dailydose for 10 days.

Infants with normal cerebrospinal fluid:Infants with normal cerebrospinal fluid:

benzathine penicillin G ,50 000 IU/Kg by intramuscular injection, at a benzathine penicillin G ,50 000 IU/Kg by intramuscular injection, at a single sessionsingle session

NOTE: Some experts treat all infants with congenital syphilis as if the cerebrospinal fluid NOTE: Some experts treat all infants with congenital syphilis as if the cerebrospinal fluid findings were abnormal. Antibiotics other than penicillin (i.e erythromycin) are not findings were abnormal. Antibiotics other than penicillin (i.e erythromycin) are not indicated for congenital syphilis except in cases of severe allergy to penicillin. indicated for congenital syphilis except in cases of severe allergy to penicillin. Tetracyclines should not be used in young childrenTetracyclines should not be used in young children..

SYPHILIS + GROSSESSE

(CDC)

PNCPNC en rapport avec stade evolutif en rapport avec stade evolutif

Tetracycline/DoxycyclineTetracycline/Doxycycline

Allergie PNC:Allergie PNC: desensibiliser ! desensibiliser !OMS: (efficacite ?)OMS: (efficacite ?)Erythromycine 500mg p os x 4 x 30 jErythromycine 500mg p os x 4 x 30 j

Vaginose pendant la Vaginose pendant la grossessegrossesse

Associations démontrées entre VB et :Associations démontrées entre VB et :

- accouchement prématuré ou FCS tardive- accouchement prématuré ou FCS tardive

- rupture prématurée des membranes- rupture prématurée des membranes

- hypotrophie- hypotrophie

même en tenant compte des biais, notamment niveau même en tenant compte des biais, notamment niveau socio-économiquesocio-économique

Notion physiopathologique d ’inflammation chorio-Notion physiopathologique d ’inflammation chorio-décidualedéciduale

Inflammation chorio-Inflammation chorio-décidualedéciduale

Activation des Activation des macrophages macrophages chorio-déciduauxchorio-déciduaux

Production de Production de cytokines pro-cytokines pro-inflammatoiresinflammatoires

Rôle dans le Rôle dans le déclenchement du déclenchement du travailtravail

RETENTISSEMENT DES IST SUR LA GROSSESSE RETENTISSEMENT DES IST SUR LA GROSSESSE EN AFRIQUE EN AFRIQUE

( Petit poids de naissance et mortalité infantile ( Petit poids de naissance et mortalité infantile périnatale)périnatale)

-T. Vaginalis peut être responsable de 20 % à 25% des -T. Vaginalis peut être responsable de 20 % à 25% des naissances prématurées.naissances prématurées.

-Pas de données sur les conséquences obstétricales de B. -Pas de données sur les conséquences obstétricales de B. Vaginale,Vaginale,

-Infections à Gonocoques-Infections à Gonocoques = responsables de 14 % de P P = responsables de 14 % de P P

naissancenaissance = R R 6 pour la prématurité.= R R 6 pour la prématurité.Infections à ClamydiaInfections à Clamydia ( 3 études toutes aux U S A) avec( 3 études toutes aux U S A) avec R R 2,7 pour PP naissance,R R 2,7 pour PP naissance, R R 2,4 pour rupture prématurée des R R 2,4 pour rupture prématurée des

membranes,membranes, R R 4 pour prématurité,R R 4 pour prématurité, Sans oublier : l’O . N. N. Sans oublier : l’O . N. N.

RETENTISSEMENT DES IST SUR LA RETENTISSEMENT DES IST SUR LA GROSSESSE EN AFRIQUEGROSSESSE EN AFRIQUE

1) Données de départ1) Données de départ A NAIROBI : incidence de P P N (A NAIROBI : incidence de P P N (< < 2500 G.) = 2500 G.) =

7,5 %7,5 % : mortalité périnatale chez PPN = : mortalité périnatale chez PPN =

22%22%

2)Résultats d’un Tt ATB pendant la grossesse2)Résultats d’un Tt ATB pendant la grossesse : : (USA) Erythromycine entre S 26 et S 30 = réduit l’incidence des R (USA) Erythromycine entre S 26 et S 30 = réduit l’incidence des R

P M P M de 6 à 16 % ( pde 6 à 16 % ( p < < 0,001) 0,001) (NAIROBI) = 1 dose IM de CTX entre S 28 et S 32 augmente le (NAIROBI) = 1 dose IM de CTX entre S 28 et S 32 augmente le

poids de naissance (3210 versus 3060 pour placébo p = 0, 01 )mais poids de naissance (3210 versus 3060 pour placébo p = 0, 01 )mais sans grand effet sur les PPN (sans grand effet sur les PPN (< < 2500) (4 % versus 9,2 p = 0,08).2500) (4 % versus 9,2 p = 0,08).

3) Rakaï (OUGANDA) = 3) Rakaï (OUGANDA) = Azi 1g + cefixime 400 + Metro 2 g Azi 1g + cefixime 400 + Metro 2 g réduit l’incidence de mort néonatalité (RR=0,83) et le PPN réduit l’incidence de mort néonatalité (RR=0,83) et le PPN (R=0,68)(R=0,68)

Les IST chez la Femme Les IST chez la Femme Enceinte Enceinte

Evaluation des IST/IAR pendant la Evaluation des IST/IAR pendant la grossesse, l’accouchement et le post-grossesse, l’accouchement et le post-

partumpartum (I)(I) POINTS ESSENTIELSPOINTS ESSENTIELS . Encourager les femmes à se rendre au . Encourager les femmes à se rendre au dispensaire dispensaire

prénatalprénatal en tout début de grossesse , ce qui permet de en tout début de grossesse , ce qui permet de détecter ou de prévenir à temps tout problème et détecter ou de prévenir à temps tout problème et notamment la présence d’une IST/IAR.notamment la présence d’une IST/IAR.

-Proposer aux femmes le dépistage de la -Proposer aux femmes le dépistage de la syphilissyphilis à la à la première consultation prénatale. Le dépistage de la syphilis première consultation prénatale. Le dépistage de la syphilis doit être effectué sur place, et la femme recevra ses doit être effectué sur place, et la femme recevra ses résultats et un traitement avant de repartir du dispensaire.résultats et un traitement avant de repartir du dispensaire.

-Offrir si possible ,le dépistage des autres IST/IAR, et -Offrir si possible ,le dépistage des autres IST/IAR, et notamment les infections cervicales , la vaginose notamment les infections cervicales , la vaginose bactérienne et le VIH.bactérienne et le VIH.

Les IST chez la femme Les IST chez la femme enceinte.enceinte.

Evaluation des IST/IAR pendant la Evaluation des IST/IAR pendant la grossesse, l’accouchement et le post-grossesse, l’accouchement et le post-

partum (II)partum (II) - - A chaque consultation prénatale, demander aux femmes A chaque consultation prénatale, demander aux femmes si elles et leur partenaire ont des si elles et leur partenaire ont des symptômes d’ISTsymptômes d’IST. Offrir . Offrir le dépistage et/ou le traitement des le dépistage et/ou le traitement des partenairespartenaires, au moins , au moins pour les IST symptomatiques, la syphilis et le VIH.pour les IST symptomatiques, la syphilis et le VIH.

-Expliquer que la -Expliquer que la prévention des ISTprévention des IST pendant la pendant la grossesse constitue un moyen de protéger à la fois la mère grossesse constitue un moyen de protéger à la fois la mère et l’enfant , et de préserver la fécondité.et l’enfant , et de préserver la fécondité.

-Les services de conseil et de test VIH, les interventions -Les services de conseil et de test VIH, les interventions pour la prévention de la transmission mère-enfant , et les pour la prévention de la transmission mère-enfant , et les soins à la mère, doivent être offerts sur place, ou par le soins à la mère, doivent être offerts sur place, ou par le biais d’une orientation vers un service spécialisé.biais d’une orientation vers un service spécialisé.

-Le traitement prophylactique de la -Le traitement prophylactique de la conjonctivite conjonctivite néonatalenéonatale doit être systématiquement administré à tous doit être systématiquement administré à tous les nouveau-nés.les nouveau-nés.

ETAPE 3: TRAVAIL et ACCOUCHEMENTETAPE 3: TRAVAIL et ACCOUCHEMENTMotif de la Motif de la consultaticonsultation: on: GROSSESSGROSSESSEE

Evaluation InitialeEvaluation Initiale Suivi Suivi prénatalprénatal

Travail et Travail et AccouchemenAccouchement t

Post PartumPost Partum

Rechercher d’éventuels symptômes Rechercher d’éventuels symptômes d’IST/IAR et des antécédents d’IST/IAR et des antécédents d’avortement spontané ou d’avortement spontané ou d’accouchement avant terme.d’accouchement avant terme.

Rechercher Rechercher d’éventuels d’éventuels symptômes d’IST symptômes d’IST /IAR/IAR

Evaluer la présence Evaluer la présence d’éventuelles d’éventuelles IST/IAR:exclure un IST/IAR:exclure un herpès actif.herpès actif.

Evaluer la Evaluer la présence présence d’éventuels d’éventuels IST/IAR:exclure IST/IAR:exclure une infection du une infection du post-partumpost-partum

Proposer le dépistage de la syphilis, Proposer le dépistage de la syphilis, le traitement de la femme enceinte le traitement de la femme enceinte et le traitement du partenaire. et le traitement du partenaire.

Refaire un Refaire un dépistage de la dépistage de la syphilis en fin de syphilis en fin de grossessegrossesse

Reprendre les Reprendre les résultats de la résultats de la syphilis, envisager syphilis, envisager un traitement pour le un traitement pour le nouveau –nénouveau –né

Examiner la Examiner la question de la question de la prévention TME, prévention TME, en cas de en cas de séropositivité séropositivité VIH;envisager un VIH;envisager un autre mode autre mode d’alimentation du d’alimentation du nourrissonnourrisson

Tester pour la vaginose bactérienne Tester pour la vaginose bactérienne et la trichomonase si antécédents et la trichomonase si antécédents d’avortement spontané ou d’avortement spontané ou d’accouchement avant terme.d’accouchement avant terme.

Parler de la Parler de la prévention de la prévention de la transmission mère-transmission mère-enfant, en cas de enfant, en cas de séropositivité VIHséropositivité VIH

Envisager et Envisager et examiner la mise en examiner la mise en œuvre d’un œuvre d’un protocole de protocole de prévention de la TME prévention de la TME si mère séropositivesi mère séropositive

Examiner la Examiner la question de la question de la protection contre protection contre les IST/IAR et de la les IST/IAR et de la contraception.contraception.

Offrir le conseil et le test VIHOffrir le conseil et le test VIH Examiner la Examiner la question de la question de la protection contre protection contre les IST/IARles IST/IAR

Administrer une Administrer une prophylaxie oculaire prophylaxie oculaire au nouveau-néau nouveau-né

Aborder le thème de la protection Aborder le thème de la protection contre les IST/IARcontre les IST/IAR

Examiner le projet d’accouchement Examiner le projet d’accouchement et la question de la planification et la question de la planification familiale après l’accouchement.familiale après l’accouchement.