La Terapia Farmacologica

Management del dolore da Management del dolore da patologia in età pediatrica: patologia in età pediatrica:

dall'analgesia in PS alle cure dall'analgesia in PS alle cure palliative.palliative.

Come prevenire il dolore del Come prevenire il dolore del bambino in ospedale: strategie bambino in ospedale: strategie

antalgiche, sedazione procedurale, antalgiche, sedazione procedurale, cure palliativecure palliative

Secondo l’orologioorologioNel dolore continuo l’analgesico va dato secondo l’orologio (a intervalli regolari) con possibilità di una dose di salvataggio (rescue dose) in caso di intensificazione del dolore, oppure in infusione continua.

NESSUN EFFETTO

EFFETTO EFFETTO ANTALGICOANTALGICO

EFFETTI COLLATERALI

ad ORARI FISSIad ORARI FISSI

al BISOGNOal BISOGNO

NESSUN EFFETTO

EFFETTO EFFETTO ANTALGICOANTALGICO

EFFETTI COLLATERALI

Secondo laSecondo la via più appropriatavia più appropriata I farmaci vanno

somministrati secondo la via più appropriata: più semplice, più efficace, meno dolorosa.

• Le iniezioni intramuscolari vanno il più possibile evitate, perché dolorose e terrorizzanti.

• La via rettale, se possibile, è discretamente tollerata.

Paracetamolo: meccanismo azione

• inibizione ciclo-ossigenasi solo centrale • interazione col sistema oppioidi endogeni ( via

oppioide discendente e interazione sinergica a livello spinale )

• attivazione via serotoninergica bulbo-spinale discendente

• interazione sistema ossido nitrico• aumento tono sistema cannabinoide/vanilloide

( attivazione indiretta dei recettori cannabinoidi con aumento cannabinoidi endogeni : effetto antipiretico, benessere....)

• Inibizione selettiva COX in SNC :• non azione sulle piastrine• non azione gastrolesiva• non azione anti-infiammatoria periferica• penetra rapidamente nel SNC

Paracetamolo: meccanismo azione

Somministrazione di 12.5 mg/kg di sciroppoRelazione tra concentrazione plasmatica, concentrazione compartimentale e analgesia

10-15 mg/l efficace sul dolore

5 mg/l efficace sulla febbre

il passaggio nel liquor avviene per diffusione e dipende dal picco ematico

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• è dimostrata l’efficacia di paracetamolo e ibuprofene anche in uso pre-emptive (ORL, chirurgia dentaria)

• è dimostrata azione opioid sparing con riduzione importante effetti collaterali degli oppiodi ( depressione respiratoria, nausea...) 12

FANS

• Blocco delle PG ( sintetizzate a partire dall’acido arachidonico rilasciato in corso di danno tissutale)

• Azione anti-prostaglandinica centrale come il paracetamolo

Meccanismo d’azioneMeccanismo d’azione

• Uso routinario Uso routinario : ibuprofene (ketoprofene ,

maggiori effetti collaterali) naproxene, flurbiprofene (dolori reumatologici)

• Alta potenzaAlta potenza : chetorolac, indometacina (colica renale, in genere solo tempi brevi)

USO dei FANS

Ketorolac• Ottima potenza analgesica, allunga un po’ il tempo di

sanguinamento ma non sembra rilevante clinicamente (poco utilizzato in ambito post-tonsillectomia ma non controindicato dalle specifiche linee guida).

• Dose ev:0.5 mg/kg poi boli di 1 mg/kg ogni 6 ore o infusione di 0.17 mg/kg/hr, max 48 ore; dose orale 0.5 mg/kg -1 mg/kg max 7 giorni.

• Potenzialmente molto gastrolesivo, assolutamente sconsigliato oltre i 3 giorni

• Ketorolac post tonsillectomia comparabile alla morfina (ma fa più nausea e vomito)

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fattori di rischio gastrotossicità fans

• ulcera pre-esistente

• alte dosi o associazioni di diversi FANS

• uso concomitante di steroidi

• uso concomitante di anticoagulanti

• presenza di infezione da Helicobacter Pylori

18

Studio USA singolo Ospedale nell’arco di 11 anni : 1999-2010

2,7 per cento dei casi di acute kidney injury sono dovuti a FANS

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fattori di rischio nefrotossicita fans

- alta dose - storia di deplezione di volume - contrazione diuresi- uso concomitante di diuretici, ace inibitori, sartanici

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ibuprofene meglio di paracetamolo

• fratture e dolori muscolo-scheletrici

• cefalea

• mal di denti

• colica renale e biliare

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uso concomitante di Fans e paracetamolo

• l’associazione è in genere superiore al singolo farmaco sia nell’adulto che nel bambino , anche se l’entità del guadagno è difficilmente generalizzabile ( Ong CK, Seymour RA, Lirk P, Merry AF. Combining

paracetamol (acetaminophen) with nonsteroidal antiinflammatory drugs: a qualitative systematic review of analgesic efficacy for acute postoperative pain. Anesth Analg 2010;110(4):1170-9. Epub 2010 Feb 8 ) .

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OppioidiOppioidiDeboliDeboli

10 casi di bambini post-tonsillectomia 3 in corso di infezione respiratoria

(range 21 mesi 9 anni)

10 decessi, 3 depressioni respiratorie tonsillectomia e apnee respiratorie fattori di

rischio

Tramadolo• potenzia di azione media • via degli oppioidi ( recettori mu) • via monoaminergica ( inibisce uptake serotonina, rilascia

serotonina, inibitore uptake norepinefrina)• azione selettiva a livello spinale e a livello di nervi

periferici con azione anestetica locale• metabolita O-desmetilato M1 molto rilevante per azione

( e effetti collaterali, geneticamente determinati)

Tramadolo

• incidenza di effetti collaterali 11% circa ( nausea, vomito, prurito, rash)

• mai descritta depressione respiratoria in età pediatrica

• non interferisce con FC e PA• non azione sullo sfintere di Oddi• basso potenziale di dipendenza ed abuso

• Oppioide di sintesi• Dose: 1-2 mg/Kg os o ev (infusione lenta) ogni 6 ore• Nausea e vomito se infusione rapida

. meno effetti collaterali della morfina

. non usare sotto l’anno di vita: non attivo l’enzima che lo metabolizza (CYP2D6)

• Effetto “tetto”• co e fl da 100 mg , gtt 1 gt = 2.5 mg , supp 100 mg

• Usare con cautela in convulsivi noti o nel trauma cranico• Monitorare l’attività respiratoria nei neonati in respiro

spontaneo ( tendenza all’ipercapnia)

Raccomandazioni

Tramadolo