La sécurité ferroviaire en France - Conférence sur la ... · de la sécurité ferroviaire ... • Une direction du matériel moteur et remorqué en charge de l’organisation de

La sécurité ferroviaire en France

Indicateurs et niveau de sécurité

Stephen Quéva – EPSF

Présentation des intervenants

Fabienne Husson Senior manager Bertin Technologies

Alain Krakovitch Directeur général en charge de la sécurité et de la qualité du service SNCF

Philippe Pommier Directeur de la sécurité, qualité et métier VFLI

Conférence sur la sécurité ferroviaire organisée par l'EPSF - 19 novembre 2013

Objectifs de la table ronde

Au-delà du constat de chacun sur son propre

niveau de sécurité

Pertinence des indicateurs pour la mesure et le

pilotage de la sécurité

Plus largement, les défis à relever en matière

de maitrise du risque ferroviaire.


Contexte des indicateurs

Indicateurs de sécurité communs (ISC)

transmis à l’ERA par l’EPSF correspondant à des

définitions communes européennes

Indicateurs de sécurité complémentaires

transmis par les exploitants ferroviaires à l’EPSF


Synthèse du niveau de sécurité

Accidents


Synthèse du niveau de sécurité

Bilan humain


Merci de votre attention




Fabienne Husson – Bertin Technologie

Une indication du niveau de sécurité : les indicateurs

Le niveau de sécurité : de nombreux paramètres influents non mesurables

Le niveau de sécurité sur trois dimensions :

– la réglementation

– le facteur humain

– les technologies

Conclusion



• Les indicateurs de sécurité sont essentiels

– les ISC fournissent une vision globale ;

– les informations sont collectées auprès des acteurs.

• Les indicateurs sont avant tout des outils d’aide à

la décision

– améliorer pour éviter les dérives : ANTICIPER

Une indication du niveau de

sécurité : les indicateurs


Le niveau de sécurité : de nombreux

paramètres influents non mesurables

Les indicateurs ne sont qu’une expression

partielle du niveau de sécurité ferroviaire

– basés sur des évènements effectifs ;

– nécessitent une analyse plus long terme et plus

globale ;

– de nombreux paramètres non mesurables.


Le niveau de sécurité sur trois

dimensions

Hommes

Règles Technologies

Indicateurs


La règlementation : le fondement

de la sécurité ferroviaire

La sécurité ferroviaire s’est construite au fil du temps

par l’expérience de ses acteurs qui en ont structuré et

réglementé les modes de fonctionnement :

– référentiel commun et partagé ;

– ciment de la sécurité ;

– toute évolution doit être évaluée.


Le niveau de sécurité et la

règlementation

L’arrêté du 19 mars 2012 : un nouveau portage des

responsabilités :

– il ne remet pas en cause les règles de sécurité ;

– il réattribue à chaque acteur, pour son propre

périmètre, les règlementations dont il a la

responsabilité.


Le niveau de sécurité et la

règlementation

L’arrêté du 19 mars 2012 : un point de fragilité à

vigiler :

– risque d’insuffisances aux interfaces ;

– réglementation déclinée de manière transverse ;

– difficultés de mise en œuvre et crainte de risque

sécurité.


Le niveau de sécurité

et le facteur humain

Le facteur humain : le socle de la sécurité

ferroviaire

– la sécurité du système ferroviaire s’est construite grâce à

la compétence et au savoir-faire des hommes qui restent

son pilier critique ;

– le facteur humain est souvent identifié comme à l’origine

des incidents… mais c’est également bien souvent aussi

grâce à l’intervention humaine que des accidents sont

évités.


Le facteur humain : des points de fragilité aux

multiples facettes

– compétences de sécurité généralistes

/transverses vs compétences expertes ;

– conscience du risque ferroviaire ;

– évolution de la société.

Le niveau de sécurité et le facteur humain


Conclusion

• Les indicateurs de sécurité sont essentiels à la mesure de la performance de la sécurité mais ne peuvent à eux seuls refléter intégralement le niveau de sécurité du système ferroviaire.

• De nombreux points de fragilité identifiables méritent une attention particulière :

– la règlementation et en particulier la mise en œuvre de l’arrêté du 19/03/12 ;

– le facteur humain : évolution des compétences, des comportements, conscience du risque.

• Nécessité d’une veille





Le niveau global de sécurité SNCF

Alain Krakovitch – SNCF

SNCF en quelques chiffres

l’activité 2012, en France

30 320 km de lignes à gérer ;

467 millions de trains x km / an ;

15 000 trains par jour ;

1,13 milliard de voyageurs annuels, pour 82

milliards de vk ;

63,3 millions de tonnes de fret transportées,

pour 24,44 milliards de tk.


Niveau de sécurité SNCF selon les « évènements critiques »

Évolution du nombre depuis 1990


ESR

0

5

10

15

20

25

30

35

juin-1

1

juil-11

août-1

1

sept

-11

oct-1

1

nov-11

déc-11

janv

-12

févr

-12

mar

s-12

avr-1

2

mai-1

2

juin-1

2

juil-12

août-1

2

sept

-12

oct-1

2

nov-12

déc-12

janv

-13

févr

-13

mar

s-13

avr-1

3

mai-1

3

juin-1

3

juil-13

août-1

3

sept

-13

oct-1

3

ESR

Linéaire (ESR)

Niveau de sécurité SNCF Les « Évènements Sécurité Remarquables »

de 06/11 à 08/13


Homme

Règles Technologies

Environnement

Le système ferroviaire


Le système de sécurité à la SNCF

indissociable de la production

Les hommes : – recrutement, formation, habilitation, entretien des compétences ;

– contrôle et veille sur les comportements individuels et collectifs ;

– principes de management des agents.

Les équipements (fixes et mobiles) : – conception, sûreté de fonctionnement, choix investissements ;

– maintenance, maintenabilité, fiabilité et disponibilité.

Les procédures : – organisation claire, responsabilités définies, délégations

formalisées ;

– procédures compréhensibles, accessibles, efficientes, et à jour.


Un système de bouclage

conforme aux MSC

Un contrôle dit « de niveau 1 » (KN1)

– exercé par les dirigeants de proximité sur les pratiques des

opérateurs

Un contrôle dit « de niveau 2 » (KN2)

– exercé par le directeur de l’établissement production (ou par son

pôle sécurité par délégation), pour s’assurer de la qualité et de la

complétude du KN1

Un bouclage tous les deux ans pour chacun des

établissements

– réalisé grâce à un audit interne indépendant, portant sur la mise

en œuvre des processus, l’habilitation des agents, etc.


Un système d’audits indispensable

au « bouclage »

Un système d’audits de conformité homogène pour toutes les activités sécurité, adaptable aux évolutions, stable dans le temps

Un indicateur global synthétique, évaluant chaque activité :

– mesure rigoureuse des écarts constatés dans l’application du corpus de prescriptions opérationnelles

Un système complété par des audits de conception venant solliciter les référentiels

Des méthodes certifiées ISO 9001 et mettant en œuvre les préconisations de la norme ISO 19011


Un système d’audits indispensable

au « bouclage »


Les problématiques de sécurité émergentes

pour SNCF et les actions conduites 1/3

La connaissance du système et de son

fonctionnement par les managers et les

opérateurs

– un travail engagé pour revisiter et adapter les formations ;

– un besoin de clarifier (et simplifier) les référentiels internes SNCF ;

– une réflexion sur la lisibilité des organisations, leur adaptation aux

situations et aux évolutions et sur les dimensions des collectifs de

travail ;

– la généralisation des démarches managériales spécifiques (CRM) ;

– une réflexion sur la classification des événements sécurité (échelle

de criticité), en complément des indicateurs officiels de l’EPSF.




La nécessité de maîtriser les interfaces

– poursuite de la clarification des rôles, des missions et des

responsabilités de chacun ;

– formalisation et suivi des délégations consenties ;

– contrôle, veille et REX sur leur fonctionnement ;

– optimisation avec RFF des équipements de sécurité « système » et

consolidation des boucles de rattrapage (KVB, DBC, GSM-GFU,

etc.).




Engager les évolutions réglementaires nécessaires

– l’alerte radio (en cours) ;

– le départ des trains ;

– les communications sol – bord ;

– le fonctionnement et la surveillance des PN ;

– l’exploitation en Zone Dense et ses contraintes ;

– l’ évolution de la STEC, etc.

Et profiter des expériences des autres réseaux, des

autres acteurs.






Philippe Pommier - VFLI

VFLI vue à travers ses activités et ses clients

Activités de logistique et de déplacements

ferroviaire sur sites industriels

Activité de traction ferroviaire sur le RFN, sous

certificat de sécurité

Activité de traction ferroviaire pour les entreprises

de travaux (machines avec conducteurs) MECCOLI,

ETF, RATP, EUROVIA, TSO, etc.)


VFLI vue à travers son organisation

• Un siège représenté par un CODIR et des directions fonctionnelles d’appui

• Six régions d’exploitation, pilotant l’ensemble des ressources nécessaires à la réalisation des contrats, ainsi que le compte de résultat associé

• Une direction du matériel moteur et remorqué en charge de l’organisation de la maintenance du parc à disposition

• Un modèle de ressources dédiées à un contrat piloté par un responsable de site interlocuteur direct du client, responsable de la production réalisée et manager des opérateurs


VFLI vue à travers ses ressources humaines

• Une ligne hiérarchique en charge du pilotage de

la sécurité, production, RH et économie

s’appuyant sur la ligne fonctionnelle

• Un centre de formation agréé et dédié

• Environ 900 salariés, recrutés, formés et

autorisés par l’entreprise, plus de 300

opérateurs RFN et 200 conducteurs


Signes particuliers

• Nouvel entrant en 2007 – peu de temps après l’ouverture du fret à la concurrence

• Un certificat de sécurité monté en puissance – toute la France en 2010, renouvelé en 2012

• Un trafic RFN qui a doublé sur les trois dernières années vis-à-vis du secteur industriel stable – 3,4 millions de km.trains en 2012

• Une moyenne d’âge de 35 ans

• Des salariés poly compétents sol et conduite – formations initiales qui intègrent les deux formations


Le niveau de sécurité brut Les évènements

• En conduite, un nombre contenu qui suit

l’évolution du trafic

• Au sol, la partie manœuvre est le plus

générateur d’évènements

• Des signaux faibles en conduite et au sol

• Des évènements critiques qui semblent

augmenter par période


Le niveau de sécurité brut Les contrôles

• Globalement des opérateurs qui connaissent et appliquent les règles en présence des contrôleurs

• Une difficulté des opérateurs à expliquer le pourquoi des règles à appliquer (connaissance du risque)

• Des points opérationnels et managériaux qui progressent ou se maintiennent

• Mais des points qui ont du mal à progresser


L’analyse des évènements (1/2)

• Des analyses réalisées et des REX initiés pour

tous les incidents et accidents

– des actions personnalisées ou collectives mises

en œuvre

• Des points de vigilance

– des analyses qui s’arrêtent trop souvent à la

cause humaine et des actions trop souvent

limitées à l’opérateur

– Une volumétrie d’évènements qui permet peu

l’enseignement issu de la récurrence Conférence sur la sécurité ferroviaire organisée par l'EPSF - 19 novembre 2013

L’analyse des évènements (2/2)

• Des points de vigilance

– du REX curatif plus que préventif (trop peu de précurseurs)

– la jeunesse de l’encadrement qui repose sur une grande compétence mais un manque d’expérience

• Nos axes de progrès

– Pousser l’analyse en intégrant plus nos systèmes de gestion et nos choix initiaux

– Mieux apprendre de nos erreurs


Des indicateurs pour mieux évaluer et piloter…

• La connaissance de toutes les causes (choix, gestion, équipements/matériels, personnel, client, dispositifs de sécurité)

• Améliorer la détection et la remontée des précurseurs (écarts opérationnels, quasi évènements, etc.)

• Mettre en place des indicateurs plus qualitatifs que quantitatifs


…des postures qui en découlent

• Comprendre l’effet des facteurs organisationnels,

des facteurs locaux sur le comportement des

opérateurs – qu’est-ce qui peut conduire à l’action

périlleuse ?

• Mener des enquêtes approfondies qui mettent en

exergue la compréhension plus tôt que la recherche

de responsabilité (résultat attendu, moyens de

travail, organisation du travail, environnement,

opérateurs, collectifs de travail).




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