la schizofrenia - unikore.it · vivere da soli, disoccupazione, precedenti episodi depressivi, ... psicosi da anfetamine, tecniche di visualizzazione cerebrale ! Ipoattività mesocorticale:

LA SCHIZOFRENIA

Università degli Studi di Enna “Kore”

Facoltà di Scienze Umane e Sociali

Corso di Laurea Scienze e Tecniche Psicologiche

Disciplina PSICHIATRIA

Prof. G. Sisalli

LA SCHIZOFRENIA È IL PIÙ STUDIATO MA ANCHE IL PIÙ DISCUSSO DI TUTTI I DISTURBI MENTALI. LA SCHIZOFRENIA, PER I CAMBIAMENTI CHE DETERMINA NELLA VITA DELL’INDIVIDUO, NEL SUO AMBIENTE FAMILIARE E SOCIALE, SI PRESENTA COME L’ARCHETIPO, IL MODELLO DELLA MALATTIA MENTALE.

SCHIZOFRENIA

Malattia psichiatrica economicamente ed emotivamente più devastante: �  Colpisce 0.5-1% della popolazione �  Inizia in età giovanile ed il suo decorso è

notevolmente lungo �  Notevole impatto sulla famiglia �  Notevole costo per la comunità (2% del prodotto

interno lordo negli USA) ¢ 2/3 del costo per la perdita di forze produttive ¢ 1/3 del costo per le cure, l’assistenza pubblica

EPIDEMIOLOGIA

¢  Incidenza: 0.16-0.28/1000 individui nei paesi industrializzati ¢  Prevalenza: uguale distribuzione tra uomini e donne

�  Puntiforme (in un dato momento): 0.6 – 8.3/1000 �  Nella vita: 0.9 – 3.8/1000

¢  Esordio �  Più precoce negli uomini rispetto alle donne

¢  Non vi sono differenze di razza ¢  Classe sociale: prevalenza maggiore nelle classi sociali più basse

(scivolamento verso il basso dei pazienti schizofrenici) ¢  Mortalità:

�  Soprattutto per suicidio ¢ Fattori di rischio: sesso maschile, età inferiore a 30 anni, vivere da soli, disoccupazione, precedenti episodi depressivi, alto grado di istruzione (sentimenti di inadeguatezza e disperazione)

FATTORI DI RISCHIO ¢ Familiarità. Più stretta la prossimità genetica, più alta è la

probabilità di ammalarsi.

¢ Fattori socioeconomici. Una correlazione inversa tra l’incidenza di patologie psichiatriche e la classe sociale di appartenenza è ormai ampiamente confermata.

¢ Età. La Schizofrenia è considerata una malattia giovanile, con esordio nella tarda adolescenza o all’inizio dell’età adulta entro i 45 anni d’età.

¢ Fattori prenatali (malnutrizione) e perinatali (complicanze ostetriche).

¢ Emigrazione/immigrazione.

IPOTESI PATOGENETICHE DELLA SCHIZOFRENIA ¢ Danno neurobiologico (corteccia prefrontale, talamo, sistema

limbico) con diminuzione della massa e del metabolismo di queste aree cerebrali (studi di neuroimaging: RMN per la morfologia,PET e SPECT per il metabolismo e la perfusione cerebrale).

¢ Alterazioni genetiche (cromosoma 6 e 8) che determinano modificazioni patologiche dello sviluppo cerebrale.modello poligenico multifattoriale

¢ Alterazioni delle connessioni neuronali ( anomalie della plasticità strutturale e sinaptica dei neuroni).

¢ Alterazioni gliali: esse rappresentano l’anello tra le alterazioni genetiche e le alterazioni delle connessioni neuronali in quanto la Glia nel SNC non ha solo funzioni di supporto e protezione ma è implicata nella neurogenesi, nello sviluppo e stabilizzazione delle sinapsi mediante la produzione di “fattori di crescita”.

¢ Alterazioni biochimiche (neurotrasmettitori)

ETIOPATOGENESI

¢ Fattori familiari �  Alterato rapporto madre-figlio: madre “schizofrenogena”

�  Bateson: messaggi ambigui da parte dei genitori �  Oggi le influenze familiari sembrano più importanti sul

decorso della malattia �  Alto indice di “emozioni espresse”: maggiore frequenza

di ricadute ¢ Fattori psicodinamici

�  Melanie Klein : fase paranoide-schizoide nella relazione madre-figlio

�  Stack Sullivan: importanza delle relazioni interpersonali positive per lo sviluppo della personalità

¢ Fattori socio-culturali �  Deriva sociale �  Stress multipli

ETIOPATOGENESI

MODELLO BIOPSICOSOCIALE ¢  Fattori Biologici:

�  Genetici ¢ Studi familiari:

¢ maggiore prevalenza nelle famiglie dei soggetti affetti ¢ maggiore possibilità di sviluppare la malattia se uno dei genitori è affetto (17%) o se entrambi i genitori sono affetti (46%)

¢ Studi sui gemelli: ¢ maggiore concordanza per malattia nei gemelli monozigoti (46%) rispetto ai dizigoti (14%)

¢  Il fatto che non vi sia una concordanza del 100% indica la necessità di fattori non genetici

ETIOPATOGENESI

¢ Fattori Biologici: �  Neurochimici:

¢ Ipotesi dopaminergica ¢  Iperattività mesolimbica: sintomi positivi e disorganizzazione

�  Da iperproduzione, ridotto catabolismo o ipersensibilità recettoriale �  meccanismo d’azione degli antipsicotici, psicosi da anfetamine,

tecniche di visualizzazione cerebrale ¢  Ipoattività mesocorticale: sintomi negativi

�  Corteccia prefrontale dorso-laterale �  Lesioni nelle scimmie neonate: deficit che si manifestano nella

pubertà �  Liberazione dell’attività dei circuito dopaminergici mesolimbici

Sintomi positivi Deliri Allucinazioni

Eloquio disorganizzato Catatonia

Sintomi cognitivi

Attenzione Memoria

Funzioni esecutive

(astrazione)

Lavorative

Appiattimento affettivo

Alogia Anedonia Abulia

Sintomi negativi

Sintomi affettivi Disforia

Ideazione suicidaria

Interpersonali

Occupazionali

Self-care

Sociali

Il Paziente Schizofrenico

Storia naturale della Schizofrenia

Buona

Funzione Psicopatologica

Scarsa

Età (anni) 10 20 30 40 50 60

Fase premorbosa

Fase prodromica

Fase progressiva

della malattia Fase di stabilità e di ricadute

QUADRO CLINICO DELLA SCHIZOFRENIA

¢ L’età d’inizio. ¢ La personalità premorbosa ¢ I sintomi prodromici ¢ La fase attiva ¢ La fase degli esiti

ESORDIO L’età di massima frequenza d’inizio della malattia si colloca tra i 18 e i 25 anni. Le osservazioni cliniche suggeriscono che spesso il primo contatto con i servizi psichiatrici avviene dopo un lasso di tempo variabile rispetto ai primi sintomi conclamati della malattia. Infatti, mentre nei casi a decorso acuto tale lasso di tempo è breve, nei casi ad inizio subdolo e progressivo il primo contatto con i servizi può avvenire dopo parecchi mesi o addirittura anni.

LA PERSONALITA’ PREMORBOSA

¢ CHIUSURA ¢ STRANEZZA ¢  IPERSENSIBILITA’ ¢ SCARSI INTERESSI ¢  ISOLAMENTO ¢ SCARSO CONTATTO EMOTIVO

(PSEUDODEPRESSIONE) ¢ PASSIVITA’ ¢  IMPULSIVITA’ ED IRRITABILITA’ ¢ DIFFICOLTA’ A SGANCIARSI DALLA FAMIGLIA PER

FORMARSI UNA PROPRIA IDENTITA’

I SINTOMI PRODROMICI ¢  SONO ESPRESSIONE DI UN CAMBIAMENTO CHE STA

AVVENENDO NEL PAZIENTE. ¢  PUO’ DURARE SETTIMANE O MESI ED HA IN GENERE UN ANDAMENTO PEGGIORATIVO. ¢  SPESSO SI MANIFESTANO DOPO UN EVENTO STRESSANTE

BEN IDENTIFICABILE ( ESAMI,INIZIO DEL SERVIZIO DI LEVA, AVVENIMENTI DI SEPARAZIONE E PERDITA).

¢  IL CAMBIAMENTO RISPETTO ALLO STATO DI FUNZIONAMENTO PRECEDENTE PUO’ ESSERE RAPIDO O SUBDOLO. .

I SINTOMI PRODROMICI ¢  RITIRO E L’ISOLAMENTO SOCIALE.

¢  RIDUZIONE DELLE CAPACITA’ DI SVOLGERE UN COMPORTAMENTO FINALIZZATO.

¢  SENSAZIONE DI STANCHEZZA, DI ASTENIA.

¢  MODIFICAZIONI DEL PENSIERO,IMPOVERITO, IN CONTRASTO CON GLI SCHEMI DI RAGIONAMENTO PRECEDENTI, PROLISSO.

¢  ANSIA E COMPORTAMENTI IMPULSIVI, BIZZARRI.

¢  PREOCCUPAZIONI SOMATICHE IMMOTIVATE.

¢  DEPERSONALIZZAZIONE, CON VISSUTI DI IRREALTA’, DI STRANEZZA, DI TRASFORMAZIONE CORPOREA.

LA FASE ATTIVA

I SINTOMI DELLA FASE ATTIVA COINVOLGONO GLOBALMENTE TUTTE LE AREE DELLA VITA PSICHICA DEL PAZIENTE.RISULTANO ALTERATE: ¢  LE FUNZIONI PERCETTIVE ¢  LE CARATTERISTICHE LOGICO-FORMALI E DEL CONTENUTO DEL PENSIERO, ¢  LA CAPACITA’ DI RISONANZA E DI MODULAZIONE

AFFETTIVA, ¢  IL CONTROLLO DELL’ATTIVITA’ MOTORIA, ¢  IL SENSO DEL TEMPO, ¢  IL GIUDIZIO DI REALTA’ E LA CAPACITA DI CRITICA, ¢  LA PERCEZIONE DELLA PROPRIA INDIVIDUALITA’.

¢ E’ un’idea falsa, assoluta e incontestabile, derivante da una deduzione erronea della realtà, in contraddizione con la formazione educativa e culturale del paziente, ed a cui non si può applicare l’uso della ragione.

I deliri più specifici nella Schizofrenia sono: ¢  delirio di persecuzione: convinzione assoluta che il

paziente è vittima di molestie o di persecuzione. ¢  delirio di riferimento: convinzione che eventi, oggetti o

comportamenti altrui si riferiscano a se stessi. ¢  delirio di influenzamento: convinzione che i propri

pensieri, emozioni o movimenti siano controllati da forze esterne. ¢  furto del pensiero, eco del pensiero ,lettura del pensiero. ¢  delirio mistico: convinzione di essere in comunicazione

con Dio e di esserne suo strumento o di essere l’apostolo di una nuova religione.

¢  delirio genealogico: convinzione di essere imparentati con re e regine o personaggi noti e prestigiosi.

DELIRIO

DISTURBI FORMALI DEL PENSIERO E DEL LINGUAGGIO ¢ Incoerenza: le associazioni logiche tra le idee

espresse sono sconnesse o incomprensibili; il linguaggio diventa disordinato.

¢ Impoverimento del pensiero: si manifesta in una riduzione della produttività ideativa, associata ad un aumento di latenza dei tempi di risposta. Il linguaggio trasmette poche informazioni a causa di ripetizioni emancanza di precisione.

¢ Blocco del pensiero: interruzioni improvvise nel filo del pensiero.

¢ Neologismi: parole o espressioni particolari inventate dal paziente.

¢ Risposte di traverso: risposte corrette nella forma ma non coerenti con la domanda.

ALLUCINAZIONI

L’allucinazione è una percezione sensoriale in assenza di stimoli esterni. Esse possono essere visive,cenestesiche,tattili,olfattive, gustative. Specifiche della schizofrenia sono le allucinazioni uditive, che possono cisì presentarsi: ¢ Voci indirizzate direttamente al paziente. ¢ Voci dialoganti tra loro. ¢ Voci che commentano le azioni del paziente,

riferendosi a lui come terza persona. ¢ Voci che ripetono i pnsieri del paziente (eco del

pensiero).

DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’ Sono rappresentati principalmente da: ¢ Appiattimento affettivo: riduzione della reattività

emotiva di fronte a stimoli diversi della vita quotidiana, associata ad una profonda

inerzia affettiva ed impoverimento ideativo. Prevale una passiva indifferenza.

¢ Incongruenza affettiva: dissociazione tra i contenuti di un discorso e l’espressività emozionale che li accompagna.

Discordanza tra la comunicazione verbale e la comunicazione non verbale.

DISTURBI COGNITIVI Nel Disturbo Schizofrenico risultano in qualche misura alterate le “attività cognitive elementari” (attenzione,memoria,apprendimento). ¢ Attenzione: si osserva il fenomeno della discontinuità e dell’esauribilità precoce

nell’attenzione attiva, e deficit nell’attenzione passiva.

¢ Memoria: deficit della memoria di rievocazione, di fissazione e della memoria esecutiva.

¢ Apprendimento:difficoltà ad apprendere nuove cose,soprattutto se complesse ( derivante dal disturbo dell’attenzione).

DISTURBI PSICOMOTORI ¢ Postura manieristica:assunzione volontaria e

prolungata di posizioni bizzarre ed inappropriate. ¢ Flessibilità cerea: sostenere a lungo la posizione

data al corpo agli arti dall’esaminatore. ¢ Negativismo: resistenza automatica a comandi o

tentativi di movimento. ¢ Ecoprassia: imitazione automatica dei movimenti

di un’altra persona. ¢ Stereotipia: ripetizione di movimenti, gesti non

finalizzati. ¢ Eccitamento catatonico: iperattività motoria

afinalistica e disorganizzata. ¢ Stupore catatonico: rigidità muscolare e

mancanza di consapevolezza nei riguardi dell’ambiente.

In fase valutativa e diagnostica gli elementi da valutare sono: ¢  Sintomi positivi (presenza di funzioni):

disturbi del contenuto del pensiero (deliri), disturbi formali del pensiero

della percezione (allucinazioni), manifestazioni comportamentali (es. agitazione, comportamenti bizzarri).

incongruenza affettiva Se si sviluppano in breve tempo vengono considerati episodi psicotici acuti.

¢  Sintomi negativi (assenza di funzioni): povertà di pensiero, affettività appiattita, apatia,

ritiro sociale, ecc. ¢  Relazioni personali disturbate:

legate a un substrato caratteriale che presenta numerose difficoltà interpersonali come il ritiro, l’inadeguatezza dell’espressione, dell’aggressività e della sessualità, incapacità di capire i bisogni altrui e di avere contatti significativi

LA FASE DEGLI ESITI

Si individuano tre condizioni cliniche: ¢ La restitutio ad integrum: ritorno ai reali livelli di

funzionamento precedenti ( 25 % dei casi), migliorata grazie alla diagnosi e al trattamento precoce.

¢ La risoluzione parziale:i sintomi della fase attiva non sono più presenti, il quadro clinico appare migliorato, tuttavia non si ha un ritorno allo stato precedentela malattia;persiste una parziale sintomatologia di tipo negativo.( 50 % dei casi).

¢ Il deterioramento progressivo:grave decadimento psichico globale, a seguito di mancati interventi,

nella prima fase della malattia, di tipo farmacologico, riabilitativo e sociale.

CRITERI DIAGNOSTICI DI SCHIZOFRENIA DEL DSM-IVTR ¢  A. Sintomi caratteristici: 2 (o più) dei sintomi seguenti, ciascuno

presente per un periodo di tempo significativo durante un periodo di 1 mese (o meno se trattati con successo):

¢  1) deliri; ¢  2) allucinazioni; ¢  3) eloquio disorganizzato (per es., frequenti deragliamenti o

incoerenza); ¢  4) comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico; ¢  5) sintomi negativi, cioè appiattimento dell’affettività, alogia,

abulia. ¢  Nota: È richiesto un solo sintomo del criterio A se i deliri sono

bizzarri, o se le allucinazioni consistono di una voce che continua a commentare il comportamento o i pensieri del soggetto, o di due o più voci che conversano tra loro.

CRITERI DIAGNOSTICI DI SCHIZOFRENIA DEL DSM-IVTR

¢ B. Disfunzione sociale/lavorativa: per un periodo significativo di tempo dall’esordio del disturbo, una o più delle principali aree di funzionamento come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sé si trovano notevolmente al di sotto del livello raggiunto prima della malattia (oppure, quando l’esordio è nell’infanzia o nell’adolescenza, si manifesta un’incapacità di

¢  raggiungere il livello di funzionamento interpersonale, scolastico o lavorativo prevedibile).

CRITERI DIAGNOSTICI DI SCHIZOFRENIA DEL DSM-IVTR

¢ C. Durata: segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi. Questo periodo di 6 mesi deve includere almeno 1 mese di sintomi (o meno se trattati con successo) che soddisfino il criterio A (cioè, sintomi della fase attiva), e può includere periodi di sintomi prodromici o residui. Durante questi periodi prodromici o residui, i segni del disturbo possono essere manifestati soltanto da sintomi negativi o da 2 o più sintomi elencati nel criterio A presenti in forma attenuata (per es., convinzioni strane, esperienze percettive inusuali).

SOTTOTIPI DI SCHIZOFRENIA ( DSM IV)

¢ Tipo Paranoide ¢ Tipo Disorganizzato ¢ Tipo Catatonico ¢ Tipo Indifferenziato ¢ Tipo Residuo

¢  – Paranoide: si caratterizza per la presenza di deliri di persecuzione o di grandezza, e allucinazioni uditive. esordio più tardivo e prognosi migliore.

¢ I pazienti con schizofrenia paranoide mostrano una minore regressione delle facoltà mentali, delle risposte emozionali e del comportamento rispetto ad altri tipi di schizofrenia.

¢ Si presentano tesi, sospettosi, cauti, riservati , a volte ostili o aggressivi, possono occasionalmente comportarsi in modo adeguato in situazioni sociali. L’intelligenza tende a rimanere integra.

¢ Disorganizzato: si riscontra in individui con eloquio e comportamento disorganizzati, che si esprimono con modalità fatua e mostrano affettività appiattita o inadeguata, e uno scarso contatto con la realtà. esordio precoce con decorso cronico e progressivo.

¢ L’aspetto personale e il comportamento sociale sono disgregati, le risposte emozionali sono inappropriate e spesso i pazienti scoppiano a ridere senza ragione apparente.

¢ Sono comuni in questi soggetti le smorfie e i sorrisi vacui e il loro comportamento viene definito fatuo.

¢ Catatonico: in cui sono presenti alterazioni dell’attività motoria: stupor, negativismo, rigidità articolare, posture bizzarre e eccitamento non finalizzato.

¢ Indifferenziato: predominanza di deliri, allucinazioni, incoerenza e disorganizzazione comportamentale. Non soddisfa pienamente i sottotipi precedenti.

¢ Residuo: predominanza di sintomi negativi: appiattimento affettivo, isolamento sociale, debole organizzazione sequenziale delle idee. Assenti generalmente deliri e allucinazioni.

DISTURBI DELL’ASSE I DEL DSM-IV LA SCHIZOFRENIA

L’approccio psicodinamico: è essenziale poiché le ricerche dimostrano che nella maggior parte dei casi la sola cura farmacologica non basta.

Comprende vari interventi: •  farmacoterapia psicodinamica, •  terapia individuale e di gruppo, •  intervento sulla famiglia, •  trattamento ospedaliero psicodinamicamente orientato.

Tutti gli interventi verranno confezionati in base alle caratteristiche del paziente: non esiste un unico protocollo poiché i sintomi della schizofrenia sono tra i più vari e disparati.

DISTURBI DELL’ASSE I DEL DSM-IV LA SCHIZOFRENIA COMPRENSIONE PSICODINAMICA

¢  Freud era convinto che lo psicotico è una persona che, di fronte a un conflitto tra le pulsioni dell’Es e le esigenze della realtà, si schiera a fovore dell’Es, cioè delle proprie pulsioni e ritira l’investimento libidico dalla realtà esterna ( sintomi negativi) per concentrarlo su di sé ( delirio di grandezza). La definì come una regressione ad uno stadio di sviluppo primitivo in risposta ad un’intensa frustrazione e al conflitto con le altre persone, in cui la carica energetica veniva reinvestita sul Sé o sull’Io.

¢  Nel modello freudiano le allucinazioni e i deliri rappresentano un tentativo di costruire una realtà più soddisfacente di quella data; sono un paradossale tentativo di guarigione.

¢  A causa del ritiro, gli schizofrenici erano per lui incapaci di sviluppare il transfert.

SVILUPPI SUCCESSIVI DEL MODELLO FREUDIANO ( SEARLES , PING-NIE PAO ..)

¢ Questi autori hanno approfondito la relazione simbiotica tra madre e bambino e la difficoltà di inserire un elemento terzo, in genere il padre, che crei lo spazio mentale e fisico necessario alla formazione del pensiero simbolico.

¢ Secondo Searles il paziente schizofrenico è stato vittima di un tentativo precoce di farlo impazzire da parte delle figure importanti del suo ambiente.


¢  Sullivan, e la su allieva Fromm-Reichmann, lavorando tutta la vita con gli schizofrenici individuarono l’eziologia della malattia nelle precoci difficoltà interpersonali, soprattutto nella relazione bambino-genitori. Le inadeguate cure materne provocano al Sé un grosso carico di angoscia che impedisce al bambino di ricevere soddisfazione ai propri bisogni. Anche se l’esperienza di angoscia viene superata, rimane una forte ferita all’autostima. L’esordio della malattia schizofrenica si ha nel momento in cui si riattiva il Sé dissociato che provoca panico e disorganizzazione psicotica. Sullivan sostiene che gli schizofrenici conservano la capacità di rapporto interpersonale e che nel loro stato non siano per nulla contenti, tanto da essere persone sole che non riescono a fidarsi degli altri a causa delle loro esperienze avverse.


¢  Gli psicologi dell’Io sostengono che gli schizofrenici abbiano un sostanziale deficit del c o n f i n e d e l l ’ I o c h e n o n è i n v e s t i t o psicologicamente: sono privi della barriera che divide quello che è dentro da quello che è fuori.

DISTURBI DELL’ASSE I DEL DSM-IV LA SCHIZOFRENIA LA RICERCA

Un lavoro di osservazione di numerosi casi di schizofrenici ha evidenziato come i bambini che finiscono per sviluppare la schizofrenia di solito hanno un avversione per le relazioni oggettuali, che rende difficile il legame, e un’ipersensibilità agli stimoli, un deficit del filtro sensoriale che non riesce a differenziare gli stimoli rilevanti da quelli irrilevanti, portando ad un conseguente sovraccarico sensoriale. Da un punto di vista neurologico, i soggetti schizofrenici presentano un’atrofia corticale e una diminuita attività dei lobi frontali che sembra essere correlata con gli stati emozionali dell’oblio.

DISTURBI DELL’ASSE I DEL DSM-IV LA SCHIZOFRENIA LA RICERCA

I fattori genetici giocano un ruolo chiave: in loro assenza, neanche la situazione familiare più disfunzionale potrebbe produrre una prole schizofrenica. La stessa cosa non vale però al contrario, poiché tali geni non sono predittivi della malattia. Tali geni controllano il grado di sensibilità individuale agli aspetti ambientali predisponenti(aumento del rischio di schizofrenia) e a quelli protettivi(riducono il rischio). Delle ricerche dimostrano come bambini con familiarità con la malattia ma adottati da famiglie funzionali non abbiano sviluppato la sintomatologia, mentre quelli inseriti in ambienti disfunzionali hanno sviluppato la malattia.

DISTURBI DELL’ASSE I DEL DSM-IV LA SCHIZOFRENIA APPROCCI TERAPEUTICI Gli Approcci Terapeutici sono: ¢ Farmacoterapia ¢ Psicoterapia individuale ¢ Psicoterapia di gruppo ¢  Interventi sulla famiglia ¢  Interventi per lo sviluppo delle capacità

psicosociali ¢ Trattamento ospedaliero

DISTURBI DELL’ASSE I DEL DSM-IV LA SCHIZOFRENIA APPROCCI TERAPEUTICI ¢  Farmacoterapia

I farmaci antipsicotici sono altamente efficaci nel trattamento dei sintomi positivi, mentre quelli negativi non vengono intaccati dai farmaci e quindi richiedono un approccio psicoterapeutico; è pur vero però che l’assenza dei sintomi positivi, contrastati dai farmaci è la conditio sine qua non per il trattamento psicoterapeutico. Nei pazienti schizofrenici esiste un grande tasso di mancanza di aderenza alla terapia farmacologica. Per questo motivo, deve essere accompagnata da una compliance farmacologica che si costruisce pian piano: il paziente deve essere informato riguardo ai rischi di ricaduta in caso di interruzione, sulla possibile mancanza di coordinazione e sui vari effetti collaterali anche benigni; bisogna poi esplorare il significato che il farmaco assume per il soggetto.

ANTIPSICOTICI ¢  chiamati anche neurolettici o tranquillanti maggiori, sono

usati per il trattamento della schizofrenia, delle fasi maniacali del disturbo bipolare, e di quei disturbi in cui sono presenti sintomi psicotici. Gli antipsicotici sono:

¢  capaci di migliorare sensibilmente la sintomatologia (allucinazioni e deliri), ma provocano anche

¢  effetti collaterali �  di regola reversibili, �  eccezione: discinesia tardiva

¢  non creano dipendenza. L’uso di alcuni antipsicotici comporta controlli periodici.

¢  Aloperidolo, Clorpromazina, Risperidone, Olanzapina… Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664

TRATTAMENTO

¢  Efficaci nel ridurre la sintomatologia, aiutano la riabilitazione, non sono terapie definitive!

¢  effetti collaterali, sintomi neurologici (es., rigidità muscolare, agitazione, tremori, movimenti involontari nelle estremità come delle ditta delle mani e dei piedi o della regione ora-facciale)

Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72

TRATTAMENTO

FARMACOTERAPIA DELLA SCHIZOFRENIA ¢  Da un punto di vista farmacologico il trattamento prevede l’impiego

di antipsicotici tipici e atipici. ¢  I primi risultano efficaci nella risoluzione psicotica ma spesso poco

tollerati per la presenza di effetti collaterali a breve e a lungo termine (Serenase, Aloperidolo 3-10 mg/die; Prozin, clorpromazina 100-300 mg/die).Gli effetti collaterali più frequenti sono caratterizzati da sintomi extrapiramidali

¢  Per ovviare a ciò, recentemente hanno trovato largo uso gli antipsicotici atipici nella cura della schizofrenia, tra cui i più efficaci risultano essere: Invega, Paliperidone 3-12 mg/die; Abilify, Aripiprazolo 10-30 mg/die; olanzapina 10-30 mg/die; Leponex, clozapina 100-600 mg/ die.

¢  Se non si ottiene una remissione completa o persiste il discontrollo degli impulsi, può essere utile l’associazione a uno stabilizzatore dell’umore come i Sali di litio (carbolithium 450-900 mg/die) o l’Acido Valproico (Depakin 750-2000 mg/die).

¢  Per il sottotipo catatonico ha dato buoni risultati l’impiego della terapia elettroconvulsivante.

¢  Infine per quei pazienti con scarsa aderenza ai trattamenti farmacologici e senza consapevolezza di malattia è necessario l’utilizzo degli antipsicotici a lunga durata d’azione iniettabili come l’haldol Decanoas o il risperdal long-acting.

PRINCIPALI EFFETTI COLLATERALI NEUROLOGICI DEGLI ANTIPSICOTICI

Effetto collaterale Fattori di rischio Periodo di maggiore rischio dall’inizio della terapia

Prevalenza approssimativa

Distonia acuta Spasmo dei muscoli della lingua, volto, collo, tronco.

Giovane età, sesso maschile

1-5 giorni 10-15

Acatisia Irrequietezza motoria associata a tensione emotiva

50-60 giorni 5-10

Parkinsonismo Bradicinesia, rigidità, tremore

Tarda età, sesso femminile

5-30 giorni 10-30

EFFETTI COLLATERALI AP I GENERAZIONE ¢ EPS (Sintomi extrapiramidali, Distonie acute,

Acatisia, Discinesie tardive) ¢ Iperprolattinemia, Galattorrea , Amenorrea ¢ Ipotensione ¢ Aritmie cardiache, alterazioni cardiache (QTc) ¢ Sedazione ¢ Aumento ponderale ¢ Fotosensibilità, Orticaria ¢ Retinite pigmentosa ¢ Glossite

TRATTAMENTO

•  Incremento di peso

•  Diabete

•  Dislipidemie

•  Iperprolattinemia

•  EPS e Discinesia tardiva

•  Disturbi anticolinergici, adrenolitici, antistaminici

•  Alterazioni cardiache (QTc)

•  Alterazioni ematologiche

•  Rischio di convulsioni

Effetti collaterali AP nuova generazione

TRATTAMENTO

EFFETTI COLLATERALI GRAVI

¢  Sindrome maligna da neurolettici ¢  Crisi epilettiche ¢  Ittero ¢  Agranulocitosi, leucopenia

TRATTAMENTO

SINDROME MALIGNA DA NEUROLETTICI ¢  Ipertermia ¢  Pronunciati effetti extrapiramidali: rigidità muscolare a

tubo di piombo, segno della ruota dentata, scialorrea, crisi oculogire, opistotono, trisma, disfagia, movimenti coreiformi, festinazione.

¢  Disfunzione neurovegetativa: ipertensione arteriosa (aumento di almeno 20 mm/hg della pressione diastolica), tachicardia (aumento di almeno 30 battiti/minuto), sudorazione profusa, incontinenza.

¢  Coscienza offuscata: delirium, stupore, mutismo. ¢  Test di laboratorio abnormi: leucocitosi (> 15000/mm3),

livelli di CPK serica superiori a 1000 IU/ml.

TRATTAMENTO

RISPOSTA ALLA TERAPIA ANTIPSICOTICA

¢  primi giorni: effetto calmante e sono utili nel ridurre l’eccitabilità

¢  inizio di risposta terapeutica: di solito dopo una settimana ¢  piena risposta terapeutica: durante le prime 6 settimane

Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664

TRATTAMENTO

¢  primo episodio di schizofrenia: da uno a due anni dopo la completa remissione dei

sintomi ¢  episodi ripetuti di psicosi: proseguire il trattamento per almeno 5 anni ed in

alcuni casi per tutta la vita

Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664

TRATTAMENTO

Durata del trattamento farmacologico

DISTURBI DELL’ASSE I DEL DSM-IV LA SCHIZOFRENIA APPROCCI TERAPEUTICI

¢  Farmacoterapia Recentemente si è diffuso l’uso di nuovi antipsicotipi atipici, che permetteno di contrastare sia i sintomi positivi che quelli negativi, aumentando l’efficacia dei trattamenti psicoterapeutici: molti di questi farmaci aumentano le capacità di memoria di lavoro verbale e dunque la possibilità di trarre beneficio da un lavoro analitico. Questi farmaci sono stati, inoltre un’utile risorsa per quei casi cronici che non rispondevano ai vecchi farmaci: con queste nuove terapie si è assistito a dei veri e propri “risvegli”.


¢  Farmacoterapia Il risveglio di per sé non è sempre positivo: il paziente si abitua ad avere un’identità di soggetto malato cronico, e quando si ritrova in una mente non più psicotica va incontro ad una crisi esistenziale e di identità. Inoltre, il soggetto dovrà ricominciare ad avvicinarsi agli altri nonché al mondo del lavoro, e cogliere il rischio di andare incontro a quelle che sono le normali sconfitte e rifiuti sentimentali della vita. Per questo motivo, essi hanno bisogno di avere comunque una figura di riferimento con cui sperimentare il proprio nuovo adattamento.

DISTURBI DELL’ASSE I DEL DSM-IV LA SCHIZOFRENIA APPROCCI TERAPEUTICI ¢  Psicoterapia individuale

Gli studi sull’efficacia della psicoterapia individuale nella cura della schizofrenia sono tanti. Il più accreditato è il Boston Psychoterapy Study, condotto da Stanton, che indaga l’efficacia di due forme di psicoterapia:

•  Una supportiva mirata all’adattamento alla realtà, •  una espressiva esplorativa mirata all’insight. I risultati hanno dimostrato come quella supportiva porti a

minori recidive e ad un buon adattamento sociale, mentre quella esplorativa porta a migliori condizioni cognitive e di funzionamento dell’Io. Poiché una psicoterapia non può essere solo espressiva o solo supportiva, tali benefici si congiungono. In realtà, i risultati di questo studio sono in parte stati messi in discussione perchè non tutti i pazienti hanno concluso la terapia, poiché non sono state considerate le variabili della motivazione conscia al trattamento, ecc.


In generale, si è osservato come i pazienti tendono ad abbandonare una psicoterapia a lungo termine, ma vengono maggiormente coinvolti nel processo terapeutico se inseriti in una struttura ospedaliera a lungo tempo. Inoltre, i pazienti emotivamente distanti, con disturbo di pensiero e una visione ottimistica della malattia hanno maggiori benefici da una terapia supportiva, mentre soggetti con un sufficiente esame di realtà e capacità di relazionarsi e con una visione pessimistica della malattia preferiscono un approccio espressivo poiché curiosi di scoprire i significati dei propri sintomi. Proprio questi ultimi soggetti sono coloro che riescono ad integrare l’esperienza psicotica nella loro vita traendo vantaggio dal lavoro esplorativo, mentre coloro che “sono contenti” della malattia rimarranno sigillati all’interno dell’episodio psicotico non permettendo un lavoro esplorativo.


Un tipo di terapia individuale è la terapia personale. Comprende varie fasi:

•  Iniziale: stabilizzazione dei sintomi, alleanza terapeutica e interventi su base psico-educativa

•  Intermedia: aiutare il paziente ad essere consapevole dei legami interni affettivi associati con fattori stressanti, incremento delle abilità sociali

•  Avanzata: possibilità di introspezione, indicazioni per risolvere conflitti e gestire le critiche

La terapia personale deve essere svolta una volta che il paziente ha raggiunto una stabilità abitativa e un miglioramento sintomatologico. È utile poiché, basandosi sulla specifica situazione del soggetto, aiuta a comprendere la sua personale dimensione e quindi fornisce utili indicazioni sui vari metodi di terapia da utilizzare.


Andando al concreto, una volta controllati i sintomi con i farmaci, il terapeuta deve cominciare a costruire l’alleanza terapeutica, difficile da trovare poiché difficilmente si trova un punto in comune. Non serve mettere in discussione i deliri poiché i pazienti sono assolutamente convinti che essi siano verità, mentre è più utile esplorare tali deliri come se fossero metafore, mandando però il messaggio al paziente che i suoi contenuti di pensiero vengono quantomeno accettati, a differenza di tutti gli altri. Il terapeuta può aiutare il paziente a comprendere come gli altri percepiscono i suoi comportamenti, aiutandolo a capire che evitare certi atteggiamenti gli permette di non rischiare di essere ospedalizzato. E’ proprio su questo che si crea un’iniziale alleanza.


Il transfert dello schizofrenico sarà un transfert di terrore, sentimento che dovrà essere adeguatamente integrato dal terapeuta senza esserne distrutto.

Bion spiega come nel soggetto ci siano componenti psicotiche

e non psicotiche della personalità: le prime attaccano i processi di pensiero razionale e legato alla realtà tipiche delle seconde. I sentimenti disturbanti vengono proiettati sul terapeuta a causa delle componenti psicotiche che non sono in grado di tollerare la frustrazione.

DISTURBI DELL’ASSE I DEL DSM-IV LA SCHIZOFRENIA APPROCCI TERAPEUTICI ¢  Psicoterapia di gruppo

E’ utile ma quando i sintomi positivi sono stati stabilizzati farmacologicamente. Prima di allora, i pazienti non sono in grado di selezionare gli stimoli ambientali e i molteplici input del setting gruppale vanno a sopraffare un Io già debilitato. I gruppi possono essere di grande sostegno poiché si incontrano soggetti che stanno già uscendo dalla malattia e portano speranza, o perché si ha la possibilità di confrontarsi con soggetti che hanno i nostri stessi problemi, con cui possiamo confidarci ed esprimere le nostre preoccupazioni.

DISTURBI DELL’ASSE I DEL DSM-IV LA SCHIZOFRENIA APPROCCI TERAPEUTICI ¢  Interventi sulla famiglia

L’efficacia della terapia della famiglia associata alla farmacoterapia nella prevenzione delle ricadute è tre volte maggiore di quella della sola terapia farmacologica. Il fattore determinante è l’emozione espressa(EE), ossia uno stile di interazione familiare caratterizzato da intenso coinvolgimento e critica eccessiva. L’EE sembra essere un fattore predittivo di ricadute. Per contrastarla, si utilizzano degli interventi di tipo psicoeducativo diretto ai singoli membri della famiglia che vengono così preparati a riconoscere i segni e i sintomi di una imminente ricaduta, a ridurre le critiche e l’ipercoinvolgimento, a conoscere e gestire gli effetti collaterali dei farmaci, le basi genetiche della malattia e a gestire la terapia a lungo termine.

DISTURBI DELL’ASSE I DEL DSM-IV LA SCHIZOFRENIA APPROCCI TERAPEUTICI ¢  Interventi sulla famiglia

Un altro fattore predittivo sembra essere un nucleo familiare caratterizzato da un solo genitore e precedente decorso negativo della malattia: un decorso sfavorevole, infatti, evoca nei parenti una risposta con alto grado di EE, soprattutto nei casi in cui tutto il peso della situazione grava su un sol genitore. In realtà non si sa se è la schizofrenia del paziente a provocare le risposte di elevata EE o se le ricadute del paziente siano il risultato di risposte di eccessiva EE.


¢  Interventi per lo sviluppo delle capacità psicosociali La riabilitazione psicosociale, la psychosocial skills training, è un approccio terapeutico che incoraggia il paziente a sviluppare al massimo le proprie capacità attraverso il supporto dell’ambiente e l’apprendimento di procedure. Le strategie mirano all’incremento delle forze e delle competenze del paziente, a ridargli speranza, a incoraggiare il suo coinvolgimento attivo con gli altri, a sviluppare abilità sociali. E’ compresa anche una riabilitazione cognitiva per mezzo del role-playing.


¢  Trattamento ospedaliero Per un paziente che presenta un crollo psicotico acuto è necessario un breve ricovero che offre una “pausa” al paziente per una riorganizzazione di sé; l’ospedale è un luogo sicuro che impedisce ai pazienti di recare danno a se stessi e agli altri. I componenti dello staff infermieristico svolgono funzioni ausiliarie dell’Io mentre l’equipe terapeutica può fare una diagnosi dei fattori stressanti che hanno portato alla ricaduta. Si lavorerà con la famiglia per ottenere un ambiente post-ospedaliero ottimale: si aiuteranno il paziente e la famiglia a comprendere che la schizofrenia è una malattia che dura tutta la vita e che l’obiettivo terapeutico non è la cura ma la riduzione della disabilità provocata dai sintomi.


¢  Trattamento ospedaliero L’onnipotenza del paziente, legata al fatto di rifiutare la realtà e di creare una realtà alternativa da lui gestita, viene sfidata dalla necessità di adeguarsi ai bisogni altrui e soprattutto della struttura: l’entrare nella routine del programma terapeutico inevitabilmente porta alla frustrazione di alcuni bisogni e desideri del paziente. Tale livello ottimale di frustrazione, però, aiuta il paziente a raggiungere un migliore esame di realtà e di funzionalità dell’Io. Durante il ricovero, verranno creati interventi psico-educativi riguardanti anche delle abilità di base come il camminare, essere educati, fare conversazione, come mangiare, ecc. Le tecniche usate riguardano l’approccio comportamentale. L’addestramento nelle diverse abilità migliorerà la capacità di intrattenere relazioni interpersonali: questo farà sentire dei cambiamenti anche nelle relazioni oggettuali fornendo nuovo materiale di discussione nell’ambito della psicoterapia.

UN CASO DI SCHIZOFRENIA LIEVE Alessandra è una ragazza carina, timida e un po’ remissiva che oggi ha 30 anni. E’ molto legata alla giovane madre, ma non vuole che questa la ‘invada’. Ha poche

amiche. Ha un ragazzo fin da quando aveva 16 anni, ma con lui ‘non si diverte.’ Nel ’97 si diploma logopedista ed inizia delle sostituzioni. Viaggiare e cambiare

ambienti la stanca molto, ma è determinata a progredire nel lavoro. A Natale ‘98 va a Parigi con il ragazzo ‘per capire se lo amava’ ma dopo pochi giorni

la riportano a casa delirante, allucinata, confusa e terrorizzata. Non sa spiegare cosa sia accaduto.

Sottoposta ad un programma intenso di cure ambulatoriali guarisce presto dai sintomi psicotici. Non ha ‘soft signs’. Rimane una difficoltà nei rapporti sociali ancora maggiori che in passato. E’ spaventata dagli ambienti che non conosce ed ha difficoltà ad inserirsi nei gruppi.

Ha ripreso il lavoro adattandosi ad una mansione poco gratificante ma poco faticosa, è rimasta con il suo ragazzo ma vive ancora dalla madre.

Periodicamente momenti di crisi in cui si sente perseguitata e in difficoltà nelle relazioni interpersonali, in parte critica verso queste fasi

CLINICA

UN CASO DI SCHIZOFRENIA GRAVE Marco studia ingegneria. Si è trasferito da sud in una grande ci3à del nord. E’ un ragazzo che non ha mai avuto problemi, di buon cara3ere. E’ figlio unico ed ha buoni rapporti con i genitori. Nel corso degli studi inizia a ridurre la frequenza alle lezioni e i rapporti con gli amici. Inizia anche ad avere difficoltà a concentrarsi. Passa la maggior parte del suo tempo in camera, trascorre sveglio la maggior parte della no3e e dorme durante il giorno. Dopo qualche mese ha la sensazione che gli insegnanti ed i compagni ‘ce l’hanno con lui’, litiga spesso e finisce per avere comportamenti inadeguati. Compare un franco delirio di persecuzione: prima è convinto che la mafia lo tenga so3o controllo e voglia ucciderlo, poi il delirio muta ed è la polizia a sorvegliarlo in quanto pensano abbia rapporti con la mafia. Con il tra3amento le idee deliranti migliorano ma senza scomparire del tu3o. Inizia ad avere strane idee sulla anatomia umana e sulla propria mala3ia. Trascorre molto tempo chiuso nella sua stanza ed ha pochissimi rapporti con gli altri (nel fra3empo si è trasferito a Bologna e vive con la sorella).

CLINICA

UN CASO DI SCHIZOFRENIA MOLTO GRAVE Ma3eo viene segnalato ai Servizi di salute mentale all’età di 17 anni da parte dei servizi sociali. A scuola presenta infa3i comportamenti anomali e preoccupanti, fa molte assenze, ride senza motivo, non studia ed è evidentemente disturbato. La madre è una giovane donna recentemente immigrata dal meridione, separata dal padre di Ma3eo già da molti anni. Svolge lavori umili, è sostenuta dai servizi sociali ed appare fortemente provata. Ma3eo ha avuto difficoltà di ada3amento alla scuola fin dalle medie, è buono, ma chiuso e strano ed ha serie difficoltà a concentrarsi e studiare. Inizia ad avere strane idee sulla telepatia ed a pensare che i vicini di casa leggano il suo pensiero; angosciato, assediato, si chiude in bagno con la radio ad alto volume. Anche la radio e la televisione però parlano di lui. Al culmine della psicosi scrive biglie3i di autodenigrazione ed autoaccusa, per togliere ai suoi persecutori la soddisfazione di svergognarlo. Le terapia sono poco efficaci e non riescono a ridurre in maniera significativa i sintomi. E’ necessario pensare ad un inserimento in comunità.

CLINICA

CASO CLINICO

¢  Il Sig.R è un uomo di 50 anni , trasandato nella persona; viene trovato dalla polizia a girovagare su un treno in cui tiene i suoi effetti personali. Racconta di essere in fuga da un complotto ordito dai suoi parenti allo scopo di diseredarlo: questi avrebbero congegnato un piano secondo il quale spilli invisibili e carichi di elettricità cadrebbero dalle nuvole per infilarsi sotto la sua pelle al fine di farlo morire progressivamente. I suoi movimenti sarebbero controllati da telecamere e dalle espressioni dei passanti sarebbe evidente che molti sarebbero a conoscenza di questo complotto e ne sarebbero complici. Anche la televisione parlerebbe di lui. Una voce senza sosta ripete nella sua mente “ il momento è giunto”. Dice che dei dottori non credendogli lo hanno rinchiuso in manicomio.

VERIFICA

1.  Che cosa si intende per delirio? a.  Un giudizio patologicamente falsato b.  Un’idea prevalente c.  Un pensiero fastidioso d.  Una convinzione ossessiva 2.  Il delirio di influenzamento: a.  non è mai associato a quello di persecuzione b.  È costituito dalla convinzione che estranei

controllino la propria mente c.  È costituito dalla convinzione di poter influenzare

gli altri attraverso il pensiero d.  Si associa a quello di persecuzione solo in pazienti

femmine

VERIFICA

3.  Quali delle seguenti può rappresentare una fase del quadro schizofrenico?

a.  La fase premorbosa b.  La fase prodromica, e l’esordio c.  La fase degli esiti d.  Tutte le precedenti 4.  La caratteristica fondamentale dei disturbi

psicotici è:

a.  Un profondo disturbo dell’affettività b.  Un’agitazione psicomotoria intensa c.  Un’importante compromissione dell’esame di realtà d.  La bizzarria dell’eloquio

VERIFICA

5.  Le allucinazioni più frequenti nella schizofrenia sono:

a.  Visive b.  Olfattive c.  Uditive d.  Cenestesiche 6.  Nella personalità premorbosa sono

presenti: a.  Deliri b.  Allucinazioni c.  Scarso contatto emotivo, stranezza d.  Agitazione psicomotoria

sindromi psicotiche che non soddisfano i criteri per la schizofrenia o i disturbi dell’umore con caratteristiche psicotiche sono: •  Disturbo Schizofreniforme; •  Disturbo Schizoaffettivo; •  Disturbo Delirante; •  Disturbo Psicotico Breve; •  Disturbo Psicotico condiviso; •  Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato; •  Disturbo Psicotico dovuto a condizione medica generale, o indotto da sostanze.

DISTURBO SCHIZOFRENIFORME ¢  Il termine schizofreniforme venne introdotto nel

1939 dallo psichiatra Gabriel Langfeldt, per individuare quei pazienti schizofrenici che avevano un buon funzionamento premorboso, esordio improvviso dei sintomi, durata di malattia inferiore a 6 mesi e una buona prognosi. Anche il DSM-IV ha mantenuto tale inquadramento, indicando una sovrapponibilità sintomatologica con la schizofrenia, dalla quale il disturbo schizofreniforme si differenzia per la durata e per il recupero del livello di funzionamento originario.

¢ Se i sintomi persistono oltre i sei mesi si pone diagnosi di schizofrenia

DISTURBO SCHIZOAFFETTIVO ¢  Il disturbo schizoaffettivo si esprime attraverso la comparsa di

sintomi psicotici (deliri e allucinazioni) associati a disturbi della sfera affettiva, quali: depressione, mania e stato misto. Lo stato psicotico deve durare almeno 2 settimane consecutive in assenza di rilevanti sintomi affettivi.

¢  È in pratica un disturbo in cui sono contemporaneamente presenti aspetti sia della schizofrenia sia dei disturbi dell’umore, ma che non soddisfa pienamente i criteri diagnostici per una delle due patologie. Il termine schizoaffettivo fu coniato da Jacob Kasanin nel 1933 per identificare quei soggetti con un buon adattamento nei vari ambiti della vita che a seguito di un evento stressante manifestavano sintomi della schizofrenia e dei disturbi dell’umore, e che rispondevano ai Sali di litio

DISTURBO DELIRANTE ¢  La caratteristica principale del disturbo delirante è la presenza di

un delirio fisso, incrollabile e ben strutturato, della durata di almeno 1 mese. Il contenuto delirante è uno soltanto e non bizzarro, prevalgono le tematiche di grandezza, erotomaniche, somatiche, di gelosia e di persecuzione.

¢  La mancanza di bizzarria, delle allucinazioni, dell’appiattimento affettivo e la minore riduzione del funzionamento sociale distinguono il disturbo delirante dalla schizofrenia.

¢  Generalmente la personalità rimane intatta o si deteriora solo marginalmente e la risposta emotiva del paziente al sistema delirante è appropriata al contenuto del delirio.

¢  Può esordire a qualsiasi età (18-80 anni) in maniera acuta o graduale, e tende a cronicizzare nel 30- 50% dei casi.

¢  I disturbi deliranti tendono a essere presenti negli individui con disturbo borderline di personalità di basso livello

¢  A. Deliri non bizzarri (cioè, concernenti situazioni che ricorrono nella vita reale, come essere inseguito, avvelenato, infettato, amato a distanza, tradito dal coniuge o dall’amante, o di avere una malattia) che durano almeno 1 mese.

¢  B. Il Criterio A per la Schizofrenia non è risultato soddisfatto. ¢  Nota: Nel Disturbo Delirante possono essere presenti allucinazioni tattili o

olfattive se sono correlate al tema delirante. ¢  C. Il funzionamento, a parte per quanto consegue al (ai) delirio(i), non

risulta compromesso in modo rilevante, e il comportamento non è eccessivamente stravagante o bizzarro.

¢  D. Se gli episodi di alterazione dell’umore si sono verificati in concomitanza ai deliri, la loro durata totale è stata breve rela- tivamente alla durata dei periodi deliranti.

¢  E. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco), o a una condizione medica generale.

Disturbo delirante secondo il DSM

¢  Specificare il tipo (i seguenti tipi sono assegnati sulla base del tema delirante prevalente):

¢  Ð Tipo Erotomanico: convinzione delirante che un’altra persona, generalmente di rango superiore, sia innamorata del soggetto.

¢  Ð Tipo di Grandezza: convinzione delirante del soggetto di avere un esagerato valore, potere, conoscenze, o una speciale identità, o una speciale relazione con una divinità o con una persona famosa.

¢  Ð Tipo di Gelosia: convinzione delirante del soggetto che il proprio partner sessuale sia infedele.

¢  Ð Tipo di Persecuzione: convinzione delirante del soggetto di essere in qualche modo trattato male (lui stesso o qualche persona intima).

¢  Ð Tipo Somatico: convinzione delirante del soggetto di avere un qualche difetto fisico o malattia.

¢  Ð Tipo misto: convinzioni deliranti caratteristiche di più di uno dei tipi sopra menzionati, ma senza prevalenza di alcun tema.

¢  Ð Tipo Non Specificato.

DISTURBO PSICOTICO BREVE

¢  Il disturbo psicotico breve è caratterizzato dalla comparsa di sintomi psicotici (deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato o catatonico) della durata di almeno 1 giorno ma al massimo di 1 mese. concomitano inoltre labilità emotiva, confusione mentale e sintomi affettivi. L’esordio sintomatologico è solitamente brusco e in relazione temporale ad un evento vitale stressante. L’umore subisce repentine oscillazioni e il paziente manifesta una intensa partecipazione affettiva. Altrettanto rapida è la remissione clinica e il ritorno al funzionamento globale premorboso. tuttavia durante la fase acuta di malattia il rischio di suicidio può divenire elevato

DISTURBO PSICOTICO BREVE

¢  . I soggetti maggiormente colpiti sembrano essere quelli esposti a stress importanti come disastri o drammatiche modificazioni strutturali, ma anche la presenza di disturbi di personalità (come lo schizoide) rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di un disturbo psicotico breve. Inoltre la gravidanza e il post partum sono due periodi di maggior rischio per le donne predisposte, ovvero il disturbo si manifesta in quei soggetti dove la psicosi si delinea come risposta di difesa all’incapacità di affrontare le situazioni.

PSICOSI POSTPARTUM ¢  Si manifesta nelle donne cha hanno appena partorito. ¢  La sindrome è caratterizzata da depressione, delirio e timore

da parte della madre di fare del male al bambino oppure a se stessa.

¢  Queste idee di suicidio o infanticidio vanno tenute sotto controllo perché alcune madri hanno agito in conseguenza di tali idee.

¢  La donna può avere la sensazione di non volersi prendere cura del bambino, di non amarlo e/o di voler fare le male al bambino a sé o a entrambi.

¢  I contenuti deliranti possono comprendere l’idea che il piccolo sia morto o malato. Può negare la nascita e affermare di non essere sposata o di essere vergine o di essere perseguitata

¢  Le successive gravidanze sono associate a un maggior rischio di ricadute

DISTURBO PSICOTICO CONDIVISO ¢  Precedentemente definito disturbo paranoide condiviso e folie à

deux, è caratterizzato da un sistema delirante condiviso da 2 o più persone.

¢  I deliri più comuni hanno contenuto persecutorio e l’aspetto clinico peculiare è la condivisione e la cieca accettazione di questi deliri da parte di 2 persone, di cui uno è sottomesso all’altro.

¢  È più frequente fra le donne e fra individui con disabilità fisiche o psichiche che li rendono dipendenti da un’altra persona che invece è dominante.

¢  Nel 95% dei casi si osserva fra familiari e il rapporto di parentela più comune è fra sorelle.

¢  La personalità psicotica dominante mantiene un certo contatto con la realtà attraverso il partner sottomesso, mentre il sottomesso è disperatamente ansioso di essere accudito dal partner dominante.

DISTURBO PSICOTICO NON ALTRIMENTI SPECIFICATO ¢  Detto anche disturbo psicotico atipico è caratterizzato da

sintomi psicotici che non sono ascrivibili a nessun quadro clinico sopradescritto, ovvero a quadri clinici che non soddisfano i criteri per il DSM-IV dei disturbi psicotici. comprende anche forme rare come:

¢  Ð Psicosi Autoscopica: il paziente vede una immagine doppia del proprio corpo; spesso è di origine psicogena, ma si osserva in soggetti con lesioni cerebrali a livello parietale e temporale.

¢  Ð Sindrome di Capgras: il paziente considera la persona che ha di fronte un impostore che imita qualcun altro.

¢  Ð Sindrome di Cotard: il paziente manifesta deliri di nichilismo (ad esempio «nulla esiste», «il corpo si sta per disintegrare»). Può essere un segno precoce di Alzheimer.

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