LA SALUTE MATERNO-INFANTILE: IL PARTO CESAREO · 5 • Gravidanza gemellare; • Sofferenza fetale acuta e prolasso del cordone ombelicale; • Gravidanza con ipertensione severa

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LA SALUTE MATERNO-INFANTILE:IL PARTO CESAREO

interno 140x185 OK 21-10-2009 16:09 Pagina 1





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La salute materno - infantile è un tema inserito nelle agendepolitiche a livello nazionale ed internazionale. I diecimilioni di morti ogni anno legati al parto e durante la primainfanzia nel mondo, si potrebbero evitare grazie alleconoscenze cliniche attuali; tuttavia, la mancanzad’informazione tra le donne, l’insufficiente volontà politicanell’applicare alti standard e le scarse risorse finanziarierappresentano delle enormi barriere per il raggiungimentodi questo obiettivo. Secondo il rapporto dell’UNDP (UnitedNations Development Programme), in Africa la percentualedi donne che muoiono a causa di complicazioni insortedurante la gravidanza o al momento del parto è una ognisedici, mentre in Italia, secondo l’ISTAT, la percentuale siabbassa a 3 ogni 100.000 donne. Nonostante l’OrganizzazioneMondiale della Sanità (OMS) raccomandi alle Istituzioni diproteggere tramite politiche e programmi pubblici i dirittiumani delle donne (primi fra tutti il diritto alla salute e idiritti sessuali e riproduttivi), sussistono ancora graviproblemi di disuguaglianza e discriminazione. Un basso tasso di mortalità materna non è necessariamentesinonimo di un adeguato livello dell’assistenza durante lagravidanza ed il parto. Infatti, fattori clinico - assistenzialied organizzativi fra cui la mancanza di un’adeguatacomunicazione tra professionisti, l’incapacità di valutare lagravità del problema, la diagnosi non corretta, possono aumentarel’esposizione al rischio di morbilità e mortalità materna. Considerando che la modalità con cui la donna partoriscepuò influenzare la sua salute e quella del suo bambino,questa pubblicazione nasce con l’obiettivo di dareinformazioni sul parto tramite taglio cesareo al fine disensibilizzare la popolazione sui vantaggi e sugli svantaggidi questo intervento. Anche se partorire è un processonaturale, esistono condizioni mediche o di urgenza chepossono motivare un intervento chirurgico come il cesareo.La qualità e l’accesso ai servizi sanitari così come i fattorisociali, emozionali e psicologici possono influire sullascelta del tipo di parto. Questi temi sono estremamente attuali in quanto non soloin Italia ma anche a livello internazionale il numero di taglicesarei è aumentato significativamente negli ultimi decenni,soprattutto nei paesi con reddito pro capite medio e alto. In

Perché unapubblicazione

sul partocesareo

Perché unapubblicazione

sul partocesareo


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molti paesi del Sud America la proporzione di parti espletatiper via addominale arriva al 40%. Negli Stati Uniti il tassodi taglio cesareo ha raggiunto nel 2006 il 31,1% e le piùrecenti stime provenienti da diversi paesi europei mostrano tassial di sopra del 30%. L’Italia è uno dei paesi europei con il tassopiù alto, più del 38% delle nascite avviene con taglio cesareo.Questo costante aumento dei tagli cesarei ha stimolato unintenso dibattito su quale sia il tasso adeguato ed inparticolare sull’analisi dei costi/benefici associati al diffusoutilizzo di questo intervento chirurgico, poiché non sonoancora chiare quelle che possono essere le conseguenzeper la salute della madre e del nascituro. Di particolareinteresse risultano essere le controversie che riguardano ilparto cesareo quando non ci sono indicazioni mediche el’intervento viene eseguito su richiesta della donna.

Il taglio cesareo è un intervento chirurgico addominale ecome tutti gli interventi chirurgici, comporta dei rischi.Secondo la United Kingdom Confidential Enquiry sullemorti materne i parti cesarei non motivati da una situazionedi emergenza o da una necessità clinica presentano lapossibilità 2.84 volte maggiore di morte materna rispetto adun parto vaginale. Questo dato suggerisce che quando iltasso di parto tramite taglio cesareo aumenta oltre i livelliclinici necessari, i rischi possono superare i benefici.

Fig 1: Mamme e bambini, A4H collezione di Elisabetta Farina, 2007.

Che cos’è il taglio cesareo

Che cos’è il taglio cesareo


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Nella maggior parte dei casi la decisione di realizzare unparto vaginale od un taglio cesareo è determinata dalleesigenze sanitarie della mamma o del bambino. Esistonoperò altri fattori che possono influenzare tale scelta: la presenza o meno di un supporto continuo durante iltravaglio, l’assistenza ostetrica, medica e tecnologicadurante il parto ed il tipo di struttura del punto nascita.Nonostante il taglio cesareo oggi sia più sicuro rispetto alpassato, rappresenta un intervento chirurgico vero e propriolegato quindi a possibili rischi per la madre ed il bambinorispetto al parto vaginale.Oggigiorno, il parto tramite taglio cesareo viene praticatoprincipalmente in tre situazioni:

- Necessità clinica: Quando durante la gravidanza sievidenza clinicamente la necessità di praticare un tagliocesareo (medicalmente programmato).

- Situazione di emergenza: Quando le circostanzedurante il travaglio del parto obbligano a far nascere ilbambino (intervento d'urgenza).

- Scelta personale: Quando sulla base di una scelta fattadalla donna o dal medico, si pratica il taglio cesareo,come un intervento elettivo, senza l’esistenza di unasituazione di rischio clinico per la madre e/o il bambino.

a. Necessità clinica: intervento medicalmenteprogrammato

Un taglio cesareo è indicato quando esiste un rischiosignificativo per la salute della madre o del bambino primao durante il parto. In questo caso il medico puòraccomandare l’uso del taglio cesareo e programmarequesto intervento chirurgico. Le principali ragioni clinicheper l'esecuzione di un taglio cesareo sono le seguenti:

• Distocia o sproporzioni tra dimensione del feto e dellepelvi della madre;

• Presentazione anomala del feto ad esempio con la spallao con la fronte;

Perché viene praticato

Perché viene praticato


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• Gravidanza gemellare;

• Sofferenza fetale acuta e prolasso del cordoneombelicale;

• Gravidanza con ipertensione severa (preeclampsia,eclampsia);

• Placenta previa (la placenta si stacca dalla sua sede e siposiziona nella parte bassa dell'utero) e abruptioplacentae (distacco intempestivo della placenta);

• Malattie infettive della madre come HIV e Herpesgenitale che contagerebbero il nascituro;

b. Situazione di emergenza: intervento d'urgenza

Fino a quando la madre ed il bambino stanno bene non viè alcuna ragione medica per decidere di praticare il tagliocesareo. D’altro canto, anche se una gravidanza è stataseguita appropriatamente, è possibile che si presentinoanomalie nella progressione del travaglio o situazioni dirischio che conducano il medico a decidere di praticare untaglio cesareo, ad esempio nei casi in cui la madre stiaavendo una forte emorragia o il bambino non stia ricevendosufficiente ossigeno.

c. Scelta personale

Una delle problematiche più frequentemente discusse inrelazione al parto cesareo è la situazione in cui un tagliocesareo viene eseguito per scelta della donna senza unaspecifica indicazione medica. A questo proposito laposizione della Federazione Internazionale di Ginecologiae Ostetricia (FIGO), che include associazioni professionalidi ostetrici-ginecologi a livello mondiale, afferma che:”...un intervento chirurgico eseguito senza un’indicazionemedica non rientra nei canoni della migliore praticamedica. Un taglio cesareo dovrebbe essere eseguito solo


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quando indicato al fine di migliorare il benessere dellamadre e del neonato e migliorare l’esito della gravidanza ". Nonostante la donna possa decidere liberamente qualemodalità di parto effettuare la tipologia dei servizi offerti dalmedico o dalla realtà clinico assistenziale con cui siconfronta possono condizionarne la scelta. Infatti diversistili di pratica medica considerano il taglio cesareo come lamodalità migliore per partorire. Secondo una prima impressione comune al giorno d’oggiper motivi di lavoro o di età molte donne sembranomaggiormente decise a scegliere il taglio cesareo. In realtàl’opinione comune che siano le donne a scegliere il tagliocesareo non è concorde con i dati raccolti da autorevolisondaggi. Lo studio Istat (2006) rivela che le donnepreferiscono ancora partorire in modo spontaneo (87.7%).Inoltre emerge che non sono solo le donne sopra i 35 anniquelle che vengono sottoposte a taglio cesareo, ma ancheil 32.9% delle donne in età tra 25-29 anni.La Ricerca riporta inoltre che una forte componente dellascelta sia determinata dalla tipologia di struttura sanitaria acui ci si rivolge, il 56.9% dei tagli cesarei viene effettato instrutture private mentre solo il 33,3% nelle strutturepubbliche. Molti cesarei sono determinati probabilmenteda un’eccessiva cautela da parte dei medici, specialmentenei casi in cui la struttura sanitaria non è adeguata. Datoche la maggior parte degli ospedali non tutelano il medicoin caso di complicanze, i medici preferiscono il cesareo perevitare problemi legali nel caso si verificasse qualchecomplicazione e inconveniente durante il parto. Non tuttigli ospedali possono fornire infatti un tale livello disicurezza e non tutto il personale ostetrico è disponibile adaffrontare un aumento del rischio personale. Un’efficiente struttura sanitaria dovrebbe disporre di unorganizzazione adeguata, di risorse umane esperte edisponibili, di un’equipe chirurgica e neonatologica pergarantire livelli di sicurezza di fronte ad un’emergenza nelcorso di un parto. La ricerca e i dibattiti sulla correlazionetra l’elevata percentuale di tagli cesari e l’adeguatezza della


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struttura sanitaria sono temi ancora poco chiari, ma che alivello regionale stanno iniziando ad essere studiati.

Rispetto al parto vaginale, il taglio cesareo puòincrementare i rischi per la donna. Oggigiorno molte donnescelgono il taglio cesareo perché temono il dolore deltravaglio o del parto, non prendendo in considerazione lecomplicazioni che potrebbero minacciare la loro salute e lapossibilità di future gravidanze.

a. Ricovero dopo il parto

Come più volte ricordato, il taglio cesareo è un interventochirurgico e come tale può presentare diverse complicanze.In generale, una donna che ha sostenuto un cesareo haspesso un tempo di ricovero più lungo rispetto ad unadonna che ha avuto un parto vaginale a causa delmonitoraggio post-chirurgico che deve essere praticato.Una donna che ha partorito con taglio cesareo rimarrà inospedale in media 3 o 4 giorni, mentre una donna che hapartorito per via vaginale 1 o 2 giorni. Analogamente, una donna che ha avuto un cesareo è più arischio di presentare emorragie ed infezioni all’utero e allaferita rispetto ad una donna con parto naturale. Seppurraramente durante l’intervento o nel decorso postoperatoriopossono sopraggiungere complicanze anche molto graviquali lesioni di strutture in prossimità dell’utero (adesempio danno vescicale), lesioni dell’utero o malattiatrombo embolica. I dolori post intervento sonogeneralmente maggiori dopo taglio cesareo rispetto al partonaturale e può essere necessaria la somministrazione di unmaggior quantitativo di farmaci antidolorifici o diantibiotici nel caso di infezioni.

Quali sono le possibili

complicazionidopo un cesareo

Quali sono le possibili

complicazionidopo un cesareo


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b. Possibilità di allattare

L’allattamento al seno è il modo più naturale di alimentareun bambino. Purtroppo una madre che ha avuto un partocesareo può avere maggiori difficoltà nell’intraprendere enel proseguire l’allattamento rispetto ad una donna che haavuto un parto naturale, poiché in alcune circostanzel’allattamento al seno avviene tardivamente. Ci sono alcuni aspetti che una donna deve conosceresull’allattamento dopo un taglio cesareo:

a) È possibile allattare subito dopo la nascita;

b) È possibile allattare subito se si riceve l’anestesiaepidurale piuttosto che un’anestesia totale;

c) L’ostetrica può consigliare alla neo mamma la posizionepiù indicata per allattare il bambino senza peggiorare lasintomatologia dolorosa legata alle ferite chirurgiche;

d) Antidolorifici e antibiotici possono avere un effettonegativo sul latte materno. La scelta di farmaci nonnocivi alla madre e al bimbo durante l’allattamento deveessere fatta da personale medico competente;

e) Mantenere l’allattamento. Anche se il cesareo puòlasciare la madre esausta, è comunque fondamentaleper il bambino ricevere la poppata ogni due o tre ore.

c. Futura gravidanza

Le cicatrici chirurgiche sull’utero possono portare ad unaminore elasticità dell’organo stesso che può essere indifficoltà nell’accogliere una successiva gravidanza. Laplacenta, che cresce in un utero con una o più cicatricicausate da un cesareo precedente, può non fornire unadeguato livello di ossigeno e di nutrienti per lo sviluppodel feto. Anche se una donna non pensa di avere un altrobambino, questi rischi devono essere comunqueconsiderati poiché in futuro potrebbe desiderare unaseconda gravidanza o decidere di portare a termine unagravidanza non pianificata.


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Gli indicatori relativi alla salute riproduttiva continuano amostrare grandi differenze fra i paesi più industrializzati equelli a basso indice di sviluppo; 530.000 donne e 4milioni di neonati muoiono ogni anno a causa dicomplicazioni legate alla gravidanza e al parto. Il 99% diqueste morti, quasi tutte potenzialmente prevenibili, siverificano fra le popolazioni dei paesi più poveri dell’Africae dell’Asia dove c’è uno scarso accesso ai servizi di salutematerno infantile. Per esempio, mentre in Europa e NordAmerica molti paesi presentano tassi di tagli cesarei cheraggiungono o superano il 30%, in tutta l’Africa il tasso ditaglio cesareo si mantiene mediamente attorno al 4%, conpicchi negativi dello 0.4% in Ciad, dello 0.7% in BurkinaFaso e dell’1% in Etiopia e Nigeria (Fig.1). Questi datimostrano che, mentre nei paesi ricchi la discussione vertesulle ragioni e sulle conseguenze dell’eccessivo uso deltaglio cesareo includendo discussioni sull’opportunità dieseguire cesarei in assenza di indicazioni mediche, inAfrica a molte donne viene ancora negata la possibilità diricorrere al taglio cesareo in condizioni di rischio oemergenza, quando la chirurgia sarebbe l’unica possibilitàdi salvare la vita della madre e/o del nascituro.

Accesso al taglio cesareo

nei paesi industrializzati e nei paesi in via

di sviluppo

Accesso al taglio cesareo

nei paesi industrializzati e nei paesi in via

di sviluppo

Fig 2: Tassi di tagli cesarei nel mondoFonte: Dati da “Betrán AP et al. Rates of caesarean section: analysis of global and regionaland national estimates. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2007;21(2):98-114”.


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Queste considerazioni giustificano l’importanza deldibattito in corso a livello internazionale su quale sia iltasso appropriato di incidenza del taglio cesareo.Nonostante anni di ricerche e discussioni il tema è sempreattuale: quanti cesarei sono troppi e quanti troppo pochi?Vari studi hanno indicato un tasso del 5% comepercentuale minima per far fronte alle emergenze più gravie potenzialmente letali per la madre. Per quanto riguarda illimite massimo si fa ancora riferimento ad unaraccomandazione emanata da un convegno di espertiorganizzato dall’OMS nel 1984 che presuppone che tassipiù elevati del 10-15% non abbiano una giustificazione dalpunto di vista medico.

Il Ministero della Salute italiano, sulla base dell’analisidemografica ed epidemiologica della popolazione femminileitaliana e dei relativi comportamenti riproduttivi, ha raccomandatodi non superare la soglia del 20% di parti cesarei.

% Parti Cesarei

Il tasso di taglio cesareo

in Italia

Il tasso di taglio cesareo

in Italia

Grafico 1: Tasso di tagli cesarei in ItaliaFonte: Rapporto Salute materno-infantile, Osservasalute, 2008


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In Italia il numero di parti effettuati mediante cesareo èaumentato passando dal 29,9% nel periodo 1999-2000 al35,2 % nel periodo 2004-2005 (Istat). Nel 2007 le primestime effettuate dal Ministero della Salute riportano il39,27% di parti cesarei. Il tasso di parti cesarei in Italia hauna grande variabilità interregionale, soprattutto con unforte gradiente Nord – Sud a sfavore di quest’ultimo. LeRegioni che hanno un’altissima frequenza di tagli cesareisono la Campania (60%), la Sicilia (52,4%), il Molise(48,9%), la Puglia (47,7%) e la Basilicata (54,4%). Valorisignificativamente inferiori (tra il 24% ed il 28%) siriscontrano a partire dalla P.A. di Bolzano, in Friuli V.G., inToscana, nella P.A. di Trento ed in Lombardia .

Tra le iniziative principali assunte dal Governo italiano pertutelare la salute della donna durante il parto figurano: - Promuovere la naturalità del parto fisiologico e

diminuire il ricorso al parto cesareo: Il governo si è proposto di “diminuire la frequenza dei particon taglio cesareo e ridurre le forti differenze regionaliattualmente esistenti, arrivando, entro il triennio, ad unvalore nazionale pari al 20% in linea con i valori medi deglialtri paesi europei, anche tramite una revisione del DRGrelativo”. L’indicatore relativo all’incidenza dei tagli cesareiè stato posto quale oggetto di continua attenzione da partedel Ministero della Salute ed è stato introdotto anche traquelli che costituiscono il “Sistema di garanzie per il monitoraggiodell’assistenza sanitaria”, di cui al D.M. 12 dicembre 2001. Secondo i dati del Ministero della Salute, se il Governoitaliano si ponesse l’obiettivo di ridurre la percentuale deicesarei al 20%, ci sarebbero almeno 35.000 parti cesarei inmeno. Tenendo conto che un parto cesareo, senzacomplicazioni, costa 1.000 Euro in più di un partovaginale, e che il costo di un taglio cesareo concomplicazioni, potrebbe costare il 30% in più di un tagliocesareo normale, il Servizio Sanitario potrebbe risparmiarecirca 35 milioni di euro all’anno con una riduzione di queiparti con taglio cesareo che si praticano senza necessità clinica.

Le iniziativedel Governo

italiano

Le iniziativedel Governo

italiano


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- Diffusione dell’ anestesia epidurale nel parto: Il Comitato Nazionale di Bioetica, dal 2001, ha stabilitoche tutte le partorienti hanno il diritto di conoscere letecniche adeguate e di ricevere i servizi per gestire ildolore; questo diritto garantisce alla partoriente una sceltalibera e consapevole sulle modalità di controllo del dolore.Anche se nel 2006 il Governo ha approvato l’anestesiaepidurale nel parto come parte dei servizi del SistemaSanitario Nazionale, l’incarico organizzativo e amministrativoè stato lasciato alle Regioni per la sua applicazione. Nel 2008 il Governo ha promosso una nuova legge perinserire l’anestesia epidurale nelle procedure totalmenterimborsate dal Sistema Sanitario Nazionale. L’epidurale nonè però ancora compresa nei LEA (Livelli Essenziali diAssistenza) del Sistema Sanitario Italiano in quanto nontutte le Regioni italiane hanno stanziato dei fondi ad hoc.Dal 2005 i parti con epidurale sono cresciuti, in Lombardiaper esempio, c’è stato un aumento del 70% imputabileall’attribuzione di fondi specifici, purtroppo ancora in moltealtre Regioni italiane non sono stati presi provvedimenti intal senso. Si può quindi affermare che il diritto delle donnea partorire con meno dolore non è ancora pienamente garantito.

La tutela della salute sia in ambito materno sia in ambitoinfantile costituisce un impegno che assume una rilevanzastrategica nel sistema socio-sanitario per il riflesso che taliinterventi hanno sulla qualità della vita e sul benesserepsico-fisico dei cittadini. Tuttavia ogni anno, più di 6milioni di morti materne e neonatali potrebbero essereevitate se venissero implementati su larga scala interventiessenziali per la salute materno-infantile e per la nutrizione.Nei Paesi in via di sviluppo, la morte di una madre èparticolarmente drammatica per la sua famiglia e per lasocietà, poiché può potenzialmente aggravare la precariasituazione socio-economica di molte persone, portandomaggiore miseria e problemi sociali. Ogni anno più di 500.000 donne (1 donna ogni minuto)muoiono per cause legate alla gravidanza o al parto.

L’impegnodell’OMS

per la salute della donna

L’impegnodell’OMS

per la salute della donna


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L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) haindividuato quale obiettivo primario il miglioramento dellaqualità della vita della madre e del bambino; ridurre lamortalità infantile e migliorare la salute materna sono ilquarto e il quinto degli otto Obiettivi del Millennio delleNazioni Unite (Millenium Development Goals, MDG)1.Le differenze che si riscontrano a livello internazionalenell’utilizzo del taglio cesareo ci ricordano altri esempi diiniquità nella distribuzione delle risorse e nell’accesso ai sistemisanitari. Basti pensare come la sovrabbondanza di cibo e lascarsa mobilità, alla base dell’epidemia di obesità tipica deipaesi industrializzati, contrastano con le immagini di carestiae malnutrizione che ancora ci giungono dai paesi più poveri.Dove le risorse sono più scarse, l’accesso al taglio cesareodiventa spesso un privilegio negato agli strati più poveridella popolazione e appannaggio delle sole classi piùabbienti. Per esempio, uno studio condotto nel 2005 inEtiopia ha dimostrato che solo l’1% di tutti i parti avvengonoper via addominale. Quando questo dato, già di per sepreoccupante, venne disaggregato fra aree rurali e urbane,apparve evidente che la percentuale di tagli cesarei nellecittà era del 9.4% mentre nelle campagne era di solo lo0.3%. Un altro studio ha mostrato che in Uganda nel 2006 iltasso di incidenza del taglio cesareo fra le donne che hanno untitolo di studio era pari al 7.2% mentre scendeva all’1.9%fra le donne che non avevano potuto frequentare la scuola. Affrontare queste disuguaglianze è la sfida lanciata da MargaretChang, direttore generale dell’OMS nel suo discorso diinsediamento: "...quello che conta di più per me è la gentee due gruppi di persone in particolare. Voglio che ci sigiudichi per l’impatto che avremo sulle condizioni di salutedelle popolazioni dell’Africa e delle donne. Un miglioramentodella salute delle popolazioni dell’Africa e delle donne è unindicatore chiave per misurare il successo dell’OMS”.

1 MDG4 - Obiettivo 4. Ridurre la mortalità infantile. 4.A) Ridurre di due terzi,fra il 1990 e il 2015, la mortalità dei bambini al di sotto dei cinque anniMDG5 - Obiettivo 5. Migliorare la salute materna. 5.A) Ridurre di tre quarti,fra il 1990 e il 2015, il tasso di mortalità materna; 5.B) Rendere possibile, entroil 2015, l'accesso universale ai sistemi di salute riproduttiva


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L’OMS tramite il suo Dipartimento di Salute Riproduttiva eRicerca e la Partnership per la Salute Materna, Neonatale eInfantile (PMNCH) sta sviluppando diverse attività a livellonazionale ed internazionale per allineare governi esostenitori nel condurre azioni e mobilitare risorse permigliorare la salute materno-infantile.

Il piano strategico di lavoro 2009-2011 della PMNCH individua coni suoi membri sei azioni prioritarie:AP1: Sistema di gestione della conoscenza della Salute Materna,Neonatale e InfantileAP2: Interventi prioritari sul tema della Salute Materna, Neonatale e InfantileAP3: Strumenti e mezzi per la Salute Materna, Neonatale e InfantileAP4: Competenze delle risorse umane sulla Salute Materna,Neonatale e InfantileAP5: Mobilizzazione di risorse finanziarie per migliorare laconsapevolezza sulla salute materno infantileAP6: Monitorare gli impegni presi dai membri della Partnership evalutare i progressi effettuati in tema di salute materno-infantilePer maggiore informazione e per contribuire al lavoro dellaPartnership, visita il sito: http://www.who.int/pmnch/en/

La Partnership per la Salute Materna, Neonatale e Infantile (PMNCH)La Partnership, creata nel 2005, riunisce più di 280 organizzazioniin tutto il mondo che lavorano insieme per il raggiungimento degliObiettivi del Millennio n.4 e 5 delle Nazioni Unite (MilleniumDevelopment Goals) per la salute dei bambini e delle donne1.

Missione dellaPartnershipRaggiungere

gli Obiettivi delMillennio n. 4 e 5

migliorando l’intera-zione tra i partner

Contribuire a racco-gliere 30 miliardi didollari di fondi permigliorare la salutematerno-infantile

Tenere traccia degliimpegni dei membridella Partnership eva lu t a r e i l o ro progressi

Costruire consensoe promuovere bestpractise e strumentiper migliorare la salu-te materno-infanile


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Mozioni approvate dal Parlamento italianoA seguito del lavoro svolto in occasione del "1° Incontroistituzionale sulla Salute Riproduttiva: fattori critici dellaSalute Materno Infantile", promosso dall’OrganizzazioneMondiale della Sanità (OMS), dalla Partnership per la SaluteMaterna, Neonatale e Infantile (PMNCH) e dall’OsservatorioNazionale sulla salute della Donna (O.N.Da), con lapartecipazione di un gruppo di parlamentari italiane, è stataapprovata dal Senato italiano nel mese di giugno 2009 unamozione bipartisan su un appropriato ricorso al parto contaglio cesareo nel nostro Paese. La mozione chiama il Governo, di concerto con le Regionie le Province Autonome, ad intraprendere le seguenti azioni:

- adeguarsi alle migliori Linee Guida già esistenti sul partocesareo (indicazioni, rischi e benefici);

- promuovere l’appropriatezza del parto cesareo,attraverso l’utilizzo di strumenti informativi adeguati arilevare tutte le informazioni possibili legate alla fasepre-natale, all’evento nascita e al monitoraggio ad unanno dalla nascita del bambino;

- rimuovere le barriere di accesso all’assistenza per ilcompleto percorso nascita;

- promuovere l'introduzione e lo sviluppo degli strumentidi audit e feedback, efficaci e adattabili alle diverserealtà regionali (in termini anche di software per ilcalcolo degli indicatori, manuali e schede per le attivitàdi audit), che permettano di identificare variabili chesono importanti per controllare alcune delle causedell'elevato ricorso al taglio cesareo (datiepidemiologici, percentuali di tagli cesarei elettivi eripetuti, richieste di tagli cesarei da parte delle donne);

- promuovere iniziative legislative per limitare ilfenomeno del condizionamento dei medici, dovuto airischi penali connessi allo svolgimento del propriolavoro, nella scelta dei trattamenti da intraprendere;

- fornire consulenze e distribuire materiale informativoalle donne gravide sui corsi pre-parto, sui vantaggi esvantaggi del parto cesareo, sul tipo di intervento, sui


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rischi ed i benefici e sulle implicazioni per le gravidanzefuture, da distribuire presso consultori ed ambulatoripubblici e privati;

- intraprendere azioni al fine di garantire i requisiti minimistrutturali ed organizzativi nei luoghi dedicati allagravidanza e alla nascita e la redazione di protocolliregionali vincolanti per l'assistenza neonatale;

- intraprendere azioni al fine di promuovere l'assegnazionedi maggiori risorse alle autorità sanitarie regionali e agliospedali per garantire l’epidurale gratuita ed accessibilealle donne come un diritto delle donne a partorire conmeno dolore;

- promuovere misure e azioni volte a garantire a tutte ledonne uguali opportunità nell’accesso a servizi completidi salute sessuale e riproduttiva, così come adincrementare la loro consapevolezza sui loro diritti e suiservizi disponibili.

Art for Health (Arte per la Salute) Il progetto “Art for Health” (A4H) nasce dall’iniziativa delDipartimento di Salute Riproduttiva e Ricerca dell’OMS edella Partnership per la Salute Materna, Neonatale eInfantile (PMNCH) nel Novembre 2006 in occasione delCongresso Mondiale della FIGO (Federazione Internazionaledi Ginecologia e Ostetricia)e riceve immediatamenteattenzione a livello internazionale grazie ad un articoloapparso sulla prestigiosa rivista scientifica “The Lancet”. L’obiettivo di A4H è quello di utilizzare l’arte peraccrescere la consapevolezza delle disuguaglianze socio-sanitarie e della necessità di migliorare la salute riproduttivae sessuale delle donne. Le opere di arte contemporaneacommissionate per A4H sono state create per invitare ilpubblico a relazionarsi con le donne ritratte allo scopo disensibilizzare il maggior numero di persone sulla salutecome diritto per tutti. Queste opere invitano anche amodificare l’immagine diffusa delle donne svantaggiate:non più mere vittime passive delle circostanze, ma figureproattive capaci e pronte a promuovere la propria salute equella delle proprie famiglie.


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Box 1: Obiettivi di Arte per la Salute (A4H)

Attraverso l’arte, il progetto A4H trasmette messaggi chiavesulla salute riproduttiva delle donne al fine di realizzare iseguenti obiettivi:• Aumentare la consapevolezza delle disparità a livello

mondiale nella salute riproduttiva;• Mobilitare risorse per la salute delle donne e dei bambini

nel mondo;• Sensibilizzare il maggior numero di persone, anche al di

fuori del settore scientifico, sulle tematiche inerenti lasalute riproduttiva;

• Promuovere il concetto che anche le donne piùsvantaggiate possono essere partner capaci di lottare permigliorare le proprie condizioni di vita e di salute.

Arte per la Salute in ItaliaNel 2006 all’artista Elisabetta Farina è stata commissionatala prima serie di opere che é ora una mostra itineranteapprodata a Roma nel giugno del 2007 con un allestimentoall'Auditorium Parco della Musica. L’evento, organizzatograzie allo sforzo e alla collaborazione del Ministero dellaSalute italiano, dell’OMS, della PMNCH e dell'associazioneIMAGINE Onlus, ha visto la partecipazione dell'alloraMinistro della Salute, l’Onorevole Livia Turco, e di 300persone tra rappresentanti delle Istituzioni, membri dellacomunità scientifica e giornalisti.Le opere commissionate dal Dipartimento di SaluteRiproduttiva e Ricerca sono disponibili per essere esibitedurante mostre, congressi, meeting ed altri eventi e possonoanche essere utilizzate per diverse campagne perpromuovere la salute delle donne e dei bambini.

Fig 3: Same sky, same women, A4H, 2007


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Il 18 Giugno 2008 38 quadri sono stati venduti ad un’astaorganizzata a Roma da Christie’s e dall’associazioneIMAGINE Onlus. Fra il pubblico in sala c’erano politici,rappresentanti delle Istituzioni, personaggi famosi delmondo della cultura e dello spettacolo, giornalisti,collezionisti di opere d’arte, galleristi e membri del corpodiplomatico. Il ricavato dell’asta, pari a 34.400 euro, è statointeramente devoluto ad un progetto di clinica mobile permigliorare le condizioni sanitarie delle popolazionidisagiate della regione della Mosquitia in Honduras, conparticolare attenzione alle donne in gravidanza ed ai bambini. Fig 4: I want to fight with dreams in my soul, with you, from the A4H paintingcollection by Elisabetta Farina, 2007.

Arte per la Salute nel mondoFino ad oggi, le opere sono state esibite in occasione di 27mostre in 13 paesi (Brasile, Cile, Francia, India, Italia,Irlanda, Malesia, Namibia, Regno Unito, Tanzania, SudAfrica, Svizzera e USA). Circa 25.000 persone hannoammirato le opere durante questi eventi e sono inprogramma nel resto del 2009 altri allestimenti in diversipaesi. Ulteriori iniziative ed aste sono previste al fine diraccogliere fondi per finanziare specifiche attività in temadi salute riproduttiva nei paesi in via di sviluppo. Nel corso del 2009, il progetto A4H si svilupperà in nuovedirezioni lanciando l'operazione culturale "Women CreateLife" che si arricchirà di una nuova pagina web, una paginaFacebook e un sistema di produzione e distribuzione alivello internazionale di oggetti ispirati ai ritratti A4H.


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Questi sviluppi permetteranno di condurre con rinnovataefficienza campagne di advocacy nel settore della saluteriproduttiva affinché, anche al di fuori della comunitàscientifica e medica, il maggior numero di persone possacontribuire a generare le risorse necessarie almiglioramento della salute delle donne e dei bambini nelmondo. Per facilitare questo processo, il progetto A4H staattivamente cercando di coinvolgere personalità chepossano agire come portavoce per i problemi connessi allasalute riproduttiva. L’OMS ha dato la disponibilità adaccettare richieste di singoli individui o di Istituzioni chedesiderino utilizzare i quadri per mostre o altri tipi di eventie attività. Chiunque fosse interessato può inviare leproposte all’OMS (email: [email protected].) Il Dipartimento di Salute Riproduttiva e Ricerca intendeespandere la varietà e la tipologia delle forme d’arteutilizzata per il progetto A4H in modo che i messaggichiave legati alla salute riproduttiva possano raggiungere ilmaggior numero di persone a livello globale. IlDipartimento accetterà altresì ogni suggerimento in meritoall’esposizione delle opere d’arte disponibili ed al loroutilizzo per attività di advocacy.

Fig 5: Catalogo "Arte para la Salud"; iniziativa regionale Latinoamericana.


Perchè una pubblicazione sul parto cesareo Pag. 2

Che cos’è il taglio cesareo Pag. 3

Perchè viene praticato Pag. 4

a. Necessità clinica: intervento Pag. 4medicalmente programmato

b. Situazione di emergenza: intervento d'urgenza Pag. 5

c. Scelta personale Pag. 5

Quali sono le possibili complicazioni dopo un cesareo Pag. 7

a. Ricovero dopo il parto Pag. 7

b. Possibilità di allattare Pag. 8

c. Futura gravidanza Pag. 8

Accesso al taglio cesareo nei paesi industrializzati Pag. 9 e nei paesi in via di sviluppo

Le iniziative del Governo italiano Pag. 11

L’impegno dell’OMS per la salute della donna Pag. 12

Mozioni approvate dal Parlamento italiano Pag. 15

Art for Health (Arte per la Salute) Pag. 16

Arte per la Salute in Italia Pag. 17

Arte per la Salute nel mondo Pag. 18

Indice


O.N.Da O.N.Da è un Osservatorio Nazionale sulla salute della Donnache studia le principali patologie e tematiche di salutefemminile promuovendo una cultura della salute di genere:dalle malattie cardiovascolari all’oncologia, dalle patologiepsichiche a quelle neurodegenerative, dalle tematicheriproduttive alle malattie a trasmissione sessuale, allamenopausa e alle problematiche legate all’invecchiamento.O.N.Da sostiene ricerche di base e cliniche sulle principalipatologie, ne valuta l'impatto sociale ed economico, informale Istituzioni, i medici e il pubblico, promuove l'insegnamentoin ambito scolastico e incoraggia le donne a svolgere unruolo attivo nei confronti della propria salute in tutti gli ambiti.La Presidente di O.N.Da è la Dott.ssa Francesca Merzagora.

O.N.Da

O.M.S. Il Dipartimento di Salute Riproduttiva e di Ricerca (RHR)dell'OMS ha come obiettivo quello di promuovere esostenere uno sforzo globale per assicurare a tutti laprotezione della salute nell'ambito della riproduzione edella sessualità e l'accesso ai relativi servizi medico-sanitari.Per realizzare questo obiettivo, il Dipartimento sostiene epromuove strategie di sanità pubblica, produce norme elinee guida, fornisce cooperazione tecnica ai paesi e sostienela ricerca. Il Team Improving Maternal and Perinatal Healthdell’OMS è coordinato dal Dott. Mario Merialdi.

O.M.S.

P.M.N.C.H. La Partnership per la Salute Materna, Neonatale e Infantile(PMNCH) ha come vision un mondo in cui tutte le donnee i bambini ricevono le cure di cui hanno bisogno per vivereuna vita sana e produttiva. La PMNCH lavora con sei tipi dipartner della comunità internazionale: Fondazioni e donatori,professionisti della salute, Agenzie Multilaterali, ONG,Governi, e Centri accademici e di ricerca, per contribuireal raggiungimento degli Obiettivi del Millennio N.4 e N.5.La Partnership è diretta da un Board che comprende irappresentanti di ogni gruppo di interesse. Il Segretariato,diretto dalla Dott.ssa Bustreo Flavia, ha sede a Ginevrapresso l’OMS.

P.M.N.C.H.


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Via Fatebenefratelli, 17 Milano 20121Tel: 02.29015286 Fax: 02.29004729e-mail: [email protected]

Quando il taglio cesareo è indicato? Bisogna tenere semprepresente che il taglio cesareo è un intervento chirurgicoall’addome e come tale comporta dei rischi. Il numero deitagli cesarei è aumentato significativamente negli ultimidecenni, soprattutto nei paesi con reddito pro capite medioe alto. Mentre in Europa e Nord America molti paesipresentano una percentuale di tagli cesarei che raggiungeo supera il 30%, in tutta l’Africa si mantiene mediamenteattorno al 4%, con picchi negativi dello 0.4% in Ciad, dello0.7% in Burkina Faso e dell’1% in Etiopia e Nigeria. L’Italiaè uno dei paesi europei con il tasso di incidenza più alto;più del 38% delle nascite avviene con taglio cesareo. Considerandoche la modalità con cui la donna partorisce può influenzarela salute sua e del bambino, questa pubblicazione nascecon l’obiettivo di dare informazioni su quando e perchéricorrere al taglio cesareo, al fine di sensibilizzare lapopolazione sui vantaggi e sugli svantaggi di questointervento.

La SaluteMaterno-Infantile:il parto cesareo

World Health OrganizationMaternal and Perinatal Health (MPH)Department of Reproduct ive Health and Research (RHR)Family and Community Health (FCH)Via Appia 201211 Geneva 27Switzerlande-mail: [email protected]://www.who.int/reproductive-health/

The Partnership for Maternal, Newborn & Child Health SecretariatHosted by the World Health Organization20 Avenue Appia1211 Geneva 27SwitzerlandTel: +41 22 791 2595Fax: +41 22 791 5854E-mail: [email protected]


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LA SALUTE MATERNO-INFANTILE: IL PARTO CESAREO · 5 • Gravidanza gemellare; • Sofferenza fetale acuta e prolasso del cordone ombelicale; • Gravidanza con ipertensione severa