La Relacion Enfermo Medico

3.Fenmenos psicolgicos

en la relacin: enfermo-profesional de la salud

137 Universidad del Pas Vasco / Euskal Herriko Unibertsitatea 3. Fenmenos psicolgicos en la relacin: enfermo-profesional de la salud

Indice

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

1. Proceso teraputico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1411.1. Las resistencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

1.1.1. Las resistencias del enfermo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1471.1.2. Las resistencias del familiar del enfermo . . . . . . . . . . 1501.1.3. Las resistencias del profesional de la salud . . . . . . . . 150

1.2. Las relaciones y el proceso teraputico . . . . . . . . . . . . . . . . . 1511.2.1. Las relaciones entre los profesionales sanitarios . . . . 1521.2.2. La relacin entre el enfermo y la familia del enfermo 1551.2.3. La relacin entre los profesionales de la salud

y la familia del enfermo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

2. Fenmenos psicolgicos del enfermar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1592.1. Etapas del enfermar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1592.2. Fenmenos cognitivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1652.3. Fenmenos afectivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

2.3.1. Mecanismos de defensa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1682.3.2. Enfermedades agudas y ansieda . . . . . . . . . . . . . . . . . 1712.3.3. Prdida, duelo, tristeza y depresin . . . . . . . . . . . . . . 172

2.4. La enfermedad como momento de crisis . . . . . . . . . . . . . . . 175

3. Fenmenos psicolgicos de la relacin enfermo-profesional de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1763.1. Regresin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1763.2. Transferencia y contratransferencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1783.3. Incumplimiento de expectativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

3.3.1. Expectativas y temores del enfermo . . . . . . . . . . . . . . 1833.3.2. Expectativas y temores de los profesionales

de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

4. Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

Actividades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

Ejercicios de autoevaluacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199


Introduccin

La relacin entre el enfermo y el profesional de la salud es fundamental

en el proceso teraputico. Se encuentran dos personas, el profesional de la

salud y el enfermo. En esa relacin asimtrica, uno sufre y pide ayuda, y

el otro es profesional. Suceden los mismos fenmenos que en cualquier

relacin entre personas. No obstante, por las caractersticas de la re l a c i n ,

algunos de esos fenmenos cobran gran inters. Los fenmenos psicol-

gicos del enfermar nos van a ayudar a entender mejor al enfermo y los

fenmenos que acontecen en la relacin entre el profesional y el enferm o

nos van a ayudar a entender mejor lo que sucede en la relacin.


Objetivos

1. Conocer los factores que boicotean el proceso teraputico.

2. Constatar la importancia que tienen las relaciones en el proceso tera-

putico.

3. Conocer los fenmenos psicolgicos del enfermar.

4. Conocer los fenmenos ms importantes de la relacin entre el

enfermo y el profesional de la salud.

5. Reflexionar en torno a los fenmenos anteriormente citados y al efecto

que producen en la relacin entre el enfermo y el profesional de la

salud.


1. Proceso teraputico

Cuando el paciente acude a un profesional de la salud es porque cre e

tener un problema relacionado con la salud y no se siente capaz de

enfrentarlo slo. Acude a por ayuda. Algunas veces l no es consciente de

la enfermedad y es un familiar quien lo trae.

Es como si se declarase una guerra en la que el enemigo a vencer es la

e n f e rmedad y los recursos para enfrentarlo: el paciente y los pro f e s i o n a l e s

de la salud. Al proceso de recuperacin de la salud se le denomina proceso

teraputico.

En el bando de los buenos, todos somos imprescindibles. Es fundamental

que el paciente establezca una buena alianza con los profesionales de la

salud y que los profesionales de la salud trabajen coord i n a d a m e n t e .

Buena parte del xito o del fracaso esta relacionado con las relaciones que

se establecen a estos niveles: buena relacin con los pacientes, buena re l a-

cin entre los profesionales.

En esta asignatura, en la que tratamos el tema de la relacin entre

enfermo y profesional de la salud, no queremos pasar por alto que la rela-

cin entre los profesionales es tambin muy importante para que nuestras

i n t e rvenciones sean eficaces. Cuntos esfuerzos se desvanecen sin re s u l-

tado debido a una mala coordinacin! Cunto malestar y ansiedad pro-

duce en los enfermos la falta de coordinacin entre los profesionales! A

menudo, tras la descoordinacin hay dificultades de relacin entre los

profesionales: temor a ser cuestionado, rivalidad, envidia...


Tambin queremos re c o rdar que la cooperacin de los familiares del

e n f e rmo es fundamental, por lo que una buena relacin con los mismos

ser un aspecto muy importante. A veces depende de una buena relacin

con los familiares el que colaboren en el proceso teraputico o lo boico-

teen. Los familiares pueden ser o los mejores aliados o los mayore s

enemigos.

Al hacer el smil de la guerra, nos hemos olvidado de que adems de la

e n f e rmedad, en el bando de los malos estn los factores que empujan al

fracaso. Hay fenmenos que boicotean las relaciones y los esfuerzos diri-

gidos a cambiar la situacin que se quiere cambiar. Generalmente son

inconscientes y los encuadraremos dentro del apartado de las re s i s t e n c i a s .

El que sean inconscientes los hace ms poderosos.

Un enfermo tiene una enfermedad relacionada con la dieta y con el hbito de fumar.Tras el diagnstico se le dan unas pautas de tratamiento entre las que se incluye unamodificacin de la dieta y dejar de fumar. Cambiar hbitos tan establecidos en la vida deuna persona no es fcil. El cambio de hbitos que se propone es drstico. Hay una fuerz amuy importante a tener en cuenta: la fuerza de la costumbre. Hay una gran dificultad acambiar hbitos establecidos. Es una resistencia al cambio. Es posible que reaccione confrases como: chorradas Seguro que l fuma... Resistencias que racionalizan un boicotde las pautas de tratamiento. El paciente de alguna manera se da cuenta que el cambiono es fcil. Posiblemente en alguna ocasin ya ha intentado cambiar los hbitos sin con-seguirlo. Aunque no sea conscientemente, se da cuenta de que en su interior la conductaperjudicial tiene aliados que no le permiten cambiar.

Siempre que las pautas de tratamiento impliquen cambios en los hbitos

y costumbres habr una resistencia al tratamiento. Nuestras conductas se

mantienen porque hay una serie de fuerzas a favor del mantenimiento de

esas conductas.

Una persona bebe en exceso. El hbito de beber alcohol lo tiene incorporado al reperto-rio de conductas propias. Sabe que el beber en exceso tiene consecuencias negativas. Noobstante, aunque sean inconscientes, el conjunto de motivaciones que le impulsan abeber tiene ms fuerza que el conjunto de motivaciones que le impulsan a no beber. Estoes comn en conductas que tienen efectos positivos inmediatos y efectos negativos dife-ridos en el tiempo (todas las drogadicciones, malos hbitos dietticos...). Este equilibrio


de fuerzas se mantiene a favor de la conducta hasta que alguna enfermedad desequilibrala balanza. Mientras no falla la salud es comn que estas personas racionalicen su con-ducta autodestructiva (y lo bien que me lo paso, que me quiten lo bailado de algohay que morir...). En cuanto se manifiesta la enfermedad, si es grave, generalmente lamotivacin de no realizar la conducta suele ser superior a la de realizarla y se suele dejarde hacerlo. Sin embargo tras la estabilizacin son frecuentes las recadas. Cuando elsujeto se incorpora nuevamente a la vida cotidiana, la balanza de fuerzas vuelve a incli-narse hacia el consumo. Est demostrado que las desintoxicaciones no son difciles, lorealmente difcil suele ser la rehabilitacin y la ausencia de recadas cuando el sujeto havuelto a su ambiente normal. Hay una resistencia al cambio porque hay unas fuerz a si m p o rtantes a favor del mantenimiento de la conducta, que son re f o rzadas por elentorno del enfermo.

Una persona acude al psiclogo porque se deprime con facilidad y quiere cambiar. Tr a shoras de charla se observa que el enfermo tiene propensin a culpabilizarse. No aceptacometer erro res y est demasiado pendiente de ser aceptado por los dems. No soport ael fallar a alguien o el ser criticado. Es como si necesitase ser aceptado por todo el mundo(algo harto difcil). Todas sus energas van dirigidas a complacer a los dems pero sienteque se le reconoce poco y que los dems no se portan tan bien con l como l con losdems. Una posible liberacin para esta persona consiste en no depender tanto de laaceptacin de los dems. Ese cambio no resulta nada fcil. El sujeto ha aprendido a fun-cionar en este re g i s t ro y no conoce otro. Comenzar un nuevo camino es estre s a n t epara todo el mundo. Lo viejo lo conoce, lo nuevo no. Es ms fcil manejarse de unmodo negativo y conocido que de un modo mejor pero desconocido (Ms vale maloconocido, que bueno por conocer).

El temor a lo desconocido explica una parte importante de la re s i s t e n c i a

al cambio. Lo desconocido atemoriza. Lo conocido tranquiliza (aunque

entristezca). En realidad nos gustara cambiar sin cambiar. Nadie cambia

si no se siente obligado.

Las resistencias al tratamiento no son siempre cosa del enfermo. Hay

veces en que es cosa de los profesionales y otras en que es cosa de los

familiares. En multitud de ocasiones las resistencias son de la misma ins-

titucin e incluso sociales.

Ian Robertson, Nick HeatherAs que quieres beber menos?.Eusko Jaurlaritza, Bilbo 1987.


En el caso anteriormente expuesto hay que tener en cuenta tambin, que el sujeto sehalla inmerso en una trama de relaciones. Si cambia su forma de ser y de re l a c i o n a r s e ,las personas con las que se relaciona se resistirn a ese cambio. Las personas re l a c i o n a d a scon el enfermo estn cmodas con como es. Si cambia, eso obligar al cambio de todos.Todos estamos relacionados y los cambios de uno afectan a los dems. Por eso, ademsde las resistencias propias, hay que tener en cuenta tambin que el entorno se resiste aque el enfermo cambie. Aunque parezca curioso, que el enfermo cambie para su bien noes bien encajado por las personas ms cercanas a este, porque su cambio produce cam-bios en el sistema. Generalmente el entorno cercano al enfermo se suele resistir al cam-bio de este. Un fenmeno curioso en los familiares de enfermos mentales suele ser quela mejora del enfermo mental se relaciona con un empeoramiento del resto de los fami-l i a res. En nuestro ejemplo, la mujer dejara de hacer cosas que hace por contentar a losdems. Estos, perdern privilegios y presionaran al sujeto para que vuelva a la conductade antes (qu rara est!, qu egosta se ha vuelto!...)

Por eso, adems de las resistencias del enfermo, tenemos que tener en

cuenta que el entorno del enfermo se resistir al cambio de este. Tenemos

que tener en cuenta ese aspecto al proponer cambios en el enfermo, tanto

de costumbres como de relaciones. Ser muy importante tenerlo en

cuenta en salud mental, promocin de la salud y cada vez que proponga-

mos cambios al enfermo.

En el mundo de la salud cada vez tenemos ms claro que el enfermo debe

de participar activamente en su proceso de curacin. Que debe de ocu-

parse de su salud en la medida de sus posibilidades. Que debemos de

potenciar la autonoma del enfermo. No obstante no nos resulta cmodo

este tipo de paciente que se supone que queremos. Hace preguntas, plan-

tea dudas... es incmodo. Preferimos los callados y obedientes. En el caso

de enfermos autnomos son las resistencias de los profesionales los que

pueden perjudicar el proceso teraputico.

Las instituciones sanitarias son bastante rgidas. A menudo no se tiene

en cuenta lo mejor para el paciente. Hay temor a perder el control. Por

tranquilidad de los profesionales y por sensacin de control para la insti-

tucin, se establecen normas muy rgidas. Por qu no hay una cama

para los padres al lado de la cuna de los nios en los pabellones de pe-

diatra? A menudo las resistencias institucionales dificultan el pro c e s o

t e r a p u t i c o .

El movimiento antipsiquitrico defenda que los enfermos psiquitricos se

cronificaban en los centros psiquitricos. Que el tratamiento de los enfer-

mos mentales haba que realizarlo en la comunidad. Surgi la psiquiatra

comunitaria. No se volvera a internar para siempre a los enfermos men-

tales en los psiquitricos, sino que recibiran tratamiento hospitalario y

ambulatorio y se potenciaran las medidas de re i n s e rcin. La sociedad se

resiste a este tipo de cambios. La locura atemoriza. No queremos locos

c e rca. Mejor si ni siquiera los vemos. Las enfermedades estigmatizadas


han sido discriminadas a lo largo de la historia. Esos enfermos han sido

apartados y su proceso de curacin se ha visto perjudicado. Los estereoti-

pos sociales que hay en torno a algunas enfermedades producen el mismo

efecto: se discrimina al enfermo lo que supone menos ayuda para su cura-

cin. Los estereotipos son una muestra de la resistencia a la curacin de

algunas enfermedades.

En resumen, en la guerra planteada los bandos estaran as formados:

Hay que tener cuenta que las resistencias se hallan ocultas en el bando de

los buenos, lo que las hace ms poderosas.

1.1. Las resistencias

El concepto de resistencia es muy utilizado en psicologa y se re f i e re a la

f u e rza que est en contra del cambio. Es un concepto muy trabajado por

el psicoanlisis. El enfermo no cambia porque hay una serie de fuerz a s

que le impiden cambiar. El psicoanlisis trabaj sobre todo las re s i s t e n c i a s

inconscientes. No obstante nosotros vamos a re f e r i rnos tambin a las

resistencias conscientes.

La principal peculiaridad de las resistencias es que suelen estar en el

bando de los buenos y no se les tiene en cuenta. En el caso de una batalla,

Enfermedad

Enfermo

Familia Profesionales

BANDO A FAVOR DEL PROCESO EN CONTRA DEL TERAPEUTICO PROCESO TERAPEUTICO

BUENOS Enfermo Resistencias:Profesionales de la salud EnfermoFamiliares del enfermo Familiares

Profesionales Institucionales Sociales

MALOS Enfermedad


las resistencias seran los miembros que boicotean el bando de los buenos

desde dentro. Eso les hace ms poderosos y ms peligrosos.

Como hemos comentado, las resistencias pueden ser conscientes o

inconscientes.

Las resistencias conscientes son ms fcilmente abordables. Seran los disi-

dentes que desde el primer momento se muestran en contra de las inten-

ciones de su bando. Son fciles de detectar y de neutralizar.

Pongamos el ejemplo de un enfermo que re q u i e re ser operado para controlar un pro c e s oabdominal agudo. El enfermo tiene mucho miedo y se niega a ser operado. Hablar conl, tranquilizarle, explicarle lo que sucede puede llevarle al convencimiento de que loque se plantea es adecuado. Llegado ese momento el enfermo es un aliado ms.

Las resistencias inconscientes por otro lado son como los traidores desco-

nocidos que boicotean el proceso desde dentro. Han sido muy estudiados

por el psicoanlisis. Son fuerzas inconscientes que boicotean el pro c e s o

teraputico y estn impulsadas por un deseo inconsciente. Aunque

p a rezca absurdo, la resistencia inconsciente que boicotea un proceso tera-

putico est dando satisfaccin al sujeto por responder a un deseo incons-

ciente de este.

El ejemplo ms ilustrativo es el de la Belle Indiference (bella indiferencia) de la histe-ria. Para ilustrarlo contaremos un caso descrito por Freud. Freud trat una mujer hist-rica que tena un gran odio a su padre. Esta mujer viva sola con su padre y tena quecuidar de l. El odio que senta era inconsciente. Este sentimiento monstruoso no eraaceptable para ella misma, que como buena hija tena que querer a su padre. Por eso esesentimiento fue reprimido, y enviado al inconsciente. Era un conflicto importante y pre-sionaba mucho en el inconsciente para salir de l (como todos los conflictos incons-cientes). El aparato mental de esta enferma puso en marcha el mecanismo de defensa dela conversin (inconsciente como todos los mecanismos de defensa). Toda esa energ areprimida hall salida a travs de la conversin, convirtindose en sntoma fsico. Lae n f e rma se qued postrada, con todo su cuerpo paralizado, como si tuviera una parli-sis. Decimos como si tuviera una parlisis, porque cuando la llevaron donde los mdicosno hallaron lesin alguna que justificara el cuadro clnico. Sin saber qu hacer con ella,lleg a manos de Freud que le hizo tomar contacto con el conflicto inconsciente (odio ami padre/no puedo odiar a mi padre). Cuando tom conciencia con el conflicto, desa-parecieron los sntomas fsicos.


La histeria es una enfermedad mental en que un conflicto psicolgico

halla solucin a travs de la conversin en sntoma fsico. El sntoma

fsico satisface parcialmente el deseo aunque sea a costa de una gran limi-

tacin fsica. Es comn en estos enfermos:

La ausencia de lesiones orgnicas.

La belle indiference: Los sntomas fsicos graves son vividos con

gran indiferencia por el enfermo. Llama la atencin lo poco que

afecta al enfermo la gravedad de la sintomatologa fsica. Es como

si no tuviera importancia lo que le sucede. Desde el punto de vista

inconsciente es entendible: el sntoma permite la satisfaccin de

un deseo inconsciente muy importante para el enfermo.

No debemos de olvidar que todo lo que sucede al enfermo histrico es

inconsciente para l.

Es frecuente observar a pacientes enfermos a los que no parece afectarles

demasiado lo que les sucede. En algunos casos, el status de enfermo les

p e rmite satisfacer su necesidad de dependencia (ganancia secundaria).

Algunas enfermedades mentales se mantienen porque la satisfaccin que

obtienen de su condicin de enfermo les compensa y por tanto se re s i s t e n

a cualquier terapia que pueda cambiar esa situacin.

Hemos comentado que las resistencias se encuentran en el bando de los

buenos. Por lo tanto puede ocultarse en el seno de cualquiera de los com-

ponentes del mismo. Las resistencias pueden ser:

Del enfermo. Institucionales.

De los familiares del enfermo Sociales.

De los profesionales de la salud.

Aqu vamos a analizar nicamente las tres primeras.

1.1.1. Las resistencias del enfermo

El enfermo tiene unas resistencias al cambio que pueden ser fundamen-

talmente de dos formas:

Porque cambiar es difcil.

P o rque cambiar supone la prdida de las ganancias secundarias.

Cambiar es difcil. La inercia nos empuja a seguir como estamos. Los cam-

bios suponen un esfuerzo, por lo que cuesta hacerlo. Adems, cambiar


supone dejar lo conocido para aventurarse en lo desconocido, con el

temor que eso produce. A esa dificultad para cambiar tambin le podemos

llamar pereza.

Tal vez el ejemplo que ms ilustra la resistencia al cambio que tenemos es la incorpora-cin a nuestra vida de nuevas tecnologas. La mayora de la gente aprendi y aprende ausar ord e n a d o res por necesidad. Una vez que controlamos un programa, que no nos locambien. Conocis muchas personas que aprenden nuevos programas por gusto? Slocambiamos cuando nos vemos obligados a hacerlo.

Nuestra personalidad es en parte tambin un programa. El programa bien

a p rendido nos resulta familiar. Nuestra forma de comport a rnos, nuestra

f o rma de entablar relaciones, el rol que jugamos... son programas apre n-

didos. Si me quedo atrs en las relaciones, si hago lo que quieren los

dems, si no me atrevo a mostrar lo que pienso... es porque lo he apre n-

dido as. Si a pesar de todo decido cambiar, no puedo olvidar que la iner-

cia, el temor a lo novedoso, la tranquilidad de lo conocido... me van a

dificultar el cambio. De alguna manera, me estoy resistiendo al cambio.

Si una conducta se mantiene, es porque obtengo algn beneficio de ello, a

pesar de que no sea claro ni consciente para m. El cambio supondr la

prdida de esos beneficios.

Detrs de toda costumbre o hbito hay una serie de fuerzas que la man-

tienen. A pesar de no ser conscientes de ello, detrs de toda conducta

a u t o d e s t ructiva hay unas fuerzas que la mantienen. Hay fuerzas que man-

tienen hbitos insalubres como:

Fumar. Comer grasas.

Beber alcohol. Hacer poco deporte.

Siempre encontraremos fuerzas que mantienen esas conductas.

La mayora de las conductas neurticas se mantienen porque suponen un

beneficio secundario para el enfermo. De alguna manera satisfacen un

deseo inconsciente. Por ejemplo la necesidad de atencin.

En realidad todos cambiamos por obligacin. Si no fuese porque nos

vemos obligados, pocas personas cambiaran. Cambiar supone un

e s f u e rzo. Todo el proceso evolutivo de crecimiento supone ir siendo ms

independiente. Crecer supone autorresponsabilizarse. Es ms cmodo

d e p e n d e r. Autorresponsabilizarse supone un esfuerzo. En este sentido la

e n f e rmedad mental se entiende como una detencin en el proceso madu-

rativo y la terapia como un proceso pedaggico especializado.


Una de las principales dificultades del cumplimiento de pautas teraputi-

cas planteadas por los mdicos es la dificultad que entraan estos cambios

de conducta. El mdico a menudo, se limita a prescribir el cambio de con-

ducta sin tener en cuenta lo dificultoso que es. No es raro observar esce-

nas de re p roche al enfermo Ya le dije que no fumara Si quiere seguir

matndose, adelante!. Son situaciones que reflejan la impotencia del

mdico. El principal error consiste en no darse cuenta de la dificultad que

supone cambiar conductas establecidas. Tal vez la falta de formacin psi-

colgica podra explicar esta ingenuidad del mdico.

En enfermera sucede algo parecido. Es frecuente ver escenas en que la

e n f e rmera rie al enfermo. El modelo de enfermera de Vi rg i n i a

Henderson que plantea la enfermera como la profesin del cuidado da

mucha importancia a la concienciacin de enfermera sobre las re s i s t e n-

cias: Si un enfermo no satisface las necesidades fundamentales de forma

autnoma es por falta de conocimiento, de fuerza o de voluntad.

Debemos de tener paciencia, si la gente no cambia es porque no puede,

no porque no quiere.

Los psiclogos estn ms acostumbrados a tener en cuenta las re s i s t e n-

cias. De hecho desde algunas pticas precisamente lo que se intenta de

analizar es la forma en que el enfermo se resiste al cambio para que tome

conciencia, como primer paso para el cambio.


1.1.2. Las resistencias del familiar del enfermo

Los familiares del enfermo se resisten a los cambios del enfermo siempre

y cuando les afecten. Esto es constante en el caso de patologa mental. El

cambio en el paciente lleva acarreado un cambio en sus relaciones, por lo

que sus familiares y amigos se ven indirectamente afectados. No es raro la

p rotesta de familiares de enfermos mentales que tras un proceso de tera-

pia dicen que ha cambiado y que le han comido el coco.

Imaginemos una tpica ama de casa cuya vida se reduce al cuidado del hogar, marido ehijos. Se siente infeliz y va a que le traten una depresin. Tras un proceso de terapia seda cuenta de que ha descuidado su vida, que lo ha reducido todo al hogar. Se queja deque no le ayudan, de que apenas reconocen lo que hace. Sin embargo ella misma no per-mite que nadie realice ninguna labor del hogar porque lo hacen mal, ella lo hace msrpido y mejor. Adems cada vez que hacen algo lo dejan todo sucio. Por un lado sequeja de que no le ayudan pero por otro no permite que nadie haga nada. Se queja deque todos dejan la ropa en cualquier lugar. Ella va por detrs recogiendo la ropa de todosy chillndoles por su descuido. Nadie le hace caso y est desesperada. No tiene esperan-zas de que nada cambie, por ms que lo recalca, nadie est dispuesto a cambiar. Se vadando cuenta de que tiene que desar rollar una vida propia al margen del hogar, que lasl a b o res de casa se van a re p a rtir y que cada uno se tendr que responsabilizar de suscosas. No piensa recoger del suelo la ropa de nadie ms, ni hacerle la cama a nadie ms...No cabe duda de que a ella le costar mucho cambiar. Le saldr hacer lo de siempre. Sine m b a rgo est de suerte porque est haciendo terapia. Cmo os parece que re a c c i o n a r la familia?

La madre ha movido una ficha. Se ha quitado una carga de encima. Esa carga habr querepartirla. Todos se vern obligados a mover la ficha. En este movimiento no cabe dudade que la madre sale ganando, pero a costa de que los dems miembros del sistema pier-dan. Pues bien, el sistema se opondr al cambio, se resistir al cambio: conscientementee inconscientemente. El sistema presionar al sujeto a que mueva a su papel de siempre.

Cambiar es difcil. Por si eso fuera poco, habra que sumar las resistencias

del enfermo y de los que le rodean. A menudo son las resistencias del

entorno del enfermo las que no le dejan cambiar. El entorno del enfermo

no acepta que todos tenemos derecho al cambio.

A menudo, la enfermedad fsica del enfermo tiene como indicacin cam-

bios de hbitos, incluso a veces de domicilio. Es frecuente que los familia-

res se resistan a estos cambios.

1.1.3. Las resistencias del profesional de la salud

Parece ilgico que los profesionales de la salud se resistan al proceso tera-

putico. Son siempre inconscientes. Eso os aclara algo, verdad?.

Para entendernos conviene re c o rdar que son resistencias inconscientes y

que estn al servicio de alguna necesidad del profesional.

NUEVE MESESDir. Chris ColumbusHugh GrantJulianne MooreTom Arnold.20th Century Fox.USA 1995.


No podemos descuidar que el profesional de la salud en el trabajo est

para ayudar al enfermo, no para satisfacer sus necesidades. Por lo tanto

ser muy importante que el profesional de la salud se explore e intente

detectar sus necesidades.

Tizn nos dice que la expectativa ms frecuente de los profesionales de la

salud es ayudar y el temor ms frecuente el fallar o hacer dao. Debajo de

esa expectativa y ese temor hay un deseo de ayudar. Tambin nos re c u e rd a

que si esas expectativas son muy fuertes podemos caer en la omnipoten-

cia y en el paternalismo. Por otra parte, si negamos el temor a fallar o a

hacer dao, podemos caer en la insensibilizacin. El exponente de esos

e x t remos en la relacin son: la insensibilizacin y la sobre i m p l i c a c i n .

En el proceso de curacin del enfermo es imprescindible que vaya desa-

rrollando la autonoma. Eso supone que el profesional de la salud ir per-

diendo protagonismo. Dejar de ser tan importante para el enfermo. (As

como un padre pierde importancia a medida que crece el hijo). El pro f e-

sional de salud consigue con una relacin paternalista el ser admirado por

el paciente (cubre una necesidad narcisista). Si el profesional de la salud

no se percata de ello puede estar resistindose al proceso de curacin del

enfermo. Pueden darse casos de retrasar el alta, o de no terminar una psi-

coterapia y de alargarla ms all de lo que es necesario.

1.2. Las relaciones y el proceso teraputico

En esta guerra ficticia que hemos imaginado de buenos y malos es impor-

tante el funcionamiento de una serie de relaciones. Buenas relaciones, de

cooperacin, sern aliadas importantes para que el proceso sea terapu-

tico. Las dificultades relacionales dificultarn el proceso teraputico.

La relacin ms importante es la relacin entre el profesional de la salud

y el enfermo. Es la piedra angular sobre la que descansa el proceso tera-

putico. Por eso se habla de relacin teraputica y de relacin yatro g n i c a .

La relacin es teraputica cuando la relacin establecida entre el enfermo

y el profesional de la salud favorece el proceso teraputico. Por otro lado,

es yatrognica, cuando en lugar de favorecer el proceso teraputico lo per-

judica y en lugar de hacer bien, hace mal al enfermo.

Tizn, J. L. Componentespsicolgicos de la prctica mdica:una perspectiva desde la atencinprimaria. Biblria. Barcelona 1996.


Casi la totalidad de esta asignatura est dedicada a la relacin entre el pro-

fesional de la salud y el enfermo. En este apartado vamos a hablar de otras

relaciones implicadas en el proceso teraputico que influyen en el xito o

fracaso de las acciones teraputicas emprendidas.

Para el xito de las acciones teraputicas emprendidas son fundamentales:

La relacin entre los profesionales sanitarios.

La relacin entre los profesionales sanitarios y los familiares del

enfermo.

La relacin entre el enfermo y sus familiares.

Como se muestra en la figura, conviene una actuacin coordinada del

equipo de profesionales, que actuar conjuntamente sobre el enferm o ,

s o b re los familiares y sobre el sistema completo constituido por enferm o

y familia.

1.2.1. La relacin entre los profesionales sanitarios

Una accin coordinada y conjunta de todos los profesionales de la salud

hara ms eficaz las actuaciones teraputicas diseados por stos.

La dificultad de abordar algunas patologas hace necesario trabajar en

equipo. Es la misma tarea la que exige trabajar en equipo. Es el caso de la

e n f e rmedad mental, en que la dificultad de la tarea re q u i e re de la labor de

todos. Sin embargo no podemos pensar que slo en salud mental es dif-

cil y duro el trabajo. En todas las especialidades en que se aconsejan cam-

bios de hbitos o se quiere promover la salud (campaas de salud) ser

i m p rescindible la cooperacin con otros profesionales especializados en el

cambio de conducta (psiclogos) y en el desarrollo de planes educativos

(pedagogos). No sobra nadie y el trabajo ha de ser coordinado y conjunto.

ProfesionalesEnfermo


No cabe duda que frente a esta nueva concepcin del trabajo en las pro f e-

siones sanitarias hay resistencias importantes a nivel institucional. La

clase mdica es sin duda la que ostenta el poder. Estos planteamientos

derivaran en una merma del poder de estos y hay resistencias para estos

cambios.

Trabajar en equipo tiene ventajas incuestionables. Cmo mover sino esa

roca uno slo? Al trabajar en equipo, adems satisfacemos necesidades

afectivas. Sin embargo el trabajar en equipo tiene tambin sus dificulta-

des: dificultades relacionales. El grupo necesita una fuerza que le man-

tenga unido, pero al mismo tiempo tiene que tener en cuenta las

necesidades individuales de sus miembros. Habr un objetivo general para

el bien de todo el grupo. No obstante, se permitir satisfacer las necesida-

des individuales de los sujetos.

En realidad en todos los grupos habr dos fuerzas contrapuestas:

Una que tiende a mantener el grupo unido (cohesin grupal).

O t ro que amenaza con romper la unidad grupal (individualismo).

Eso es debido a que todos los miembros del grupo tienen dos tipos de

necesidades:

Uno de pertenencia al grupo (grupalidad).

Otro de desarrollo personal (individualidad).

La clave estar en que el grupo sea capaz de dar respuesta a ambas necesi-

dades de sus miembros. Para ello es importante:

Objetivos comunes.

Tolerar la competencia.

Permitir que los individuos expresen sus necesidades personales y

las puedan satisfacer.

Comunicacin directa.

Ayestaran, S. El grupo comoconstruccin social. Plural,Barcelona 1996.


En ltima instancia, funcionamiento democrtico y un lder que acepte

todo eso y lo canalice.

En las sectas se impide el desarrollo personal. Slo importa el grupo. Las relaciones sonc o rdiales y se satisfacen las necesidades de dependencia de sus miembros. El individuono tiene ni siquiera que pensar. (bueno, si no piensa mejor).

Cuando un grupo se est formando, el clima suele ser muy cordial. Al

principio la gente cede, sino no surgira el grupo. La comunicacin es

directa y lo prioritario es el grupo. El ambiente es positivo. A medida que

el grupo se va conformando, hay una institucionalizacin. Esa institucio-

nalizacin suele ser el resultado de un consenso y se acepta por la mayo-

ra. En ese momento puede empezar a satisfacerse las necesidades

individuales de unas personas, pero no las de otras. Comienza la compe-

ticin. Se forman subgrupos dentro del grupo. Suele ser un momento cr-

tico. La forma de negociar el conflicto har que el grupo se dirija a su

disolucin-escisin o siga unido. Si el grupo negocia el conflicto, si se

acepta la competicin como algo sano y si no se rompe la comunicacin,

el grupo saldr fortalecido.

En las profesiones de la salud hay subgrupos desde el principio. Cada pro-

fesin conforma un subgrupo. Al principio puede haber resistencias para

trabajar en grupo. Bajo esa resistencia es frecuente el temor a ser cuestio-

nado. Esos temores suelen estar ocultos tras estereotipos y prejuicios hacia

el otro grupo: Los mdicos se creen que saben todo Las enfermeras no

resuelven nada Los psiclogos no saben nada Los psiclogos estn

locos Eso son tonteras de psiclogos...

Los profesionales de las salud no sabemos trabajar en equipo. Tendremos

que aprender. Para eso primero tendremos que ver claro que es necesario

trabajar en equipo y en segundo lugar cual es la funcin de cada uno,

osea, el rol profesional.

Se est intentando hace mucho. Hoy en da se dice que ms que trabajar

interdisciplinarmente se trabaja multidisciplinarmente. Como se muestra

en el dibujo, cada uno va a lo suyo. Dice lo que considera y no sale de su

punto de vista. Eso no es trabajar en equipo, sino trabajar en un equipo.

Es trabajar con todos, no trabajar entre todos. Esta forma de trabajar aca-

rrea varios problemas:

Muchos malos entendidos de los enfermos.

Nerviosismo del enfermo.

Muchos esfuerzos se desvanecen.

Poca satisfaccin laboral, lo que lleva a muchos buenos pro f e s i o-

nales a quemarse.


El objetivo sera trabajar como se nos muestra en este segundo dibujo.

Trabajo en comn dirigido a la misma meta, en la que se tienen en cuenta

las funciones y particularidades de cada uno de los componentes del

equipo. Eso har el trabajo en equipo mucho ms eficaz.

1.2.2. La relacin entre el enfermo y su familia

La familia del enfermo puede ser el mejor aliado del proceso teraputico y

puede convertirse en el peor enemigo del mismo.

En principio, las personas recibimos apoyo fundamentalmente de la fami-

lia. Esto se ve claro en momentos de enfermedad. El apoyo extra que

re q u i e re el enfermo lo recibe principalmente por parte de los familiare s .

Se ha comprobado que los enfermos con apoyo familiar evolucionan

mejor que los que no lo tienen.

En algunos casos no hay apoyo familiar, porque no hay familia, o porque

la familia vive lejos, o porque no quiere saber nada.


Haba una mujer ingresada en ginecologa con cncer, en San Sebastin. Era viuda ytena una nica hija que trabajaba y viva en Alemania. Al ingresarla se le pregunt porla familia. Se le llam a la hija. La hija vino desde Alemania, pero tuvo que volver ense-guida sino corra el riesgo de perder el trabajo. No es raro ver casos similares, en que elenfermo no tiene ningn apoyo.

Generalmente hay familia y suele ser la principal fuente de apoyo.

Adems estn interesados en cooperar. Generalmente, tener un enferm o

en la familia es una sobrecarga familiar. Por un lado ms trabajo. Hay un

trabajo extra y una persona menos para trabajar. Entre otras razones hay

un deseo en la familia de volver a la rutina diaria para descargarse de ese

extra de trabajo.

No obstante, eso depende del rol que desempea en la familia ese miem-

bro. Cuando enferma un nio, el deseo de rpida curacin es general. La

s o b re c a rga recae generalmente en nuestro ambiente en la madre, que ade-

ms de lo de todos los das, tiene que ir al hospital a estar con el nio.

Por eso mismo suele haber una sobre c a rga general cuando la que enferm a

es la madre, puesto que la sobre c a rga que lleva ella, suele ser para todos

los miembros de la familia.

Mujer de mediana edad, madre de dos hijos adolescentes, est ingresada por un tumoren la mama. Le acompaa en la habitacin el marido. Cuando estbamos visitndolarecibi una llamada en el telfono mvil, puesto que le haban llevado uno. Era la hijade veinte aos, para preguntarle que haba que hacer con las alubias una vez que habanestado a remojo. La madre estaba preocupada por la marcha del hogar desde su ingreso.Saba que no se manejaban bien sin ella. Le aconsejamos que en estos momentos se pre-ocupara slo de s misma. Que intentara relajarse, que los dems ya aprenderan a mane-jarse solos. Lo que ms le tranquilizara sin duda sera el no recibir esas llamadas. Tal vezesas llamadas llevaran un mensaje subliminal: Mam vuelve cuanto antes a casa.

En otras ocasiones, y debido a que el enfermo da mucho trabajo, la hospi-

talizacin puede ser un alivio para la familia. Por ejemplo puede ser el

caso de enfermos de Alzheimer, o de enfermos terminales. En estos casos

no es raro que los familiares quieran alargar la hospitalizacin al mximo.

Los profesionales de la salud llegamos a ver cosas impresionantes. Se

notan cosas extraas cuando hay mala relacin familiar con el enferm o .

Haba un hombre ingresado. Tena sus visitas como todo el mundo. Entre las visitas des-tacaban la mujer y los hijos. En aquella casa vivan mejor desde que ingre s a ron al padre .Maltrataba a todos. Estaban ms tranquilos cuando faltaba de casa. A menudo, cons-ciente e inconscientemente deseaban la muerte de su padre. La grave situacin del padrelos desasoseg. Por un lado se estaba cumpliendo lo que haban deseado con tantaf u e rza y por otro se sentan culpables. Eran los responsables de la situacin de su padre ?(pensamiento mgico). Vivan con gran ambivalencia el ingreso de su padre. Queranque su padre se sanara, pero por otro lado no queran que volviera a casa.

En la mayora de los casos en que hay patologa mental, la resistencia ms

feroz al cambio suele ser la de la familia. La mejora del enfermo general-


mente trae readaptaciones en la familia lo que no gusta al resto de los

m i e m b ros. La mejora del enfermo tiene re p e rcusiones en sus relaciones y

lleva al cambio de roles dentro de la familia. Generalmente el enfermo era

el que peor rol tena. Su cambio de rol supone que los otros tendrn que

empeorar el suyo para que se mantenga el equilibrio. Por eso muchos pre-

fieren que est ingresado, viven ms tranquilos.

A veces detrs de es lo mejor para l suele haber ganas de quitarse de

encima a algunos enfermos.

Las acciones teraputicas diseadas encuentran a veces los mejores alia-

dos en la familia, mientras que otras veces son estos los mayores boicote-

adores.

Es tpico el caso de un accidente vascular (infarto, hemorragia) en que se propone ale n f e rmo un cambio de dieta bajo en colesterol y grasas saturadas. Es curioso lo quesucede en la mayora de estas familias. A partir de esa fecha se hacen dos tipos decomida: uno para el enfermo y otro para el resto. Desde un punto de vista de Salud pre-ventiva, un cambio de dieta sera ideal para toda la familia. La enfermedad de uno de susm i e m b ros ha dejado a la vista un mal hbito de esa familia. Es mucho ms fcil y exitosoel cambio de toda la familia que el de uno de sus miembros. Si la familia adoptara uncambio de dieta para todos, al enfermo le resultara mucho menos costoso cambiar elhbito. Si de por s es difcil cambiar un hbito establecido, lo es mucho ms si ele n t o rno no ayuda. Desde luego, poco ayuda al enfermo en su cambio de dieta que ltenga una comida poco atractiva mientras el resto tiene algo atractivo. En muchos casosse puede observar un revanchismo en estas conductas. La familia empieza a controlar alp a d re controlador a travs de la dieta, y re p rocha al padre re p rochador cada vez que sesalta la dieta.

1.2.3. La relacin entre los profesionales de la salud

y la familia del enfermo

Hemos visto el protagonismo que puede adquirir la actitud de los familia-

res en el proceso teraputico. Conscientemente todos querrn ayudar.

Puede que inconscientemente haya resistencias. Una de las labores de los

p rofesionales ser persuadir a los familiares de los cambios convenientes

y del papel tan importante que ellos juegan. Para eso habr que re l a c i o-

narse con la familia y darle el protagonismo que le corresponde.

En este sentido hay una clara resistencia por parte de los profesionales. En

muchas ocasiones los familiares molestan al profesional de la salud. Los

familiares son esos que siempre estn preguntando y exigiendo. No tene-

mos tiempo para ellos. Adems, cuando estamos con ellos nos contagian

toda su impotencia y miedo. En el hospital, con el enfermo slo, con el

apoyo de los otros profesionales, en un ambiente que controlamos del


todo, nicamente los familiares de los enfermos son capaces de enfre n-

tarse a nosotros.

Para empezar deberamos de dedicar ms tiempo a los familiares de los

enfermos. Tenemos que concienciarles del papel tan importante que jue-

gan. Debemos ser capaces de utilizarlos de forma teraputica para el

e n f e rmo. Eso exige un cambio cultural. Para eso los profesionales de la

salud tendrn que relajarse un poco y aprender a ver a la familia del

enfermo como un recurso importante y no como un enemigo.


2. Fenmenos psicolgicos del enfermar

Al enfermar acontecen en el ser humano una serie de fenmenos psicol-

gico que hay que tener muy en cuenta. Es imprescindible que el profesio-

nal de la salud conozca esos fenmenos para entender mejor al enfermo y

ponerse con ms facilidad en su lugar.

2.1. Etapas del enfermar

Antes de empezar vamos a ver los pasos por los que pasa un enfermo.

Schumann estableci las siguientes etapas:

Aparicin de sntomas.

Aceptacin del rol del enfermo.

Legitimacin social del rol del enfermo.

Relacin con el equipo de salud. Pacto teraputico.

Curacin, rehabilitacin.

Para cuando el paciente ha ido donde el profesional de la salud ya ha

tenido una serie de vivencias con la enfermedad. Primero ha aparecido el

sntoma.

El sntoma es subjetivo. El enfermo tiene unas sensaciones y las perc i b e .

Como dijimos, una misma sensacin no es percibida igual por dos perso-

nas diferentes porque lo hacen desde su personalidad, desde su historia y

desde su vida afectiva.

Eso explica en parte que dos personas que tienen una lesin parecida lo

vivan de forma tan diferente. Aunque tuvieran el mismo dolor, algo

imposible de pro b a r, no lo percibiran igual, no lo viviran igual, no lo

expresaran igual.

Algunos no darn ninguna importancia a una sensacin import a n t e ,

mientras que otros se asustarn con sensaciones fisiolgicas norm a l e s .


Los primeros, aunque la enfermedad sea importante, no se pondrn en el

papel de enfermo. Es posible que para cuando vayan al mdico, ya no

haya nada que hacer.

Mujer de 30 aos. Siempre ha tenido la regla irre g u l a r. ltimamente tiene prd i d a simportantes de sangre, pero no le da importancia. Un da, en el trabajo, pierde el cono-cimiento y cae. Le llevan a urgencias. Le hacen una exploracin y le encuentran unmioma en el tero. Le quitan el tero. Esta mujer no dio importancia a las sensaciones ysignos que tuvo. No cogi el rol de enfermo, no se lo coment a nadie y no pidi ayudaprofesional.

Los segundos llenan las consultas para desesperacin de los profesionales

de la salud. Viven con gran ansiedad cualquier sensacin corporal. Se

sienten enfermos y los de alrededor les aceptan en el rol de enferm o .

Luego acuden al profesional de la salud a por la legitimacin del rol de

e n f e rmo. Aqu empieza el problema para esos enfermos. Los pro f e s i o n a l e s

de la salud no les encuentran nada y no les dan la legitimacin que

demandan. En busca de la legitimacin van de mdico en mdico.

Generalmente acaban donde el psiclogo o el psiquiatra.

Hay que recordar que estos enfermos tienen el mismo derecho que todos

los dems a conseguir esa legitimacin. El principal problema es que no se

trata de enfermedades fsicas, y los mdicos y enfermeras se vuelven

locos. Puesto que no encuentran enfermedad fsica no entienden lo que

le sucede al enfermo.


Antes de proseguir vamos a explicar una serie de explicaciones neuro l g i-

cas que justifican la aparicin de unos sntomas en principio injustificables.

Desde los re c e p t o res sensoriales salen los nervios en direccin al sistema nervioso cen-tral. Los doce pares craneales van directamente al encfalo, mientras que el resto de losn e rvios lo hacen a travs de la mdula espinal. Si los nervios, la mdula espinal o las vasc e rebrales sufren algn tipo de fenmeno compresivo, el sujeto puede tener sntomas.Son percepciones sin estimulacin sensorial. La hernia de un disco vertebral, pro d u c ed o l o r. El prolapso de un disco vertebral puede producir hormigueos en los pies. Untumor cerebral puede producir hasta alucinaciones (percepciones sin estmulo: ver algoque no hay, or algo que no se ha dicho, oler algo que no hay...) Si estimulamos elctri-camente la corteza cerebral, la persona tiene re c u e rdos de su vida. Los pacientes esqui-zofrnicos oyen voces que no hay. Por qu no van a or si ha habido una estimulacinelctrica?

Un fenmeno realmente curioso es la percepcin que tienen algunas per-

sonas en un miembro amputado. Tienen sensaciones en un miembro que

ya no existe (sndrome del miembro fantasma). Se hace incompre n s i b l e

que puedan tener sensaciones en un miembro que ya no existe. Hay que

re c o rdar que aunque el miembro no est, la prctica totalidad de la va

neuronal que llega hasta el cerebro sigue intacta.

Por lo tanto no debemos de olvidar que sin lesin orgnica puede haber

sensaciones y percepciones.

Otra cosa que debemos de tener clara los profesionales de la salud es que

si el paciente dice que sufre, es que sufre. Es posible que no entendamos

las razones, que nos parezca exagerado, que no encontremos nada que lo

justifique... pero si dice que sufre, sufre.

En este sentido es muy ilustrativa la clasificacin que hace Tizn de las

enfermedades:

Tiene en cuenta tres criterios:

Si la enfermedad est tipificada

Si la enfermedad es sufrida

Si la enfermedad es expresada.


Segn eso habra

Enfermedad tipificada, sufrida y expresada.

Enfermedad tipificada, sufrida, no expresada

Enfermedad tipificada, no sufrida, no expresada

No tipificada, no sufrida y expresada (simulador)

No tipificada, sufrida y expresada (funcional)

No tipificada, sufrida, no expresada.

Otra opcin sera, enfermedad sin tipificar, sin sufrir y sin expre s a r. No

obstante, eso no sera una enfermedad.

Las enfermedades tipificadas, sufridas y expresadas son las enferm e d a d e s

fsicas tpicas. El enfermo siente unos sntomas, los expresa y el pro f e s i o n a l

de la salud no tiene ningn problema para legitimar su enfermedad. El

p rofesional de la salud no tiene ningn problema en etiquetarlas. El

e n f e rmo siente los sntomas y los expresa. En su entorno se accede a que se

acoja al rol de enfermo y adems el mdico legitima ese rol. Una de las

principales necesidades del enfermo es saber que le pasa. Eso le tranquiliza.

Una persona empieza a tener diarreas. Al principio no le da importancia. A las dos sema-nas las diarreas no remiten y empieza a preocuparse. Acude al mdico. Le hace unaspruebas y le observa un cncer de colon.

Es el grupo de enfermedades en que los profesionales de la salud se

encuentran ms cmodos. La conocen y no tienen problemas a la hora

del diagnstico. Saben lo que hay que hacer y lo que se puede aconsejar.

Aunque la enfermedad sea sufrida y est tipificada es posible que el

paciente no la exprese. Puede que el sntoma le pase desapercibido o que

no se d cuenta. Puede tambin que no le d importancia.

El enfermo lleva un ao con diarrea. Nunca le ha dado importancia, no se lo ha dicho anadie y por supuesto no ha acudido al mdico. Un da acude a urgencias por complica-ciones importantes. Le encuentran un cncer de colon. El cncer era la responsable de ladiarrea. Ya no hay nada que hacer. En su da el enfermo ya se dio cuenta de que algo noandaba bien, pero no le dio importancia.

No son raros estos casos. El enfermo se da cuenta de algunos signos y sn-

tomas, pero no les da importancia. En otros casos los niega por el temor

que le producen.

I n g resa una mujer de 50 aos en el servicio de oncologa. En un pecho tiene signos decncer de mama avanzado: manchas moradas, piel de naranja, y retracciones en la piel.La enferma dice que hace tiempo que not algo en el pecho, pero que debido a que ledan mucho miedo los mdicos no acudi. Era soltera, viva sola y no se lo coment anadie. A medida que pasaba el tiempo se lo vea peor y al final se impuso a s misma acu-dir al mdico.


No es raro encontrar mujeres que se resisten a hacerse autoexploraciones

de mama, o a hacer re g u l a rmente la visita al gineclogo. La razn aducida

suele ser: Y si me encuentran algo? Calla, calla.

Hay casos en que enfermedades tipificadas, no presentan sintomatologa.

En estos casos el paciente no se da cuenta y por lo tanto no expresa nada.

En la revisin anual, el gineclogo encuentra un tumor en un pecho a una chica que nose haba percatado de nada.

Muchos tumores en estadios iniciales son silentes, no dan sintomatologa.

Se descubren en revisiones rutinarias. Desde que Osakidetza ha puesto en

marcha el plan de prevencin de cncer de mama en mujeres mayores de

55 aos, se ingresan mujeres asintomticas porque en la mamografa se

ha encontrado un cncer de mama.

El grupo de las enfermedades no tipificadas presenta problemas para el

profesional de la salud.

Muchas de ellas no son ms que expresiones emocionales, reclamos de

atencin. No hemos aprendido a considerarlas como enfermedades, pero

tenemos que aceptar que tienen un sufrimiento detrs. La excepcin es la

de los simuladores, que no tienen una patologa tipificada, que no sufren

sintomatologa, pero que la expresan por otros intereses (por ejemplo eco-

nmicos).

Hay casos de simulacin de patologa somtica, que sin embargo no hay

que confundirlas con la simulacin, porque hay si no una patologa, una

alteracin emocional del estado de nimo. Es el grupo de enferm e d a d e s

funcionales, que no estn tipificadas, son sufridas y expresadas. El pro-

blema es que el mdico se encuentra sin saber clasificarlas. Son alteracio-

nes emocionales que se expresan con sintomatologa somtica, pero que

no tienen lesiones orgnicas que las justifiquen. La escasa formacin psi-

colgica de mdicos y enfermeras hace que se manejen realmente mal

con este tipo de patologa. Llegan a tratarlos como simuladores o acaban

envindolos al psiclogo o psiquiatra.

Los mdicos y enfermeras no tienen por qu saber todo. Por eso, cuando

se encuentran con enfermos as tienen que aprender a derivarlos. Balint,

un psiquiatra ingls, hizo reuniones durante varios aos con mdicos de

familia, para analizar lo que podra hacerse con este tipo de enferm o s .

Deca que a los enfermos adems de medicacin, haba que darles una

Balint Michael. El mdico, elpaciente y la enfermedad. Librosbsicos, Buenos Aires 1986.


medicacin llamada mdico en dosis apropiadas. Que el mdico tena

que escuchar y entender al enfermo, para llegar a entender junto con l

los sntomas que no podan entender. Deca que el mdico tena que

aprender a saber cuando empezar y cuando terminar.

Hoy en da no se atiende bien a este tipo de enfermo. Se les pone la eti-

queta de simulador y uno se los quita de encima. Son enfermos psico-

somticos: enfermos que viven en el cuerpo conflictos psicolgicos.

Para arrojar un poquito de luz en este campo vamos a explicar un poco de

fisiologa de las emociones:

Cada vez que sentimos una emocin, sentimos sensaciones corporales. De

hecho la emocin consta de una triada:

Cognitiva.

Motora

Fisiolgica: sistema nervioso autnomo.

El miedo por ejemplo, es una emocin que puede surgir tras unos pensamientos o quepuede surgir como un reflejo a un estmulo. Desde pequeos, los nios reaccionan conllanto a estmulos intensos (ruidos fuertes, destellos, cambios bruscos de temperatura...).Hay un reflejo adaptativo para la especie humana que responde a ese tipo de estmulos.Esos estmulos son potencialmente peligrosos y el cuerpo responde con el miedo:

Activacin del sistema nervioso simptico: que produce taquicardia, sudoracin,aumento de la circulacin en los msculos....

Motor: gesto de miedo, llanto.

Cognitivo: pensamiento de tengo miedo esto es peligroso tengo queprotegerme.

La emocin del beb an no tiene componente cognitivo. Es un reflejo con expre s i nvegetativa y conductual. Vegetativamente la respuesta prepara al organismo para lahuida o la lucha. En el caso del beb an no le sirve para eso. Seguramente, le pro d u c esensaciones desagradables que refuerzan la parte motora.

El llanto es muy adaptativo. Es una peticin de ayuda del nio, desvalido. Es una con-ducta que llama la atencin del adulto, que le sensibiliza y le predispone a la atencindel beb.

En base al conocimiento y expresin verbal de las emociones del entorno del nio,a p render a identificar y nombrar las emociones. Aprender porque en su entorno leponen nombre a lo que le sucede en esas ocasiones. Se llama miedo. Una vez nominadala emocin, internalizar y crear un concepto asociado a la emocin. Ser el compo-nente cognitivo de la emocin.

Tristezaude Triste nago

Ests triste Estoy triste


De la misma manera, y principalmente por observacin, aprender a temer algunascosas y no otras. De esa manera, al percibir algunas cosas tendr miedo y al percibir otrasno. Por eso la mayora de los miembros de una familia tienen miedos parecidos.

La ansiedad es un temor sin objeto. Los sntomas vegetativos de la ansiedad son igualesque los del miedo. La diferencia es que el sujeto no es consciente de lo que teme. Estener miedo, sin saber a qu. Tal vez estas personas no aprendieron a poner un nombreal temor que tenan. Tal vez re p r i m i e ron el temor que tenan por ser inaceptable. Decualquier manera, lo que no hay duda es que estas personas tienen miedo y part eimportante de ese miedo tiene una expresin vegetativa.

Tener miedo a algo concreto nos produce una sensacin de control. Si temo algo puedoevitarlo, o enfrentarlo. Es conocido. El tener miedo, pero no saber a qu, es difere n t e .

Por lo tanto, es fcil que estas personas vivan la ansiedad en el cuerpo,

porque es el cuerpo el que le produce las nicas sensaciones. Tiene sensa-

ciones vegetativas sin pensamientos que le permitan entender lo que le

sucede. Al igual que el nio que siente miedo, sin saber que es miedo por-

que an no ha sido nombrado, sin saber a qu porque no tiene un cono-

cimiento de las cosas, el adulto con ansiedad se encuentra en una

situacin parecida. Una de las labores del profesional de la salud es tran-

quilizarle y ayudarle a ponerle un nombre a su miedo.

De todas formas, lo que parece claro es que estos enfermos nicamente

tienen una expresin vegetativa de la emocin. Viven la emocin como

los dems vivimos los sntomas fsicos en una enfermedad fsica. Son

enfermos difciles porque no tienen lesin orgnica que explique su cua-

d ro clnico, y sin embargo ellos tienen sntomas muy vividos. Adems, no

aceptan fcilmente que su problema pueda ser psicolgico. Cmo va a

ser psicolgico algo vivido exclusivamente en el cuerpo?

Los enfermos psicosomticos son el reto actual ms importante para los

p rofesionales de la salud. Los profesionales de la salud sentimos impoten-

cia y nos los quitamos de encima como podemos. Te n d remos que

a p render a estar frente a lo desconocido con ms tranquilidad. Ello nos

ayudar a tener una relacin ms relajada con el enfermo y a tranquili-

zarle.

2.2. Fenmenos cognitivos

A nivel cognitivo la alteracin ms importante se da en la atencin. Se

denomina psudoaprosexia a la alteracin de la atencin que consiste en

tener la atencin muy focalizada en algo y por lo tanto apartada del re s t o .

Estar concentrado en algo sera una forma normal de pseudoapro s e x i a

(por ejemplo cuando estudiamos). Sin embargo no es tan normal quere r

quitar la atencin de algo y no conseguirlo.


El enfermo presenta generalmente una pseudoaprosexia. Tiene la aten-

cin excesivamente centrada en s mismo, en sus sntomas. A los que

estamos alrededor suyo nos parece excesivo y aconsejamos con buen cri-

terio que se entretenga, que no beneficia en nada estar tan pendiente de

los sntomas. Todos tenemos la experiencia de un dolor de muelas, y aun-

que sabemos que distraerse no elimina el dolor, s nos molesta menos.

Sufrimos menos con el mismo dolor. Sin embargo no debe de ser tan fcil

cuando la mayora de los pacientes no consiguen distraerse.

La enfermedad se vuelve en algo central, los sntomas reclaman con

intensidad la atencin del enfermo. Es difcil distraerse. Eso introduce al

e n f e rmo en un crculo vicioso en que cada vez sufre ms: cuanto ms

atencin, ms sufrimiento y cuanto ms sufrimiento ms atencin.

Esta pseudoaprosexia con hiperprosexia en la sintomatologa, lleva a per-

cibir ms intensamente los sntomas y a sufrir ms con ello.

La atencin tan centrada en los sntomas se asocia a temor y ansiedad. El

temor trae re c u e rdos temerosos almacenados en la memoria. Al perc i b i r

t e n d e remos a ver amenaza en estmulos ambiguos, sobre todo ante cual-

quier sntoma procedente del mismo cuerpo: sensaciones corporales nor-

males sern vividos con amenaza. Al interpretar la realidad, al hacer

atribuciones, al resolver problemas estaremos tremendistas: habre m o s

perdido racionalidad.

En definitiva, todo el aparato cognitivo est contaminado por el miedo, y

as como se muestra en la figura, el estado emocional se mantiene y se

re f u e rza. El estado afectivo contamina los procesos cognitivos y los pro c e-

sos cognitivos (memoria, percepcin, pensamiento) mantienen el estado

afectivo.

SINTOMAK

ARRETA

NAHIGABEA

SNTOMAS

ATENCIN

SUFRIMIENTO


Hay estudios que muestran que los enfermos y los profesionales de la

salud perciben el tiempo de diferente manera. El tiempo de diagnstico

pasa muy despacio para el enfermo y muy rpido para el profesional. El

e n f e rmo no tiene otra cosa en la cabeza y dos semanas pueden ser muy

l a rgas. El profesional pasa esas dos semanas trabajando y se le puede pasar

muy rpido. Por eso, al encontrarse tienen vivencias muy diferentes del

tiempo transcurrido. Para el enfermo ha sido demasiado largo. Para el

p rofesional corto, y puede pensar que el enfermo tiene poca paciencia.

Esto se acenta cuando el enfermo est ingresado.

Los profesionales de la salud tenemos que tener muy en cuenta lo comen-

tado. A menudo nos parecer que el enfermo no tiene casi paciencia y

que exagera las cosas. Si tenemos en cuenta que percibe el paso del

tiempo a otro ritmo, entenderemos su impaciencia y no nos molestar

tanto. Si entendemos que su aparato cognitivo est contaminado por la

situacin, entenderemos mejor que se sienta as.

2.3. Fenmenos afectivos

A nivel afectivo la enfermedad siempre re p resenta dos tipos de emocio-

nes: miedo y tristeza.

Si la enfermedad es vivida como amenaza, las respuestas son el miedo y la

ansiedad.

Por otra parte, si se vive la enfermedad como prdida, se generar tristeza

y a veces depresin.

Por lo tanto, es la interpretacin que se da a la enfermedad la que deter-

minar la emocin predominante. Por otra parte, en muchas enfermeda-

des se dan ambos a la vez: se produce una prdida y se vive como

amenaza. Por lo tanto son muy frecuentes el miedo y la tristeza en el

enfermo.

AMENAZA

MIEDO

Ansiedad

PRDIDA

TRISTEZA

Depresin


Las situaciones agudas son vividas como amenaza y la emocin predomi-

nante suele ser el miedo y la ansiedad (que no es ms que un miedo

difuso, sin conocimiento del objeto temido).

Las situaciones crnicas son vividas como prdidas y producen tristeza.

Adems de esas emociones, el enfermo tiene otras emociones resultado de

las atribuciones que realiza. Weiner dice que hay dos factores que deter-

minan la emocin surgida:

Si la consecuencia es buena o mala.

Si se atribuye el suceso a factores:

Controlables o no.

Si el control atribuido est en m o en otro.

Si la consecuencia es buena, y la atribuyo a factores que estn bajo mi

control, siento orgullo.

Si la consecuencia es buena, y la atribuyo a factores que estn bajo el con-

trol de otros, siento agradecimiento.

Si la consecuencia es mala, y la atribuyo a factores que estn bajo mi con-

trol, siento culpa.

Si la consecuencia es mala y la atribuyo a factores que dependen del con-

trol de otros siento hostilidad.

No es raro ver culpa y hostilidad en personas enfermas. Suele estar re l a-

cionado con la no aceptacin de la nueva situacin.

Tampoco es raro que frente a las emociones que nos surgen como re s-

puesta a la enfermedad, se pongan en marcha los mecanismos de defensa

por resultar estas insoportables.

2.3.1. Mecanismos de defensa

Freud, el inventor del psicoanlisis descubri que en nuestra mente haba

g u a rdados multitud de sucesos y deseos que estaban lejos del alcance de

la conciencia y a los que se poda acceder por hipnosis. Habl de tre s

compartimentos mentales:

Inconsciente.

Preconsciente.

Consciente.

SIGMUND FREUD6-5-1856 Freiburgo(Checoslovaquia)Viena23-9-1939 Londreshttp://www.psiconet.org/freud/


En el inconsciente estaban guardados aquellos deseos y sucesos que nos

producen ansiedad, porque son prohibidos o porque son muy dolorosos.

Algunos de ellos nunca fueron conscientes, mientras que otros s. De esa

manera, la mente aleja de la consciencia lo que es muy doloroso para el

sujeto. Este fenmeno de ocultar a la conciencia lo doloroso se re a l i z a

gracias a los mecanismos de defensa, que son al mismo tiempo incons-

cientes para el sujeto. Es muy importante que nos demos cuenta de lo que

significa eso. Los sujetos aplicamos los mecanismos de defensa para pro-

t e g e rnos, pero lo hacemos inconscientemente. Es frecuente or que un

paciente no se quiere enterar de lo que tiene. Es cierto que no quiere ente-

rarse de lo que tiene porque sera muy doloroso para l, pero no lo hace

conscientemente. No es que no quiera darse cuenta, es que no puede

darse cuenta.

Es importante que nos demos cuenta de la diferencia que hay entre no

q u e rer y no poder. No querer es voluntario, no poder es involuntario. Es

c i e rto que el mecanismo de defensa entraa una intencin, pero es

inconsciente.

E n t re los mecanismos de defensa el ms importante es la re p resin. La

re p resin consiste en alejar de la conciencia lo doloroso o prohibido. La

re p resin consigue retener en el inconsciente esos deseos y re c u e rd o s ,

para evitar la ansiedad. Sin embargo estos deseos y re c u e rdos se abre n

camino para salir del inconsciente y lo hacen por medio de:

Sueos.

Fantasas.

Actos fallidos, lapsus.

Actuaciones.

Resistencias.

Adems hay otros mecanismos de defensa que permiten la salida de esos

re c u e rdos y deseos sin acceder a la conciencia del sujeto. Garantizan que

lo que est retenido en el inconsciente salga. Es muy conveniente, sino se

gasta demasiada energa con la represin. Desde el punto de vista del psi-

coanlisis, cuantas ms cosas haya retenidas en el inconsciente, ms ener-

ga gastar nuestro aparato mental en retenerlas all. Eso supondr que

tendremos menos energa mental para nuestros quehaceres diarios.

Adems de la represin hay otros mecanismos de defensa:


Desplazamiento: Consiste en que los afectos y deseos re p r i m i d o s

aparezcan unidos a otros objetos diferentes del originario. Los

deseos y afectos en los sueos y fantasas, aparecen unidos a

objetos que no son el originario.

P royeccin: Consiste en ver en otros lo que no somos capaces de

ver en nosotros mismos. Mis sentimientos han sido re p r i m i-

dos, y despus de proyectarlos los veo en el otro pero no en mi

mismo. Algunos refranes muestran bien ese fenmeno:

zozoak beleari ipurbeltz Ver la paja en el ojo ajeno y no ver

la viga en el propio.

Racionalizacin: Consiste en dar mil explicaciones de lo que se

siente o piensa con tal de no contactar con el sentimiento. La

conducta ha satisfecho el deseo, pero el enfermo sigue ocul-

tndose las verdaderas razones.

Negacin: Es muy utilizado. Consiste en negar la emocin o el

deseo. Cuando se le da una mala noticia a alguien resulta muy

difcil digerirlo de golpe. Entonces se suele poner en marcha el

mecanismo de la negacin. Al principio es muy beneficioso

por resultar imposible digerirlo de golpe. No obstante, si se

a l a rga demasiado puede ser desadaptativo. Negar la re a l i d a d

por mucho tiempo, no permite ver la realidad.

Sublimacin: Se trata del mecanismo de defensa ms maduro. Por

medio de una actividad socialmente bien vista, se le da salida

a un deseo prohibido. Muchos de los problemas psicolgicos

que tenemos las personas consisten en desear cosas pro h i b i-

das. Puesto que estn prohibidos los reprimimos, pero como

todo lo reprimido, empuja para salir. Algunas profesiones son

la salida digna a un deseo prohibido. No est bien visto

rajar con un cuchillo a nadie, pero est muy bien visto ser

cirujano.


Ve remos a menudo los mecanismos de defensa en los enfermos. Al darle

un mal diagnstico, le resulta duro asimilarlo de golpe y no es raro que lo

niegue o que muestre que lo acepta bien, con frases del tipo as es la

vida y una ausencia de sentimiento que nos har pensar en una raciona-

lizacin. En la racionalizacin da un montn de argumentos mostrando

que lo ha aceptado, pero en realidad no lo ha aceptado.

2.3.2. Enfermedades agudas y ansiedad

La enfermedad aguda se presenta como una amenaza importante para el

sujeto. En esas situaciones de amenaza importante el temor es la emocin

ms frecuente. Situaciones de hospitalizacin urgente, ciruga, UVI etc...

producen miedo en los enfermos y sus familiares.

Se ha observado que una explicacin de las rutinas, los protocolos y de los

sntomas que acompaan al proceso tranquiliza a los enfermos, lo que

tiene un efecto sobre la evolucin, la demanda de medicacin y los das

de hospitalizacin.

La ansiedad es un sntoma presente en casi todas las enfermedades men-

tales. Es un temor sin objeto. Generalmente es un temor inconsciente.

La ansiedad tambin puede ser consecuencia de la respuesta de estrs. La

respuesta de estrs prepara al cuerpo para la huida o la lucha. La mayora

de los retos que tenemos en la sociedad actual no exigen conductas ni de

lucha ni de huida. No obstante, nuestro cuerpo reacciona como hace

miles de aos frente al reto: produce una respuesta vegetativa que pre p a r a

al organismo para luchar o para huir. Esa respuesta se traduce en ansie-

dad. No se reacciona como antes con respuestas motoras enrgicas. Por

eso situaciones de estrs crnico producen enfermedades psicofisiolgicas.

La enfermedad casi siempre produce ansiedad. La ansiedad surgira como

respuesta a esta duda: lo superar o no?. Es manifiesto en las enfermeda-

des agudas aunque tambin en las crnicas.

Algunas enfermedades crnicas requieren una adaptacin a la nueva situacin, que unavez realizada se puede considerar superada. No obstante hay un subgrupo de enferm e-dades crnicas especialmente estresantes. Son las enfermedades crnicas pro g resivas queevolucionan a brotes. En ellas, cada brote deja cada vez ms deteriorado el org a n i s m o .En cualquier momento puede aparecer un nuevo brote, no se puede predecir cuando.Eso mantiene al sujeto en una situacin de incert i d u m b re continua, situacin estre s a n t epor excelencia. Adems, se has constatado que las situaciones de estrs aceleran la apari-cin de nuevos brotes. Lo que ms les conviene es estar tranquilos. Pero, cmo van aestar tranquilos si el prximo brote puede aparecer en cualquier momento?


Sin duda son las situaciones de incert i d u m b re las ms estresantes de

todas, porque nos introducen en una situacin de evaluacin continua de

si suceder o no suceder, produciendo ansiedad.

2.3.3. Prdida, duelo, tristeza y depresin

Toda perdida re q u i e re de un periodo de asimilacin y de adecuacin a la

nueva situacin. El duelo es un proceso que acontece tras una prd i d a ,

donde se acepta la prdida y el sujeto trata de adecuarse a la nueva situa-

cin. En todos los sujetos no dura lo mismo ni se expresa de la misma de

la misma manera. La tristeza es la emocin predominante en ese periodo.

Para considerar a algo como prdida no es necesario que se pierda algo

que se posea. A menudo lo que se pierde es algo que se esperaba, una ilu-

sin. Podemos considerar como prdida:

Muerte de un ser querido.

Ruptura de una relacin.

Prdida de salud.

Prdida de algn rgano.

Prdida de alguna funcin.

Prdida de estatus.

Incumplimiento de expectativas.

Al perder algo, lo normal es que sintamos tristeza. Cuanto mayor sea la

p rdida, mayor y ms duradera ser la tristeza. Sin embargo, la mayora de

las personas, transcurrido un tiempo nos incorporamos de nuevo a la vida

cotidiana (El muerto al hoyo y el vivo al bollo).

La perdida de algo supone una tristeza para la persona, y solo al asumir la

prdida se podr salir de esa situacin y sustituir el afecto que investa ese

objeto en otros nuevos. Sin embargo hay personas que se quedan atrapa-

das en esa situacin. Es normal estar triste un ao por la prdida de un ser

amado. Lo que no es normal es estar 4 aos deprimido por la prdida de

un ser querido. Lo mismo podramos decir de la prdida de una rg a n o ,

funcin o la salud en general.

Desde el punto de vista de Wo rden, el trabajo del duelo exige la re a l i z a-

cin de una serie de tareas que se muestran en el cuadro del marg e n .Worden, J. W. El tratamiento delduelo: asesoramiento psicolgico yterapia. Paids, Barcelona 1997.


P r i m e ro darse cuenta. Si no nos damos cuenta de la prdida (porque la

negamos, porque racionalizamos...) no es posible realizar el trabajo del

duelo. Para realizar el trabajo del duelo es imprescindible darse cuenta de

lo que se ha perdido. El segundo trabajo consiste en llorar la prdida. La

p rdida supone una frustracin y un sufrimiento. Lo normal es sentir esas

emociones. Hay un refrn que dice Hay que llorar a los muertos. El ter-

cer y cuarto trabajo consisten en salir de ese agujero y adaptarse a la

nueva situacin. Daremos por acabado el trabajo cuando hayamos colo-

cado la prdida a otro nivel (El muerto al hoyo y el vivo al bollo) y re c o-

locamos los afectos all colocados en otras cosas. El no re a l i z a r

adecuadamente este trabajo nos puede llevar a una situacin de duelo

patolgico.

A una mujer se le murieron en menos de un mes la madre y el marido, las nicas perso-nas con las que viva. La madre era mayor y no fue mucha sorpresa. Sin embargo lo delmarido fue rpido e inesperado. La visitamos a los ocho meses. Estaba muy activa.Cuando nos contaba lo sucedido, nos sorprendi su endereza. Ella deca que se encon-traba bien pero que no se lo perdonara al mdico. Que la muerte de su marido fue porculpa del mdico. Lo denunci y estaba en juicios. Tena mucho odio y hostilidad haciael mdico. A los cinco aos la encontramos igual, algo ms cansada. Es como si sehubiese quedado estancada y no hubiera pasado nada en los ltimos cinco aos. El sen-tido de su vida era la lucha contra aquel doctor. Por no hacer el duelo perdi cinco aosde su vida. Por no aceptar la nueva situacin, no pudo rehacer su vida. Estaba amarg a d a .Llena de odio. La volvimos a ver a los cinco aos. Estaba deprimida y muy envejecidaaunque an era joven. No lleg a remontar aquella situacin. Se trataba de un caso deduelo patolgico. Se daba cuenta de la prdida, pero por no asumirla se meti en unalucha sin fin. No debemos de olvidar que la persona que hace eso no lo hace de form aconsciente.

Una chica joven estaba de vacaciones en la costa. Para baarse fueron a unas rocas y altirarse de cabeza al agua dio con una roca y se parti el cuello. Se qued paraltica decuello para abajo. Durante los primeros meses mientras estaba en el centro de re h a b i l i-tacin de Toledo, no perdi su alegra caracterstica. Al visitarla nos quedamos sorpren-didos. An no se daba cuenta de lo que le vena encima. A los meses, al volver a casa,empez la vida de todos los das y se fue dando cuenta de lo que tendra que ser su vidade ah en adelante. Pas un ao muy triste. Llor mucho su prdida. La prdida demovilidad supona la prdida de muchas cosas ms. A los dos aos estaba intentandoadecuarse a la nueva vida que le tocaba vivir. Se trataba de un duelo normal. La enfermafue adaptndose a la nueva cruda realidad, poco a poco.

Como sealbamos en el captulo primero, el incumplimiento del deseo

p roduce frustracin y la frustracin tristeza. Si por evitar estar tristes, o

por no asumir la frustracin nos enzarzamos en hostilidad hacia alguien

o algo a los que hacemos responsables del incumplimiento de nuestro

deseo, corremos el riesgo de no salir del crculo vicioso de la hostilidad.

TRABAJO DE DUELO

1. Darse cuenta.2. Llorarlo.3. Adaptacin.4. Reubicacin.


Estamos hostiles por no estar tristes y ese camino nos lleva a la depre s i n .

Por ahorr a rnos una tristeza, cultivamos una depresin. La versin de

Coppola de Drcula muestra muy bien el caso de un duelo patolgico.

A menudo veremos enfermos intentando afrontar su nueva situacin con

gran dificultad. Sin poder asumir la prdida que les ha tocado. Tristes y

enfadados. A veces deprimidos. El enfermar en s mismo lleva siempre

una prdida asociada. Hay un dicho que dice:

Los sanos llevan una corona que slo los enfermos ven: la salud.

Muchas enfermedades llevan asociadas otras prdidas: prdidas de fun-

cionalidad, prdidas de rganos del cuerpo, prdida de estatus... Adems

de miedo y ansiedad, hay prdida. Algunos enfermos tienen que adap-

tarse a unas situaciones muy deterioradas y no ser fcil asumirlo. Estos

conceptos nos ayudarn a entender mejor al enfermo y su situacin.

Nuestra funcin es ensear a los enfermos que no asumir la nueva situa-

cin va a suponer el riesgo de introducirse en un gran agujero sin salida,

que no le va a permitir seguir viviendo. Que sufrir lo acontecido le va a

permitir pasar pgina y retomar la vida desde su nueva situacin. Es dif-

cil, pero es el nico camino hacia la salud. No obstante, el pro f e s i o n a l

tiene que estar dispuesto para aguantar el sufrimiento y la frustracin del

enfermo.

En un servicio de ginecologa ingre s a ron a una mujer por urgencias, porque tena unaprdida. A la semana de estar ingresada y cuando le daban el alta, le dijeron que tendraque volver porque le haban encontrado un tumor. Llamaron al psiclogo porque decanque la mujer se haba derrumbado. Al llegar el psiclogo, vio a una mujer que estabareaccionando adecuadamente a la noticia que le haban dado, con tristeza y frustracin.El psiclogo comunic a los mdicos y enfermeras que la reaccin era normal, que leacababan de dar una muy mala noticia y que la mujer lo estaba pasando mal. Los profe-sionales de la salud no supieron aguantar la frustracin y sufrimiento de la enferma ypidieron ayuda. La ayuda ms que para la enferma era para los profesionales.

La psiquiatra Elissabett Kbler-Ross ha trabajado mucho con personas que

estaban muriendo. La vida es lo ms que se puede perd e r. Kbler-Ross dice

que el enfermo que est muriendo pasa por unas etapas. Que lo ms fre-

cuente no es llegar a aceptarlo. Que todos no pasan por todas las fases y

que no lo hacen en el orden descrito. Aade que la esperanza est pre-

sente en todas las fases, incluida la de aceptacin.

Las fases descritas son:

1. Negacin.

2. Ira.

3. Negociacin

4. Depresin.

5. Aceptacin.

DRACULADir. Francis Ford CoppolaAnthony Hopkins, Gary Oldman,Keanu Reeves, Winona Ryder.Columbia. USA 1992.

ELISABETH KBLER-ROSS1926 Zurichhttp://www.hospiz.org/home.htm

Kbler-Ross, E. Sobre la muerte y los moribundos.Grijalbo, Barcelona1989.


2.4. La enfermedad como un momento de crisis

La enfermedad es un proceso estresante que exige adaptacin al enfermo

y a su familia. Por eso puede ser considerado como un momento de crisis.

Se le presentan nuevos retos y tanto el enfermo como la familia pueden

reventar por su punto flaco.

La mayora de las enfermedades podemos considerarlas como estmulos

estresantes. Son estmulos estresantes aquellos que piden una adaptacin

al sujeto. El estrs es mayor cuanto:

Mayor es la adaptacin requerida.

Menos tiempo se dispone para la adaptacin.

Menos recursos se disponen para la adaptacin: incluyendo entre

los recursos, las habilidades personales, las ayudas instrumentales

como el dinero y el apoyo social.

Mayor es la incertidumbre de que suceda algo.

Por tratarse de un momento de crisis, puede contemplarse el momento de

e n f e rmedad como un momento idneo para detectar y desarrollar los

puntos flacos del enfermo y de la familia. Esas debilidades ya estaban ah

p reviamente. Sin embargo no haba motivacin para cambiar, sino ya se

habran cambiado. Si la enfermedad revienta esa situacin previa, es posi-

ble que pidan ayuda y que sea un momento adecuado de intervenir.

Acudi al servicio de psicooncologa un enfermo de cncer con su mujer. La demandaprovena de la mujer que deca que su marido estaba irascible y tena poca paciencia. Asolas con la mujer nos enteramos que le quedaba poco tiempo de vida al marido. Lamujer revent a llorar. Se senta sola y ya no poda ms. Comparti la noticia nica-mente con su hija de 14 aos. La mujer se quejaba de haber tenido poco apoyo durantetoda su vida. Desde pequea su madre se ali con ella para llevar la carga de un padrealcohlico y maltratador. Se quejaba de que su madre le dio responsabilidades desdemuy joven. La enfermedad del marido revent una situacin previa frgil de su mujer.Ella reclamaba el apoyo del que haba carecido siempre. En esta situacin, la sorpre n d i-mos haciendo a su hija de 14 aos lo mismo que haba hecho su madre con ella. Sumadre en lugar de apoyarla se haba apoyado en ella. Ella estaba haciendo con su hija lomismo que su madre haba hecho con ella. La historia familiar llevaba visos de re p e t i r s e .El enfermo no necesitaba mucha intervencin. No saba exactamente lo que tena perose daba cuenta de lo que le estaba sucediendo. Estaba afrontando su final como poda.La familia sin embargo se encontraba en frente de momentos muy fuertes. La mujer erajoven, y con posibilidades de rehacer la vida. La hija de slo 14 aos corra el riego dequedar atrapada en la historia de su madre. Era un momento privilegiado para inter-venir e introducir salud en esa familia.


3. Fenmenos psicolgicos en la relacinenfermo/profesional de la salud

En la relacin profesional de la salud y enfermo se dan una serie de fen-

menos psicolgicos que son de obligado conocimiento para los pro f e s i o-

nales de la salud. Suceden en todo tipo de relaciones pero no cobra

Documents

La Relacion Enfermo Medico