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LA OSTEOARTROPATÍA DINÁMICA DEL PUBIS * A. ROCOSA PERES, S. JOSA BULLICH Se trata de una osteonecrosis aséptica, originada por un proceso de tendinitis crónica de inserción en el pubis de los músculos abductores y/o abdominales, desarrollada por microtraumatismos repetidos sobre el mismo. Esta plibialgia crónica afecta principalmente a los futbolistas profe- sionales o aficionados y de un modo especial a los jugadores laterales y defensas, expuestos a lanzamientos centrales y potentes en plena ca- rrera. Los guardametas no son afectados tan frecuentemente como los jugadores de campo, porque no están expuestos a este tipo de esfuerzos mecánicos. Esta lesión no es exclusiva de los futbolistas, ya que también la padecen los jugadores de hockey sobre hielo, los esgrimistas (SPINEL- Lt," los lanzadores de boowling (HooN) ' 8 y lanzadores de jabalina. En cambio es poco frecuente en corredores, marchadores, gimnastas y ci- clistas. Este síndrome fue descrito por varios autores bajo diferentes deno- minaciones: 1. Pubialgia de los esgrimistas (SPINELL, 1932). 3 ' 2. Síndrome de los rectos-abductores de los futbolistas (BANDINI, 1948).2 3. Síndrome pelviartrásico anterior de los futbolistas (GRAZIADEI y PoLAcco, 1951).' 4. Cruralgia inguinal traumática de los futbolistas (PERAzzINI, 1952).28 5. Inguinocruralgia traumática de los jugadores de fútbol (CAR- NEvALE, 1954).2 6. Osteopatía de la sínfisis pubiana de los futbolistas (MoRsAut, 1955).23 * Sessió del dia 17 de desembre de 1981.

LA OSTEOARTROPATÍA DINÁMICA DEL PUBIS

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LA OSTEOARTROPATÍA DINÁMICA DEL PUBIS *

A. ROCOSA PERES, S. JOSA BULLICH

Se trata de una osteonecrosis aséptica, originada por un proceso de tendinitis crónica de inserción en el pubis de los músculos abductores y/o abdominales, desarrollada por microtraumatismos repetidos sobre el mismo.

Esta plibialgia crónica afecta principalmente a los futbolistas profe-sionales o aficionados y de un modo especial a los jugadores laterales y defensas, expuestos a lanzamientos centrales y potentes en plena ca-rrera. Los guardametas no son afectados tan frecuentemente como los jugadores de campo, porque no están expuestos a este tipo de esfuerzos mecánicos. Esta lesión no es exclusiva de los futbolistas, ya que también la padecen los jugadores de hockey sobre hielo, los esgrimistas (SPINEL-Lt," los lanzadores de boowling (HooN) '8 y lanzadores de jabalina. En cambio es poco frecuente en corredores, marchadores, gimnastas y ci-clistas.

Este síndrome fue descrito por varios autores bajo diferentes deno-minaciones:

1. Pubialgia de los esgrimistas (SPINELL, 1932).3' 2. Síndrome de los rectos-abductores de los futbolistas (BANDINI,

1948).23. Síndrome pelviartrásico anterior de los futbolistas (GRAZIADEI

y PoLAcco, 1951).' 4. Cruralgia inguinal traumática de los futbolistas (PERAzzINI,

1952).285. Inguinocruralgia traumática de los jugadores de fútbol (CAR-

NEvALE, 1954).26. Osteopatía de la sínfisis pubiana de los futbolistas (MoRsAut,

1955).23

* Sessió del dia 17 de desembre de 1981.

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7. Osteoperiostitis púbica del deportista (MINÉ°, 1957).' 8. Entesitis (LA CAVA, 1958)309. Pubialgia del futbolista (CzinoTT, 1959).9

10. Osteopatía dinámica del pubis (CABoT, 1963 5 y DUREY, 1976).'

11. Síndrome Gracylis (SCHNEIDER, 1963).3' 12. Síndrome pubiano en futbolistas (RisPoLi, 1964).3' 13. Ingle dolorosa del futbolista (NAvÉs, 1965).2' 14. Síndrome abductor-pubis de los .futbolistas (RIEDEBERGER,

1967).3°15. Enfermedad de los abductores ( ANDRIVET, 1972).'

Nosotros preferimos darle a esta lesión la denominación de osteo-artropatía dinámica del pubis porque creemos que se trata, por una parte, de un proceso en el que están involucrados el pubis y la articu-lación diartroanfiartrósica de la sínfisis pubiana, por afectación de sus carillas articulares y ángulos superior e inferior del mismo, y por otra parte, porque es originado por la superposición de esfuerzos contra-puestos agonistas y antagonistas de los músculos abductores y abdomi-nales que tienen su inserción tendinosa en esta zona pubiana.

RECUERDO ANATÓMICO. — Consideramos previamente que es preciso recordar algunos aspectos anatómicos sobre los medios de unión de la sínfisis pubiana y de los músculos que tienen su inserción en ella y en el pubis, como base para el estudio del mecanismo etiopatogénico de esta lesión.

Según TESTUT " y ROUVIÉRE," la sínfisis pubiana está sujeta por un ligamento interóseo y por un ligamento periférico, el cual se halla dividido en cuatro ligamentos: posterior, superior, inferior o arqueado y otro anterior. Este ligamento anterior es muy grueso y resistente; mide de 5 a 6 mm. de espesor y está formado por fibras tendinosas de los músculos piramidal, recto mayor y oblicuo mayor del abdomen y del recto interrio y abductores del muslo.

El recto mayor del abdomen se inserta entre la espina y el ángulo superior del pubis, quedando cubierto en este punto por el piramidal, el cual tiene análogas inserciones en esta región pubiana. El oblkuo mayor del abdomen se inserta en el mismo lugar topográfico que los dos anteriores, aunque sus fibras aponeuróticas que corresponden a esta región se agrupan formando tres pilares: a) un pilar externo, que se inserta en la espina del pubis y sobre el tendón del abductor mediano; b) un pilar interno, que se inserta en la sínfisis del pubis y en sus fibras homólogas entrecruzadas del lado opuesto, y e) un pilar posterior o ligamento de. Colles, que se inserta en el borde superior del pubis.

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Los músculos abductores del muslo van desde el pubis y la rama isquiopubiana hasta la línea áspera del fémur. Por orden de superposi-ción, yendo de delante atrás, son: abductor mediano, abductor menor y el abductor mayor, que es el más profundo. El abductor mediano se inserta en el borde superior del pubis, entre la espina y la sínfisis pu-biana, en la misma zona que lo hacen el recto mayor, el piramidal del abdomen y el pilar externo aponeurótico del oblicuo mayor, cubriendo así por detrás al abductor menor. Este segundo músculo, el abductor menor, se inserta en la cara anterior del cuerpo del pubis, cubriendo por detrás el abductor mayor. El abductor mayor se inserta en la tube-rosidad isquiática y en los dos tercios inferiores de la rama isquiopu-biana, quedando cubierto por delante por los dos anteriores.

Existe otro músculo que tiene su anclaje en esta región y que parti-cipa también en las mismas funciones que sus predecesores: es el recto interno del muslo, que se inserta en el ángulo inferior del pubis y va a pasar a la parte superior de la cara interna de la tibia, formando parte de la «pata de ganso».

Acción de los músculos abductores y del recto interno del muslo: Los abductores dirigen el muslo hacia adentro (abducción) y le impri-men al mismo tiempo un ligero movimiento de rotación externa. El recto interno es también abductor del muslo, porque dobla la pierna y la lleva un poco hacia adentro.

MECANISMO ETIOPATOGÉNICO. - Como hemos visto, al hacer un repaso de las inserciones tendinosas existentes en el pubis, la sínfisis pubiana se halla mantenida en su lugar, aparte de sus ligamentos pro-pios, por un sistema muscular agonista-antagonista cuyo centro firme

el pubis. Es precisamente el ligamento anterior de la sínfisis pubiana el confluyente tendinoso de los músculos que participan en este sistema de fuerzas contrapuestas (fig. 1).

Este entramado tendinoso, para conseguir un equilibrio de este sis-tema, debería de funcionar de una manera sincrónica y con fuerzas vectoriales antagónicas de igual intensidad. Pero en la práctica depor-tiva, debido a una falta de entrcno de la musculatura abdominal, no suele ocurrir así, pues estos músculos abdominales que intervienen en el mismo son menos potentes que los músculos abductores, que se encuentran más entrenados y por tanto más potentes, con lo que tiene lugar un desequilibrio del sistema con predominio de la fuerza ejercida por los abductores, que da origen a que las lesiones tengan mayor inci-dencia en el punto de inserción de los mismos en el pubis.

Analicemos ahora el mecanismo del chut en sus tres fases. En una primera fase, se flexiona la rodilla y toda la extremidad

activa es llevada hacia atrás y en abducción, rara vez en abducción, balanceo que efectúa la pelvis sobre la cadera de apoyo contraria.

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Fin. 1.- MÚSCUIOS agonistas y antagonistas que confluyen en el pubis.

En una segunda fase, se efectúa el chut, realizándose una enérgica rotación interna, abducción y extensión de la extremidad, balanceán-dose la pelvis hacia delante sobre la cadera de apoyo contraria. Así, al mismo tiempo que la cadera activa se flexiona y la rodilla activa se extiende, el pie se bloquea en equino para realizar el impacto. Una vez golpeado el balón, el movimiento prosigue por inercia.

Finalmente hay una tercera fase en que se alcanza, bajo la acción frenadora de los músculos, una posición inestable de máxima rotación interna y abducción del muslo.

Este considerable esfuerzo es soportado principalmente por el entra-mado tendinoso que confluye en el pubis, a nivel de su borde y ángulo superior, de su cara anterior y de su ángulo inferior, actuando los abductores de protagonistas en la extremidad activa, mientras que los abdominales y los abductores de la extremidad de apoyo asumen una función principalmente estabilizadora de la pelvis y el tronco.

Entendido el mecanismo de chut, se comprenderá que la repetición de semejantes esfuerzos ocasionará unos microtraumatismos que desa-

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rrollarán una lesión crónica en el pubis, justo en los puntos de inserción de estos músculos antagónicos que, al cabo de un cierto tiempo y en relación a la mayor o la menor desproporcionalidad de estas fuerzas contrapuestas, dará lugar a una osteonecrosis aséptica del pubis en los puntos de mayor tensión.

Sin embargo, no todo este proceso etiopatogénico justifica el cuadro clínico que encontramos en la práctica médico-deportiva. Existe otro grupo de deportistas en los que .sus molestias se localizan predominan-temente o únicamente por encima del pliegue de la ingle, sin que pre-senten molestias en las inserciones de los músculos abductores. Y es que es frecuente constatar en la exploración que los conductos inguinales de muchos de los deportistas afectados de pubialgias crónicas están anormalmente ensanchados, sobre todo a nivel del orificio profundo del conducto inguinal, sin que por ello exista un prolapso en punta de hernia conjuntamente con debilitamiento de la musculatura de la pared abdominal delantera, a excepción del músculo recto mayor que está normalmente muy hipertrofiado, hasta tal punto que, al esforzarse esta pared abdominal, suele observarse, con elevada frecuencia, la formación en la misma de. una protuberancia, en forma de huso, localizada en el hemiabdomen afectado por encima del pliegue inguinal, motivada por esta debilidad de los músculos oblicuos con relación al recto mayor del abdomen. Al desarrollo de esta protuberancia músculo-abdominal se la denominó «signo de Malgaigne».

Así, la aparición del dolor inginal en este grupo de deportistas pa-rece ser que estaría íntimamente relacionada con el desequilibrio de fuerzas entre la musculatura débil de los abdominales y la musculatura fuerte y masiva de los abductores que, en los momentos de máximo esfuerzo hiperfisiológico realizado durante la consecución de los chuts, se producirían mierotransformaciones inflamatorias reactivas no espe-cíficas en ese orificio profundo del conducto inguinal, lo que justificaría la etiología de este dolor.

Basándose en estas observaciones clínicas subjetivas y objetivas que hemos expuesto, al hablar de este otro grupo de jugadores, NESOVIC " empezó a tratar estas lesiones, en Yugoslavia hace bastantes arios, con un método distinto al que clásicamente se realizaba que, como veremos al hablar del tratamiento quirúrgico, pretende disminuir la sobrecarga de fuerzas de la región inguinal, así como eliminar los dolores provo-cados por esta lesión crónica, estableciendo el equilibrio entre las fuer-zas de la musculatura abductora del muslo y de la parte delantera de la pared abdominal.

También nosotros creemos, basándonos en la experiencia clínica, que existc una relación de fuerzas no ponderadas antagónicas entre los dos grupos musculares anteriormente reseñados. Sin embargo, esta rela-ción del mecanismo etiopatogénico debemos de expresarlo como una

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mera hipótesis, ya que no disponemos de argumentos objetivos cientí-ficos, con un cálculo de las fuerzas contrapuestas entre ambos grupos de músculos, que nos permita demostrar esta teoría. Esta medición requería realizar un estudio experlinental de laboratorio que no nos ha sido posible llevar a cabo hasta el momento y que tampoco lo hemos encontrado descrito por otros autores.

SorromAToLocíA. — Basándonos en el mecanismo etiopatogénico de estas lesiones crónicas, consideramos que se pueden establecer dos sín-dromes bien diferenciados en este proceso, localizados topográficamente por debajo y por encima del arco crural, respectivamente: a) síndrome de los abductores, propiamente dicho, y 12) síndrome inguinoabdominal.

A) Síndrome de los abductores: Se manifiesta por un dolor sordo en la región del pubis, generalmente lateralizado hacia una de las regio-nes inguinocrurales, irradiando a lo largo de los músculos abductores y hacia el escroto, testículos y periné; más raramente se irradia hacia la vejiga, provocando entonces un tenesmo vesical.

A veces la irradiación es bilateral. El comienzo del cuadro clínico es variable. De ordinario, el dolor

se instaura solapadamente, apareciendo en el transcurso de un partido o de un entrenamiento, para persistir luego y alcanzar su máxima inten-sidad hacia las 24 horas de su inicio.

Suele ceder con el reposo, pero, a partir de entonces, se recrudece al volver a desarrollar su actividad deportiva y su intensidad creciente merma progresivamente las facultades físicas del deportista, hasta impe-dirle realizar la competición. A medida que avanza el tiempo, las moles-tias pueden persistir incluso durante el reposo y perturbando las accio-nes de la vida cotidiana, como el subir escaleras o darse la vuelta en la cama.

Es preciso destacar que, en un gran número de jugadores, este dolor inguinal aparece cuando hay una sobrecarga de entrenamientos o un gran número de partirlos a jugar. También puede observarse en los deportistas que juegan sin la suficiente preparación física, tal como ocu-rre cuando un jugador es «traspasado» de un equipo de categoría pro-fesional inferior a otro equipo de primera división, donde los entrena-mientos son más intensos.

En la exploración se aprecia dolor provocado en la presión del punto de inserción de los abductores y recto interno dél muslo o a nivel de la sínfisis del pubis.

Es característico de estas lesiones de esta región crural la positividad del test de los abductores, consistente en un dolor intenso provocado al realizar la abducción activa del muslo, con las piernas flexionadas, contra resistencia de los músculos abductores.

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B) Síndrome inguino.abdominal: Los dolores aparecen en el trans-curso de un partido o de un entrenamiento hasta alcanzar una máxima intensidad al día siguiente de su inicio.

Estos dolores se localizan en la región suprapúbica de un lado, pu-diendo ser bilaterales. Irradian hacia la parte inferior de la pared abdo-minal y se exacerban con la tos o el estornudo. Ceden al parar la activi-dad deportiva, volviéndose a recrudecer al reanudar el entrenamiento.

En la exploración se aprecia dolor a la presión sobre la sínfisis pu-biana, espina del pubis y toda la región suprapúbica.

Se provoca dolor intenso en estos puntos al realizar contracción activa de los músculos abdominales, contra resistencia de los mismos.

Al introducir el dedo por el conducto inguinal, a través del escroto, encontraremos, en un elevado número de deportistas que presentan estas molestias de predominio abdominal, un ensanchamiento del orificio inguinal profundo, siendo al mismo tiempo muy sensible, pero sin que se prolapse una punta de hernia.

En las lesiones localizadas por encima del arco crural y que las hemos comprendido dentro de lo que llamarnos «síndrome inguino-abdominal», el cirujano yugoslavo Branislac NESOVIC " asegura encon-trar, en la mayoría de deportistas que sufren estas lesiones musculares, el llamado signo de Malgaigne, consistente en la delimitación de una protuberancia en forma de huso, en la parte lateral baja de la pared abdominal. Esta exploración se hace con el paciente situado en posición ortostática.

EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA. — Al comienzo de las molestias la exploración radiográfica suele ser negativa, pues es a medida que avan-za el proceso y transcurre el tiempo, cuando las lesiones tisulares dege-nerativas y los cambios vasculares locales que tienen lugar en el pubis dan lugar a una traducción radiográfica en imágenes patológicas, que se localizan en el ángulo inferior del pubis y en la superficie articular de la sínfisis pubiana, cuando se trata de un síndrome de abductores puros. Sin embargo, estas imágenes no evolucionan paralelamente con la clínica y van igualmente retrasadas sobre su evolución.

La traducción radiográfica de esas lesiones ha sido descrita por va-rios autores (RisPou,31 RODINEAU y DuREY,21 SCHINZ,34 SCHNEIDER,36STAYTON.38 Nosotros procuraremos sistematizar estas imágenes dentro de las cuatro etapas radiográficas en que evoluciona este proceso:

Inicialmente, se observa una radiotransparencia ósea, localiza-da en el ángulo inferior y/o superior del pubis (fig. 2).

2.3 A medida que avanza el proceso, aparecen pequeñas imágenes de geodas, alternando con zonas radiotransparentes, en el mismo ángulo inferior del pubis (fig. 3).

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FIG. 2.— Imágenes de radiotransparencia de agudización, en borde superior del pubis y de esclerosis ósea de curación, en borde inferior.

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FIG. 3. — Geodas, en reborde izquierdo de la sínfisis pubiana y radiotransparencia de agudi-zación, en ángulo superior derecho

3.a Posteriormente, estas geodas se agrandan, modificando el perfil óseo del ángulo inferior del pubis y de la sínfisis pubiana, dando origen a imágenes de «amputaciones» más o menos importantes de estos per-files óseos, conjuntamente con una franja osteoesclerosa que delimita

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el perfil del pubis, el cual se observa irregular, como corroído en imagen de «mordido de ratones». Dicha imagen puede aparecer en ambos lados, cuando la lesión es bilateral (fig. 4).

4.3 Finalmente, se desarrolla una fase de reconstrucción del «mor-dido de ratones», normalizándose el perfil de la sínfisis y del ángulo inferior del pubis, cuyo relieve queda, no obstante, algo aplastado (figu-ra 5).

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FIG. 4. — Geodas agrandadas, dando imagen de amputación o de «mordido de ratones», en ángulo inferior del pubis.

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FIG. 5. — Esclerosis ósea, en ángulo inferior derecho, con tendencia a la curación

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Cuando existe un síndrome inguino-abdominal asociado a un sín-drome de abductores, estas imágenes radiográficas de atrofia ósea, de osteonecrosis y finalmente de reconstrucción, también se localizan en el ángulo superior del pubis y en su borde superior hasta la espina pubiana. Ello es debido a que esta zona sufre fuertes tracciones diver-gentes, ya que en ella se insertan el abductor mediano, el recto mayor, el piramidal del abdomen y el pilar posterior o ligamento de Colles de la aponeurosis del oblicuo mayor.

Es preciso insistir en que estas imágenes radiográficas no evolucio-nan paralelamente al desarrollo de la evolución clínica, y así estas imá-genes patológicas suelen persistir, después del tratamiento e incluso de la curación del proceso, durante largo tiempo (2 arios o más).

EXPLORACIÓN CON ESCINTIGRAFÍA O GAMMAGRAFÍA ÓSEA. — A tra-vés de los trabajos publicados por GAUCHER 13 y ROCHCONGAR," hemos podido saber que la escintigrafía o gammagrafía ósea del pubis muestra imágenes que evolucionan paralelamente al desarrollo del proceso clí-nico, al contrarío de lo que sucede con la exploración radiográfica, apor-tando un elemento pronóstico importante del proceso.

La exploración escintigráfica se realiza utilizando el difosfanato de metileno marcado con tecnetio 99m (Tc m99). En la fase aguda del proceso, se observan unas imágenes de hiperfijación local del elemento iónico radiactivo, que desaparece progresivamente hasta normalizarse la imagen, al obtenerse la curación. De esta forma, en caso de duda diagnóstica, la ausencia de hiperfijación local púbica permite afirmar el diagnóstico, a veces difícil en función de imágenes radiográficas antiguas.

TRATAMIENTO. — A) Tratamiento médico: En los casos iniciales de estas lesiones, con molestias inguinales poco intensas y con signos radio-gráficos patológicos discretos o aún inexistentes, establecemos un trata-miento conservador, basado en el reposo de la actividad deportiva, con plazos de inactividad que oscilan entre las 4 y 8 semanas, acompañado de la administración de relajantes musculares, antiinflamatorios por vía oral o parenteral, infiltraciones anestésicas en el punto de inserción de los abductores, aplicación de ultrasonidos o incluso en algunos casos radioterapia antiinflamatoria.

También dan buenos resultados los masajes con presiones punti-formes, efectuados con los pulpejos de los dedos, aplicados sobre los puntos de inserción de los tendones afectados y las zonas más dolorosas de la sínfisis pubiana.

Cuando las molestias han cedido completamente, se restablece pro-gresivamente la preparación física con «footing» y ejercicios gimnás-ticos y abdominales, pero evitando el toque de balón hasta cubrir el

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tiempo de reposo deportivo establecido, que dependerá del grado de la lesión.

B) Tratamiento quirúrgico: Deberemos recurrir al tratamiento qui-rúrgico cuando la repetición de los dolores se hace patente al poco tiempo de reanudar la actividad deportiva y los jugadores actúan en las competiciones con inferioridades físicas y bajo rendimiento. También será necesario recurrir a la cirugía, en los casos en que las lesiones lleven largo tiempo de evolución y veamos radiográficamente que se han desa-rrollado amplias zonas osteonecróticas en el pubis y/o en la sínfisis pubiana.

Existen en la actualidad dos criterios para establecer el tratamiento quirúrgico de este tipo de lesiones.

En los casos en que tengamos que tratar un síndrome de los abduc-tores propiamente dicho, la tenotomía de los mismos resolverá el pro-blema.

En los casos en que nos encontremos con un síndrome inguino-abdominal, motivado por la existencia de una debilidad de la muscu-latura oblicua de la pared delantera del abdomen, junto con un anillo inguinal profundo dilatado, la modificación de NESOVIC a la técnica de BASSINI puede dar buenos resultados.

Existen casos en que las molestias del jugador «cabalgan» sobre un síndrome «bajo» de los abductores y sobre un síndrome «alto» ingui-no-abdominal. Es entonces cuando debe de estar indicado recurrir a las dos técnicas quirúrgicas mencionadas en la misma intervención.

Finalmente, hagamos una somera descripción de las dos técnicas quirúrgicas reseñadas.

A) Tenotomía de los abductores: Con el paciente situado encima de la mesa, en decúbito supino y con las piernas y muslos colocados abiertamente en «posición de rana», se hace una pequeña incisión lon-gitudinal sobre la región del pubis, justo donde se insertan los abduc-tores. Se practica una tenotomía completa de los tendones del abductor mediano, del abductor menor y del recto interno, dejando intacto el abductor mayor, que continua así las funciones abductoras del muslo. El tiempo de inactividad deportiva después de la operación oscila entre las 4 y 6 semanas.

Cuando comienzan a entrenar estos jugadores, operados con teno-tomía de abductores, al principio tienen muchas veces la sensación de un «crujido» fuerte e intenso, con dolor y edema en el lugar de la tenotomía. Esta sensación es debida a la retracción de los cabos muscu-lares seccionados hacia abajo, hecho que puede suceder varias veces, siendo necesario prevenir al lesionado de estas falsas recidívas.

B) Modificación de Nesovic a la técnica de Bassint: 3 Incisión de Gregoire sobre la bisectriz del ángulo formado entre la línea media

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vertical y el pliegue inguinal. Se incinde la piel, tejido celular subcu-1 tlineo y aponeurosis del oblicuo mayor. Separando los dos bordes apo-

ncuróticos del mismo, aparece el cordón espetmático (o el ligamento redondo del útero si se trata de una mujer), que se aísla completamente de las paredes del conducto inguinál.

Al llegar a este punto, NESOVIC aplica el principio fundamental de BASSINI, suturando entre sí, por medio de varios puntos de Theylene o seda fuerte, el borde posterior del ligamento de Poupart con el borde inferior del tendón conjunto, por detrás del cordón espermático deján-dolo adosado encima de este plano.

Luego NESOVIC, una vez realizado este paso quirúrgico, introduce unas modificaciones a esta técnica de BASSINI, que consisten en:

a) El punto más interno lo realiza cogiendo el ligamento de Pou-part al ligamento de Cooper y al periostio junto a la espina del pubis, suturándolos al tendón conjunto (como es la técnica de PÉREZ-FONTANA-BROGGI, para el tratamiento de las hernias crurales).

b) Prolonga la sutura del tendón conjunto al ligamento de Pou-part, por fuera del orificio inguinal profundo, a lo largo de todo el liga-mento hasta la espina ilíaca anterosuperior, con lo cual se pretende reforzar toda la musculatura delante de la pared abdominal en la región inguinal.

c) Reconstruye la aponeurosis del oblicuo mayor por detrás del cordón espermático, dejando a éste subcutáneo, a la manera de HALSTED.

CASUÍSTICA PERSONAL. A lo largo del período de 10 arios, entre 1970 y 1980, hemos visitado un total de 131 pacientes afectos de una osteoartropatía dinámica del pubis, todos ellos jugadores de fútbol pro-fesionales, juveniles o amateurs, y comprendidos en la visita realizada en nuestro Servicio de Traumatología, en la visita privada o a través de la realizada en los servicios médicos del R. C. D. Español.

Todos los pacientes han sido de sexo masculino. El total de pacientes intervenidos ha sido de 41. El resto hasta

los 131, no lo fueron, en unos casos, porque el cuadro clínico que pre-sentaban era poco intenso de molestias o presentaban aún pocas alteracio-nes osteonecrótícas en el pubis, y en otros casos, la mayoría, porque al indicárseles la conveniencia de una intervención quirúrgica decidieron recurrir a la asistencia prestada por la Seguridad Social, Mutuas, etc.

Distribución por edades de los pacientes operados:

Antes de los 18 años 4 casos Entre los 18 y los 24 años . . . 16 » Entre los 25 y los 28 arios . . . 11 » Entre los 29 y los 31 años . . 10 »

Total . . . 41 casos

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El tipo de tratamiento quirúrgico que hemos efectuado en estos 41 pacientes ha sido:

a) Tenotomía de abductores (solamente) 36 casos b) Técnica de BASSINI con modificaciones de NESOVIC 3 casos c) Tenotomía de abductores junto con técnica de

BASSINI (modificada) 2 casos

Para terminar debemos decir que, bajo nuestra experiencia, los juga-dores operados con las modificaciones de NESOVIC a la técnica de BASSINI, han tardado más tiempo en desaparecerles las molestias que los que han sido tratados con tenotomía de los abductores.

Por otra parte, y por lo general, todos los jugadores que presentan una patología de los abductores, desarrollando uno u otro síndrome, tarde o temprano tienen que operarse para mejorar su rendimiento en el juego y así poder seguir desempeñando su actividad deportiva con éxito.

BIBLIOGRAF1A

1. ANDRIVERT, R.: Une Conception Nouvelle de la Maladie des adducteurs es sea con-sequences therapeutiques. Med. Sport, París, 46: 2-26, 2-29, 1972.

2. BANDINI, T. Rilievi su di una Síndrome dei Retto-Adduttore Nei Giocatorí de Calcio. Informatorio Medico, 2: 10-12: 285-287, 1948.

3. BENASSY, J.: Traumatologie Sportive. Ed. Masson. París, 1977, p. 160. 4. CABOT, J. R.: El traumatismo deportivo crónico y sus lesiones típicas. Revista «SER»,

año XII, N. 100, 31-35, 1953. 5. CABOT, J. R.: «Lesiones crónicas en el deporte». Ponencia al IV Congreso Internacio-

nal de Medicina Deportiva, del «Groupement Latín de Medicine Physique et des Sports», Barcelona, septiembre 1963.

6. CABOT, J. R.: Osteopatía Dinámica del Pubis. Proceedings of the XVI World Con-gress of Sports Medicine, 359-364, Hannover, 1966.

7. CARNEVALE, V.: La denominada «Inguinocruralgia traumática de los jugadores de fútbol». La Prensa Medical Argentina, 41: 5: 355-357, 1954.

8. CZIPOTT, Z.: Labdarugok Pubialgiajanak Kezelese Hydrocortisonnal. Orvosi Hetilap, 26: 900-901, 1958.

9. Cziporr, Z.: Terapia della pubialgia dei calciatori. Med. Sport. Año XIII, n." 4, 159-160, 1959.

10. DAIILIN, Dc.: Bone Tumors. General Aspects and Data on 6221 cases. 2.° ed. Ed. Toray, 180, 214, 259, 299, 337, Barcelona, 1980. 11. DUREY, A., BOÉDA, A.: Médicine du Football. Ed. Masson, París, 1980, pp. 103-110. 12. DURE?, A., RODINEAU, J.: Les lésions pubiennes des sportifs. Ann. Med. Phys., 1976, XIX (3), 282-291. 13. GAUCHER, A.

' POUREL, J., NAQUIN, A.: Scintigraphie osseuse. Encycl. Med. Chir.,

1978, 14001 9-10. 14. GIULIANO, A.: «Clínica y Terapéutica Quirúrgica y Urgencias en Cirugía». Ed. Ateneo, 2. ed., '593-602, Buenos Aires Aires, 1971. 15. GODSHALL, R. W., HANSEN, C. A.: Incomplete avulsion of a portion of the iliac epiphysis: an injury of young athletes. J. Bone Joint Surg. 55: 1301-1302, Sep. 73. 16. GRADIAZEDEI, P. y PotAcco, A.: La sindrome pelvi-artrósica anteriore del calciatori. • • Monogr. Medico-Sport. Roma, 1951. 17. GIIII.I.F.T, R., GENETY, J.: Abrégé de Médicine du Sport. Ed. Masson. París, 1978, pp. 123-124. 18. HooN, J. R.: Adductor muscle injuries in bowlers. Jama 171, 2087-2089, 19 Desem.

1959.

Page 14: LA OSTEOARTROPATÍA DINÁMICA DEL PUBIS

A. ROCOSA Y COL. LA OSTEOARTROPATÍA 709

19. jANKOvIC, G.: Prevention of «pubis pain» in Football Players. SMO-SMI 14: 10-12: 623-625, 1977.

20. LA CAVA, G.: Lesione croniche polimicrotraumatiche da sport. Med. Sport., n.° 8, 351-393, 1958.

21. MESSMANN, D.: Zur Differentialdiagnose des Leitstenschmerzes. Deutsche Zschr. Sport-med. 10: 311-312, 1978.

22. MINEO, R.: ACTH e Roentgen nella terapia dell'osteoperiostite púbica da sport. Med. Sport. Año XI, n.° 3, 1957.

23. MORSANI, S.: Le Osteopatía della Sínfisi Pubica Nei Calciatori. Med. Sportiva, 9: 4: 161-175, 1955.

24. NAVES, J.: II Curso de la Escuela Catalana de Traumatología del Deporte. Inst. Policlínica, Barcelona, abril 1981, pp. 246-274.

25. NESOV1C, BRANISLAU: «El dolor en la ingle de los futbolistas». Symposium sobre la ingle dolorosa del futbolista. II Curso de la Escuela Catalana de Traumatología del Departe. Inst. Policlínica. Barcelona, abril 1981.

26. O'DONOGIIUE, D. H.: Treatment of Injuries to athletes. Ed. Philadelphia, Sauders, 2.° ed., 1970, pp. 455-459.

27. PATEL, J.: Nouveau Precis de Pathologie Chirurgicale. Ed. Masson, tomo II: 300, París, 1960. •

28, PERAZZINI, F.: La Inguino-Cruralgia Traumatica dei Giocotari di Calcio. Archivo Putti di Chir, Degli. Organi de Movimento. 11: 184-189, 1952.

29. QUÉNU, J., LOYGUE, J., PERROTIN, J., DUBOST, C. L. et MOREAUX, J.: «Operations sur les parois de l'abdomen et sur le tube Digestif». Ed. Masson, l. ed., 113-152, París, 1968.

30. RIEDEBERGER, J.: Das Schambein-Adduktoren-Syndrom bei Fussballspielern. Zbl. Chir. 41: 2655-2660, 1967.

31. RISPOL1, F. P.: Schambeinsyndrom bei Fussballspielern. Zschr. Orthop. Stuttgart 99: 1: 87-92, 1964.

32. ROCHCONGAR, P.'

LE JEUNE, J. J., MOISAN, A.: «Pathologie pubo-adbominale du sportif. Intéret de la scintigraphie osseuse au méthylne diphosphorato marqué au tech-netium 99 m.». La Nouvelle Presse Médicale, 9: 30, Juillet 1980.

33. ROUVIERE, H.: Anatomía Humana Descriptiva y Topográfica. Ed. Bailly-Baillieve. Madrid, 1926, II: 43-44.

34. SCIIINZ, H. R., BAENSCH, W. E., FROMMHOLD, W., GLAUNER, R., VEHLINGER, E., WELLAVER, J.: Tratado de Roentgendiagnóstico, 6.° ed. Ecl. Científico-Médica, 1971, I: 525-542, Barcelona.

35. SCIINEIDER, P. G.: Das Grazilissyndrom. Zschr. Orthop., 98, 1: 43-50, 1963. 36. SCHNEIDER, Robert, KAYE, Jeremy, J., GIIELMAN, Bernard: «Adductor Avulsive Injuries

near the Symphisis Pubis». J. Bone St. Surg. Radioogy 120: 567-569, septiembre 1976. 37. SPINELLI, A.: Una nuova malattia sportiva: La Pubialgia degli Schermitori. Orthopadia

Traumatologic dell Apparato Matare. 4: 111-127, 1932. 38. STAYTON, C. A.: Ischial epiphysiolysis. AMJ. Roentgenol 76: 1161-1162, Dec. 1956. 39. SYMEON1DES, P.: Isolated traumatic rupture of the adductor longus muscle of the

thigh. Clin. Orthop. 88: 64-66, Oct. 72. 40. TESTUT, L.: Tratado de Anatomía humana. 7.° ed. Salvat, Barcelona, 1923, I: 673-

676, 1145-1148. 41. VATER, W.: Uber deu Leistenschmerz bei Fussballspielern. Beitr. Orthop. 12: 705-

707, 1965. 42. VOJIN, N. SMODLAKA: «Dolor inguinal en futbolistas». The Methodist Hospital. NOV3

York, 1980. 43. ZANOLI, R. y DALMONTE, A.: La cure delle lesioni Traumatiche da Sport. Ed. Cappelli.

Bolonya, 1960

Quinta de Salud «La Alianza». Servei de Cirurgia de l'Aparell Locomotor.

Traumatologia. (Cap: Dr. A. ROCOSA PERES. )