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PILAR RIOBÓ

Especialista en Endocrinología y Nutrición

VIOLETA FLORIANODietista y Jefe Asociado del Servicio de Endocrinología y Nutrición. Fundación Jiménez Díaz

LA OBESIDAD, EPIDEMIA DEL SIGLO XXI- -...

Lo obesidad constituye un importante problema landia) tienen una prevalencia inferior al 15%.de salud pública, debido o su alto frecuencia El estudio MONICA, realizado en diferentes pa-

y o su papel como factor de riesgo de íses de Europa, muestra esta heterogeneidad enmúltiples patologías, como lo diabetes mellitus la prevalencia.

de tipo 2, las dislipernios. lo hipertensión, elsíndrome de apnea del sueño, lo enfermedadcardiovascular o las incapacidades derivados

de lo artrosis. Su prevalencia aumento en elmundo occidental, hasta el punto de ser

considerada la obesidad como uno epidemia.Recientemente, en el estudio SEEDO'97, lo

prevalencia de la obesidad en España se sitúoen el 13,4% de lo población, 11,4% en los

varones y 15,4% en los mujeres, siendo másfrecuente por encima de los 45 años. En esteestudio, se evaluó el peso, lo tollo y el índicecintura/codera en más de 5.000 individuos.Se utilizó un índice de Masa Corporal (IMC,

ver más adelante) superior o 30, como puntode corte paro definir lo obesidad. En este

estudio es llamativo el aumento de laproporción de obesos con la edad, desde el5,3%, entre los 25-34 años, hasta el 26,3%,

en el grupo de 55 0,,60 años. El nivel culturalse relacionó inversamente con lo prevalencia

de obesidad.

En cuanto a la comparación con otros pa-íses de Europa, España ocuparía un lugar in-termedio. Los países del Este de Europa tienenuna prevalencia elevada, de un 20%. En cam-bio, los países del Norte de Europa (excepto Fin-

Definición de obesidad. La obesidad es untrastorno metabólico crónico caracterizado porla presencia de un balance energético positivo alo largo del tiempo, que conduce a un depósitograso excesivo. Sin embargo, esta definición espoco exacta, porque no cuantifica el término ex-cesivo (en condiciones normales, el cuerpo hu-mano contiene una cantidad de tejido graso quevaría entre un 15y un 18%del peso, en el varón,y un 20-25% en la mujer); además, la grasa cor-poral no es fácil de medir en la práctica clínica.Por ello, en la práctica, se considera obesidad

al aumento de peso referido a una edad, sexo ytalla determinada. En la mayoría de las ocasio-nes esto es verdad, ya que el exceso de peso se co-rrelaciona con un exceso de masa grasa (a ex-cepción de los deportistas, que pueden tener unpeso mayor al correspondiente a su edad, talla ysexo, pero a expensas de un aumento en la masamuscular).En la práctica clínica el parámetro más utili-

zado es el in dice de Masa Corporal (IMC) o índi-ce de Ouetelet, que se define como el cocienteque resulta de dividir el peso (en kg.) entre elcuadrado de la talla (en metros)

IMC = peso (kg.j/talla- (m.)

En adultos se considera normal un IMC entre20-25 kg/m-. IMCpor debajo de 18kg/m- se con-

sidera desnutrición. IMC superiores a 25 kg/m2se considera sobrepeso-obesidad. El IMC es elparámetro más utilizado para definir obesidad,porque es fácil de obtener, por su simplicidad deequipamiento, precisión y porque se correlacio-na bien con el porcentaje de grasa corporal.

Según el valor del IMC, la obesidad se dife-rencia en varios grados:

Grado 0: IMC normal.Grado I: IMC entre 25-30.Grado II: IMC entre 30-40.Grado III: IMC mayor de 40.

Otros parámetros utilizadosson:

• Porcentaje del peso ide-al: un peso superior a 110%del peso ideal se considera so-brepeso, y mayor de 120% delpeso ideal se considera obesi-dad.

• Circunferencia de la cintu-ra (medida a la altura del puntomedio entre la última costilla y lacresta ilíaca con el paciente en bipedes-tación y espiración). La importancia de este pa-rámetro es que el exceso de grasa en el abdomencon relación a la grasa corporal total, predice deforma independiente factores de riesgo y co-morbilidad. La circunferencia abdominal se co-rrelaciona con la grasa abdominal. El riesgo decomplicaciones metabólicas de la obesidad au-menta si esta medida es mayor de 102 cm. en va-rones y 88 cm. en mujeres, para adultos con IMCentre 25 y 34,9 kg/m2.

• Otros índices de distribución de la grasacorporal como el índice cintura/cadera, o el ín-dice cintura/muslo, parece que presenta mejorcorrelación con el riesgo cardiovascular.

La obesidad como factor de riesgo. Laobesidad se asocia a complicaciones médicas yquirúrgicas con mayor frecuencia que en perso-nas de peso normal, por lo que los enfermos obe-

sos tienen un mayor riesgo de morbimortalidad(Tabla 1). Diferentes trabajos han señalado unaumento en la mortalidad del paciente obeso.Los resultados del estudio Framingham indicanque los hombres con un 100-109% del peso ide-al presentan menor mortalidad. Los no fuma-dores con peso superior al 109% del peso ideal tie-nen 3, 9 veces mayor mortalidad.

Obesidad y diabetes mellitus. Es conoci-do que obesidad y diabetes de tipo 2 (pre-

viamente denominada diabetes deladulto) se asocian con mayor fre-

cuencia de lo esperable por el azar.La causa parece ser una altera-ción en el funcionamiento delreceptor de insulina, lo quecondicionaría una hiperinsu-linemia para compensar estemal funcionamiento, con loque las cifras de glucosa se

mantendrían dentro del rangonormal. Posteriormente, llegaría

un momento en que el páncreasno podría compensar este mal fun-

cionamiento y las cifras de glucosa ensangre se elevarían.

En los últimos años se han realizado en Es-paña varios estudios de base poblacional que evi-dencian una clara relación positiva entre obesi-dad y diabetes. En el estudio realizado en Aragón,se detectó sobrepeso (definido como un IMC > 25)en el 51,1% de la población. El sobrepeso fue sig-nificativamente más frecuente entre los diabéti-cos que en la población general. Así, tenían so-brepeso el 79% de los varones y el 82% de lasmujeres con diabetes, frente al 51,7% y al 43% enlos no diabéticos. También en otro estudio rea-lizado en León, la valoración del IMC demostróuna clara relación con la presencia o ausenciade diabetes. Así, los individuos normales tienenun IMC medio de 26, 3, mientras que en los dia-béticos es de 29, 55. Valorando la prevalencia dediabetes para distintos valores de IMC, se ob-servó que era del 6, 7% si el IMC > 25, 9,8% paraIMC >27 y del 11,7% para un IMC > 30.

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La obesidad, epidemia del siglo XXI

La obesidad se asociaa complicaciones médicasy quirúrgicas en personas

de peso normal. Losenfermos obesos tienen

un mayor riesgo demorbimortalidad

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Obesidad como factor de riesgo car-diovascular. En el estudio de Framinghanmencionado previamente, se encontró que la obe-sidad era un factor de riesgo independiente parala cardiopatía isquémica, para la hipertensiónarterial y el aumento de las cifras de colesterol ytriglicéridos en sangre. Pero es sobre todo la obe-sidad androide (de predominio abdominal, conaumento de la circunferencia de la cintura y delíndice cintura/cadera) la que conlleva mayor ries-go. En un estudio realizado en Cataluña sobrela prevalencia de hipertensión arterial, la obesi-dad constituyó un riesgo para la hipertensión: laprevalencia era del 7,4% en los normotensos,frente a un 20, 6% en hipertensos.

Obesidad y cáncer. Los estudios epidemio-lógicos han demostrado que la obesidad es fac-tor de riesgo de algunas neoplasias. En la mujerobesa está incrementado el riesgo de carcinomade endometrio, mama, ovario, cervix, vesícula y

vías biliares. En los varones aumenta la inci-dencia de carcinoma de colon, recto y próstata.Es posible que en el origen de algunos de estostumores pudieran estar las alteraciones de la con-versión de andrógenos a estrógenos en el tejidoadiposo, pero este mecanismo no explicaría lamayor incidencia de algunos tumores.

Obesidad y cirugía. La cirugía en personasobesas tiene una mayor morbilidad, ya que losobesos presentan más frecuentemente compli-caciones anestésicas relacionadas con las alte-raciones en la función pulmonar. En el postope-ratorio, la presencia de hipoventilación conretención de carbónico exige con mayor fre-cuencia la necesidad de ventilación asistida. Ladesconexión del respirador requiere más tiem-po que en los pacientes con peso normal. Estospacientes tienen, además, mayor incidencia deatelectasias, neumonía y tromboembolismo depulmón y mayor riesgo de trombosis venosa deMMII después de la cirugía. Se ha descrito tam-bién en estos enfermos un retraso en la cicatri-zación de las heridas, con mayor frecuencia de in-fección. Presentan, asimismo, problemas técnicospor mal acceso quirúrgico debido al aumento degrasa. Los tejidos con abundante grasa son másfriables, fáciles de lesionar y difíciles de suturar.Esto conlleva un incremento en la dehiscenciade suturas.

Obesidad y alteraciones endocrinoló-gicas y metabólicas. Además de la hipe-rinsulinemia y la diabetes, descritas anterior-mente, la obesidad se asocia a otras alteracionesendocrinas. En la mujer se ha relacionado contrastornos menstruales, hirsutismo, exceso deandrógenos, ovarios poliquísticos e infertilidad.En el varón decrecen los niveles de testosterona,por disminuir la globulina transportadora de hor-monas sexuales. Por último, merecen destacar-se las alteraciones del metabolismo de los fár-macos en pacientes obesos. La obesidad se asociaa cambios fisiológicos que modifican la distri-bución, metabolismo y excreción renal de fár-macos: existe aumento del volumen de distribu-

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Monográfico

Órgano/sistema Enfermedad

Aparato Digestivo Esteatosis hepáticaColelitiasisReflujo gastroesofágico

Cardiovascular Hipertensión arterialEnfermedad coronariaInsuficiencia cardíacaMuerte súbitaAccidente vásculocerebral

Endocrinología Diabetes MellitusDislipemias

Ginecología EclampsiaComplicaciones obstétricasAnovulación

Músculo-esquelético ArtrosisGota

Pulmón Síndrome de sleep-apneaTromboembolismo pulmonar

Riñón Síndrome nefrótico

Tabla 1. Enfermedades asociadas a la obesidad

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ción de ciertos fármacos como benzodiazepinas,lidocaína y, en menor medida, aminoglucósidosy vancomicina. Los cambios en el volumen dedistribución guardan relación con la mayor omenor lipofilia del fármaco, aunque es posibleque existan otros mecanismos que contribuyana estos cambios.

Obesidad y artrosis. El exceso de pesocastiga las articulaciones sometidas a esa so-brecarga durante años y se ha relaciona-do principalmente con la artrosis derodillas y con la de caderas. En loscasos severos, la incapacidad re-sultante puede llegar a ser ab-soluta.

Prácticamente la mitad delos obesos mórbidos tienenpatología psiquiátrica (de-presión, ansiedad, trastor-nos de la conducta alimen-taria...). Este aspecto es muyimportante tenerlo en cuentaa la hora de tratar a los pa-cientes. Por otra parte, el obeso esdiscriminado en nuestra sociedady tiene menos opciones a la hora deconseguir un puesto de trabajo, factores querepercuten negativamente en la psicología delobeso.

Causas de la actual epidemia de obe-sidad. A pesar de la importante prevalencia ymorbilidad de la obesidad, todavía nos faltan porconocer con exactitud muchos aspectos de lascausas de esta enfermedad.

El balance energético en humanos atiende alas leyes de la termodinámica. De forma muysimplista, la obesidad es la expresión de un ba-lance energético positivo:

Balance energético = Energía ingerida – Energía gastada = Energía acumulada

en forma de grasa.

La energía ingerida está constituida por losalimentos que consumimos.

La energía gastada depende del gasto ener-gético total, que integra tres conceptos:

• Gasto energético basal, que es la cantidadde energía necesaria para mantener la funcióny estructura del individuo. Constituye aproxi-madamente el 60-70% del gasto total del indivi-duo. Se relaciona con la masa libre de grasa delsujeto. No parece estar alterado en el obeso.

• Efecto térmico de los alimentos , que sedefine como el gasto energético consumi-

do en los procesos de aprovecha-miento de los nutrientes ingeridos.

Supone el 10-15% del gasto ener-gético.

• Efecto térmico del ejer-cicio , que se define como laenergía gastada en actividadfísica. Es muy variable, de-pendiendo de la motivacióny estado de salud de cada in-

dividuo. Puede suponer des-de el 0 al 50% del gasto ener-

gético total. Recientemente seha intentado explicar la diversi-

dad del gasto energético por varia-ciones de la actividad física no inten-

cionada (mantenimiento de la postura,contracción muscular en reposo, movimientosnerviosos). En un experimento con 16 personas(25-36 años de edad) sin obesidad, se aumentósu dieta habitual con 1000 kcal/d durante 8 se-manas. La variación de ganancia de grasa teníaun rango entre 0,36 y 4,23 kg. El gasto energé-tico basal y el efecto termodinámico de los ali-mentos subían en un 8% y un 14% del exceso decalorías consumido. La actividad no relaciona-da con ejercicio físico voluntario era el factorque mejor explicaba la variación observada. Setrata de un rasgo afectado por la herencia fa-miliar y cuya modificación terapéutica está to-davía por comprobar. Por otra parte, la meto-dología científica necesaria para estudiar estafracción del gasto energético es muy complica-da y se necesita confirmación posterior de estosrecientes hallazgos.

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La obesidad, epidemia del siglo XXI

En la mujer se harelacionado con

trastornos menstruales,hirsutismo, exceso deandrógenos, ovarios

poliquísticos e infertilidad

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La regulación del apetito y del gastoenergético. Está sometida a controles genéti-cos, ambientales, bioquímicos, hormonales y psi-cológicos.

• Factores genéticos: La obesidad es más pre-valente en determinadas familias. Los hábitosalimentarios y de ejercicio físico pueden expli-car parcialmente esta situación, pero no justifi-can totalmente esta prevalencia. Por otra parte,se han descrito varios genes relacionados conobesidad en animales y en seres humanos.

• Factores ambientales: En las zonas del mun-do en las que hay escasez de alimentos, viviendoen un ambiente de pobreza severa, no se en-cuentran pacientes con obesidad. En los paísesen vías de desarrollo, la obesidad es padecidapor las clases altas y no por las clases deprimidas.De esto se deduce que el estilo de vida impuestopor la occidentalización, con aumento cada vezmayor del sedentarismo y el consumo de dietashipercalóricas, constituye un factor fundamentalen la génesis de obesidad.

• Factores metabólicos y hormonales: En el con-trol de la ingesta alimentaria y del gasto energé-tico se conoce la participación de diferentes fac-tores metabólicos y hormonales, como hormonastiroideas, corticoides, colecistoquinina, DHEAS, ca-tecolaminas, insulina y beta endorfinas.

Uno de los avances recientes sobre la patoge-nia de la obesidad ha sido el descubrimiento dela leptina, hormona proteica secretada en el te-jido adiposo. La leptina informa al hipotálamo dela cantidad de tejido adiposo presente en el or-ganismo, y a este nivel estimularía la secrecióndel neuropéptido Y, que inhibe la ingesta de ali-mentos. Se ha demostrado que las concentra-ciones séricas de leptina se correlacionan de for-ma positiva con el porcentaje de grasa corporal.En pacientes obesos la concentración de leptinasérica es mayor y una reducción del peso corpo-ral se asocia a una disminución de la concen-tración de la proteína. Se supone que los pa-cientes obesos son parcialmente insensibles a laacción de leptina. La administración de leptinaen animales de experimentación (ratones), pro-

duce una pérdida de peso en ellos. En humanos,la administración farmacológica de esta proteí-na produce disminuciones modestas de peso.

• Factores psicológicos: Los individuos obe-sos suelen tener un cierto trastorno de la per-cepción de la ingesta real de alimentos, por lo queinfravaloran la cantidad de alimentos que toman,a la vez que supravaloran su actividad física. Estoúltimo es lo que suele ocurrir en los casos de «obe-sidad refractaria al tratamiento». Por otra parte,la mayoría de las pruebas psicológicas realizadasen los obesos no muestran grandes diferenciascon respecto a sujetos normales. En muchas oca-siones, si existen alteraciones psicológicas, nosuelen ser causa de la obesidad, sino cuadros re-activos a su alteración corporal. La depresión,particularmente el tipo estacional, algunos pro-cesos psicóticos y el uso de fármacos antipsicó-ticos pueden asociarse a obesidad. En cambio, labulimia y, sobre todo, la sobreingesta compulsi-va cursan con obesidad.

Aproximación al tratamiento de la obe-sidad. El tratamiento ha de ser individualiza-do, según las características y enfermedades aso-ciadas de cada paciente. El objetivo de pérdidade peso se establecerá en función de la edad,complicaciones e intentos previos de pérdida depeso. Hay que evitar objetivos inalcanzables paralos enfermos. En casi todas las series, la pérdidamedia de peso es del 10% en 6 meses, salvo concirugía bariátrica. Sin embargo, esa pérdida mo-desta de peso logra un impacto significativo enla reducción de las complicaciones como hiper-tensión, hiperlipidemia o diabetes mellitus.

Para el tratamiento disponemos básicamen-te de una adecuación de la alimentación, un in-cremento de la actividad física y una modifica-ción de sus hábitos de vida. El tratamientofarmacológico o quirúrgico puede servir de apo-yo a estas medidas.

Dieta. La realización de una dieta hipocalóri-ca es un punto clave del tratamiento. Gracias aella se logra un déficit calórico de 500 a 1000kcal/día, con lo que se pueden esperar pérdidas

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de peso de 2 a 4 kg. al mes. En la mayoría de laspersonas esto supone hacer dietas que aporten en-tre 1.200 y 1.800 kcals. En varones de gran en-vergadura o actividad físicas, estas cantidadespueden ser superiores. La distribución de ma-cronutrientes debe ser 55 a 60% de hidratos decarbono, 30% de grasas y el resto en forma deproteínas, con un mínimo de 60 g/día.

Distintos trabajos epidemiológicos y experi-mentales apoyan la hipótesis de que las dietas ri-cas en grasa se asocian con ganancia de peso.La dieta baja en grasa es útil tambiénpara el mantenimiento de la pérdidade peso. Sin embargo, otros auto-res insisten en la importancia dela reducción global de caloríasy no en la mera reducción degrasa. Se han descrito distin-tas estrategias para reducir elconsumo de grasa. La mejorestrategia se basa en un me-nor uso de la grasa como sa-borizante (por ejemplo, aderezode ensaladas, salsas y empleo demantequilla o margarina con pan).

Es posible que pacientes obesos nopierdan peso porque hacen transgresiones dieté-ticas flagrantes. Sin embargo, conviene conside-rar que llevar a la práctica estas dietas implicaen numerosos casos una buena formación nutri-cional, de la cual carece la mayor parte de la po-blación. En ausencia de esta correcta educación,existe el riesgo de producirse una clara disociaciónentre lo que el paciente cree comer y lo que real-mente come. En general, es mejor establecer re-ferencias por medidas caseras más que por gra-majes de alimentos, que suponen cocinar apartelos platos con respecto al resto de la familia, porlo que, con mucha frecuencia, no se hace. Es po-sible fijar el número de vasos o tazas de produc-tos lácteos descremados, pesos de las raciones acomprar de carne magra o pescado, número depiezas de fruta y de platos de verdura que se de-ben tomar diariamente. La cantidad de alimentosgrasos (aceite, mantequilla, frutos secos) y ali-

mentos ricos en hidratos de carbono (pan, pastas,arroz, patata, legumbre, patata) deben estable-cerse. En general, se debe procurar que la reco-mendación dietética se adapte a los gustos, cos-tumbres y posibilidades económicas del paciente.

Dietas milagrosas. Así se llaman las dietas,habitualmente de nombres espectaculares, queprometen éxitos espectaculares con mínimo es-fuerzo. Habitualmente se trata de dietas con re-

parto desigual de macronutrientes. Muchasde estas dietas se caracterizan por apor-

tar porcentajes elevados de proteí-nas y bajos de hidratos de carbo-

no para inducir cetosis. Enocasiones recomiendan la res-tricción de la alimentación aunos pocos alimentos con pro-piedades milagrosas, sin nin-guna base científica o experi-mental. Como consecuencia,

pueden inducir alteracioneselectrolíticas y cardíacas. Si bien

es cierto que pueden originar pér-didas rápidas de peso, existe poca

disminución de la masa grasa, pueslo que se pierde prioritariamente es agua.

El peso perdido se recupera con la misma facili-dad con la que se perdió. Por otra parte, si estasdietas son seguidas un corto período de tiempo porpersonas sin comorbilidad asociada, tampoco sue-len tener mayores consecuencias médicas, salvola pérdida de tiempo y una cierta desilusión conrespecto a la posibilidad de perder peso.

Dietas muy bajas en calorías (VLCD).Estas dietas aportan 400 a 800 kcal, 12-15 kcal/kgde peso ideal, generalmente en forma líquida. Sise cumplen exactamente, inducen pérdidas depeso significativas a corto plazo. Los requisitospara recomendar estas dietas son: IMC > 32 kg/m2, fracaso de dietas hipocalóricas convencio-nales, necesidad de pérdida rápida de peso por ci-rugía o comorbilidad, ausencia de contraindica-ciones médicas, aceptación de aprendizaje eincorporación de un nuevo estilo de vida y de

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La obesidad, epidemia del siglo XXI

Se han descritodistintas estrategias

para reducir el consumode grasa. La mejor sebasa en un menor uso

de la grasa comosaborizante

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forma de comer. Entre las contraindicaciones fi-guran la edad <18 ó >65 años, embarazo o lac-tancia, diabetes mellitus tipo I, enfermedad he-pática o renal, angina inestable o infarto demiocardio en los seis meses anteriores, arritmias,enfermedad catabólica concomitante, o trastor-nos psiquiátricos. Estas dietas tienen efectos se-cundarios, entre los que destacan hiperuricemiay gota, colelitiasis, náusea, diarrea, cefalea, can-sancio, irritabilidad y depresión.

La mayoría de las VLCD se presentan en pol-vo, que se debe pasar a forma líquida. Suminis-tran al día entre 50 y 100 g. de proteínas de altovalor biológico (1,2-1,5 g/kg. peso ideal/día), almenos 45-100 g. de carbohidratos, pequeñas can-tidades de grasa (0 a 3 g.), y provisión de mine-rales y vitaminas para cumplir las recomenda-ciones establecidas. Están disponibles en elmercado distintas preparaciones.

El tratamiento con productos de VLCD pue-de hacerse de forma aislada o en combinacióncon alimentos orales con aporte calórico cuida-dosamente reducido, sustituyendo 1 ó 2 comi-das al día. Con esta posibilidad, la pérdida depeso es menos brillante, aunque la tolerancia yla adherencia al tratamiento del paciente suele sermejor. La duración recomendada del tratamien-to con VLCD es entre 8 y 24 semanas.

Tras la realización de VLCD, la fase derealimentación debe durar entre 2 y 8 semanas,con un lento aumento del aporte de carbohidra-tos para prevenir la retención hidrosalina de larealimentación. Posteriormente debiera estable-cerse un período de seguimiento de un año, en elque se habría de insistir en educación nutricio-nal y promoción de la actividad física. Si no seconsigue una modificación de los hábitos ali-mentarios, el pronóstico a medio plazo no es bue-no, con recuperación del peso perdido.

Se puede plantear un plan semejante a VLCDde fórmula, pero basado en alimentos, con el ob-jetivo de dar 1,2 a 1,5 g/kg/día de proteína (pes-cado, carne magra o pollo sin piel) y 45-100 g/díade hidratos de carbono en dos o tres comidas aldía. Además, deben tomar 1500 ó 2000 ml. de lí-

quidos sin calorías (agua, gaseosa, infusiones,bebidas light acalóricas) y suplementos de vita-minas y minerales.

Los resultados de las VLCD a corto plazo son su-periores a los de las dietas hipocalóricas conven-cionales en aquellos pacientes que completan eltiempo de tratamiento preestablecido. A largo pla-zo, los resultados son más desalentadores, porquelos pacientes no aceptan el carácter crónico de suenfermedad y la necesidad de modificación defi-nitiva de sus hábitos de comida y actividad física.

Ejercicio físico. El incremento del ejercicio fí-sico es una de las estrategias esenciales en el tra-tamiento de la obesidad. El ejercicio físico reducela masa grasa corporal y aumenta el gasto ener-gético basal. Esto puede resultar beneficioso paracontrarrestar el descenso del consumo energéticoque suele acompañar a las dietas hipocalóricas. Eltipo de ejercicio debe ajustarse a las característicasdel individuo –edad, hábitos deportivos, limita-ciones por enfermedades cardiopulmonares o es-queléticas asociadas–, y la intensidad del ejercicioha de aumentarse de modo gradual. Siempre ha-brá más posibilidades de éxito, si se consigue iden-tificar un deporte con el que el individuo disfrute.

También puede ser muy útil convencer al pa-ciente obeso de incrementar su actividad física enlas tareas ordinarias (subir escaleras, caminar...).

Modificaciones de conducta. Se han des-crito formas de tratar la obesidad mediante mo-dificaciones de conducta. Se trata de identificarqué tipos y cantidades de alimentos consume elindividuo, así como las circunstancias que ro-dean a este consumo, tales como el tiempo, lugar,actividad, grado de hambre y estado emocionaldel individuo. Según estas características, se pue-de intentar dar consejos y hacer pactos para mo-dificar la manera de comer. Se han referido dis-tintas técnicas tales como:

• Diario de alimentación , desde el simple re-gistro alimentario hasta recuentos de consumo decalorías o gramos de grasa, patrones de activi-dad, factores emocionales, gráficas de peso.

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• Control de estímulos: resolución de pro-blemas emocionales, revisión de situaciones re-lacionadas con la comida como, por ejemplo,compra de alimentos correcta, invitaciones o ce-lebraciones o comidas fuera de casa, fiestas, nú-mero de comidas diarias, etc.

• Cambios de conducta alimentaria: inte-rrupción de cadenas comportamentales que fa-vorecen la sobreingesta y/o el sedentarismo, ta-les como comer despacio, utilizar platos yraciones pequeñas, huir de comer mientrasse ve la televisión, evitar repetir un pla-to sin sentir hambre, formas de co-cinar, iniciativas que fomenten laactividad física, etc.

• Refuerzo de conducta: es-tablecimiento de un sistemade premios o castigos deacuerdo con el cumplimientode unos compromisos de con-ducta alimentaria identifica-da como sana o conveniente,consecución de objetivos depeso por un período de tiempo.

• Apoyo social: respaldo por par-te de familiares, amigos o compañeros.

• Ejercicio físico habitual: utilizaciónde escaleras, vehículos, estaciones de transporte,paseo, deporte, baile, etc.

El mantenimiento de la pérdida de pesoestá relacionado con distintos factores, como lacontinuidad de las habilidades conductuales des-pués del tratamiento, apoyo familiar, manteni-miento del contacto con el terapeuta, cumpli-mentación de autoregistros de alimentación,actividad física, peso y consumo calórico. Posi-blemente fuera necesario repetir los programas demodificación de la conducta cada ciertos perío-dos de tiempo para conseguir un mayor éxito te-rapéutico. La experiencia demuestra que, des-pués de 4 a 6 años tras la participación en unprograma conductual, menos del 30% de los pa-cientes mantenían una pérdida de peso superiora 10 kg. En general, la modificación de la activi-dad física cotidiana es más eficaz para mantener

la pérdida de peso alcanzada que reducir la in-gesta calórica basada en la saciedad temprana.

Tratamiento farmacológico. Entre los fár-macos utilizados se encuentran los anorexígenos,los inhibidores de la absorción, los termogénicosy los reguladores del metabolismo energético. Laadministración de fármacos para reducir el pesoestaría indicada en pacientes con IMC > 30 ó 27,5con enfermedades asociadas. De todos modos, el

tratamiento farmacológico debe acompa-ñarse siempre de una dieta hipocalóri-

ca y de un incremento razonable dela actividad física.

Los principales mecanismosde acción son la supresión delapetito, la malabsorción denutrientes ingeridos o el au-mento del gasto energético.

Como anorexígenos, sehan empleado fármacos con

mecanismo de acción adre-nérgico o serotoninérgico. Ac-

tualmente, estos fármacos hansido abandonados por sus compli-

caciones cardiovasculares. Algunosantidepresivos serotoninérgicos (como

fluoxetina, paroxetina y sertralina) inducen tam-bién una reducción moderada del apetito, espe-cialmente en pacientes con depresión estacional,y no parecen tener complicaciones severas. Estáya disponible la sibutramina, fármaco anorexí-geno que actúa en el sistema nervioso central porinhibición de la recaptación de noradrenalina yserotonina. Su empleo conduce a pérdidas mo-deradas de peso y mejora de las enfermedadesasociadas a la obesidad. Debido a su acción adre-nérgica, puede aumentar ligeramente la tensiónarterial e inducir taquicardia, por lo que debe sercontrolado su uso por un médico.

En España se ha comercializado recientementeun fármaco que actúa gracias a producir malab-sorción intestinal, el orlistat, que es un inhibidorde la lipasa pancreática. Este fármaco reduce la ab-sorción de grasa en un 30%. En un estudio con-trolado, realizado en más de 800 pacientes obe-

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La obesidad, epidemia del siglo XXI

El incremento delejercicio físico es una

de las estrategias en eltratamiento de la

obesidad ya que sóloreduce la masa grasa

corporal

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sos, el grupo con orlistat perdió más peso que elgrupo placebo (8,8 vs. 5,8 kg.) durante un año detratamiento con una dieta hipocalórica. En el se-gundo año del estudio los pacientes recibían unadieta de mantenimiento y los que habían recibidoorlistat fueron randomizados de nuevo a placeboy dos dosis diferentes de orlistat. Los tres gruposganaron peso, pero la ganancia fue menor en pa-cientes con la dosis más alta de este fármaco. Un34% de estos pacientes mantenían una pérdidade peso superior al 10% del peso inicial, compa-rado con 17,5% de los pacientes que recibieronplacebo los dos años. Los pacientes con orlistatmostraban también mejoría del perfil lipídico yde las concentraciones basales de insulina. Orlis-tat puede producir efectos secundarios en el delaparato digestivo (diarreas, incontinencia fecal,dolor abdominal...) y también puede disminuir laabsorción de nutrientes solubles en lípidos, comoabsorción insuficiente de vitaminas liposolubles

No existen fármacos disponibles que au-menten el gasto energético de forma significativay sin efectos secundarios (por ejemplo, la efedrinacon o sin cafeína, hormonas tiroideas, y están eninvestigación los agonistas beta-3 adrenérgicos queaumentarían el gasto energético estimulando laproteína desacoplante (uncoupling protein) o ter-mogenina, en el tejido adiposo pardo, que al des-acoplar la fosforilización oxidativa, en vez de for-mar ATP, despilfarra la energía en forma de calor.

El descubrimiento del gen ob y de la proteínaque codifica la leptina, hizo concebir esperanzasiniciales sobre su posible utilización en la obesi-dad humana, ya que en el modelo del ratón ob/ob,con obesidad genética por déficit de leptina, la ad-ministración de esta proteína corrige la enfermedad.Sin embargo, como ya se ha mencionado previa-mente, la obesidad humana cursa con hiperlepti-nemia y los ensayos clínicos iniciales realizadoscon esta hormona para el tratamiento de la obesi-dad humana han sido decepcionantes. No obstan-te, existen en la actualidad otras líneas de investi-gación como son la de modificar la molécula deleptina, para así poder engañar al receptor que sesupone que presenta una resistencia a la leptina.

Cirugía. La cirugía es una opción para enfer-mos seleccionados con obesidad grave (IMC >40ó >35, con enfermedades asociadas), cuando otrasopciones menos invasivas han fracasado, en pa-cientes con edades entre 18 y 60 años. Las téc-nicas quirúrgicas interfieren con el consumo dealimentos, al disminuir la capacidad gástrica(gastroplastia horizontal, vertical anillada, enbanda, etc) , con o sin alterar la absorción in-testinal (Scopinaro, Torres-Oca, Salmon, etc.).La indicación de una técnica concreta dependede la forma de comer que tenga cada paciente.

Conviene recalcar que la cirugía, especial-mente la gastroplastia, no elimina la necesidadde hacer una dieta adecuada. Los pacientes in-tervenidos suelen necesitar aportes de vitami-nas y minerales para completar los aportes deuna dieta insuficiente. La cirugía de by-pass in-testinal, que modifica la absorción intestinal, esla más propensa a originar problemas nutricio-nales a largo plazo, como anemia ferropénica, dé-ficit de zinc, malnutrición proteica, osteomala-cia e hipocalcemia, etc. La pérdida de peso conla cirugía puede ser muy marcada, especialmenteen los dos primeros años. Cuando se ha alcan-zado una estabilidad de peso, suele ser necesa-rio hacer cirugía plástica para corregir los so-brantes cutáneos en múltiples localizacionesanatómicas.

BIBLIOGRAFÍA

ARANCETA, J., PÉREZ-RODRIGO, C., SERRA-MAGEM, L. L.,RIBAS, L., QUILES IZQUIERDO, J., VIOQUE, J. y cols.(1998): «Prevalencia de obesidad en España: Es-tudio SEEDO97». Med Clin, 111:441-445.

KANNEL, W. B., D’AGISTINO, R. B., COBB J. (1996): «Ef-fect of weight on cardiovascular disease». Am JClin Nutr, 63:419-422.

TAMAYO, B., FAURE, E., ROCHE, M. N., RUBIO, E., SÁNCHEZ,E., SALVADOR, J. A. (1997): «Prevalence of diabetesand impaired glucose tolerance in Aragon, Spain».Diabetes Care, 20:534-536.

BALLARD-BARBASCH, R., SWANSON. C. H. A. (1996): «Bodyweight estimation of risk for breast and endometrialcancer». Am J Clin Nutr, 63 (Supp):437-441.

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Monográfico

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