La neurofisiologia clinica

nelle lesioni midollariB.Papotto - R.Lopes

U.O. di Medicina Fisica e Riabilitazione

ASP Catania – P.O. Acireale

Mielopatie Acute

Gruppo eterogeneo di malattie, con

differenti eziologie, quadri clinici,

caratteristiche di imaging e prognosi

Classificazione

Evoluzione temporale della sintomatologia

acuta,

sub-acuta,

intermittente,

progressiva

Classificazione

Estensione anatomica delle lesioni

sindrome da sezione completa

emisezione

central cord syndrome

cono/cauda

corna anteriori

colonne posteriori

sindrome della arteria spinale anteriore

Classificazione

Eziologia

infettivo/infiammatorie

compressive

vascolari

traumatiche

tossiche

paraneoplastiche

fisiche

Cause

le più frequenti cause di ricovero per

mielopatia non traumatica sono

rappresentate dalla mielite e dai tumori

primitivi e secondari del midollo spinale

Neurofisiologia Clinica Esame Obiettivo

vie clinicamente indenni per

evidenziarne una eventuale

compromissione subclinica

vie clinicamente

compromesse

vie clinicamente compromesse

per quantificare il livello di

gravità della lesione

Parallelamente all’esame clinico, le

tecniche di neurofisiologia clinica

consentono di testare la funzionalità

delle diverse strutture midollari

Struttura Esame

Via cordonale posteriore Potenziali Evocati Somatosensoriali

(SEPs)

Fascio spino-talamico Potenziali Evocati Laser (LEPs)

I neurone di moto Potenziali Evocati Motori (MEPs)

II neurone di moto MEPs, EMG

Arco riflesso Registrazione del riflesso miotattico

Funzioni autonomiche Risposta cutaneo simpatica (SSR)

Tutte le metodiche dimostrano un

rallentamento o un blocco di

conduzione per quanto riguarda lo

studio delle vie lunghe associato o

meno ad evidenze di sofferenza del II

neurone di moto a livello della lesione

Nei paesi industrializzati la lesione midollare

traumatica (LMT) ha una incidenza che va

dagli 11.5 ai 53.4 casi per milione di abitanti ed

una prevalenza di 721-906/casi/milione; i costi

economici diretti ed indiretti sono enormi, quelli

psico-sociali non quantificabili.

Una precisa valutazione della funzionalità

midollare è di fondamentale importanza

per il management della fase acuta, per

l’impostazione della strategia riabilitativa e

per la valutazione dell’efficacia delle terapie

praticate, alla luce delle nuove possibilità

terapeutiche

Attualmente la valutazione della funzionalità

midollare e la prognosi della LMT sono

poste su basi esclusivamente cliniche in un

arco temporale che, nella migliore delle

ipotesi, va dalle 72 ore al mese dal trauma

Neurofisiologia Clinica

Esplorazione funzionale della funzionalità

midollare nella fase iperacuta della LMT

Nelle primissime ore: solo in pochi casi

l’esame neurofisiologico è praticabile nelle

primissime ore dal trauma

In sala operatoria: per il monitoraggio

durante l’intervento

Nei primissimi giorni: dopo l’intervento di

stabilizzazione vertebrale o non

Successivamente : entro il 30° giorno dal

trauma

Negli ultimi anni lo sviluppo delle metodiche

di neurofisiologia intraoperatoria ha

consentito non solo di ridurre la morbidità

intraoperatoria, ma anche di meglio

comprendere la fisiopatologia della lesione

midollare iatrogena e di prevedere o meno il

recupero

Nei soggetti con LM in fase iperacuta, al

momento cioè della stabilizzazione

chirurgica il monitoraggio intraoperatorio

serve a valutare la presenza o meno di

eventuale funzionalità midollare a scopo

prognostico

Registrazione Intraoperatoria

Vantaggi

utilizzo di elettrodi registranti e/o stimolanti

posizionati (tramite una laminectomia o una

flavotomia) a livello epidurale o subdurale

cranialmente e distalmente

Spinal Shock

Un paziente con LM nella fase acuta si

trova in uno stato di shock midollare,

perdita di sensazione accompagnata da

una paralisi motoria e dalla completa

perdita di riflessi mediati dal midollo,

anche se successivamente viene

recuperato (che in media può durare 20-

30 giorni o anche più)

Gli esami neurofisiologici possono

ampliare/integrare e meglio oggettivare le

informazioni ottenute con la sola

valutazione clinica (EON generale –ASIA),

in particolare in quelle condizioni in cui

l’esame clinico può fornire un aiuto

limitato.

Quali esami?

PES (vie somatosensitive cordonali posteriori)

PEM (vie motorie ad elevata velocità di

conduzione, cordonali laterali)

SSR (risposta simpatico cutanea mediata dalle

vie autonomiche simpatiche, cordonali laterali)

EMG/ENG (sistema nervoso periferico e corna

anteriori)

Altri Esami (PES CO2 laser, Potenziali Evocati

della sfera urogenitale, PES del n.pudendo e

riflesso sacrale)

PES – PEM - SSR

Con l’eccezione dei PEM da stimolazione

Magnetica, questi esami non necessitano

della collaborazione del paziente, per

questo possono essere eseguiti in pazienti

in stato confusionale o di coma

Sono “sensibili” anche nella fase di Shock

midollare, ove l’esame clinico non permette

una sicura quantificazione del danno

Se non è possibile eseguire la Stimolazione Magnetica

possiamo utilizzare la Stimolazione Motoria Elettrica

Risposta Simpatico Cutanea

Test neurofisiologico non invasivo, permette di

esplorare le vie efferenti colinergiche di

pertinenza del sistema autonomico simpatico

EMG - ENG

Valutazione di una eventuale sofferenza

periferica (radice/plesso/tronco nervoso)

che si associa alla lesione midollare

Riconoscere l’esistenza di una CIPM

(critical illness polyneuro-myopathy)

Riassumendo

Gli esami neurofisiologici possono aiutare a

definire meglio la valutazione di un paziente con

trauma vertebro-midollare acuto

Riconoscimento del danno midollare e sua

quantificazione nei pazienti con stato di

coscienza alterato

Validità diagnostica che si mantiene nella fase

acuta anche se presente uno shock midollare

In presenza di lesioni midollari soprattutto

se complete è importante attuare subito

misure preventive atte alla prevenzione di

complicanze tipiche della lesione midollare

nella fase acuta (ad es. piaghe da decubito,

etc)

Valutazione diagnostica e prognostica

L’associazione ASIA + Esami

Neurofisiologici sembra essere la più

significativa ai fini prognostici rispetto alla

sola valutazione clinica o neurofisiologica