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Fisiologia della gravidanza
la gravidanza è un evento fisiologico
I protagonisti della gravidanzala madre
la placenta e le membrane
il feto
Fisiologia della gravidanza
1 - le domande più importanti
2 - il monitoraggio della gravidanza
3 - i rischi e i benefici della gravidanza
4 – la medicalizzazione della gravidanza
Ovocita
Zigote: inizio della vita
Blastocisti7 ° giorno
Blastocisti: impianto
Quando e dove inizia la gravidanza
scaricato da www.sunhope.it
Dall’embrione al feto: differenti interpretazioni
morula blastula gastrula embrionezigote
concepimento3°-4° giorno 5°-6° giorno 13°-14° giorno
bambino
nascita
U.K.: considerato “pre-embrione”
embriogenesi
3° mese
Come cresce il feto
16 settimane
20 settimane 30 settimane
neonato a termine
12 settimane
12 sett 8 cm
20 sett 19 cm
38 sett 48 cm
30 sett 30 cm
embrione/feto
Quanto dura la gravidanza
Pretermine : < 37° settimana
Postermine : > 41° settimana
Il parto può avvenire 15 giorni prima e 15 giorni dopo la data prevista
40 settimane dall’inizio dell’ultima mestruazione
6^ settimana 12^ settimana 20^ settimana 36^ settimana
Come cambia la madre in gravidanza
Variazioni delle dimensioni dell’utero in gravidanza
scaricato da www.sunhope.it
Come cambia la madre in gravidanza
modificazioni cardiovascolari
modificazioni della funzione respiratoria
funzione epatica
funzione renale
modificazioni dell’attività tiroidea
sviluppo gh. mammaria in preparazione all’allattamento
tono dell’umore e comportamento
alimentare
Cosa fa la placenta durante la gravidanza
• ormoni steroidei
• neuropeptidi
• citochine
• fattori di crescita
produzione ormonalecrescita fetale
• trasporto di O2
• glucosio
• carboidrati
• aminoacidi
metabolismo
timing del parto
circolazione utero-placentare
impianto
Fisiologia della gravidanza
1 - le domande più importanti
2 - il monitoraggio la gravidanza
3 - i rischi e i benefici della gravidanza
4 – la medicalizzazione della gravidanza
• visita ostetrica
• esame del sangue
• esame urine
• curva da carico del glucosio
• ecografia morfologica
• visita ostetrica
• esame del sangue
• esame urine
• controllo PA
• cardiotocografia
• ecografia
• visita ostetrica
• esame sangue completo
• esami infettivologici
• esame urine
• ecografia
Monitoraggio della salute materna
diagnosi anomalie fetali monitoraggio della crescita fetaledatazione della gravidanza
diagnosi di sede dell’impianto
I
II
IIII
II
III I
II
III
Controllo della pressione arteriosa e del peso corporeo
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Ecografia Doppler della circolazione
feto-placentare
Monitoraggio della salute fetale
Cardiotocografia
dalla 37a settimana
I-II-III trimestre dal II trimestre
Rischio di cromosomopatie età materna-dipendenti
Sindrome di Down o trisomia 21
Trisomia 13 e 18
Aneulpoidie: Sindrome di Klinefelter (47XXY)
Sindrome di Turner (45X0)
talassemia Alfa e Betadistrofia muscolare di Becker e Duchennefibrosi cisticaemofilia A e BX fragile
età materna
Inci
denz
a
(per
1.0
00 n
ati)
Malattie genetiche etàmaterna-indipendenti
• 35 anni rischio di Down 1 in 400• 37.5 anni rischio di Down 1 in 200• 40 anni rischio di Down 1 in 100• 43 anni rischio di Down 1 in 50
La diagnosi prenatale: metodi invasivi
Aspirazione di una piccola quantità (10-15 mg) di tessuto coriale
9 – 12 settimane
Villocentesicromosomopatie ed alcune
malattie genetiche
Prelievo di una piccola quantità di liquido amniotico contenente cellule di sfaldamento del feto
16 – 18 settimane
Amniocentesi cromosomopatie
Prelievo di una piccola quantità di sangue fetale (1-3 ml) dal cordone ombelicale
Dalla 20° settimana
Funicolocentesi cromosomopatie e malattie infettive fetali
La diagnosi della Sindrome di Down ed altre cromosomopatie : metodi non invasivi
translucenza nucale
hCG
PAPP-A
Screen test
11 – 14 settimane
hCG
α-fetoproteina
estriolo
Triplo test
16 settimane
Cellule fetali nel circolo materno
Prospettive future
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Fisiologia della gravidanza
1 - le domande più importanti
2 – il monitoraggio della gravidanza
3 - i rischi e i benefici della gravidanza
4 – la medicalizzazione della gravidanza
I rischi materni
disturbi ipertensivi
• ipertensione cronica
• ipertensione gravidanza-indotta
• preclampsia• eclampsia
7-8%
diabete gestazionale 2%
emorragie del postpartum
• atonia uterina
• disordini coaugulativi
• traumi del canale del parto
4-6%
I rischi fetali
Distocia del parto
2-4/1000
Ritardo di crescita intrauterino
4-8%
Fattori eziologici:
• anomalie del feto• infezioni
Parto pretermine
6-15%
Fattori di rischio:• pregresso parto pretermine• infezioni vaginali• incontinenza cervicale
Patogenesi: genetica e placenta
Preclampsia• alterata placentazione
• insufficienza utero-placentare
• ereditarietà
(trombolifia)
Ritardo di crescita intrauterino
• alterata placentazione
• insufficienza utero-placentare
• ereditarietà
(trombolifia)
• cromosomopatie
Parto pretermine • infezione amniotica • ereditarietà
GeneticaPlacenta
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Benefici della gravidanza alla donnacarcinoma mammario
• parità• età alla prima gravidanza• allattamento
carcinoma ovarico
• parità• età alla prima gravidanza
carcinoma dell’endometrio
• parità• età alla prima gravidanza
fattore protettivo naturale
endometriosi
• età alla prima gravidanza
Fisiologia della gravidanza
1 - le domande più importanti
2 – il monitoraggio della gravidanza
3 - i rischi e i benefici della gravidanza
4 – la medicalizzazione della gravidanza
Paesi in via di sviluppo
Europa
Come cambiano i rischi nelle varie parti del mondo
1960 2002
Mortalità Perinatale 21,8/1.000 4,6/1.000 Riduzione 78,9%
0,7/1.000Mortalità materna 0,04/1.000 Riduzione 94,3,9%
Mortalità Perinatale 360/1.000 180/1.000 Riduzione 50%
Mortalità materna 127/1.000 93/1.000 Riduzione 34%
I fattori che hanno influenzato i rischi
1980 introduzione dell’ecografia
1990 rianimazione neonatale
1995 linee guida sull’igiene della donna in gravidanza
2005 gene testing ?
1960 parto in ospedale
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Medicalizzazione della gravidanza: finalità
consentire ad alcune donne con patologie croniche di portare a termine una gravidanza
migliorare la mortalità materna
migliorare la mortalità perinatale
Medicalizzazione della gravidanza: finalità
gravidanza a terminetrapianto di rene
sterilità di coppia trattata con tecnicheriproduzione assistita
patologie autoimmuni
Artrite Reumatoide
Lupus eritemaso sistemico
trapianto di cuore
Medicalizzazione della gravidanza
gravidanza con rischio materno
età alla prima gravidanza
gravidanza con rischio fetale problematiche
medico-legale
aumento dei tagli cesarei
paura dei genitori
La gravidanza: le fonti di informazione
la famiglia
i massmedia
i corsi di preparazione• psicoprofilassi• idroterapia• aromaterapia• yoga• musicoterapia
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la gravidanza è un evento fisiologico
migliorare la mortalità materna
migliorare la mortalità perinatale
consentire ad alcune donne con patologie croniche di portare a termine una gravidanza
Medicalizzazione della gravidanza
Diagnosi di gravidanza
Lo stato di gestazione riguarda non solo l’apparato genitale, ma interessa tutto
l’organismo femminile
Segni di presunzioneSegni di certezzaSegni di probabilità
I segni di presunzione sono quelli che si riscontrano al di fuori dei confini dell’apparato genitale:
presenza di fenomeni simpatici (nausea, vomito)
aumento di volume dell’addome
comparsa di zone di ipercromia cutanea e di smagliature cutanee
I segni di probabilità sono quelli che si riscontrano a carico dell’apparato genitale:
amenorreamodificazioni della mammellacongestione e colorazione livida delle mucose dell’apparato
genitalemodifiche di forma, volume e consistenza dell’utero
Segni di presunzione
Segni di probabilitàSegni di certezza
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I segni di certezza sono quelli direttamente collegati alla presenza dell’embrione o del feto:
positività delle prove immunologiche di gravidanza
visualizzazione ecografica del sacco gestazionale
rilevazione strumentale dell’attività cardiaca embrionale o fetale attraverso ecografia o Doppler
percezione obiettiva di movimenti fetali attivi
riscontro palpatorio di parti del corpo fetali
Segni di presunzioneSegni di probabilità
Segni di certezzaTutti i segni clinici vengono individuati tramite
• anamnesi ostetrica• ispezione • palpazione• ascoltazione• esplorazione vaginale• indagini strumentali (ecografia)• indagini laboratoristiche
Anamnesi ostetrica
Con l’anamnesi ostetrica si possono evidenziare segni di presunzione (nausea e vomito) ed il più importante tra i segni di probabilità: l’amenorrea
La precisazione del giorno di inizio dell’ultimamestruazione è molto importante per stabilire l’etàgestazionale attuale e la data presunta del parto.
• dati anagrafici della donna e del marito• notizie sui familiari per malattie ereditarie, diabete, gemellarità• numero, esito e patologie di precedenti gravidanze• età del menarca• notizie su patologie a carico dell’apparato genitale o di altri organi pelvici• notizie sulla gravidanza in corso
L’anamnesi ostetrica deve comprendere:
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Ispezione
Con l’ispezione vengono confermati alcuni segni di presunzione e messi in evidenza alcuni segni di probabilità
modifiche cutanee e mammariepresenza ed entità dell’aumento di volume
dell’addomecolorazione livido-cianotica delle mucose visibili dei
genitali esterniall’esame speculare leucorrea gravidica e colorito
cianotico della portio
Palpazione
Dopo la dodicesima settimana si potrà apprezzare, con la palpazione addominale, il fondo uterino che oltrepassa il margine superiore della sinfisi pubica
Fino alla ventesima settimana l’utero ha contorni tondeggianti, poi assume forma ovoidale e tende ad indurirsi durante le manovre di palpazione
Il livello massimo del fondo uterino , poco al di sotto
dell’apofisi xifoide, viene raggiunto alla trentottesima
settimana di gravidanza.In seguito, a causa del
rilassamento delle pareti addominali e per l’iniziale
impegno della parte presentata, si verifica un
abbassamento di 2-3 cm
Dopo la ventottesima settimana, quando il feto ha raggiunto un notevole sviluppo, si possono stabilire importanti dati utilizzando le 4 “manovre di Leopold”
Esse consentono di apprezzare:il volume raggiunto dall’uterola situazione (i rapporti che il diametro cefalo-podalico
del feto assume con l’asse longitudinale dell’utero)la presentazione (la grossa parte del feto che si affaccia
all’ingresso pelvico)
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La prima manovra di Leopold serve per determinare il livello cui è giunto il fondo dell’utero
La seconda manovra di Leopold consente di stabilire se il feto è in situazione longitudinale, trasversa od obliqua ed è possibile capire da quale lato della gestante è rivolto il dorso fetale
• La terza manovra di Leopold permette di riconoscere se la parte presentata èmobile al di sopra dell’ingresso pelvico
• La quarta manovra di Leopold è utile per identificare le caratteristiche della parte presentata
I suoni fetali sono dati dal battito cardaco fetale (b.c.f.)I rumori fetali sono dati dal soffio del cordone ombelicale e da eventuali movimenti fetali
Con lo stetoscopio il battito fetale è percepibile dalla ventiduesima settimana
Ascoltazione
Con il rilevatore ad ultrasuoni il battito può essere percepito già alla 10/12 settimana.
Esplorazione
L’esplorazione ostetrica viene fatta per via vaginale dopo
svuotamento vescicale.
Viene definita esame pelvico bimanuale in quanto la mano
libera appoggiata sull’addome permette di spingere l’utero e gli
altri organi pelvici verso le dita esploratrici
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Fino alla dodicesima-quattordicesima settimana di gravidanza si apprezzano le variazioni di volume, forma e consistenza dell’utero
Tra la ventesima e la trentesima settimana si può giàapprezzare la presenza di parti fetali
Dopo la trentesima settimana è possibile apprezzare la situazione del feto, la presentazione e l’eventuale grado di impegno della parte presentata
L’apprezzamento delle condizioni del collo uterino mediante l’esplorazione vaginale è utile per valutare l’imminenza del parto
se il travaglio non è imminente il collo dell’utero èchiuso
se il travaglio è in corso il collo sarà raccorciato
Esami di laboratorio
Le reazioni immunologiche per la diagnosi di gravidanza si basano sulla presenza di HCG (gonadotropina corionica umana) nelle urine e nel sangue della donna gravida.
•I test con dosaggio sulle urine, presenti in commercio, risultano positivi già verso la sesta-settima settimana di amenorrea gravidica
• Il dosaggio radioimmunologico o immunoenzimatico della HCG è già positivo pochi giorni dopo l’ impianto in utero dell’embrione
Età gestazionale Siero mUI/ml Urine delle 24 h
5 100-4000 fino a 10.000
6 500-20.000 fino a 10.000
7-12 5000-130.000 10.000-140.000
2°trimestre 20.000-100.000 10.000-20.000
3°trimestre 1000-6000 1000-10.000
Valori indicativi della HCG della gravidanza fisiologica
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Diagnosi ecograficaLa diagnosi di gravidanza può essere fatta con l’ecografia (addominale e transvaginale) già alla fine della quinta settimana di amenorrea, in quanto in questa epoca si riesce a visualizzare il sacco gestazionale.
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