la gravidanza è un evento fisiologico il feto. Torella. GRAVIDANZA E IGIENE DELLA... · Fisiologia della gravidanza la gravidanza è un evento fisiologico I protagonisti della gravidanza

Fisiologia della gravidanza

la gravidanza è un evento fisiologico

I protagonisti della gravidanzala madre

la placenta e le membrane

il feto


1 - le domande più importanti

2 - il monitoraggio della gravidanza

3 - i rischi e i benefici della gravidanza

4 – la medicalizzazione della gravidanza

Ovocita

Zigote: inizio della vita

Blastocisti7 ° giorno

Blastocisti: impianto

Quando e dove inizia la gravidanza

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Dall’embrione al feto: differenti interpretazioni

morula blastula gastrula embrionezigote

concepimento3°-4° giorno 5°-6° giorno 13°-14° giorno

bambino

nascita

U.K.: considerato “pre-embrione”

embriogenesi

3° mese

Come cresce il feto

16 settimane

20 settimane 30 settimane

neonato a termine

12 settimane

12 sett 8 cm

20 sett 19 cm

38 sett 48 cm

30 sett 30 cm

embrione/feto

Quanto dura la gravidanza

Pretermine : < 37° settimana

Postermine : > 41° settimana

Il parto può avvenire 15 giorni prima e 15 giorni dopo la data prevista

40 settimane dall’inizio dell’ultima mestruazione

6^ settimana 12^ settimana 20^ settimana 36^ settimana

Come cambia la madre in gravidanza

Variazioni delle dimensioni dell’utero in gravidanza


Come cambia la madre in gravidanza

modificazioni cardiovascolari

modificazioni della funzione respiratoria

funzione epatica

funzione renale

modificazioni dell’attività tiroidea

sviluppo gh. mammaria in preparazione all’allattamento

tono dell’umore e comportamento

alimentare

Cosa fa la placenta durante la gravidanza

• ormoni steroidei

• neuropeptidi

• citochine

• fattori di crescita

produzione ormonalecrescita fetale

• trasporto di O2

• glucosio

• carboidrati

• aminoacidi

metabolismo

timing del parto

circolazione utero-placentare

impianto



2 - il monitoraggio la gravidanza



• visita ostetrica

• esame del sangue

• esame urine

• curva da carico del glucosio

• ecografia morfologica


• esame del sangue

• esame urine

• controllo PA

• cardiotocografia

• ecografia


• esame sangue completo

• esami infettivologici

• esame urine

• ecografia

Monitoraggio della salute materna

diagnosi anomalie fetali monitoraggio della crescita fetaledatazione della gravidanza

diagnosi di sede dell’impianto

I

II

IIII

II

III I

II

III

Controllo della pressione arteriosa e del peso corporeo


Ecografia Doppler della circolazione

feto-placentare

Monitoraggio della salute fetale

Cardiotocografia

dalla 37a settimana

I-II-III trimestre dal II trimestre

Rischio di cromosomopatie età materna-dipendenti

Sindrome di Down o trisomia 21

Trisomia 13 e 18

Aneulpoidie: Sindrome di Klinefelter (47XXY)

Sindrome di Turner (45X0)

talassemia Alfa e Betadistrofia muscolare di Becker e Duchennefibrosi cisticaemofilia A e BX fragile

età materna

Inci

denz

a

(per

1.0

00 n

ati)

Malattie genetiche etàmaterna-indipendenti

• 35 anni rischio di Down 1 in 400• 37.5 anni rischio di Down 1 in 200• 40 anni rischio di Down 1 in 100• 43 anni rischio di Down 1 in 50

La diagnosi prenatale: metodi invasivi

Aspirazione di una piccola quantità (10-15 mg) di tessuto coriale

9 – 12 settimane

Villocentesicromosomopatie ed alcune

malattie genetiche

Prelievo di una piccola quantità di liquido amniotico contenente cellule di sfaldamento del feto

16 – 18 settimane

Amniocentesi cromosomopatie

Prelievo di una piccola quantità di sangue fetale (1-3 ml) dal cordone ombelicale

Dalla 20° settimana

Funicolocentesi cromosomopatie e malattie infettive fetali

La diagnosi della Sindrome di Down ed altre cromosomopatie : metodi non invasivi

translucenza nucale

hCG

PAPP-A

Screen test

11 – 14 settimane

hCG

α-fetoproteina

estriolo

Triplo test

16 settimane

Cellule fetali nel circolo materno

Prospettive future




2 – il monitoraggio della gravidanza



I rischi materni

disturbi ipertensivi

• ipertensione cronica

• ipertensione gravidanza-indotta

• preclampsia• eclampsia

7-8%

diabete gestazionale 2%

emorragie del postpartum

• atonia uterina

• disordini coaugulativi

• traumi del canale del parto

4-6%

I rischi fetali

Distocia del parto

2-4/1000

Ritardo di crescita intrauterino

4-8%

Fattori eziologici:

• anomalie del feto• infezioni

Parto pretermine

6-15%

Fattori di rischio:• pregresso parto pretermine• infezioni vaginali• incontinenza cervicale

Patogenesi: genetica e placenta

Preclampsia• alterata placentazione

• insufficienza utero-placentare

• ereditarietà

(trombolifia)

Ritardo di crescita intrauterino

• alterata placentazione

• insufficienza utero-placentare

• ereditarietà

(trombolifia)

• cromosomopatie

Parto pretermine • infezione amniotica • ereditarietà

GeneticaPlacenta


Benefici della gravidanza alla donnacarcinoma mammario

• parità• età alla prima gravidanza• allattamento

carcinoma ovarico

• parità• età alla prima gravidanza

carcinoma dell’endometrio

• parità• età alla prima gravidanza

fattore protettivo naturale

endometriosi

• età alla prima gravidanza



2 – il monitoraggio della gravidanza



Paesi in via di sviluppo

Europa

Come cambiano i rischi nelle varie parti del mondo

1960 2002

Mortalità Perinatale 21,8/1.000 4,6/1.000 Riduzione 78,9%

0,7/1.000Mortalità materna 0,04/1.000 Riduzione 94,3,9%

Mortalità Perinatale 360/1.000 180/1.000 Riduzione 50%

Mortalità materna 127/1.000 93/1.000 Riduzione 34%

I fattori che hanno influenzato i rischi

1980 introduzione dell’ecografia

1990 rianimazione neonatale

1995 linee guida sull’igiene della donna in gravidanza

2005 gene testing ?

1960 parto in ospedale


Medicalizzazione della gravidanza: finalità

consentire ad alcune donne con patologie croniche di portare a termine una gravidanza

migliorare la mortalità materna

migliorare la mortalità perinatale

Medicalizzazione della gravidanza: finalità

gravidanza a terminetrapianto di rene

sterilità di coppia trattata con tecnicheriproduzione assistita

patologie autoimmuni

Artrite Reumatoide

Lupus eritemaso sistemico

trapianto di cuore

Medicalizzazione della gravidanza

gravidanza con rischio materno

età alla prima gravidanza

gravidanza con rischio fetale problematiche

medico-legale

aumento dei tagli cesarei

paura dei genitori

La gravidanza: le fonti di informazione

la famiglia

i massmedia

i corsi di preparazione• psicoprofilassi• idroterapia• aromaterapia• yoga• musicoterapia


la gravidanza è un evento fisiologico

migliorare la mortalità materna

migliorare la mortalità perinatale

consentire ad alcune donne con patologie croniche di portare a termine una gravidanza

Medicalizzazione della gravidanza

Diagnosi di gravidanza

Lo stato di gestazione riguarda non solo l’apparato genitale, ma interessa tutto

l’organismo femminile

Segni di presunzioneSegni di certezzaSegni di probabilità

I segni di presunzione sono quelli che si riscontrano al di fuori dei confini dell’apparato genitale:

presenza di fenomeni simpatici (nausea, vomito)

aumento di volume dell’addome

comparsa di zone di ipercromia cutanea e di smagliature cutanee

I segni di probabilità sono quelli che si riscontrano a carico dell’apparato genitale:

amenorreamodificazioni della mammellacongestione e colorazione livida delle mucose dell’apparato

genitalemodifiche di forma, volume e consistenza dell’utero

Segni di presunzione

Segni di probabilitàSegni di certezza


I segni di certezza sono quelli direttamente collegati alla presenza dell’embrione o del feto:

positività delle prove immunologiche di gravidanza

visualizzazione ecografica del sacco gestazionale

rilevazione strumentale dell’attività cardiaca embrionale o fetale attraverso ecografia o Doppler

percezione obiettiva di movimenti fetali attivi

riscontro palpatorio di parti del corpo fetali

Segni di presunzioneSegni di probabilità

Segni di certezzaTutti i segni clinici vengono individuati tramite

• anamnesi ostetrica• ispezione • palpazione• ascoltazione• esplorazione vaginale• indagini strumentali (ecografia)• indagini laboratoristiche

Anamnesi ostetrica

Con l’anamnesi ostetrica si possono evidenziare segni di presunzione (nausea e vomito) ed il più importante tra i segni di probabilità: l’amenorrea

La precisazione del giorno di inizio dell’ultimamestruazione è molto importante per stabilire l’etàgestazionale attuale e la data presunta del parto.

• dati anagrafici della donna e del marito• notizie sui familiari per malattie ereditarie, diabete, gemellarità• numero, esito e patologie di precedenti gravidanze• età del menarca• notizie su patologie a carico dell’apparato genitale o di altri organi pelvici• notizie sulla gravidanza in corso

L’anamnesi ostetrica deve comprendere:


Ispezione

Con l’ispezione vengono confermati alcuni segni di presunzione e messi in evidenza alcuni segni di probabilità

modifiche cutanee e mammariepresenza ed entità dell’aumento di volume

dell’addomecolorazione livido-cianotica delle mucose visibili dei

genitali esterniall’esame speculare leucorrea gravidica e colorito

cianotico della portio

Palpazione

Dopo la dodicesima settimana si potrà apprezzare, con la palpazione addominale, il fondo uterino che oltrepassa il margine superiore della sinfisi pubica

Fino alla ventesima settimana l’utero ha contorni tondeggianti, poi assume forma ovoidale e tende ad indurirsi durante le manovre di palpazione

Il livello massimo del fondo uterino , poco al di sotto

dell’apofisi xifoide, viene raggiunto alla trentottesima

settimana di gravidanza.In seguito, a causa del

rilassamento delle pareti addominali e per l’iniziale

impegno della parte presentata, si verifica un

abbassamento di 2-3 cm

Dopo la ventottesima settimana, quando il feto ha raggiunto un notevole sviluppo, si possono stabilire importanti dati utilizzando le 4 “manovre di Leopold”

Esse consentono di apprezzare:il volume raggiunto dall’uterola situazione (i rapporti che il diametro cefalo-podalico

del feto assume con l’asse longitudinale dell’utero)la presentazione (la grossa parte del feto che si affaccia

all’ingresso pelvico)


La prima manovra di Leopold serve per determinare il livello cui è giunto il fondo dell’utero

La seconda manovra di Leopold consente di stabilire se il feto è in situazione longitudinale, trasversa od obliqua ed è possibile capire da quale lato della gestante è rivolto il dorso fetale

• La terza manovra di Leopold permette di riconoscere se la parte presentata èmobile al di sopra dell’ingresso pelvico

• La quarta manovra di Leopold è utile per identificare le caratteristiche della parte presentata

I suoni fetali sono dati dal battito cardaco fetale (b.c.f.)I rumori fetali sono dati dal soffio del cordone ombelicale e da eventuali movimenti fetali

Con lo stetoscopio il battito fetale è percepibile dalla ventiduesima settimana

Ascoltazione

Con il rilevatore ad ultrasuoni il battito può essere percepito già alla 10/12 settimana.

Esplorazione

L’esplorazione ostetrica viene fatta per via vaginale dopo

svuotamento vescicale.

Viene definita esame pelvico bimanuale in quanto la mano

libera appoggiata sull’addome permette di spingere l’utero e gli

altri organi pelvici verso le dita esploratrici


Fino alla dodicesima-quattordicesima settimana di gravidanza si apprezzano le variazioni di volume, forma e consistenza dell’utero

Tra la ventesima e la trentesima settimana si può giàapprezzare la presenza di parti fetali

Dopo la trentesima settimana è possibile apprezzare la situazione del feto, la presentazione e l’eventuale grado di impegno della parte presentata

L’apprezzamento delle condizioni del collo uterino mediante l’esplorazione vaginale è utile per valutare l’imminenza del parto

se il travaglio non è imminente il collo dell’utero èchiuso

se il travaglio è in corso il collo sarà raccorciato

Esami di laboratorio

Le reazioni immunologiche per la diagnosi di gravidanza si basano sulla presenza di HCG (gonadotropina corionica umana) nelle urine e nel sangue della donna gravida.

•I test con dosaggio sulle urine, presenti in commercio, risultano positivi già verso la sesta-settima settimana di amenorrea gravidica

• Il dosaggio radioimmunologico o immunoenzimatico della HCG è già positivo pochi giorni dopo l’ impianto in utero dell’embrione

Età gestazionale Siero mUI/ml Urine delle 24 h

5 100-4000 fino a 10.000

6 500-20.000 fino a 10.000

7-12 5000-130.000 10.000-140.000

2°trimestre 20.000-100.000 10.000-20.000

3°trimestre 1000-6000 1000-10.000

Valori indicativi della HCG della gravidanza fisiologica


Diagnosi ecograficaLa diagnosi di gravidanza può essere fatta con l’ecografia (addominale e transvaginale) già alla fine della quinta settimana di amenorrea, in quanto in questa epoca si riesce a visualizzare il sacco gestazionale.


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