La gestione dellosteoporosi post-menopausale Dott. Raffaele Fazio Catania, 21 Giugno 2008

La gestione dell’osteoporosi

post-menopausaleDott. Raffaele FazioDott. Raffaele Fazio

Catania, 21 Giugno 2008

LA GESTIONE DELL’OSTEOPOROSI LA GESTIONE DELL’OSTEOPOROSI POST-MENOPAUSALEPOST-MENOPAUSALE

PREVENZIONE PREVENZIONE IDENTIFICAZIONEIDENTIFICAZIONE VALUTAZIONEVALUTAZIONE TRATTAMENTOTRATTAMENTO

Osso normale OSTEOPOROSIOSTEOPOROSI

Osteoporosi “silent disease”


““L’osteoporosi non è un problema L’osteoporosi non è un problema abbastanza serio per me da abbastanza serio per me da dovermene preoccuparedovermene preoccupare”” È una malattia progressiva e irreversibile di È una malattia progressiva e irreversibile di

indebolimento osseo indebolimento osseo

Ogni movimento o urto può causare fratture debilitantiOgni movimento o urto può causare fratture debilitanti

Dolore cronico e disabilità sono esiti potenzialiDolore cronico e disabilità sono esiti potenziali

Fratture dell’anca possono causare morteFratture dell’anca possono causare morte

MitiMitisull’Osteoporosisull’Osteoporosi



““Sono una persona sana. Sono una persona sana. Conduco una vita sana, così Conduco una vita sana, così non sono a rischio”non sono a rischio”


““silent thief”silent thief”


““Inoltre sono giovane per Inoltre sono giovane per preoccuparmi adesso preoccuparmi adesso dell’osteoporosi”dell’osteoporosi”


Non è mai troppo presto per prevenire l’osteoporosiNon è mai troppo presto per prevenire l’osteoporosi

L’osteoporosi può colpire ad ogni etàL’osteoporosi può colpire ad ogni età

L’osso è un tessuto vivo, che cresce e si rinnova L’osso è un tessuto vivo, che cresce e si rinnova continuamentecontinuamente



““è troppo tardi per me per far è troppo tardi per me per far qualcosa per l’osteoporosi”qualcosa per l’osteoporosi”


La formazione della massa ossea

inizia in età giovanile

e subisce continue modificazioni fino alla senilità.

Fattori che determinano Fattori che determinano modificazionimodificazionidel mantenimento della massa del mantenimento della massa ossea:ossea:

Fattori nutrizion

ali

Fattori climatici

Fattori di rischio

Fattori comportamentali

Qualità Qualità della vitadella vita

Effettuare un accurato Effettuare un accurato screening sulla popolazione screening sulla popolazione

sanasana

Selezionare i soggetti a rischio Selezionare i soggetti a rischio ??????

PREVENZIONE !!PREVENZIONE !!

Valutazione della densità minerale ossea (BMDValutazione della densità minerale ossea (BMD))

Classe I:Classe I: normale (T-score normale (T-score -1) -1)

Classe II:Classe II: osteopenia (-1 osteopenia (-1 T-score T-score -2.5) -2.5)

Classe III:Classe III: osteoporosi (-2.5 osteoporosi (-2.5 T-score T-score -3.5) -3.5)

Classe IV:Classe IV: alto rischio di frattura (T-score alto rischio di frattura (T-score - -3.5)3.5)

WHO-Geneve 1994.

Quando si deve intervenire…???

PREVENZIONE dell’OSTEOPOROSIPREVENZIONE dell’OSTEOPOROSI

•storia personale di frattura periferica non dovuta ad un trauma maggiore (sono escluse le fratture delle dita delle mani e dei piedi, del cranio e del rachide cervicale)

•storia personale di patologie che possono complicarsi con l'osteoporosi (iperparatiroidismo e ipercortisolismo primitivi, ipertiroidismo non trattato, ipogonadismo di lunga durata)

•diagnosi radiografica di frattura vertebrale non dovuta a traumi o neoplasie evidenti

•storia familiare (parente di primo grado) di frattura vertebrale o del collo del femore non dovuta ad un trauma maggiore

•indice di massa corporea <19 Kg/m2

•anoressia nervosa

•intolleranza al lattosio, malassorbimento

•menopausa prima dei 40 anni, non seguita da adeguata terapia ormonale sostitutiva (indipendentemente dalle cause)

•storia personale di terapia con corticosteroidi prolungata

INDICAZIONI ALLO SCREENING


Progetto Menopausa-Italia 2005Progetto Menopausa-Italia 2005

Nei 6 – 8Nei 6 – 8 anni post-menopausali (anni post-menopausali (48-56 anni48-56 anni) ) si verifica la si verifica la perdita più rilevante di massa osseaperdita più rilevante di massa ossea, , cui segue un’ulteriore lenta perdita negli anni cui segue un’ulteriore lenta perdita negli anni successivi.successivi.

PREVENZIONEPREVENZIONE

==

Individuare i Fattori di RischioIndividuare i Fattori di Rischio

QUALITA’ DI VITA

ABITUDINI ALIMENTARI

ATTIVITA’ FISICA

ABITUDINI VOLUTTUARIE

CONTENUTO DI CALCIO IN ALCUNI CIBI (mg%)

Yogurt

Parmigiano

Sardine

Latte

Consensus Conference Osteoporosis, 2000

Broccoli Uova

120

1190

300

120

2045

Alga kelp 1093

Cavolo 249

Lievito di birra 210

Tofu (formaggio soia) 128

Arance 50

PRODOTTI CASEARI

Ricotta

Fontina

270

870

PRODOTTI NON CASEARI

Fabbisogno giornaliero raccomandato:

Ca:1.000-1.500 mgVit D: 200-300 UI

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Tutti <70 anni >70 anni

Normalità > 30 nmol/L

Insufficienza 15-30 nmol/L

Carenza < 15 nmol/L

Isaia G.C. Osteoporos. Int. 2000

studio di popolazione multicentrico italiano su 700 donne di anni 67 . 5.7

PREVALENZA DELL’IPOVITAMINOSI D NELLE DONNE ANZIANE IN ITALIA:CONSEGUENZE CLINICHE E RISCHIO DI FRATTURA

Adeguata esposizione al sole !!!

Abitudini alimentariAbitudini alimentari

REGIMI ALIMENTARI E SALUTE DELLA DONNA

Dieta a base di grassi e proteine

animali

Dieta a base di soia e proteine vegetali

Popolazioni occidentali

Popolazioni orientali

Maggior incidenza di:

Minor incidenza di:

malattie cardiovascolari (Knight e Eden; Rim; Ascherio, 1996)

osteoporosi (Andersen et al., 1995)

tumori ormonosensibili - mammella (Stephens, 1997)

- endometrio (Goodman , 1997)

- prostata (Stephens, 1997)

- colon (Rose et al., 1986)

ALCOOL ED OSTEOPOROSI ??? Il consumo moderato :

è correlato positivamente al BMD lombare

( Auguss, 1988;Feskanick 1999)

è associato ad una riduzione del RR della frattura femore

(Studio MEDOS: Johnell, 1995)

è associato ad un rischio ridotto di deformità vertebrali in donne anziane

(Naves Diaz, 1997)

Non esiste correlazione significativa tra consumo di alcool e BMD radiale e lombare

(Bauer, 1993; Hu, 1995; Grainge, 1998)

L’abuso di alcool è correlato negativamente con il BMD lombare e predispone ad un elevato rischio di fratture

(Slemenda, 1992 )

Fattori di rischio: FUMOFattori di rischio: FUMO

attività osteoblastica danni al microcircolo

massa adiposa

FUMO ED OSTEOPOROSI

- menopausa precoce- metabolismo degli E2/E1 endogeni ed esogeni

- produzione periferica di estrogeni- resistenza alle cadute- carico sull’osso

OSTEOPOROSI

possibili meccanismi d’azione

FUMO ED OSTEOPOROSI

Effetto maggiore sul picco di massa ossea che sulla perdita ossea postmenopausale (Slemenda, 1989)

Si assiste ad una riduzione significativa del BMD quando si confrontano fumatrici e non fumatrici all’età di 20, 30 e 40 anni (Grainge, 1998)

Il numero di pacchetti/anno fumato è correlato negativamente con il BMD radiale e lombare premenopausale (Slemenda, Stevenson, 1989)

Il BMD è correlato più strettamente al numero di mesi di fumo che al numero di pacchetti/anno fumati (p<0.05) (Graingen1998, Valimaki 2003)

Assenza di correlazione in postmenopausa Law M.R., Meta-analisi di 29 studi cross-sectional 1997

Studi epidemiologici

CAFFEINA ED OSTEOPOROSI

Ca ++ u

riassorbimento tubulare di Ca+

+

possibili meccanismi d’azione

Massey L.K., Whiting S.J., J Bone Miner Res 1996; 11: 731-35

Review

Una elevata introduzione di NaCl determina un

incremento del calcio urinario, che indica un

negativo bilancio del calcio. Quindi, l’abituale

eccessiva introduzione di NaCl potrebbe essere un

fattore promuovente.

SALE ALIMENTARE, CALCIO URINARIO E PERDITA DI MASSA OSSEA

ATTIVITA’ FISICA

il carico meccanico sito spec. BMD resistenza

scheletro giovane

picco di massa ossea

scheletro anziano

previene la perdita di

massa ossea

E’ preferibile un’attività poco intensa, piacevole e continua:

CAMMINARE , JOGGING, CYCLETTE, BALLO

Uno stile di vita corretto, unitamente ad un’adeguata assistenza sanitaria, è stato indicato dalla WHO quale requisito necessario per il mantenimento di un buono stato di salute

In Conclusione:In Conclusione:

PREVENZIONE = Migliore Qualità della VitaPREVENZIONE = Migliore Qualità della Vita

OSTEOPOROSI E OSTEOPOROSI E FRATTUREFRATTURE

Le fratture osteoporotiche Le fratture osteoporotiche sono causa di morbosità e sono causa di morbosità e

mortalitàmortalitàCatania, 21 Giugno 2008

ALTRE PATOLOGIE CRONICHE IN ITALIA:ALTRE PATOLOGIE CRONICHE IN ITALIA:IPERLIPIDEMIE E DIABETEIPERLIPIDEMIE E DIABETE

Il 65% dei pazienti affetti da iperlipidemia da moderata a grave sanno di avere la malattia ed il 33% sono in trattamento

Il 77% dei pazienti diabetici sanno di avere la malattia ed il 64% sono in trattamento


IDENTIFICAZIONE DELLA PATOLOGIAIDENTIFICAZIONE DELLA PATOLOGIA

SOLO IL 19% DELLE DONNE FRATTURATE SONO SOTTOPOSTE A TERAPIA

Fratture identificatedai radiologispecializzati

Frattureriportatesui referti

radiologici

Frattureriportatesui registriospedalieri

Donne sottoposte atrattamento perosteoporosi

0

20

40

60

80

140

Paz

ien

ti (

n)

132

65

23 25

n=934100

120


IDENTIFICAZIONE DELLA PATOLOGIAIDENTIFICAZIONE DELLA PATOLOGIA

MONITORAGGIO DELL’IDENTIFICAZIONE E TRATTAMENTO MONITORAGGIO DELL’IDENTIFICAZIONE E TRATTAMENTO DELLE FRATTURE VERTEBRALI OSTEOPOROTICHEDELLE FRATTURE VERTEBRALI OSTEOPOROTICHE


Sono molto frequenti ma solo poche vengono Sono molto frequenti ma solo poche vengono diagnosticate. Sono causa di costi elevatidiagnosticate. Sono causa di costi elevatiSono molto frequenti ma solo poche vengono Sono molto frequenti ma solo poche vengono diagnosticate. Sono causa di costi elevatidiagnosticate. Sono causa di costi elevati

40-50%DIAGNOSICLINICA

5-10%RICOVERO

Sono molto frequenti ma solo poche vengono Sono molto frequenti ma solo poche vengono diagnosticate. Sono causa di costi elevatidiagnosticate. Sono causa di costi elevati

50 % MISCONOSCIUTE

La gestione dell’osteoporosi

post-menopausale


Circoli ViziosiCircoli Viziosi

DoloreDisabilitàDisturbi dell’equilibrioRisvolti psicologici

Riduzione dell’attività fisicaAumento del rischio di caduta

Fratture

Percezione del rischio

Dalle donne - come momento di rischio

Dai medici- poche donne ancora non fratturate affrontano il problema osteoporosi

- poche donne osteoporotiche sono trattate


Il 93% delle donne osteoporotiche Il 93% delle donne osteoporotiche conosce le insidie dell’osteoporosi conosce le insidie dell’osteoporosi

tuttavia, l’80% non crede di essere tuttavia, l’80% non crede di essere personalmente a rischiopersonalmente a rischio

Il 93% delle donne osteoporotiche Il 93% delle donne osteoporotiche conosce le insidie dell’osteoporosi conosce le insidie dell’osteoporosi

tuttavia, l’80% non crede di essere tuttavia, l’80% non crede di essere personalmente a rischiopersonalmente a rischio

Percezione del rischio


Rapporto Medico-PazientePOCHE DONNE IN POST-MENOPAUSA AFFRONTANO IL PROBLEMA DELL’OSTEOPOROSI CON IL MEDICO

DONNE OSTEOPOROTICHE

DONNE IN SALUTE

82% Si 69% No69% No

18% No

31% Si

82% Si 69% No69% No

Motivi della scarsa attenzione nei confrontidelle fratture osteoporotiche

Motivi della scarsa attenzione nei confrontidelle fratture osteoporotiche

- problemi di diagnosi ?

- scarso rapporto costo/beneficio della terapia per l’Op?

- problemi di diagnosi ?

- scarso rapporto costo/beneficio della terapia per l’Op?


NUMBER NEEDED TO TREAT (NNT)NUMBER NEEDED TO TREAT (NNT)

Numero di pazienti che devono essere trattati perprevenire un dato evento

Come si fa a calcolarlo?

QUINDI

100:7= 14 pazienti che devono essere trattati per prevenire 1 evento

FIT 1 15% - 8% = 7%Placebo Alendronato

Cioè se tratto 100 pazienti prevengo 7 eventi


LA NOTALA NOTA(dolente)(dolente)

79


Nota 79

Bifosfonati:Bifosfonati:

- ac. alendronicoac. alendronico

- ac. Risedronico- ac. Risedronico- ac. Ibandronicoac. Ibandronico- ac. Alendronicoac. Alendronico

più vit. D3più vit. D3

RaloxifeneRaloxifene

Ranelato diRanelato di

stronziostronzio

La prescrizione a carico del SSN per il trattamento delle lesioni osteoporotiche La prescrizione a carico del SSN per il trattamento delle lesioni osteoporotiche è limitataè limitata alle seguenti condizioni: alle seguenti condizioni:

- Soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento >3 mesi con dosi >5 mg/die di prednisone o dosi - Soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento >3 mesi con dosi >5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi:equivalenti di altri corticosteroidi:

ac. alendronico, ac. risedronico, ac. alendronico più vitamina D3 ac. alendronico, ac. risedronico, ac. alendronico più vitamina D3

- Soggetti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore- Soggetti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore

- Soggetti di età superiore a 50 anni con valore di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -4 Soggetti di età superiore a 50 anni con valore di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -4

(o < -5 per ultrasuoni falangi)(o < -5 per ultrasuoni falangi)

- Soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3Soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3

(o < -4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi(o < -4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi

- storia familiare di fratture vertebrali- storia familiare di fratture vertebrali

- artrite reumatoide e altre connettiviti- artrite reumatoide e altre connettiviti

- pregressa frattura osteoporotica al polso- pregressa frattura osteoporotica al polso

- menopausa prima 45 anni di età- menopausa prima 45 anni di età

- terapia cortisonica cronica- terapia cortisonica cronica

ac. alendronico, ac. alendronico più vitamina D3, ac. risedronico, ac. ibandronico, raloxifene, ranelato di stronzio ac. alendronico, ac. alendronico più vitamina D3, ac. risedronico, ac. ibandronico, raloxifene, ranelato di stronzio

-Soggetti con una nuova frattura già in trattamento o con 3 o più fratture (riassunto). Durata del trattamento 6 mesi Soggetti con una nuova frattura già in trattamento o con 3 o più fratture (riassunto). Durata del trattamento 6 mesi prolungabile di ulteriori 6 mesi per non più di due volte (per un totale complessivo di 18 mesi)prolungabile di ulteriori 6 mesi per non più di due volte (per un totale complessivo di 18 mesi)- Teriparatide, ormone paratiroideo Teriparatide, ormone paratiroideo


TRATTAMENTO TRATTAMENTO FARMACOLOGICOFARMACOLOGICO

ALENDRONATO-RISEDRONATOALENDRONATO-RISEDRONATO

Presentano entrambi un’ampia documentazione Presentano entrambi un’ampia documentazione didi

efficacia per la prevenzione delle fratture efficacia per la prevenzione delle fratture vertebralivertebrali

che sono in grado di ridurre del 40-50% in 3 che sono in grado di ridurre del 40-50% in 3 anni.anni.

Inoltre si sono dimostrati efficaci nel ridurreInoltre si sono dimostrati efficaci nel ridurre

l’incidenza di fratture vertebrali da l’incidenza di fratture vertebrali da corticosteroidi. corticosteroidi.


IBANDRONATOIBANDRONATODisponibile sia per somministrazione Disponibile sia per somministrazione

orale (una cps al mese) che endovena orale (una cps al mese) che endovena (ogni tre mesi per uso solo ospedaliero).(ogni tre mesi per uso solo ospedaliero).

Ha dimostrato riduzione del 62% a 3 anni Ha dimostrato riduzione del 62% a 3 anni sulle fratture vertebrali ed effetti sulle fratture vertebrali ed effetti significativi su quelle non vertebrali.significativi su quelle non vertebrali.

Non sono disponibili ancora dati relativi Non sono disponibili ancora dati relativi alla sua efficacia nell’osteoporosi da alla sua efficacia nell’osteoporosi da corticosteroidi.corticosteroidi.


RALOXIFENERALOXIFENE

Produce effetti simil-estrogeni a livello Produce effetti simil-estrogeni a livello del tessuto osseo e dei lipidi del tessuto osseo e dei lipidi plasmatici ed effetti anti-estrogeni a plasmatici ed effetti anti-estrogeni a livello di utero e mammella.livello di utero e mammella.

Riduce dopo 3 anni l’incidenza di Riduce dopo 3 anni l’incidenza di fratture vertebrali sia in donne con fratture vertebrali sia in donne con pregressa frattura vertebrale (-30%) pregressa frattura vertebrale (-30%) che senza (-50%)che senza (-50%)


TERIPARATIDE-ORMONE PARATIROIDEOTERIPARATIDE-ORMONE PARATIROIDEO

Si sono dimostrati efficaci in soggetti Si sono dimostrati efficaci in soggetti che incorrono in una nuova frattura che incorrono in una nuova frattura vertebrale o di femore in corso di vertebrale o di femore in corso di trattamento con altri farmaci inclusi trattamento con altri farmaci inclusi nella nota 79 (alendronato, nella nota 79 (alendronato, risedronato, raloxifene, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio)ibandronato, ranelato di stronzio)

Grazie

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La gestione dellosteoporosi post-menopausale Dott. Raffaele Fazio Catania, 21 Giugno 2008