LA GESTIONE DELLE MALATTIE ONCOEMATOLOGICHE DIAGNOSTICA E NUOVE TERAPIE

PISTOIA, 29 OTTOBRE 2011

LE ANEMIE

Stefania Ciolli

SODC di Ematologia, AOUC- Firenze

ANEMIAANEMIA

ridotta concentrazione di Hb nel sangue perifericoridotta concentrazione di Hb nel sangue periferico

Hb < 12.5 g/dl nell’uomoHb < 12.5 g/dl nell’uomo

< 11.5 g/dl nella donna< 11.5 g/dl nella donna

EMATOCRITO, CONTA ERITROCITI, VOLUME CORPUSCOLARE EMATOCRITO, CONTA ERITROCITI, VOLUME CORPUSCOLARE MEDIO (MCV), MEDIO (MCV), CONTA RETICOLOCITI CONTA RETICOLOCITI PER IDENTIFICARE IL TIPO DI PER IDENTIFICARE IL TIPO DI

ANEMIAANEMIA

HctHct

GRGR= MCV= MCV

45%45%

5x105x1066= 90 = 90 33

MCV < 80 MICROCITOSI MCV > 95 MACROCITOSIMCV < 80 MICROCITOSI MCV > 95 MACROCITOSI

• MCV (a. normocitica – microcitica – macrocitica)

•Reticolociti: ridotti= a. iporigenerativa aumentati= a. iper-rigenerativa

Per la diagnosi di anemia

• morfologia eritrocitaria

• dosaggi ematochimici

aspirato midollare

Importante è il numero assoluto reticolociti =

% reticolociti x numero RBC/l

ipo normo iper

< 25.000/l 25.000-100.000/l > 100.000/l

non fare affidamento sulla percentuale dei reticolociti !

Tipi di anemia:

• RIDOTTA PRODUZIONE RBC (IPORIGENERATIVA)

- ANEMIE APLASTICHE, ASSENZA DI RETICOLOCITI, MCV NORMALE, RIDOTTA/ASSENTE ERITROPOIESI

- ANEMIE MEGALOBLASTICHE, RETICOLOCITI RIDOTTI, MCV AUMENTATO ERITROPOIESI IPERPLASTICA MA INEFFICACE

- ANEMIA SIDEROPENICA E TALASSEMIE- ANEMIA SIDEROPENICA E TALASSEMIE, RIDOTTA SINTESI Hb, , RIDOTTA SINTESI Hb, MCV RIDOTTO, MIDOLLO CON IPERPLASIA DELL’ERITROPOIESI.MCV RIDOTTO, MIDOLLO CON IPERPLASIA DELL’ERITROPOIESI.

• AUMENTATA DISTRUZIONE RBC (IPER-RIGENERATIVA)

- ANEMIE EMOLITICHE, RIDOTTA SOPRAVVIVENZA ERITROCITARIA, RETICOLOCITOSI, MCV NORMALE-AUMENTATO

• difetto dei progenitori eritroidi (anemia aplastica, PRCA)

• difetto nella produzione di emoglobina (carenza Fe, talassemia)

• difetto nella sintesi di DNA (carenza B12, ac folico)

• anemia da disordine cronico (IL6, IL1, TNFα, EPO, IRC)

reticolociti bassi

anemia da ridotta produzione di RBC

• aumentata distruzione di RBC nel sangue periferico• assenza di eritropoiesi inefficace a livello midollare• iperplasia eritroide a livello midollare

• tipo congenito (difetto intrinseco)• emoglobinopatie (HbS)• difetti enzimatici (G6PD, PK)• difetti di membrana (sferocitosi)

• tipo acquisito (difetto estrinseco)• traumi meccanici• mediate da anticorpi• da insulti tossici o fisici

Reticolociti alti aumentata distruzione dei GRAnemia emolitica

emolisi normale

Anemia emolitica: reticolociti alti

aumentata distruzione dei RBC per:• emolisi intravascolare• emolisi extravascolare

INTRAVASCOLARE EXTRAVASCOLARE--------------------------------------------------------------------

striscio periferico schistociti sferocitiaptoglobina assente/bassa normale/lieve riduzioneemoglobina urine ++ assenteemosiderina urine ++ assenteCoombs diretto negativo positivoLDH aumentata aumentatabilirubina indiretta aumentata aumentata

--------------------------------------------------------------------

Anemia emolitica

RDW molto elevato per la presenza di emazie di diverse dimensioni e forme

Anemia emolitica(reticolocitosi, iperplasia midollare, bilirubina indiretta)

Anamnesi, aptoglobina, emoglobina nelle urine

Splenomegalia.Riduzione aptoglobina

Emoglobinuria, aptoglobina normale

Test di coombs

Emolisi extravascolare

Emolisi intravascolare

Positivo Negativo

Anemia emoliticaautoimmune

CID, cancro Citofluorimetria Trasfusione

Emolisitraumatica

EPN IncompatibilitàABO

Coombs negativo

Striscio perifericoanormale

Corpi di Heinz Funzionalità epatica

Elettroforesi Hb, Test fragilitàosmotica

Deficit G6PD,Talassemia,Hg instabile

Anemia spuria Anemia falciforme,

Hg SHg S-ß-thal.

Sferocitosiereditaria

• MCV (a. normocitica – microcitica – macrocitica)

•Reticolociti: ridotti= a. iporigenerativa aumentati= a. iper-rigenerativa

Per la diagnosi di anemia

• morfologia eritrocitaria

• dosaggi ematochimici

aspirato midollare

ipercromici ipocromicimacrocitosi microcitosi

anisocitosi poichilocitosi target cells

sferocitosi schistociticellule falciformi

Anemia normocromica normocitica

(MCV = 80-96 fl, MCH = 27-32 pg)

Conta reticolocitaria

Aumentata Bassa/normale

Possibile anemia emoliticao perdita ematica Valutare midollo

Anomalo Normale

Test funzionalitàRene, fegato, endodrino

Malattie sistemiche

Malattie croniche

• Metastasi• Mielofibrosi• Mieloma multiplo• Leucemia• SMD• Anemia aplastica

Anemia ipocromica microcitica

(MCV < 80 fl, MCH < 27 pg)

RDW

Normale RDW Alto RDW

Sideremia, TIBC, % sat. ferritina, Fe++ midollare

↑ Fe midollare e della ferritina

↑ Fe midollare e della ferritina

Fe midollare e Ferritina nella

norma

Riduzione Fe midollare

e della ferritina

Elettroforesi HgAnemia

Malattia cronicaAnemia

Sideroblastica

Talassemia

Deficit di ferro

Anemia ipercormicamacrocitica

(MCV > 100 fl, MCH > 33 pg)

Aumentata

Ridotta

Vit. B12 e folati

Emolisi oPerdita ematica

(presenza di cellule “grandi”Perché giovani)

Conta reticolocitaria

NormaliBassi

Anemia megaloblasticada carenza

Anemia non megaloblastica(macrocitica)

Valutazione del midollo

Anemia aplastica, SMD,Anemia cronica multifattoriale

farmaci Deficit B12 Deficit folati

Anemia perniciosa/ megaloblasticaAnemia perniciosa/ megaloblastica

Eccezionalmente causata da carenza di vitamina nella dieta,Eccezionalmente causata da carenza di vitamina nella dieta,

Più frequentemente da un blocco del suo assorbimento intestinale Più frequentemente da un blocco del suo assorbimento intestinale

(avitaminosi condizionata)(avitaminosi condizionata)

assenzaassenza di una specifica glicoproteina del succo gastrico,di una specifica glicoproteina del succo gastrico,

detta “Fattore intrinseco di Castle”,detta “Fattore intrinseco di Castle”,

che ha il compito di legare la vitamina, trasportarla all’ileo, che ha il compito di legare la vitamina, trasportarla all’ileo,

legarsi a siti specifici presenti sui microvilli ed legarsi a siti specifici presenti sui microvilli ed

immetterla negli eritrociti per azione un fattore di rilascio.immetterla negli eritrociti per azione un fattore di rilascio.

ANEMIE MEGALOBLASTICHE DA DEFICIT DI VIT B12 E FOLATI

DIAGNOSI

• Dosaggio Vit. B12 e Folati. Carenza se:– Vit. B12 < 100 ng/mL– Ac. Folico < 4 µg/mL

• Sintomi e segni di laboratorio• Ricerca delle cause:

– Autoanticorpi anti FI e cellule parietali gastriche– Esofagogastroduodenoscopia

ANEMIE MEGALOBLASTICHE DA DEFICIT DI VIT B12 E FOLATI

LABORATORIO: altri parametri alterati

• Possibile leucopenia e piastrinopenia

• Iperbilirubinemia indiretta, aumento di LDH, espressione di aumentata eritroblastolisi endomidollare

ANEMIE MEGALOBLASTICHE DA DEFICIT DI VIT B12 E FOLATI

EMOCROMO

NORMALE ANEMIA MEGALOBLASTICA

Hb g/dL 15.0 7.5

Eritrociti x 106/L 5.000.000 2.000.000

HCT (%) 45 25

MCV (3) 90 125

Leucociti x 103/L 6000 Normali o ridotti

Piastrine x 103/L 250.000 Normali o ridotti

ANEMIE MEGALOBLASTICHE DA DEFICIT DI VIT B12 E FOLATI

ANEMIE MEGALOBLASTICHE DA DEFICIT DI VIT B12 E FOLATI

Midollo povero, con abbondante tx adiposo, cellule linfoplasmocitoidi, riscontrabile nei casi più severi di deficit di B12

LABORATORIO

ANEMIE MEGALOBLASTICHE DA DEFICIT DI VIT B12 E FOLATI

• Anemia macrocitica• Reticolociti ridotti• al microscopio due segni patognomonici:

– Macrovalocitosi (con anisopoichilocitosi)– Ipersegmentazione dei granulociti neutrofili

• Mielobiopsia: iperplasia dell’eritropoiesi con megaloblastosi e predominanza degli eritroblasti basofili e policromatofili. MKC pseudo-iperdiploidi (ipersegmentati)

ANEMIE MEGALOBLASTICHE DA DEFICIT DI VIT B12

CLASSIFICAZIONE ETIOPATOGENETICA

QUADRI CLINICO-LABORATORISTICI SIMILI

• PERNICIOSA– Predisposizione genetica– Autoimmune (Ab anti FI mucosa gastrica)

• PERNICIOSIFORMI– Acquisite– Non autoimmuni

CAUSE DI ANEMIA MEGALOBLASTICA

• Insufficiente apporto: dieta strettamente vegetale• Carenza di FI:

– anemia perniciosa (Ab anti FI nel 60% casi, anti cell parietali stomaco nel 90% casi)

– gastrectomia totale/subtotale– gastrite atrofica del moncone

• Malassorbimento intestinale: – diverticolosi del tenue– ansa cieca– parassitosi intestinale– sprue tropicale– ileite, fistole ileo-coliche, resezione ileale (M. di Crohn)

DEFICIT DI VITAMINA B12

CAUSE DI ANEMIA MEGALOBLASTICA

DEFICIT DI ACIDO FOLICO• Insufficiente apporto : ipoalimentazione, diete, alcolismo• Malassorbimento intestinale:

– resezione digiunale– enteropatia da glutine– sprue tropicale– dermatite erpetiforme– linfomi intestinali

• Aumentato consumo: – gravidanza, allattamento, nati prematuri– Neoplasie– aumentato turnover midollare (iperplasia dell’ eritrone)– malattie infiammatorie croniche

• Perdita eccessiva: – Dialisi

ANEMIE SECONDARIE (ANEMIE DELLE MALATTIE ANEMIE SECONDARIE (ANEMIE DELLE MALATTIE CRONICHE – INFEZIONI, MALATTIE AUTOIMMUNI, CRONICHE – INFEZIONI, MALATTIE AUTOIMMUNI, TUMORI) – MULTIFATTORIALI.TUMORI) – MULTIFATTORIALI.

1.1. LINFOCHINE (TNFLINFOCHINE (TNF, IL1 , IL1 , ecc) CHE INIBISCONO LA , ecc) CHE INIBISCONO LA PROLIFERAZIONE DELLE CELLULE STAMINALI E PROLIFERAZIONE DELLE CELLULE STAMINALI E DEGLI ERITROBLASTI (RIDOTTA FORMAZIONE DI DEGLI ERITROBLASTI (RIDOTTA FORMAZIONE DI ERITROBLASTI E ERITROCITI) ERITROBLASTI E ERITROCITI)

2.2. INTRAPPOLAMENTO DEL FERRO NELLE CELLULE INTRAPPOLAMENTO DEL FERRO NELLE CELLULE DEL SISTEMA MONOCITO-MACROFAGICO (EPCIDINA) DEL SISTEMA MONOCITO-MACROFAGICO (EPCIDINA) (RIDOTTA SINTESI DI Hb) (RIDOTTA SINTESI DI Hb)

3.3. ATTIVAZIONE DEL SISTEMA MONOCITO-ATTIVAZIONE DEL SISTEMA MONOCITO-MACROFAGICO – RIDOTTA SOPRAVVIVENZA MACROFAGICO – RIDOTTA SOPRAVVIVENZA ERITROCITARIA ERITROCITARIA

Emoglobinuria Parossistica Notturna (EPN/PNH)

Malattia acquisita monoclonale caratterizzata da emolisi cronica intravascolare secondaria ad un difetto acquisito delle emazie

Il clone anomalo si espande sostituendosi alla normale ematopoiesi, ma non ha tendenze a trasformazione oncologica

Fisiopatologia della PNH

La comparsa della PNH richiede due condizioni:

1. Lo sviluppo di un clone senza GPI (GPI-deficient) che si sviluppa in una cellula staminale multipotente

2. Un secondo evento che incoraggia l’espansione di tale clone a scapito della emopiesi normale (che comunque in parte rimane). Tale meccanismo non è chiaro ma sembra essere in relazione all’associazione PNH/AA

GPI-linked antigen

CD 55 (DAF)Attiva il C3 e C5

CS PNH-II o III

CD 59Previene la

formazione del MAC

GPI-linked antigen

CS PNH-II o III

Deficit CD59

Deficit CD55 Responsabile dell’emolisi

Attivazione del complemento

Manifestazioni cliniche della PNH

1. Emolisi intravascolare cronica

2. Emoglobinuria (prevalente la notte per alterazioni del PH fisiologico dovuto alla ipoventilazione )

3. Trombosi venose (raramente arteriose)

4. Disfagia, dolori addominali, letargia

5. Associazione con l’anemia aplastica

Flow cytometry to diagnose paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) and to quantitate the clone

A. Demonstrates a population comprising 28% of the red cells that are completely deficient in CD59 (and other glycosylphosphatidylinositol (GPI)–linked antigens) and a second abnormal population of partially deficient red cells comprising 3.5% of the total.

B. Demonstrates the lack of more than one GPI-linked antigen (CD16 and CD24) fromthe same patient’s granulocytes.

A

B