La douleur neuropathique Présenté par Najlaa Houssaini RII Journal Club 18 septembre 2012

La douleur La douleur neuropathiqueneuropathique

Présenté par Najlaa Houssaini RIIPrésenté par Najlaa Houssaini RII

Journal Club 18 septembre 2012Journal Club 18 septembre 2012

PLANPLAN

• INTRODUCTIONINTRODUCTION

• DÉFINITIONDÉFINITION

• DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

• PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

• TRAITEMENTTRAITEMENT

• CONCLUSIONCONCLUSION

INTRODUCTIONINTRODUCTION

La douleur est définit comme une expérience La douleur est définit comme une expérience sensorielle et émotionelle désagréable sensorielle et émotionelle désagréable associé à des lésions tissulaires, présente ou associé à des lésions tissulaires, présente ou potentionelle.potentionelle.

C’est un symptome physique auquel C’est un symptome physique auquel s’ajoutent des facteurs psychologiques, s’ajoutent des facteurs psychologiques, sociaux, culturels et spirituels qui sociaux, culturels et spirituels qui interagissent, et qui doivent être pris en interagissent, et qui doivent être pris en considération dans le soulagement de la considération dans le soulagement de la douleur.douleur.

définitiondéfinition

La douleur neuropathique est une dl La douleur neuropathique est une dl secondaire à un trouble ou à une maladie secondaire à un trouble ou à une maladie affectant le système somatosensorielle.affectant le système somatosensorielle.

Elle peut être d’origine centrale, périphérique Elle peut être d’origine centrale, périphérique (mononeuropathie ou polyneuropathie) ou (mononeuropathie ou polyneuropathie) ou mixte.mixte.

DéfinitionDéfinition(suite)(suite)

diagnosticdiagnostic

Le diagnostic est essentiellement clinique, Le diagnostic est essentiellement clinique, fondé sur les ATCDS du patient, les fondé sur les ATCDS du patient, les symptômes et l’examen clinique.symptômes et l’examen clinique.

La description verbale de la dl constitue le La description verbale de la dl constitue le premier outils diagnostic.premier outils diagnostic.

Plusieurs exemple de questionnaire Plusieurs exemple de questionnaire d’evaluation existent, le DN4 (la douluer d’evaluation existent, le DN4 (la douluer neuropathique en 4 question) peut être utile neuropathique en 4 question) peut être utile au diagnostic.au diagnostic.

DiagnosticDiagnostic(suite)(suite)

physiopathologiephysiopathologie

Les neurones sensoriels sont situés dans la peau, les Les neurones sensoriels sont situés dans la peau, les muscles, les articulations, ainsi que les organes muscles, les articulations, ainsi que les organes abdominaux, thoraciques et pelviens. abdominaux, thoraciques et pelviens.

Les sensations sont transformées par ces neurones en Les sensations sont transformées par ces neurones en impulsions électriques qui cheminent le long de fibres impulsions électriques qui cheminent le long de fibres nerveuses spécialisées (les fibres A-delta et C). nerveuses spécialisées (les fibres A-delta et C).

Elles font d’abord jonction au niveau des neurones de la Elles font d’abord jonction au niveau des neurones de la corne dorsale, puis remontent la moelle épinière, où corne dorsale, puis remontent la moelle épinière, où elles s’arrêtent au niveau thalamus avant d’atteindre elles s’arrêtent au niveau thalamus avant d’atteindre enfin le cortex cérébral.enfin le cortex cérébral.

C’est seulement une fois le message arrivé au cerveau C’est seulement une fois le message arrivé au cerveau que nous percevons la douleur.que nous percevons la douleur.

PhysiopathologiePhysiopathologie(suite)(suite)

• Dans la neuropathie périphérique, l’activation Dans la neuropathie périphérique, l’activation nocicéptive est persistante ou répétitive, ce nocicéptive est persistante ou répétitive, ce qui induit une intensification de la dl, qui induit une intensification de la dl, secondaire à l’augmentation de l’activité secondaire à l’augmentation de l’activité neuronale périphérique des fibres C lors d’une neuronale périphérique des fibres C lors d’une stimulation soutenue ou répétée.stimulation soutenue ou répétée.

• L’amplification de la réponse périphérique, L’amplification de la réponse périphérique, est normalement passagère mais peut induire est normalement passagère mais peut induire une sensibilisation spinale qui persiste même une sensibilisation spinale qui persiste même aprés la fin de la stimulation périphérique.aprés la fin de la stimulation périphérique.


• Les fibres nociceptives périphériques transmettent Les fibres nociceptives périphériques transmettent les influx douleureux aux fibres centrales par les influx douleureux aux fibres centrales par l’intermédiaire d’un espace synaptique. l’intermédiaire d’un espace synaptique.

• Les influx douleureux entrainent la libération, Les influx douleureux entrainent la libération, pricipalement, de deux types de pricipalement, de deux types de neurotransmetteurs : la substance P et le neurotransmetteurs : la substance P et le Glutamate.Glutamate.

• Leurs récépteurs correspondants, situés dans la Leurs récépteurs correspondants, situés dans la corne postérieure de la moelle, les récépteurs corne postérieure de la moelle, les récépteurs neurokines-I (NK1) pour la subsatnce P et AMPA neurokines-I (NK1) pour la subsatnce P et AMPA pour le glutamate.pour le glutamate.


• La sensibilisation spinale se définit par une La sensibilisation spinale se définit par une augmentation de l’exitabilité et des décharges augmentation de l’exitabilité et des décharges spontanées des neurones des cornes postérieures spontanées des neurones des cornes postérieures de la moelle, un élargissement des champ de la moelle, un élargissement des champ récépteurs et une augmentation des réponses récépteurs et une augmentation des réponses provoquées par la stimulation des fibres A-delta et provoquées par la stimulation des fibres A-delta et C.C.

• L’activation nocicéptive spinale dépend de L’activation nocicéptive spinale dépend de l’activation postsynaptique des récépteurs AMPA l’activation postsynaptique des récépteurs AMPA par le glutamate, en présence d’une sensibilisation par le glutamate, en présence d’une sensibilisation spinale, les récépteurs NMDA sont aussi activés par spinale, les récépteurs NMDA sont aussi activés par la libération soutenue de glutamate, et les la libération soutenue de glutamate, et les récépteurs K1 par la libération additionelle de récépteurs K1 par la libération additionelle de substance P.substance P.

TRAITEMENTTRAITEMENT

Algorithme de Traitement de la Algorithme de Traitement de la douleur neuropatiquedouleur neuropatique

les agents de premiÈre ligne:les agents de premiÈre ligne:GABAPENTINE ET PRÉGABALINEGABAPENTINE ET PRÉGABALINE

• A privilégier lors des dl neuropathiques, agissent par A privilégier lors des dl neuropathiques, agissent par blocage du canal calcique au niveau central, blocage du canal calcique au niveau central, réduisant l’hyperexitabilité synaptique en diminuant réduisant l’hyperexitabilité synaptique en diminuant la libération des neurotransmetteurs excitateurs la libération des neurotransmetteurs excitateurs comme le glutamate, la substance P et Noradrénaline.comme le glutamate, la substance P et Noradrénaline.

• les étourdissements, la somnolence et les troubles de les étourdissements, la somnolence et les troubles de concentrations sont les principaux effets secondaires.concentrations sont les principaux effets secondaires.

• Demi vie courte, donc possibilités d’ajustements Demi vie courte, donc possibilités d’ajustements thérapeutiques.thérapeutiques.

• La posologie est adaptée en fonction de la réponse La posologie est adaptée en fonction de la réponse clinique.clinique.

les agents de premiÈre ligneles agents de premiÈre ligneGABAPENTINE ET PRÉGABALINEGABAPENTINE ET PRÉGABALINE

les agents de premiÈre ligneles agents de premiÈre ligneLES ANTIDÉPRESSEURS TRICYCLIQUESLES ANTIDÉPRESSEURS TRICYCLIQUES

• Utilité si l’insomnie et la dépression s’ajoutent à Utilité si l’insomnie et la dépression s’ajoutent à la douleur.la douleur.

• Produisent un effets analgésique par l’inhibition Produisent un effets analgésique par l’inhibition de la recapture présynaptique de la sérotonine de la recapture présynaptique de la sérotonine et de la norépinéphrine au niveau des et de la norépinéphrine au niveau des treminaisons nerveuses du systéme nerveux treminaisons nerveuses du systéme nerveux central.central.

• Les voies sérotoninérgiques spinothalamiques Les voies sérotoninérgiques spinothalamiques ascendantes de la transmission de la dl sont ascendantes de la transmission de la dl sont bloquées et les voies descendantes inhibitrices bloquées et les voies descendantes inhibitrices sont activées.sont activées.

les agents de premiÈre ligneles agents de premiÈre ligneLES ANTIDÉPRESSEURS TRICYCLIQUESLES ANTIDÉPRESSEURS TRICYCLIQUES

les agents de premiÈre ligneles agents de premiÈre ligneles opioïdesles opioïdes

• Exercent leur action à travers au moins trois Exercent leur action à travers au moins trois groupes de récépteurs (Mu, Delta et Kappa).groupes de récépteurs (Mu, Delta et Kappa).

• L’effet analgésique le plus important est véhiculé L’effet analgésique le plus important est véhiculé par les récépteurs Mu, qui se trouvent en grand par les récépteurs Mu, qui se trouvent en grand nombre dans la substance grise et dans la racine nombre dans la substance grise et dans la racine dorsale de la moelle épinière.dorsale de la moelle épinière.

• Plusieurs molécules :Plusieurs molécules :o OxycodoneOxycodoneo MorphineMorphineo HydromorphoneHydromorphoneo Fentanyl Fentanyl o CodeineCodeine

les agents de premiere ligneles agents de premiere ligneles opioïdesles opioïdes

Régles de prescription:Régles de prescription:

• Dans la dl modérée à sévère des doses à Dans la dl modérée à sévère des doses à horaires fixes doivent être prescrite plutot que horaires fixes doivent être prescrite plutot que sur une base “prn” pour permettre un sur une base “prn” pour permettre un meilleur soulagement.meilleur soulagement.

• La voie d’administration dépend de l’état La voie d’administration dépend de l’état clinique du patient, préviligier PO.clinique du patient, préviligier PO.

• Débuter par les formules à courte action: Débuter par les formules à courte action: morphine, oxycodone, hydromorphone.morphine, oxycodone, hydromorphone.


Régles de prescription( suite):Régles de prescription( suite):

• Débuter avec la plus petite dose et ajuster Débuter avec la plus petite dose et ajuster progressivement, passage à la forme longue progressivement, passage à la forme longue action une fois la dose stable.action une fois la dose stable.

• Lors du changement d’opioïdes , détérminer Lors du changement d’opioïdes , détérminer la dose d’équianalgésie.la dose d’équianalgésie.

• Toujours ajouter un émolient (docusate) et un Toujours ajouter un émolient (docusate) et un laxatif stimulant (bisacodyl, sennosides).laxatif stimulant (bisacodyl, sennosides).

• Prévoire des entre-doses.Prévoire des entre-doses.


Les entre-doses ED:Les entre-doses ED:

les agents de premiere ligne:les agents de premiere ligne:tramadoltramadol

• Dérivé synthétique de la codeïne.Dérivé synthétique de la codeïne.

• Agoniste de faible affinité des récpteurs Mu et inhibiteur Agoniste de faible affinité des récpteurs Mu et inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline.du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline.

• Syndrome de sevrage si arrêt brusque, faible risque de Syndrome de sevrage si arrêt brusque, faible risque de pharmaco-dépendance.pharmaco-dépendance.

• Accumulation en présence d’insuffisance rénale ou Accumulation en présence d’insuffisance rénale ou hépatiquehépatique

• Risque de syndrome sérotoninergique quand il est Risque de syndrome sérotoninergique quand il est associé au ISRS.associé au ISRS.

• Moins de constipation et de dépression respiratoire que Moins de constipation et de dépression respiratoire que les doses équivalente de morhine.les doses équivalente de morhine.

les agents de deuxieme ligne:les agents de deuxieme ligne:venlafaxinevenlafaxine

• Antidépresseur bicyclique, inhibe la recapture Antidépresseur bicyclique, inhibe la recapture de la norepinéphrine, de la sérotonine et plus de la norepinéphrine, de la sérotonine et plus faiblement celle de la dopamine.faiblement celle de la dopamine.

• Essentiellement indiqué pour dépression, Essentiellement indiqué pour dépression, anxiété généralisée, trouble de panique.anxiété généralisée, trouble de panique.

• Efficacité pour le traitement de la dl Efficacité pour le traitement de la dl neuropathique.neuropathique.

les agents de deuxieme ligne:les agents de deuxieme ligne:cannabinoïdescannabinoïdes

• Leur utilisation est fondé sur la présence de récpteurs Leur utilisation est fondé sur la présence de récpteurs cannabinoïdes et d’analogues naturels(récepteurs cannabinoïdes et d’analogues naturels(récepteurs CB1, CB2, anandamide..).CB1, CB2, anandamide..).

• Propriétés anti-inflammatoires et analgésiques de part Propriétés anti-inflammatoires et analgésiques de part leur action sur les récepteurs CB mais aussi blocage leur action sur les récepteurs CB mais aussi blocage NMDA, cannaux calciques, potassues, action sur la NMDA, cannaux calciques, potassues, action sur la sérotonine.sérotonine.

• Trois molécule disponible Nabilone, le Dronabilone et Trois molécule disponible Nabilone, le Dronabilone et le THC (sativex).le THC (sativex).

• Ils offrent un soulagement modérée de la douleur Ils offrent un soulagement modérée de la douleur quand associé à une autre molécule. Pas de place pour quand associé à une autre molécule. Pas de place pour une utilisation comme molécule analgésique unique.une utilisation comme molécule analgésique unique.

les agents de deuxieme ligne:les agents de deuxieme ligne:cannabinoïdescannabinoïdes

les agents de quatrième ligneles agents de quatrième lignela méthadonela méthadone

• Opioïde synthétique puissant activité agoniste Opioïde synthétique puissant activité agoniste des récepteurs Mu, Delta et Kappa, effet des récepteurs Mu, Delta et Kappa, effet inhibiteur sur la recapture de la sérotonine et inhibiteur sur la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine mais surtout agoniste sur de la norépinéphrine mais surtout agoniste sur les récepteurs NMDA.les récepteurs NMDA.

• Peut être à la fois inducteur et inhibiteur de Peut être à la fois inducteur et inhibiteur de plusieurs substrat de plusieurs cytochrome, plusieurs substrat de plusieurs cytochrome, interaction avec plusieurs médicaments et interaction avec plusieurs médicaments et produits (jus de pamplemouse, antibio, produits (jus de pamplemouse, antibio, antifongique, anticonvulsivants..)antifongique, anticonvulsivants..)

• Risque élevé d’accumulation. Risque élevé d’accumulation.


• Il est nécessaire d’obtenir un eprmis de santé Il est nécessaire d’obtenir un eprmis de santé canada pour prescrire la méthadone.canada pour prescrire la méthadone.

• Peut s’administrere par voie orale, Peut s’administrere par voie orale, tansmuqueuse buccale et rectale, pas en SC.tansmuqueuse buccale et rectale, pas en SC.

• La conversion d’un opioïde vers la méthadone La conversion d’un opioïde vers la méthadone se fait en convertissant l’opioïd de départ en se fait en convertissant l’opioïd de départ en équivalent morphine SC/24 h. on débute la équivalent morphine SC/24 h. on débute la méthadone à 10% de la dose totale calculée.méthadone à 10% de la dose totale calculée.

• Pour les deux première semaine sera une Pour les deux première semaine sera une altérnance de l’ED de l’opioïde de départ et de altérnance de l’ED de l’opioïde de départ et de méthadone.méthadone.


• L’ED de méthadone est 10% de la dose L’ED de méthadone est 10% de la dose journalière totale, administré q 1h ad 8 à 10 journalière totale, administré q 1h ad 8 à 10 ED /j.ED /j.

• Aprés 5 j une bonne partie du résérvoir tissulaire Aprés 5 j une bonne partie du résérvoir tissulaire étant créé ont peut calculer la dose journaliére étant créé ont peut calculer la dose journaliére reçu en methadone et autre opioïde pour définir reçu en methadone et autre opioïde pour définir dose totale de méthadone nécéssaire.dose totale de méthadone nécéssaire.

• La sédation par surdosage est à surveillere entre La sédation par surdosage est à surveillere entre le 5 et 7 j.le 5 et 7 j.

• Utile surtout en cas d’IR car élimination 80-90% Utile surtout en cas d’IR car élimination 80-90% digestive.digestive.


les agents de quatrième ligneles agents de quatrième lignela kétaminela kétamine

• Antagagoniste des récepteurs NMDA, agit peu sur Antagagoniste des récepteurs NMDA, agit peu sur la transmission neuronale, son utilisation se fait à la transmission neuronale, son utilisation se fait à des doses subanesthésiques. des doses subanesthésiques.

• Procure une analgésie tout en maintenant un Procure une analgésie tout en maintenant un degré de conscience alerte.degré de conscience alerte.

• Administré par voie orale, ou parentérale.Administré par voie orale, ou parentérale.

• Pas de tolérance développer avec le temps.Pas de tolérance développer avec le temps.

• L’association avec un opioïdes peut être L’association avec un opioïdes peut être synergique, réduire de moitié les doses d’opioïdes synergique, réduire de moitié les doses d’opioïdes ou surveillance étroite. ou surveillance étroite.


• Effet sur le SNC, augmentation de la pression Effet sur le SNC, augmentation de la pression intracranienne, effet mixte sur le seuil intracranienne, effet mixte sur le seuil convulsif et risque de délirium (hallucinations, convulsif et risque de délirium (hallucinations, illusions).illusions).

• Effets Cvx: augmentation de la TA, de la Fc .Effets Cvx: augmentation de la TA, de la Fc .

• Effets respiratoires: bronchodilataion et Effets respiratoires: bronchodilataion et hypersecretion bronchique.hypersecretion bronchique.


conclusionconclusion

Dans le soulagement de la douleur:Dans le soulagement de la douleur:• Il faut respecter le patient et sa douleurIl faut respecter le patient et sa douleur• Savoir quand traiter Savoir quand traiter • Traiter tôt et agressivementTraiter tôt et agressivement• Traiter la cause sous jacenteTraiter la cause sous jacente• Prendre en considération les aspects Prendre en considération les aspects

psychologiques de la douleurpsychologiques de la douleur• Réevaluer régulièrement la douleur et adapter Réevaluer régulièrement la douleur et adapter

le traitement.le traitement.

conclusionconclusion

• Dans la stratégie thérapeutique il faut Dans la stratégie thérapeutique il faut essayer en premier lieu la méthode simple et essayer en premier lieu la méthode simple et la moins effractive.la moins effractive.

• Pour environ 10% des patients la douleur Pour environ 10% des patients la douleur sera difficile à controler et exigera de sera difficile à controler et exigera de fréquents ajustements. fréquents ajustements.

• Enfin 5% des patients expérimenteront une Enfin 5% des patients expérimenteront une douleur rebelle et réfractaire à tout douleur rebelle et réfractaire à tout traitement.traitement.

ReferencesReferences

• Algorithme de traitement de la douleur Algorithme de traitement de la douleur neuropathique: Recommamdations d’un forum neuropathique: Recommamdations d’un forum québecois sur la douleur neuropathique.québecois sur la douleur neuropathique.

• Guide pratique de soins palliatifs 4éme édition.Guide pratique de soins palliatifs 4éme édition.

• Douleur neuropathique des anciennes aux Douleur neuropathique des anciennes aux nouvelles modalités. Le Médecin du Québec, nouvelles modalités. Le Médecin du Québec, volume 41, numéro 11, novembre 2006.volume 41, numéro 11, novembre 2006.

• Miniguide palliscience 13 eme édition 2012.Miniguide palliscience 13 eme édition 2012.

• Uptodate.com.Uptodate.com.

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