LA DEFINIZIONE DI ASMA - unikore.it · Tipo di infiammazione bronchiale Asma eosinofilico, neutrofilo, paucigranulocitico L’asma non eosinofilico risponde meno bene ai corticosteroidi

LA DEFINIZIONE

DI ASMA

© 2013 PROGETTO LIBRA •

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L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree

caratterizzata da:

Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e

senso di costrizione toracica

Ostruzione bronchiale (di solito reversibile

spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)

Iperreattività bronchiale

Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori

e rimodellamento strutturale delle vie aeree

Asma bronchiale: definizione


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EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO

SOCIO-ECONOMICO

DELL’ASMA


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0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

sibili nella vita asma nella vita sibili nella vita asma nella vita

Pre

va

len

za

Maschi

femmine

6-7 anni 13-14 anni

Sestini et al, SIDRIA Collaborative Group – Epidemiol Prev 2005

Prevalenza e intervallo di confidenza al 95% di sibili e

asma in bambini ed adolescenti italiani

Studio SIDRIA (2002)


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4.9%

1.3%

6.4%

5.0%

Diagnosi medica di

asma corrente

Attacchi d’asma e/o uso

di farmaci anti-asmatici

senza diagnosi di asma Costrizione toracica e mancanza di respiro

Costrizione toracica o

mancanza di respiro

Soltanto sibili o

fischi nel torace

Asma corrente

Accordini et al. Int Arch Allergy Immunol 2011;155:403-411

Prevalenza di asma diagnosticata e non diagnosticata, e

di sintomi asmatiformi in Italia

1.5%


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I FATTORI DI RISCHIO PER

L’ASMA


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Fattori di rischio di asma

Fattori individuali

Maggiori

Predisposizione genetica

Atopia

Iperreattività bronchiale

Minori

Sesso

Etnia

Obesità

Fattori ambientali

Maggiori

Allergeni

Sensibilizzanti professionali

Fumo di tabacco

Inquinamento atmosferico

Infezioni delle vie respiratorie

Minori

Fattori socio-economici

Dimensioni del nucleo familiare

Abitudini alimentari e farmaci

Stile di vita prevalente in ambienti interni

Stress e fattori psico-sociali


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Fattori genetici

Molti polimorfismi genetici sono associati alla comparsa dell’asma,

ma nessuno di questi, da solo o in combinazione, è capace di

predire la comparsa della malattia

Atopia

Specialmente nei casi ad insorgenza precoce (prima dei 12 anni)

Per alcuni tipi di asma professionale

Età/genere

L’asma è più frequente nei maschi in età pediatrica, e nelle

femmine in età adulta

Fattori individuali di rischio per l’insorgenza

dell’asma


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Allergeni domestici

comuni:

acari e animali a pelo (cane e gatto)

meno comuni:

animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari)

scarafaggi

miceti

Allergeni degli ambienti esterni

piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..)

ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)

altri animali (cavallo)

miceti (alternaria)

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni


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Fattori di rischio che portano all’insorgenza

di asma: altri fattori esterni

Inquinamento esterno

inquinanti gassosi

particolato

Inquinamento interno

Allergeni

Sostanze chimiche semplici, o altri irritanti ambientali (fumi di

cucina, spray domestici, cloramine delle piscine, etc)

Inquinanti di uso professionale

Fumo attivo e passivo

Il 20% degli asmatici fuma (di più tra le donne)

Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite


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Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi

maggiore gravità dell’asma negli obesi

maggior declino del VEMS negli asmatici obesi

Alimentazione e Farmaci associazione tra alcuni tipi di alimentazione comuni nella società

occidentale e maggior frequenza di atopia e/o asma

utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile associato ad aumento

del rischio di asma e atopia

la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in

età perimenopausale

presente associazione tra asma e deficit di vitamina D

Fattori di rischio che portano

all’insorgenza di asma: altri fattori


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Infezioni virali

nella primissima infanzia, le infezioni virali (da rinovirus e da

virus respiratorio sinciziale) sono state associate con un

aumentato rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante

in particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia),

le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali

fattori di rischio per lo sviluppo di asma

Variazioni climatiche

possono potenziare l’effetto di allergeni e/o inquinanti

atmosferici, sia nell’induzione dell’asma che nello

scatenamento di crisi asmatiche

variazioni del tempo possono indurre crisi asmatiche

Altri fattori di rischio per l’insorgenza e/o aggravamento dell’asma


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Fattori di rischio per asma

Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree

Asma bronchiale

Stimolazione

allergenica

bronchiale

Eosinofili

IL-5

Basofili

Degranulazione

mastocitaria

Eosinofili

ICAM-1

VCAM-1

Stimolazione

allergenica

nasale

Riflesso

naso-bronchi

Allergene

Gocciolamento

retronasale

Citochine

Perdita della

funzione

filtrante

Infezione

virale

Midollo osseo

Precursori


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FISIOPATOLOGIA, PATOGENESI

ED ANATOMIA PATOLOGICA

DELL’ASMA


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Malattia eterogenea (nei fenotipi eziologici e nei livelli

di gravità) anche per i meccanismi fisiopatologici

Infiammazione delle vie aeree

Disfunzione del muscolo liscio

Rimodellamento strutturale

Interazione vie aeree - parenchima

Fisiopatologia


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sintomi

Asma: dalla fisiopatologia alla clinica

infiammazione rimodellamento

Piccole

e grandi vie aeree


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Fattori responsabili delle componenti variabili e

persistenti dell’iperreattività bronchiale

Busse WW. Chest 138:4S-10S, 2010 © 2013 PROGETTO LIBRA •

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Pelaia G, Vatrella A, Maselli R. Nature Rev Drug Discov 2012 © 2013 PROGETTO LIBRA •

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Principali caratteristiche anatomo-patologiche

dell’asma bronchiale

bronco di medio calibro bronco di piccolo calibro


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DIAGNOSI E MONITORAGGIO

DELL’ASMA


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Anamnesi

Valutazione clinica

Insieme dei sintomi e dei fattori scatenanti

Esame obiettivo

Prove di funzionalità respiratoria

Spirometria

Test di reversibilità

Test di provocazione bronchiale aspecifico

Altre indagini

Per identificare i fattori di rischio

Per la diagnosi differenziale

Per la fenotipizzazione

Diagnosi di asma


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TEST DI REVERSIBILITA’

OSTRUZIONE

PRESENTE

SPIROMETRIA

OSTRUZIONE

ASSENTE

TEST DI PROVOCAZIONE

BRONCHIALE ASPECIFICO

Diagnosi di asma

Prove di funzionalità respiratoria


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Sintomi: tosse, sibili, dispnea,

intolleranza allo sforzo

Spirometria

Sindrome ostruttiva?

Test di reversibilità

Ostruzione

reversibile?

Test di

broncostimolazione

Iperreattività

bronchiale?

Sospetto clinico

di Asma

si

no

si

si Trattamento ex

adiuvantibus 4-6

settimane

no

Diagnosi di

Asma

Diagnosi

alternative

all’Asma

no

no si

Diagnosi

alternative

all’Asma


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Un indice semplice di variazione del PEF P

EF

(L

/min

)

300

400

500

600

700

800

Giorni 7 0 14

PEF piú basso (570)

PEF piú alto (670)

Mattina PEF

Sera PEF

PEF più basso in % del PEF più alto (es: 570/670 = 85%)

From Reddel , H.K. et al. 1995 © 2013 PROGETTO LIBRA •

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Valutazione allergologica approfondita

Skin prick test come indagine di primo livello

utilizzando estratti allergenici standardizzati

Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame

di secondo livello

Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite

Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo

Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina

conservanti alimentari e rischi professionali

Diagnosi di asma

Indagini per identificare i fattori di rischio


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Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di

ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale.

Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non

in grado di eseguire la spirometria.

Misura della DLco per diagnosi differenziale con

enfisema se è presente ostruzione.

Misura dell’ossido nitrico esalato come markers

surrogato di infiammazione eosinofila.

Espettorato indotto per misurare e tipizzare

l’infiammazione

Diagnosi di asma nell’adulto:

Altri Test


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Diagnosi differenziale dell’asma nell’adulto

Condizioni che causano sintomi simil-asmatici

Respiro sibilante

ostruzione del lume a qualunque livello del tratto respiratorio

vie aeree superiori (es. disfunzione delle corde vocali)

trachea (tracheomalacia)

bronchi (es. inalazione di corpo estraneo)

Tosse

rinite, rinosinusite,

reflusso gastroesofageo

bronchite eosinofila

farmaci (ACE-inibitori, betabloccanti)

pertosse, tosse post virale.

Dispnea

BPCO

scompenso cardiaco

embolia polmonare

sarcoidosi.

Condizioni che causano un quadro spirometrico di tipo ostruttivo

BPCO

Bronchiectasie

Bronchiolite costrittiva

Ostruzione delle vie aeree centrali


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COMORBILITA’ DELL’ASMA ED

ETEROGENEITA’


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Asthma

Le comorbilità nell’asma

Rhinitis:

Allergic

Nonallergic

polypoid Chronic

rhinosinusitis

GERD

Obesity

Sleep disorders

Hormonal

disturbances

Other conditions:

Atopic dermatitis

ABPA

Bronchiectasis

Respiratory

infections

COPD

Smoking

Nicotine dependence

Psychosocial

factors

Dysfunctional breathing

Vocal cord dysfunction

Adapted from Boulet, ERJ 2009 © 2013 PROGETTO LIBRA •

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I fenotipi dell’asma possono richiedere strategie diagnostiche aggiuntive

e suggerire opzioni terapeutiche differenti da quelle raccomandate come

“prima scelta” nei vari step di trattamento

Differenti fenotipi di asma sono riconoscibili in base a:

Abitudini di vita

Asma e fumo, asma ed obesità

Comorbilità

Asma e rinite, asma e reflusso-gastroesofageo

Fattori scatenanti

Asma da sforzo, asma da aspirina

Gravità

Asma di difficile controllo

Caratteristiche fisiopatologiche

Asma con componente ostruttiva irreversibile, asma dell’anziano

Tipo di infiammazione bronchiale

Asma eosinofilico, neutrofilo, paucigranulocitico

L’asma non eosinofilico risponde meno bene ai corticosteroidi

L’eterogeneità dell’asma


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LA VALUTAZIONE DI GRAVITA

ED IL CONTROLLO DELL’ASMA


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Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF

Step 4

Grave

Persistente

Continui

Attività fisica limitata Frequenti

FEV1 60% predetto

Variabilità PEF> 30%

Step 3

Moderato

Persistente

Quotidiani

Attacchi che limitano

l’attività

> 1 volta/settimana FEV1 60-80 % predetto

Variabilità PEF> 30%

Step 2

Lieve

Persistente

> 1 volta/settimana

ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese

FEV1 ≥ 80 % predetto

Variabilità PEF 20-30%

Step 1

Intermittente < 1 volta/settimana ≤ 2 volte al mese

FEV1 ≥ 80 % predetto

Variabilità PEF < 20%

Classificazione di gravità prima dell’inizio del trattamento

La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità


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Caratteristiche cliniche in assenza di terapia

Obiettivi del trattamento

Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i

Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i

Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma

Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi

Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l’esercizio fisico

Variazione giornaliera del PEF minore del 20%

Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile)

Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci


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Obiettivi del trattamento dell’asma: controllo attuale vs rischio futuro

Controllo della malattia

Il controllo attuale Il “rischio futuro”

Sintomi

Attività fisica

Uso del farmaco al

bisogno

Funzione

polmonare

Instabilità,

peggioramento Riacutizzazioni

Decadimento della

funzione polmonare

Comparsa di effetti

avversi della terapia

Raggiungere Prevenire


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§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni

$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata

* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia

adeguato

Il controllo dell’asma

LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA

CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTE

CONTROLLATO

NON CONTROLLATO

Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana)

>2/settimana

3 o più aspetti presenti

nell’asma parzialmente

controllato

Limitazione delle

attività

Nessuna Qualche

Sintomi

notturni/risvegli

Nessuno Qualche

Necessità di farmaco

al bisogno

Nessuna (<2/settimana)

>2/settimana

Funzione polmonare

(PEF o FEV1) §

Normale <80% del predetto o del

personal best (se noto)

Riacutizzazioni Nessuna 1 o più per anno * 1 in qualsiasi settimana $


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100

Anni

Miglioramento (%)

Giorni Settimane Mesi

Assenza di sintomi notturni

PEF del mattino VEMS

Iperreattività

Assenza di uso

di farmaco al bisogno

Tempo necessario per ottenere

il controllo dell’asma

Woolcock. ERS 2000 © 2013 PROGETTO LIBRA •

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PREVENZIONE E RIDUZIONE DEI

FATTORI SENSIBILIZZANTI E

SCATENANTI DELL’ASMA


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L’abolizione dell’esposizione al fumo di sigaretta, sia in utero che

dopo la nascita, rappresenta il solo intervento con dimostrata

efficacia preventiva.

L’allattamento materno associato ad una ridotta esposizione agli

acari della polvere nei primi mesi di vita riduce la comparsa di asma

nella prima infanzia e l’effetto protettivo persiste fino all’età adulta.

Il contatto con animali domestici nei primi anni di vita non sembra

aumentare o diminuire il rischio di sviluppare asma nei bambini.

prevenire lo sviluppo di asma in soggetti già

sensibilizzati

Le misure per la prevenzione dell’asma sono indirizzate a:

prevenire la sensibilizzazione allergica

(sviluppo di atopia)

Prevenzione dei sintomi e delle riacutizzazioni

La riduzione dell’esposizione a fattori di rischio, quali allergeni, infezioni virali, inquinanti e farmaci, migliora il controllo dell’asma, previene le riacutizzazioni e diminuisce la necessità di trattamento farmacologico. La precoce identificazione di sensibilizzanti occupazionali e

l’abolizione ad ulteriori esposizioni dei soggetti sensibilizzati sono importanti misure della gestione dell’asma occupazionale. Altre importanti azioni preventive sono rappresentate dalla ridotta

esposizione al fumo di sigaretta ed agli inquinanti ambientali, dal trattamento di comorbidità, quali rinosinusite e reflusso gastroesofageo e dalla riduzione di peso nei soggetti obesi.

LA TERAPIA FARMACOLOGICA

DELL’ASMA NELL’ADULTO


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Terapia farmacologica

Farmaci per il controllo

dell’asma

Corticosteroidi inalatori (CSI)

CSI + ß2-agonisti a lunga durata d’azione

Antagonisti recettoriali dei leucotrieni

In casi selezionati

Anti-IgE (omalizumab)

Corticosteroidi orali

Metilxantine a lento rilascio

Cromoni

Farmaci per il sollievo dei

sintomi

ß2-agonisti inalatori a rapida azione

Corticosteroidi sistemici

Anticolinergici a breve durata

d’azione


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CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni

** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1500 U/ml *** le combinazioni Budesonide/Formoterolo e Beclometasone/Formoterolo possono essere usate anche al

bisogno in aggiunta al trattamento regolare con la stessa combinazione

APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO

STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5

Scegliere uno: Scegliere uno: Aggiungere

uno o più: Aggiungere in

pr0gressione:

Opzione

principale

β2-agonisti a

breve azione al

bisogno

CSI a bassa dose

CSI a bassa dose

+ LABA

CSI a media dose

+ LABA

CSI a alta dose +

LABA

Altre opzioni

(in ordine

decrescente di

efficacia)

Anti-leucotrieni *

Cromoni

CSI a bassa dose

+

anti-leucotrieni *

CSI a dose medio-

alta

Anti-leucotrieni

Teofilline-LR

Anti-leucotrieni

Anti-IgE

(omalizumab) **

Teofilline-LR

CS orali

Termoplastica

β2-agonisti a rapida azione al bisogno ***

Programma personalizzato di educazione

Controllo ambientale, Immunoterapia specifica,Trattamento delle comorbilità


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Stabilire piani per il trattamento

a lungo termine dell’asma nell’adulto

Livello di controllo Azione

Ben controllato

Continuare o valutare «step-down»

Non controllato

«Step-up» (in alternativa: altre opzioni dello stesso

livello di terapia)

Parzialmente

controllato

Valutare aderenza, modalità di assunzione dei

farmaci, comorbilità, rischi di «step-up»

Riacutizzazione Trattare la riacutizzazione

Valutare «step-down»


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Farmaci antiasmatici raccomandati

Step 1: Adulti

Farmaci quotidiani

per il controllo

Altre opzioni

Step 1

Nessuno

Farmaci per il sollievo dei sintomi:

ß2-agonisti a breve durata d’azione q.o, in uso occasionale


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Farmaci quotidiani per il controllo

Altre opzioni (in ordine di efficacia globale)

Step 2 Scegliere uno:

Corticosteroidi

inalatori a dose

bassa, anche in

singola dose

giornaliera

Antileucotrieni

Cromoni


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Step 2: Adulti

Farmaci per il sollievo dei sintomi:

ß2-agonisti a breve durata d’azione q.o, in uso occasionale

Farmaci quotidiani

per il controllo

Altre opzioni

(in ordine di efficacia globale)

Step 3 Scegliere uno:

Corticosteroidi

inalatori a dosi basse

più β2- agonisti

inalatori a lunga

durata d’azione

Corticosteroidi inalatori

a bassa dose più antileucotrieni,

Corticosteroidi inalatori a dosi

medio-alte

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2-agonisti a rapida azione q.o.,

in uso occasionale.

Le combinazioni budesonide/formoterolo e beclometasone/formoterolo possono

essere usate anche al bisogno, in associazione con il trattamento regolare con

la stessa combinazione


Step 3: Adulti


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Farmaci quotidiani

per il controllo

Aggiungere

(in ordine di efficacia globale)

Step 4 Aggiungere

una o più:

Corticosteroidi inalatori a

dose media più β2-agonisti

inalatori a lunga durata

d’azione

Antileucotrieni,

Teofillina a lento rilascio,

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2-agonisti a rapida azione q.o., in uso

occasionale.

Le combinazioni budesonide/formoterolo e beclometasone/formoterolo possono

essere usate anche al bisogno, in associazione con il trattamento regolare con

la stessa combinazione


Step 4: Adulti


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Farmaci quotidiani

per il controllo

Altre opzioni

Step 5 Aggiungere in

progressione:

Corticosteroidi inalatori a dosi elevate

più β2-agonisti a lunga durata

d’azione più uno o più dei seguenti,

se necessario:

• Antileucotrieni

• Anti IgE (omalizumab)

• Teofillina a lento rilascio

• Termoplastica

• Corticosteroidi orali (solo dopo aver

ottimizzato tutto il resto)

Valutare possibili fattori

aggravanti o che

possono rendere la

malattia non controllata

(aderenza al

trattamento,

fattori psico-sociali,

esposizione ad allergeni,

RGE, rino-sinusite,

sensibilità ad ASA, etc)

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2-agonisti a rapida azione q.o.,


Step 5: Adulti


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IMMUNOTERAPIA

SPECIFICA


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Può essere indicata

• nei pazienti con asma allergico da lieve a moderato,

specie se associato a rinite, in cui sia evidente una

relazione tra sintomatologia ed esposizione

all’allergene, verso cui è presente sensibilizzazione.

Non trova indicazione

• nell’asma severa persistente.

Gli effetti dell’immunoterapia iniettiva (SCIT)

possono essere ottenuti con la via di

somministrazione sublinguale (SLIT)

Indicazioni all’immunoterapia specifica (ITS)

nell’asma


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LE RIACUTIZZAZIONI

ASMATICHE


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Definizione di riacutizzazione

Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato,

spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma

e dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello

spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a

settimane, e che in genere richiedono un cambiamento

della attuale terapia

Le riacutizzazioni gravi sono definite dal ricorso

all’ospedalizzazione e/o a corticosteroidi sistemici

Le riacutizzazioni lievi-moderate non richiedono

ospedalizzazione e/o steroidi sistemici, ma hanno una

durata di almeno due giorni


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Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche

Infezioni delle vie respiratorie

Virus (rinovirus,virus respiratorio sinciziale, metapneumovirus)

Germi atipici (Mycoplasma pn., Chlamydia pn.)

Allergeni

Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..)

Esercizio fisico

Fattori meteorologici

Farmaci

Alimenti

Variazioni ormonali

Stress psico-fisico


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Livelli di gravità delle riacutizzazioni asmatiche

A rischio di morte

PEF < 33%

SpO2 < 92%

Torace silente

Cianosi

Bradicardia/aritmie

Ipotensione

Sensorio obnubilato

Sfinimento

Grave

PEF 33 - 50%

FR ≥ 25 apm

FC ≥ 110 bpm

Incapacità a completare

una frase nell’arco di un

respiro

Lieve-Moderata

Peggioramento dei sintomi

PEF 50 - 75%


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Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate

Trattamento iniziale

2-agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore)

Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi

Risposta buona

Risposta

incompleta o

scarsa

Asma grave o

a rischio di

morte

Invio in Ospedale

Terapia domiciliare

(controllo a breve)


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Valutazione iniziale

Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF

Il trattamento delle riacutizzazioni gravi

Valutazione iniziale

Anamnesi, EO, EGA, eventuale PEF o FEV1

Trattamento iniziale

Broncodilatatori, Cortisonici sistemici, O2 se necessario

Risposta buona Risposta incompleta o

cattiva

Buona risposta


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Osservazione per

almeno 1 ora

Insufficienza

respiratoria

Ricovero in

Pneumologia, UTIR

o UTI

Consulenza specialistica pneumologica

Se stabile:

dimissione con

consiglio di:

Controllo

specialistico

entro 20 giorni

Dimissione

Cattiva risposta

Ricovero

ASMA IN PEDIATRIA


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Martinez F, Pediatrics 2002

<3 anni

3-6 anni

>6 anni

Pr

ev

ale

nz

a

di

re

sp

iro

s

ibil

an

te

Respiro sibilante precoce

transitorio

Respiro sibilante

non-atopico

Etá (anni)

Fenotipi epidemiologici e prevalenza di

respiro sibilante (wheezing) in età pediatrica

Respiro sibilante/asma

IgE-associati


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Wheezing presente anche nei

periodi intercritici

Fattori scatenanti: virus, fumo,

allergeni, sforzo fisico

Prognosi: può continuare nell’età

adulta come asma

Wheezing

episodico

virale

Wheezing

da fattori

multipli

Possibile passaggio da un fenotipo all’altro

Brand, Eur Resp J 2008

WHEEZING IN ETA’ PRESCOLARE Fenotipi basati sul pattern dei sintomi

Bambini con wheezing intermittente,

asintomatici fra gli episodi

Fattori scatenanti: virus

Prognosi: in genere (declina) migliora

nel tempo, ma nelle forme gravi c’è

rischio di asma a 5-10 anni

(Kappelle, Eur J Ped 2012)


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≥ 4 episodi di wheezing nell’ultimo anno

più

oppure

1 criterio maggiore

un genitore con asma

dermatite atopica

sensibilizzazione ad

aeroallergeni

2 criteri minori

sensibilizzazione ad

alimenti

wheezing al di fuori di

episodi infettivi

eosinofilia (>4%)

Guilbert, J Allergy Clin Immunol 2004

Fattori di rischio per asma in bambini di età prescolare

71

Asma vs. wheezing transitorio

Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia, compressioni

esterne, etc. )

Infezioni persistenti

Aspirazione polmonare (reflusso gastroesofageo, etc.)

Fibrosi cistica

Prematurità, Displasia broncopolmonare

TBC

Discinesia ciliare primitiva

Cardiopatie congenite

Corpo estraneo

Bronchiettasie

Diagnosi differenziale nei bambini con

wheezing ricorrente nei primi anni di vita


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© 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 72

Spirometria (possibile anche in bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT

Test di reversibilità (incremento FEV1 ≥12% rispetto al

basale); da considerare anche in soggetti con FEV1

nella norma

Il test da sforzo è facilmente applicabile in età pediatrica

(più specifico ma meno sensibile del test con metacolina)

Diagnosi di asma nel bambino:

prove di funzionalità respiratoria


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Si raccomanda:

step-up farmacologico, se non si raggiunge controllo dopo 1–3 mesi di terapia,

(dopo aver valutato uso del device, compliance, comorbidità, controllo ambientale)

step-down farmacologico, una volta acquisito il controllo per almeno 3 mesi

Gestione dell’asma basata sul controllo di malattia


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Farmaco Dose bassa Dose media Dose alta

Beclometasone 100 - 200 > 200 - 400 > 400

Budesonide 100 - 200 > 200 - 400 > 400

Ciclesonide** 80 - 160 > 160 - 320 > 320

Flunisolide 500 - 750 > 750 - 1250 > 1250

Fluticasone 100 - 200 > 200 - 400 > 400

Mometasone 100 - 200 > 200 - 400 > 400

Dose (mcg) giornaliera comparativa degli

steroidi inalati in età pediatrica*

* I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI. ** Autorizzato dall’età di 12 anni


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Wheezing

episodico

virale

Wheezing

da fattori

multipli

Riacutizzazione: beta-2 agonisti; steroidi orali non raccomandati nel fenotipo

post-virale, ma da utilizzare nelle forme gravi in ospedale

Mantenimento: se ↑ rischio di asma e/o riacutizzazioni frequenti o gravi

Antileucotrienico, oppure

CSI, oppure

CSI + antileucotrienico

CSI (es. beclometasone equivalente

400 μg/die per 3 mesi)

se sintomi persistenti:

CSI + antileucotrienico

Wheezing in età prescolare: terapia


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TERAPIA INTERMITTENTE PRECOCE

terapia con alte dosi di steroidi inalatori o montelukast associati al salbutamolo, da iniziare al primo segno di infezione respiratoria

e proseguire per 7-10 giorni

Wheezing in età prescolare:

strategia alternativa alla terapia di mantenimento


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Wheezing

episodico

virale

Wheezing

da fattori

multipli

*CSI = corticosteroidi inalatori;

** LABA: β2-agonisti a lunga durata d’azione – autorizzazione: salmeterolo >4 anni; formeterolo > 6 anni

BAMBINI > 5 ANNI CON ASMA

STEP DI TRATTAMENTO


Scegliere uno:

Scegliere uno Aggiungere

uno o più:

Aggiungere uno

o entrambi

β2-agonisti a

rapida insorgenza

d’azione al

bisogno

CSI* a bassa dose

:CSI a bassa dose

+ LABA**

CSI a dose

medio-alta + LABA

Steroidi orali

Anti-leucotrieni

CSI a dose medio-

alta

CSI a bassa dose

+ anti-leucotrieni

CSI a bassa dose

+ teofillina ritardo

Anti-leucotrieni

Teofillina ritardo

Anti Ig-E

Opzioni di

Controllo


Educazione all’asma

Controllo ambientale


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*CSI = corticosteroidi inalatori;

** LABA: β2-agonisti a lunga durata d’azione – autorizzazione: salmeterolo > 4 anni

BAMBINI < 5 ANNI CON ASMA

(o wheezing da fattori multipli)

STEP DI TRATTAMENTO


Scegliere uno:

Scegliere uno Aggiungere

uno o più:

Riferire ad un

centro

specialistico

β2-agonisti a

rapida insorgenza

d’azione al

bisogno

CSI* a bassa dose

CSI a dose medio-

alta

CSI a dose

medio-alta

più

Steroidi orali

Anti-leucotrieni

CSI a bassa dose

+ anti-leucotrieni

CSI a bassa dose

+ LABA

LABA

Anti-leucotrieni

Opzioni di

Controllo


Educazione all’asma

Controllo ambientale


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MDI: aerosol in bombolette pressurizzate

Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori

Verificare la tecnica di inalazione con regolarità

§ Dare la preferenza ai nebulizzatori pneumatici, evitando gli apparecchi ultrasonici

Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo

< 4 anni MDI* con camera di espansione e

maschera facciale

Nebulizzatore § con maschera

o boccaglio

4 - 6 anni MDI* con camera di espansione e

boccaglio o maschera facciale

Nebulizzatore § con maschera

o boccaglio

> 6 anni MDI* con camera di espansione e

boccaglio, oppure erogatore di polvere Nebulizzatore § con boccaglio

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Scelta del dispositivo per inalazione

in età pediatrica


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In età prepubere, l’uso continuativo di dosi medio/alte di CSI

riduce la velocità di crescita in altezza durante i primi 1-2

anni di terapia

Il decremento della velocità di crescita in altezza, sebbene

non progressivo né cumulativo, può persistere fino all’età

adulta

Si raccomanda di usare la dose più bassa di CSI efficace per

il controllo dei sintomi, allo scopo di ridurne gli effetti sul

raggiungimento della altezza da adulti.

Effetti degli ICS sulla crescita in altezza

del bambino

Kelly, N Engl J Med 2012 © 2013 PROGETTO LIBRA •

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EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E

SOMMINISTRAZIONE DELLE

CURE


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Educazione del paziente

Alcuni interventi di educazione del paziente si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti

La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti

L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma

Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, con l’uso di strumenti cartacei, video, informatici e pratici

Gli interventi comprendono informazioni generali utili per tutti I pazienti con asma ed interventi più approfonditi e personalizzati a seconda delle caratteristiche della patologia e del singolo paziente


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Fattori di rischio per non aderenza alla

terapia farmacologica e comportamentale

Legati ai farmaci

Difficoltà nell’utilizzo del dispositivo

inalatorio

Regime terapeutico complicato

Effetti collaterali

Diffidenza/paura dei farmaci

Non legati ai farmaci

Rifiuto della malattia

Sfiducia nella Medicina

“Tradizionale”

Non comprensione delle

informazioni fornite

Mancanza di adeguate

informazioni, spiegazioni,

dimostrazioni pratiche

Impossibilità e/o difficoltà a

sottrarsi ai fattori di rischio

ambientali (lavoro, scuola,

domicilio) e comportamentali

(tabagismo)


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Fattori da considerare nella scelta dell’inalatore

Quadro clinico e caratteristiche del paziente

La capacità del paziente di utilizzare correttamente l’inalatore

L’esperienza e la capacità del paziente di utilizzare un particolare

inalatore

La disponibilità della combinazione farmaco/device

Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente e per

monitorarne l’uso appropriato

La possibilità di utilizzare un unico tipo di device

Il costo della terapia

SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE

Scelta dell’inalatore


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ASMA GRAVE

DI DIFFICILE CONTROLLO


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DEFINIZIONE CONDIVISA WHO. Uniform definition of asthma severity... JACI 2010; 126:926

Asma non controllata che può determinare rischio di

frequenti gravi riacutizzazioni (o morte) e/o effetti

collaterali a farmaci e/o cronica morbilità (inclusi non

normale funzione polmonare o ridotta crescita polmonare

nei bambini)

ASMA GRAVE


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ASMA GRAVE

DEFINIZIONE CONDIVISA WHO. Uniform definition of asthma severity... JACI 2010; 126:926

L’asma grave include 3 gruppi principali:

1. ASMA GRAVE NON IN TRATTAMENTO: in cui l’aggiunta di trattamento anche

modesto può ottenere un BUON CONTROLLO di asma

2. ASMA GRAVE DIFFICILE-DA-TRATTARE: in cui fattori associati (aderenza al

trattamento in senso lato, fattori di aggravamento, comorbilità, scarso accesso a

risorse sanitarie) hanno ruolo causale

3. ASMA GRAVE RESISTENTE AL TRATTAMENTO:

ASMA Refrattario ed Asma CS-resistente: asma parzialmente o poco

controllata nonostante HD-ICS o HD-ICS + LABA, e frequente uso di cicli di CS

sistemici; alcuni sono steroido-dipendenti, con deterioramento scalando ICS o

OCS

Asma in cui il controllo viene raggiunto solo con il più alto livello di

terapia raccomandato, includendo la maggior parte dei farmaci anti-asmatici,

compresi HD-ICS, LABA, CS per via generale


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Yes

* High intensity asthma treatment is defined as:

• 1000 mcg/day fluticasone equivalent combined with long acting beta-2- agonists or other controllers

(adults)

• 500 mcg/day fluticasone equivalent (school-aged children)

• 400 mcg/day budesonide equivalent and oral leukotriene receptor antagonists (pre-school children)

Bel EH, et al. Thorax 2011


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Yes

Patient has uncontrolled asthma

and/or frequent (≥2/yr) asthma

exacerbations

Patient has prescription of high

dose ICS* with or without

systemic corticosteroids

Increase dose of ICS and LABA

to maximal daily dose No

Demonstrate variable airflow

limitation (PEF, spirometry,

methacholine challenge, tapering

No

Provide information and check

inhaler technique No

Check pharmacy records,

powder inhalations, plasma

cortisol or prednisolone levels

No

Exclude alternative diagnoses No

Yes

No

Yes

Yes

Alternative or overlapping

diagnoses as primary conditions

are excluded

Patient is compliant with asthma

treatment

Patient is using inhalers correctly

and has received adequate

asthma education

Patient has a confirmed

diagnosis of asthma

Yes

Yes

Exposure to sensitizing and non-

sensitizing substances in school

or workplace are excluded

Exposure to sensitizing and non-

sensitizing substances at home

are optimally controlled

Check environmental exposure at

home No

Discontinuee NSAIDs, beta-

blockers, hormone replacement

therapy, if possible

No

Address and optimally treart

rhinosinusitis, gastric reflux,

obesity, depression and anxiety

No

Repeat diagnostic steps and

reassess patient No

Yes

No

Yes

Yes

Patient has severe refractory

asthma

Patient has been followed and

reassessed for at least 6 months

Co-morbidities are optimally

treated

Drugs that may cause

bronchoconstriction are

discontinued

Check envronmental exposure at

school/work No

La terapia di questi pazienti è quella dello step 5, talvolta

impiegando tutti i farmaci anti-asmatici insieme

E’ inoltre necessario trattare i fattori che riacutizzano l’asma o

ne riducono la risposta alla terapia

Rinite e Sinusite

Esofagite da reflusso

Uso di aspirina o FANS, β-bloccanti, ACE inibitori ed estrogeni

Sindrome delle apnee del sonno

Ciclo mestruale e menopausa

Obesità

Malattie psichiatriche

Fattori ambientali (fumo; esposizione ad allergeni; agenti

occupazionali; agenti inquinanti)

Asma Grave

Trattamento

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ASPETTI PARTICOLARI


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Considerazioni Particolari

Gravidanza

Interventi chirurgici ed indagini diagnostiche con mezzo di contrasto

Attività sportiva

Rinite, sinusite e polipi nasali

Asma professionale

Infezioni respiratorie

Reflusso gastroesofageo

Asma indotto da aspirina

Allergia a Latice

Anafilassi

Particolare attenzione nella terapia dell’asma in caso di:


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Valutazione preliminare pneumologica

Informazioni anamnestiche:

•Controllo sintomi ( eventuale

ACT® score)

•Uso di farmaci al bisogno (β2

agonisti)

•Uso steroidi orali/parenterali

•Recenti riacutizzazioni dell’asma

o infezioni respiratorie

•Precedenti episodi di BS da

AG/MC

Esame clinico

Esame strumentale:

spirometria

Trattamento farmacologico

dell’asmatico prima di AG e MC:

•β2 agonisti (short / long acting),

•Steroidi orali / parenterali,

•Steroidi ad uso inalatorio

•Agenti anti-H1/ H2 in caso di

concomitante rischio di anafilassi

(Liccardi JIACI 2008)

La terapia va adattata al singolo paziente in

base alla valutazione anamnestica, clinica e

strumentale del controllo dell’asma

(Liccardi CMRO 2009) Un buon controllo dell’asma nella “real life” è un

fattore di sicurezza in caso di uso in emergenza di

AG/ MC

Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad

anestesia generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC)


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Asma professionale

Un’origine professionale è riconoscibile in circa il 10% dei

casi di asma bronchiale

La possibilità di un’origine professionale va sempre ricercata

in caso di asma insorta in età adulta

La diagnosi di asma professionale si basa su un’anamnesi

suggestiva e su esami strumentali

L’iter diagnostico prevede in prima istanza la dimostrazione

dell’esistenza di asma, indi la dimostrazione del nesso

causale fra attività lavorativa e sintomi


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Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite

sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie

aeree

necessaria una strategia terapeutica combinata

La sinusite, acuta e cronica, rappresenta una causa di

peggioramento dell’asma

TC seni paranasali utile per conferma della diagnosi

Spesso aggiunta di trattamento antibiotico

La poliposi nasale è presente nel 7-15% dei pazienti con asma

il trattamento può influire sul controllo dell’asma

il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato nella

poliposi

Asma e Rinopatie


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L’asma nell’anziano: scarsamente percepito,

sottostimato, inadeguatamente trattato

La prevalenza dell’asma dopo i 64 è di circa il 5% (causa

importante di dispnea e limitazione funzionale nell’anziano)

Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica esordisce

dopo i 64 anni (esordio tardivo)

La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi ad

esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme

ad esordio tardivo

I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti o

Interpretati come BPCO

La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente la

consapevolezza del problema respiratorio


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LA DEFINIZIONE DI ASMA - unikore.it · Tipo di infiammazione bronchiale Asma eosinofilico, neutrofilo, paucigranulocitico L’asma non eosinofilico risponde meno bene ai corticosteroidi