LA DEFIBRILLATION

DR M.GORALSKI

Service de cardiologie

CHR Orléans

LA DEFIBRILLATION

RAPPEL CHAINE SURVIE ACR

PHYSIOPATHOLOGIE

CAUSES

CLINIQUE

ECG

TRAITEMENT = CHOC ELECTRIQUE

RAPPEL CHAINE DE SURVIE

PRONOSTIC CEREBRAL

Arrêt cardiorespiratoire

• Pronostic préhospitalier 2.2 % survie

• pourquoi ? – ALERTE DEFAILLANTE

– TEMOINS ?

– GESTES ELEMENTAIRES DE SURVIE NON REALISES

– DSA INSUFFISANTS

– TEMPS 5 à 10 % PAR MINUTE ECOULEE

Reconnaître arrêt cardiaque

• Inconscient et areactif

• Pouls absent en carotidien

(ne pas perdre de temps …)

• Ne ventile plus

Arrêt cardiorespiratoire

• ALERTE DILEMME• AVANT OU APRES LE DEBUT DES GESTES ?

ENFANTRCP AVANT

ADULTEALERTE

D ’ABORD

Arrêt cardio-respiratoire

• Recommandations internationales

• basic life support

• advance life support

VENTILATION

• LIBERATION DES VOIES AERIENNES

• B A B: prendre inspiration normale– Soulèvement cage thoracique– Donner insufflation en 1 seconde– Hyperventilation est délétère sur le débit cardiaque et

distension gastrique

• HEIMLICH SI CORPS ETRANGERS

LIBERATION DES VOIES AERIENNES

MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE

• 100 PAR MINUTE

• 30/2 ADULTE

• 15/2 ENFANT

CONDUITE A TENIR

• RECONNAÎTRE ETAT DE MORT APPARENTE

• DEMANDER DE L’AIDE• NOTER HEURE• PLAN DUR• LVAS• VA• MCE 100/mn

30/2adulte

15/2enfant

REANIMATION SPECIALISEE

• VENTILATION:– Insufflateur avec O2

– Intubation

– Masque laryngé

• MCE:– POMPE THORACIQUE PATIENT INTUBE

– COMPRESSION DECOMPRESSION ACTIVE

TRACE ECG ACR

FV

ASYSTOLIE

DEM

CARDIO56 à 65%

FV TV31 à 56%

ASYSTOLIE

18 à 30%DEM

12 à 38%

RESPIRATOIRE

18 à 27%

43% 15% 6%survie

REANIMATION SPECIALISEE

• DEFIBRILLATION manuelle ou DSA

• VOIE VEINEUSE• KTC SI EN PLACE, JUG EXTERNE+++, KTP

mais …

• SERUM PHYSIO SOLUTE

• VOIE INTRATRACHEALE• X 3 DOSES, DILUER, SONDE TRACHEALE

MEDICAMENTS

• ADRENALINE: 1 mg/3 mn iv

• VASOPRESSINE 40 UI FV réfractaires

• ANTIARYTHMIQUES amiodarone

• ATROPINE 1 mg/3 mn max 3 mg

• ALCALINS PAS SYSTEMATIQUE– SAUF si acidose métabolique, hyperkaliémie,

arrêt prolongé

PHYSIOPATHOLOGIE FV

COEXISTENCE DE MULTIPLE CIRCUITS DE REENTREE:- chacun parcouru par des impulsions indépendantes au grès des périodes réfractaires.

ANARCHIE ELECTRIQUE

HETEROGENEITE TISSULAIRE: fibrose, ischémie...

PHYSIOPATHOLOGIE FV

-LA FV EST DONC UNE PERTE DE TOUTE ACTIVITE ORGANISEE DES VENTRICULES

-IRREVERSIBLE SPONTANEMENT

-ARRET CIRCULATOIRE CLINIQUE

-GRAND NOMBRE DE MORTS SUBITES

SEUL TRAITEMENT LE CHOC ELECTRIQUE

CAUSES DES FV

• AIGUES:– infarctus +++– électrocution– hypokaliémie– certaines intoxication médicamenteuses

( digitaline, antiarythmiques )

CAUSES DES FV

CHRONIQUES:toutes les cardiopathies ( ischémiques, CMD, CMH …)

Dysplasie arythmogène du VD

QT long

Wolf Parkinson White

Syndrome de Brugada

MECANISMES DE SURVENUE DE LA FV

DECLENCHE SUR EXTRASYSTOLIE PREMATUREE

OU TACHYCARDIE VENTRICULAIRE

OU TORSADE DE POINTE

LA CLINIQUE DE LA FV

C ’EST L ’ARRET CARDIORESPIRATOIRE

DONC GESTES DE SURVIE PRECOCES…

et

DEFIBRILLATION RAPIDE

LA DEFIBRILLATION PRECOCE

MANUELLESEMI

AUTOMATIQUE

MEDICAL C ’ EST VOUS...

DAI

Pronostic dépend de la précocité de la défibrillation

40 % DE SURVIE SI DEFIBRILLATION 1 à 3 MN

35 % 4 à 6 MN

25 % 7 à 10 MN

15 % 10 à 15 MN

5% A 10% DE PERTE DE SURVIE PAR MINUTE ECOULEE

Weaver et coll ann emerg med 1986

LA DEFIBRILLATION

CHOC ELECTRIQUE EXTERNE

CHAMP ELECTRIQUERESYNCHRONISATION

LA DEFIBRILLATION

ORDRE MILLIER DE VOLTS DURANT TEMPS TRES BREF

NIVEAU D ’ENERGIE = JOULES

A= 200 JOULES, 300 JOULES, 360 JOULES

E= 2 à 4 JOULES/kg

MONOPHASIQUE OU BIPHASIQUE ( E < 150 J )

CHOC nouvelles recommandations

1- CHOC ELECTRIQUE HAUTE ENERGIE immédiat si prise en charge < à 4-5 minutes (un seul choc )

2- Deux minutes de MCE-VENTILATION (5cycles 30/2)

3- analyse du rythme.

4- changer de réanimateur pour MCE toutes les 2 minutes

MESSAGES DES NOUVELLES RECOMMANDATIONS

1- MCE ‘push hard and push fast’

100/mn

interruptions minimales 10 s pour mise en place electrodes du DSA ou Intubation

30/2

limiter les insufflations au profit du MCE

insufflations longues reduisent le retour veineux le remplissage et le débit cardiaque

diminue les interruptions pour ventilation

2 – CHOC

immédiat si gestes < 4 mn sinon

Après deux minutes de MCE/V si cœur anoxique

ALGORYTHME DU TRAITEMENT FV

FV

CEE 200 JCEE 300 JCEE 360 J

RCP 1 mn + ADRE + INTUBATION+ VEINE

360 J360 J360 J

COUPDE

POINGSTERNAL

DSA

DEFIBRILLATEUR, AUTONOME 2 A 6 KG

CONTIENT MICROPROCESSEUR QUI ANALYSE PENDANT 10 A 20 SECONDES LE RYTHME CAPTE PAR LES ELECTRODES

AFFRANCHISSEMENT DU DIAGNOSTIC

PAS DE FAUSSES DETECTION ( specificité 100% )

MEMOIRE

DSA

UTILISABLE PAR DES NON MEDECINSdécret 27 mars 1998Arrêté 4 février 1999 modalités formationobligatoire avec attestation valable 1 an

POSITIONNER UN DSA LE PLUS PRÊT DU PATIENTET LE PLUS TOT POSSIBLE ( secouristes, services de soins,lieux à risques, …)

PRONOSTIC LIE AU TEMPS

DSA

GAIN DE TEMPS AMELIORE LE PRONOSTIC

EX: SAMU SP LYON 17,3% VERSUS 6,5 % FV8,6 % VERSUS 2 %

PRATIQUE DSA

ALERTEGESTES DE SURVIEDSA:

1

2

3

Mise en marche: CONNECTER

ANALYSE

CHOC SI NECESSAIRE

CONNECTER

PALETTES AUTOCOLLANTES PREGELIFIEES

POSITION ANTEROLATERALE

PARTIE SUP THORAX DROIT SOUS CLAVICULAIRE = V1

APEX PARTIE INF G DU THORAX = V6

BRANCHER LE CABLE

ANALYSE

NE PAS TOUCHER LE PATIENT

GUIDE SONORE ET VISUEL

CHOC

SI INDIQUE

ECARTEZ VOUS

NE PAS TOUCHER LE LIT OU BRANCARD

NOUVELLE ANALYSE

TROIS CHOCS SUCCESSIFS SI BESOIN APRES ANALYSE

APRES GESTES DE REANIMATION 1 MN

Progrès Progrès de la miniaturisation,de la miniaturisation,technique technique d’implantationd’implantationsimilaire similaire à un à un stimulateurstimulateur

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1970 1974 1978 1980 1985 1990 1992 1994 1995 1996 1997

AICD

PM

Implantation pectorale

1998 1999

cm3

TraitementTraitement par choc par choc électriqueélectrique, , énergieénergiemaximum 30 - 35 Joules (750 - 800 volts)maximum 30 - 35 Joules (750 - 800 volts)EnergieEnergie minimum minimum moyenne nécessairemoyenne nécessaire à la à ladéfibrillationdéfibrillation: 8 - 10 Joules: 8 - 10 Joules

•• Sonde endocavitaireSonde endocavitaire

•• Boîtier Boîtier ““actifactif””

•• Onde biphasiqueOnde biphasiqueV1

V4

PW1

V2

V3

25ohms 75 ohms

PW2

DEFIBRILLATEUR AUTOMATIQUE IMPLANTABLE

BOITIER IMPLANTABLE sous AG

SONDE

HAUT ET BAS VOLTAGE

CONDENSATEUR chocs

RECONNAISSANCE TDR

ENERGIE PLUS BASSE MAXI 30- 34 joules

Traitement d’une Traitement d’une FV par chocFV par chocbiphasiquebiphasique de 15 Joules de 15 Joules

•• Tracé supérieur Tracé supérieur : ECG de surface: ECG de surface

•• Tracé inférieur Tracé inférieur : EGM VD et : EGM VD et marqueursmarqueurs de de détectiondétection initialeinitiale et de et desynchronisation (synchronisation (télémétrietélémétrie interrompueinterrompue pendant les 6,7 s de charge pendant les 6,7 s de chargedes des condensateurscondensateurs))

Fonctions thérapeutiques duFonctions thérapeutiques du DAI DAI

•• Delivrance Delivrance de de Chocs électriquesChocs électriques::

–– de haute de haute énergieénergie: defibrillation: defibrillation

–– de de basse energiebasse energie: : cardioversion cardioversion (TV )(TV )

•• Stimulation anti-Stimulation anti-tachycardietachycardie ( (ATP)ATP)–– reduction des TVreduction des TV

–– prévention prévention de la FVde la FV

•• Stimulation anti-Stimulation anti-bradycardiebradycardie

INDICATIONS DAI

ACR SUR FV REANIME

RECHERCHE EVENEMENT VENTRICULAIRE SOUTENUstimulation cardiaque programmée

CARDIOPATHIE FONCTION VG ALTEREE TV DECLENCHABLE SOUS MED

FONCTION ANTITACHYCARDIQUE

ETUDES EN FAVEUR DAI

AUTRES INDICATIONS DEFIBRILLATION

TROUBLES DU RYTHME AURICULAIREFA, TACHYCARDIE ATRIALEpréparation anticoagulants...

TV urgence mais anesthésie

« NE JAMAIS CHOQUER UN PATIENT CONSCIENT »