La crise suicidaire : repérer et prendre en charge

Stéphanie MARTIGNONI – Psychologue clinicienneMarcel DJELASSI - IDE

Centre d’Accueil PsychiatriqueHôpital Saint Roch - Nice

IFSI – CHU de Nice, 2 avril 2009

Suicide = priorité de santé publique Retard pris par France Programme National de Prévention

La formation nationale

Détecter et favoriser la prise en charge de la souffrance psychique qui pourrait conduire à un acte suicidaire Reconnaître l’état de crise Comment désamorcer une crise suicidaire avant la

phase aiguë ou le passage à l’acte? Stratégies et séquences d’intervention Améliorer la prise en charge des suicidants

Le problème

Plus de 11 000 décès par an 3000 par armes à feu, 1200 par médicaments Plus de 60 000 endeuillés 160 000 tentatives de suicide par an DES CAUSES MULTIPLES PAS DE SOLUTION UNIQUE IMPOSE UNE POLITIQUE DE PETITS PROGRES OU CHACUN

AVEC LA COLLECTIVITE PEUT ETRE ACTEUR

Tentative de suicide (TS)

« un acte non fatal, dans lequel le sujet met en œuvre délibérément un comportement inhabituel qui, sans une intervention extérieure, peut le blesser, … ou qui absorbe volontairement une substance de façon excessive par rapport à la posologie prescrite ou reconnue habituellement comme thérapeutique, et dont le but est d’amener des changements que le sujet désire par les conséquences actuelles ou attendues de cet acte ».

OMS

SIDEES

TENTATIVE

UN MODELEUN MODELE

POUR S ’ENTENDREPOUR S ’ENTENDRE

POURAGIRPOURAGIR

ET POURET POUREVALUEREVALUER

Les objectifs

Les décès par suicide (11300) Les endeuillés (60 000 ?) Les tentatives de suicide (160 000 ?) Les crises suicidaires (1000 000 ?) Les troubles psychiatriques (12 000 000) Les situations déstabilisantes (???) Le bien-être (60 000 000)

EVALUATION DU RISQUE SUICIDAIRE

Repérer les facteurs personnels, socio-familiaux, environnementaux actuels et passés qui sont plus souvent retrouvés chez les personnes en crise suicidaire

Modèle multifactoriel (Blumenthal et Kupfer, 86)

Trouble psychiatriqueTrouble psychiatrique

EnvironnementEnvironnementPsychosocial, Psychosocial,

évènements de vieévènements de vie

Traits de personnalitéTraits de personnalité

Génétique et HistoireGénétique et Histoirefamilialefamiliale

Facteurs biologiquesFacteurs biologiques

Facteurs de risque

Age - Sexe

Moyen d’éviter une mauvaise mort ou une lente agonie?

Thanatophobie Age = facteur chez l’homme++ Les hommes se suicident plus

Solitude Maladie somatique Difficultés financières

Facteurs environnementaux

Saison? Débuts de mois

Climat social Souvent dégradé dans les périodes précédant la

crise Cause ou conséquence de la souffrance

psychique? Intégration sociale

Isolement (veuvage) « Peu d’amis ou de confidents » Phobie sociale Peu de personnes jugées « importantes » au sein

de l ’entourage

Facteurs environnementaux

Climat relationnel mauvais (plus que structure familiale) Violences verbales et/ou abus physiques, rejet,

maltraitance, « perte de la dignité » Négligence, désintérêt (« manque d’échange

émotif ») Alcoolisme et violences chez proche

Troubles dépressifsTroubles dépressifs

Au moins 5 des 9 symptômes suivants doivent avoir

été présents chaque jour pendant au moins deux

semaines

Les symptômes 1 ou 2 doivent absolument être

présents pour que le diagnostic de dépression

majeure soit considéré

Troubles dépressifsTroubles dépressifs

1 humeur ou irritabilité

2 diminution notable d ’intérêt ou de plaisir dans la vaste

majorité des activités

3 perte ou gain de poids importants

4 Trouble du sommeil, insomnie ou hypersomnie

Troubles dépressifsTroubles dépressifs

5 agitation ou ralentissement psychomoteurs

6 énergie réduite ou fatigue

7 sentiment d’inutilité ou de culpabilité

8 diminution de la capacité de penser ou de se concentrer ou indécision

9 pensées fréquentes reliées à la mort ou au suicide

Dépression et suicide

Chez les personnes décédées plusieurs étaient en contact avec des services professionnels 75% avaient eu des traitements en psychiatrie dont 45% au moment

du décès (très peu avec traitement adéquat) 18% ont vu un professionnel le jour du décès 39% lors de la semaine précédant le décès 66% lors des trois mois précédant le décès

Chiffres plus faibles chez adolescent et adulte jeune

Dépression et suicide

Dépression dans plus de 85% des suicides Souvent masquées et déformées / adulte jeune

Plaintes somatiques, « hypocondrie » Anxiété, troubles du sommeil Retrait et indifférence affective Comportements d’irritabilité ou agressivité

Il existe des ATCD dans plus de 50 % des cas Sous -exprimée par la personne âgée Mal diagnostiquée et mal traitée

Trouble bipolaire

Certaines études démontrent que le taux de décès par suicide est plus élevé chez les personnes souffrant de trouble bipolaire II que chez les personnes souffrant de trouble bipolaire I

Entre 25 et 50% de patients bipolaire font au moins une tentative de suicide (Jamison, 1990)

Anxiété - panique

20% des personnes ayant des états de panique ont fait des tentatives de suicide

Le risque de décès chez les patients ayant des états de panique est de 7%

Trouble de la personnalité

10% des patients avec troubles d’état limite se suicident

95% des décès par suicide chez les patients ayant des troubles de la personnalité avaient aussi présence de comorbidité (Axe I): dépression majeure, abus de substance ou les deux.

Abus et dépendance- Alcool, psychotropes

Plus d’hommes que de femmes Beaucoup de comorbidité associée (dépression++,

trouble personnalité) Recherche de réduction de la souffrance

psychologique liée aux conflits, aux problèmes socio-familiaux, à la perte d’estime de soi ou d’espoir (« automédication »)

Comportement d’imitation, d’entraînement Effet désinhibiteur ==> passage à l’acte

Evènements de vie stressants

Pertes Réelles (départs, deuil) - Dates anniversaires,

Toussaint Pertes symboliques (rupture, changement de

domicile, placement) Pertes des rôles (départ des enfants ou petits

enfants) Réactivation des pertes antérieures

Affections somatiques

Evènements de vie stressants

Conflits interpersonnels Selon l’âge, parents, enfants, conjoint mais

aussi frères et soeurs Perception d’honte et d’humiliation

Problèmes sociaux Menaces par rapport au logement Problèmes financiers Problèmes légaux ou disciplinaires (humiliation

ressentie, rejet des proches)

Antécédents de TS

40% des personnes faisant une tentative de suicide ont fait une tentative antérieure

13 à 35 % récidivent sur une période de 2 ans

Nordstrom, 1995

Modélisation de la crise suicidaire

Reconnaître l’état de crise La personne est submergée par les émotions La tension émotive provoque un épuisement des

ressources cognitives Elle n’arrive plus à trouver des solutions à ses

difficultés La perception de la réalité est embrouillée Elle se centre sur des solutions inadaptées

Comment désamorcer une crise suicidaire avant la phase aiguë ou le

passage à l’acte?

La progression de la crise :

État de crise

État de

vulnérabilité

État

d’équilibre

Désorganisation Récupération

Phase aiguë - Passage à l ’acte

Temps

Modélisation de la crise suicidaire

Solution

Suicide

SuicideSuicide

Suicide

Passage àPassage àl ’actel ’acte

RuminationsMessages verbaux

CristallisationPlan suicidaire

Recherchede moyens

Idées fréquentesBaisse d ’estime

de soi

FlashMessagesindirects

Rechercheactive de solutions

Solution

Solution

Solution

Solution

SolutionSolution

?? ?

Solutions inefficaces ou inadéquates

L’intervention de crise

Détecter : écouter et en parler Établir une relation de confiance Explorer les émotions et les valider Évaluer le risque, l’urgence, la dangerosité Distinguer crise psychosociale et crise en lien avec un

problème de santé mentale Intervenir et orienter si nécessaire

L ’intervention de crise

Objectif :L’intervention vise un retour à l’équilibre par : l’expression des émotions, la compréhension cognitive des événements qui ont mené à la crise (recadrage cognitif) et l’apprentissage de nouvelles habilités de résolution de problème

Comment désamorcer ? Évaluation du potentiel suicidaire Formulation de la crise Arrêt du processus auto-destructeur

Stratégies et séquences d’intervention

1. L’établissement d’un lien de confiance entre un ou

des intervenants et la personne suicidaire

2. L’évaluation rapide et efficace du risque et de

l’urgence et de la dangerosité du scénario suicidaire

3. L’évaluation du facteur précipitant

4. Encourager l’exploration et l’expression des émotions

afin de diminuer le sentiment de détresse

Stratégies et séquences d’intervention

5. La formulation de la crise

6. Briser l’isolement, soutenir la famille et les proches, et mettre

en place des structures de protection auprès de la personne

suicidaire

7. Arrêt du processus autodestructeur et établissement

d’ententes avec la personne suicidaire afin d’assurer un suivi,

du moins à court ou à moyen terme

8. L’après-crise

Les principes directeurs

L’intervention doit être immédiate L’intervention doit responsabiliser la personne suicidaire L’intervention doit être active L’intervention doit viser l’établissement d’une bonne relation

avec la personne suicidaire L’intervention doit viser à transmettre l’espoir L’intervention ne doit pas se faire en solitaire

Pistes d ’intervention

Aborder directement les intentions suicidaires

« Est-ce que vous souffrez au point de vouloir vous suicider ? »

Écouter et permettre l’expression des émotions

« Dites-moi ce qui vous fait mal au point où vous voudriez vous suicider. »

Pistes d’intervention

Faire preuve de respect et être directif

Se centrer sur la crise actuelle

Transmettre l’espoir

Briser l’isolement

Offrir des alternatives valables

Offrir des alternatives valables consiste à :

1- Identifier et préciser avec la personne suicidaire

les éléments positifs de sa vie qu’elle n’est plus en

mesure de percevoir elle-même;

2- Rechercher des ressources adéquates et

accessibles qui correspondent aux besoins de la

personne suicidaire;

Offrir des alternatives valables consiste à :

3- Planifier des démarches simples et réalistes que la

personne peut entreprendre et dont elle peut rendre compte

4- Accompagner et soutenir la personne suicidaire pour qu’elle

évite des échecs difficiles

Pistes d’intervention auprès de la famille

Programme visant à renforcer des facteurs de protection (entraînement à la résolution de problème, relations interpersonnelles)

Mieux informer la famille et les parents des signes associés à la santé mentale

Programmes de postvention destinés aux familles

Pistes d’intervention associées à l’âge

Orienter des personnes à risque vers des professionnels de la santé mentale

Favoriser la consommation non dangereuse d’alcool Réduire l’accès aux moyens Soutenir les personnes endeuillées par suicide

Facteurs de risque de suicideFacteurs de risque tertiairesFacteurs de risque tertiaires

– Sexe masculinSexe masculin

– Grand âgeGrand âge

– Périodes symboliquesPériodes symboliques

Facteurs de risque secondairesFacteurs de risque secondaires– DeuilDeuil

– Isolement relationnel et familialIsolement relationnel et familial

– Conflits familiauxConflits familiaux

– Maladies physiques, perte d’autonomieMaladies physiques, perte d’autonomie

– Evènements sévères ou stressantsEvènements sévères ou stressants

Facteurs de risque primairesFacteurs de risque primaires– Troubles psychiatriques antérieursTroubles psychiatriques antérieurs

– ATCD suicidairesATCD suicidaires

– Intention suicidaire, désespoirIntention suicidaire, désespoir

– Alcool, polymédicationsAlcool, polymédications

Facteurs protecteursFacteurs protecteurs– Sentiment de Sentiment de

responsabilité / famille, responsabilité / famille, conjointconjoint

– Crainte de désapprobation Crainte de désapprobation socialesociale

– Stratégies d ’adaptationStratégies d ’adaptation

– Peur de la mortPeur de la mort

– Références morales et Références morales et religieusesreligieuses

Passage à l ’acte

d ’après Walter, 2000

Triple évaluation du potentiel suicidaire

L’évaluation du potentiel suicidaire permet de déterminer le degré de perturbation de l’individu afin d’instaurer une intervention appropriéeÉvaluation comprend celle du risque, de l’urgence et de la dangerositéPour des fins cliniques, le potentiel suicidaire peut s’évaluer selon qu’il est faible, moyen ou élevé

Évaluation du risque suicidaire

L’évaluation du risque doit permettre de reconnaître

les intentions suicidaires, de considérer les éléments

du passé pouvant influencer le processus suicidaire :

facteurs individuels, familiaux, psychosociaux

L’évaluation permet de cerner des pistes concrètes et

directes d’intervention

Évaluation de l’urgence suicidaire

Évaluer l’urgence ou l’imminence du passage du passage à l’acte : le scénario suicidaire, l’absence d’alternative autre que le suicide

Faible Faible : pense au suicide, pas de scénario précis MoyenMoyen: scénario envisagé, mais reporté ÉlevéÉlevé: planification claire, passage à l’acte prévu pour

les jours à venir

Évaluation de la dangerosité du scénario suicidaire

Évaluer la dangerosité du scénario suicidaire : létalité du moyen et l’accès direct aux moyens

Si l’accès au moyen est facile et immédiat, il faut considérer la dangerosité comme extrême et agir en conséquence