LA CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA

BarbaraSarinaHumanitasCancerCenter,Rozzano

Treviso,17-18Novembre2017

Treviso,17-18Novembre2017

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CARENZA MARZIALE: PREVALENZA

Studiocondo9oin15paesiEuropei28-85%deficitdiferro21-35%anemiadadeficitmarziale IIItrimestre

MilmanNAmJClinNutr,2017

ANEMIA: PREVALENZA

McLeanE,PublicHealthNutriMon;2008StevensGA,LancetGlobHealth,2013

107paesi:43%(1995)-38%(2011)

CARENZA MARZIALE: FATTORI DI RISCHIO

• Metrorragiepre-gravidanza

•  Dietapoverainferro

• MalaWegastro-intesMnali

•  Breveintervallotralegravidanze

CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA

AUMENTATOFABBISOGNO•  EspansionedelvolumedeglieritrociM

•  Richiestadelfeto:formazionescheletro,SNCemassaeritrocitaria

0.8mg/dienelItrimestre7.5mg/dienelIIItrimestre

∼4.4mg/diedurantetu9alagravidanza(∼1.240mg)

CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA: DIAGNOSI

FERROSIERICO

NondiagnosMcoFERRITINA<30μg/L=sideropenia<15μg/L=deplezionedelleriservediferro<12μg/L=anemia

TRANSFERRINAMisuralaquanMtàdiproteinaingradodilegareilferroALTA/MOLTOALTA(>300mg/dL)incasodideficitdiferrooanemiacarenziale

NB•  ferriMnaaumentaincorsodi

infiammazioni

CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA: DIAGNOSI

SATURAZIONEDELLATRANSFERRINA(sideremia/transferrinaX100)MarcatorefunzionaledellostatomarzialeBASSO/MOLTOBASSO(10-25%)incasodicarenzamarzialeRECETTORESOLUBILEDELLATRANSFERRINAAumentaincasodicarenzamarzialeenonèinfluenzatodainfiammazione.HasensiMvitàdel86%especificitàdel75%EPCIDINAEpcidinasierica:davalidarecomemarcatoreDosaggiosiericodiminuiscedurantelagravidanza,conpiccoalIIItrimestre

CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:COMPLICANZE MATERNE

•  >rischiodimorte(20-40%dellecirca500.000morMannopergravidanza,partoepuerperio)(Vi#eriFE,1994)

•  Aumentarischioditrasfusionematerno-fetale•  Stresscardiovascolare•  Ospedalizzazioneprolungata•  Rido9aproduzionedila9enelpuerperio•  Aumentodelrischiodelladepressionepostpartum•  IpoIroidismosubclinico/Iroiditeautoimmune

CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:COMPLICANZE FETALI

BassopesoallanascitaConfermatodadiversistudierecentemeta-analisi*LapresenzadianemianelItrimestredigravidanzaèassociataabassopesoallanascita°°NascitaprematuranonconfermatointuWglistudi°°/*

Ritardonellosvilupponeuro-cogniIvo

°°B.AHAider;BMJ,2013*S.RahmaM:IntJReprodBioMed,March2017°°FBanhidy,NutriMon,2017

CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:COMPLICANZE NEONATO

NAAlwan,JPedGenet,2015

CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA: Linee Guida

•  Controllodell’emocromoognitrimestre(B)

•  Incasodideficitsiferroconosenzaanemiaèindicatotra9amentoconferroorale(A)

•  Incasodiintolleranzaalferrooralesipuòsomministrareferroev(carbossimaltosioferrico)(C)

C.Breymanetal,Arch.GynecolObster,2017

CARENZA MARZIALE: RACCOMANDAZIONI

CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA

ALIMENTAZIONENONCOPRETALEFABBISOGNO

CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA

DMT1 HCP1

Fe Non Eme Fe Eme

HCP1 DMT1

Ferroportina

Efestina

Fe 2+ Fe 3 +

Transferrina

Assorbimento intestinale e Trasporto plasmatico del Ferro

Fe 2+

PLASMA Sideremia Transferrina Sat Tr = X 0.8

Ruolo dell’Epcidina

L'epcidina è una proteina prodotta fegato che svolge un ruolo chiave nella regolazione dell’omeostasi del Fe

Viene prodotta in quantità definite in funzione: • dei livelli di ferro ematico • dei depositi di Fe • dell'attività eritropoietica

Svolge la sua azione modulatoria legandosi alla Ferroportina inibendo così la liberazione del ferro dalle cellule intestinali e di deposito R.E. al sangue. L’epcidina determina, pertanto, una r iduz ione dei l i ve l l i d i ferro extracellulare

Ferroportina

Ferroportina

Ferroportina

L’epcidina è inoltre una piccola proteina della fase acuta e si correla positivamente con i livelli di IL-6, sembra svolgere pertanto un ruolo chiave nella determinazione e nel mantenimento dell'anemia da infiammazione cronica

CARENZA MARZIALE:TERAPIA PER OS

DosegiornalieradiFerroperos:60-200mg/die•  Fe2+èpiùfacilmenteassorbito

•  Somministrazioneastomacovuoto

•  VitCaumental’assorbimento*•  1singoladosegiornaliera**

•  NonuMleraddoppiareladose***

*LaneDJ,FreeRadicBiolMed,2014**MoreWD,Blood2015***SShinar,JPerinatal,2017)

CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:QUALE TERAPIA PER OS?

CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:TERAPIA

SALEDIFERRO QUANTITA’ CONTENUTODIFERROFERROSO

Ferrosofumarato 200mg 65mg

Ferrorogluconato 300mg 35mg

Ferrososuccinato 100mg 35mg

Ferrososolfato 300mg 60mg

Ferrososolfatoanidro 200mg 65mg

EFFETTICOLLATERALIDispepsiaPirosigastricaNauseaVomitoSMpsiDiarreaModificamicrobiota

CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:TERAPIA

FERROLIPOSOMIALE

CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:TERAPIA

LATTOFERRINA

•  Glicoproteina che apparMene alla famiglia delletransferrine

•  Ruolochiavedella la9oferrinanelriprisMnodellafunzione della ferroporMna a9raverso lamodulazionedellasintesidell’epcidina

•  peros,lontanodaipasM,lala9oferrinaraggiungeintegra il duodeno in quanMta pari a circa l’80%della dose somministrata. La la9oferrina vienequindiassorbitaneglienterociMgrazieaspecificirece9ori , per poi raggiungere il nucleo, dovemodu la con efficac ia i f a9or i ch iavedell’omeostasisistemicadelferro.

CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:TERAPIA

AnalizzaM8studirandomizzaM-  NondifferenzesignificaMveneivaloridiHba4seWmane-  Nessunadifferenzanell’incrementodiferriMnaesideremia-  EffeWcollateraliridoWnellepztra9ateconla9oferrina

LATTOFERRINAVALIDAALTERNATIVAPERMIGLIORECOMPLIANCE

CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:QUANDO LA TERAPIA EV?

• • I medicinali contenenti ferro per via IV non devono essere usati durante la gravidanza, se non assolutamente necessario. Il trattamento dovrebbe essere limitato al 2° o al 3° trimestre, se si ritiene che i benefici superino chiaramente i possibili rischi sia per la madre che per il feto. I rischi per il feto possono essere gravi e includono anossia e sofferenza fetale.

CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:QUALE LA TERAPIA EV?

CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:QUALE LA TERAPIA EV?

CARBOSSIMALTOSIO

FERRICOFERUMOXYTOL

FormulazioniconcarboidraMabassaimmunogenicità

CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:TERAPIA EV

EFFETTICOLLATERALI•  Nausea•  Ipotensione•  Tachicardia•  Doloretoracico•  Dispnea•  Artralgia/Mialgie

Metaanalisidi103studirandomizzaIConclusioni:•  ferroevnonèassociatoadaumentatorischiodiSAEedi

infezioni•  Aumentatorischiodireazioniinfusionali

CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:TERAPIA EV

GRUPPOA GRUPPOB

EffeWcollaterali

NauseaVomitogastrite

Doloreebrucioreinsedediiniezione

CARENZA MARZIALE IN GRAVIDANZA:ALGORITMO

MMAchebeandAGater-Gvili;Blood2017

LI14mg

ANEMIA IN GRAVIDANZA: TERAPIA PROFILATTICA?

CONCLUSIONIServonostudirandomizzaMcontrollaMTerapiaprofilaWcaindicatasolosescreeningnonadeguatoopossibile