01.03.2015

1

DEJENERATİF SPİNAL STENOZ VE

İNSTABİLİTE

L5 14.5 mm

L4 12.5 mm

L3 13 mm

L1 19.5 mm

L2 15.5 mm

LOMBER SPİNAL KANAL DARLIĞI -TANIMI

C.C. Arnoldi ve arkadaşlarının meşhur lomber spinal stenoz tanımı:Spinal kanal, sinir kökü kanalları (tünelleri) ve nöral

foramenlerde herhangi bir tipte daralma Lokal, segmental ya da yaygın olabilir.Kemik ya da yumuşak doku kaynaklı olabilir.Sadece kemik kanalı, dural keseyi ya da her ikisini

ilgilendirebilir.

ARNOLDİ TANIMI

Disk herniasyonu tek başına kabul edilmez.

Yer kaplayan lezyonlar – enflamatuar ya da tümöral kapsam dışı.

ARNOLDİ SINIFLAMASI

Doğumsal-Gelişimsel Stenoz Edinsel Stenoz Dejeneratif Stenoz Santral kanal stenozu Lateral reses ve nöral foraminal stenoz Dejeneratif spondilolistezis

Çok seviyeli kanal darlığı kavramı 2 veya daha fazla seviye

Bel Omurgası – Ölçümler Sagital Boyutlar

Normal: 16-18 mm

11-15 mm:

Göreceli darlık

≤ 10 mm

Mutlak darlık

01.03.2015

2

Seviye Minimum (mm)

L1-2-3-4 21L5 23

Bel Omurgası – Ölçümlerİnterpediküler Boyutlar

D

C

A

B> 20 mm

Jones-Thompson oranıAxB / CxD1 / 2 – 1 / 4.5> 4.5 kanal darlığı

DEJENERATİF KANAL DARLIĞI SEBEPLERİ

Faset hipertrofisiFlaval bağ hipertrofisi/büklümlenmesiEkstrüde diskDejeneratif spondilo/retrolistezis

Bulgular izole/çoğunlukla birlikte

Doğumsal+ DejeneratifStenoz

Posterior epidural aralığın rolü

DURAL KESE ÖN-ARKA ÇAP

Miyelografi: kontrast madde bloku (kısmi ya da tam)< 10 mm mutlak stenoz10-12 mm göreceli stenoz

Bu bulgulara göre ameliyat kararı ameliyat sonuçlarını etkilemektedir.

01.03.2015

3

KESİTSEL DURAL KESE ALANI

Lomberde kauda ekina 50 mm2 alan kaplar.100 mm2 yeterli BOS akımı için en az gerekli

alan.Schönström ve ark kadavra çalışmasında

dural kese alanında kritik seviye belirlediler.77 ± 13 mm2 altında dural kese içi basıncı

artar.

Schönström N. Spine1988;13:3 85 –8.

L1-2 L2-3

L3-4 L4-5

DuralKeseAlanÖlçümü

DURAL KESE ALANI

< 100 mm2 : göreceli kanal darlığı< 75 mm2 : mutlak kanal darlığı

Rakam kadar genel izlenim de önemli.

Venöz Engorjman

BOYUN OMURGASI – ÖLÇÜMLER SAGİTAL BOYUTLAR

Kanalın sagital çapı / omurga gövdesine oranı (Pavlov oranı) radyografik magnif ikasyonu or tadan kaldırır. < 0.82 kanal darlığı

Seviye Minimum (mm)

C1 16C2 14C3 13C4-5-6-7 12

≥ 14 mm

Kanal çapı : 13 mm

01.03.2015

4

LATERAL RESES

DERECELENDİRME

0 = darlık yok.1 = hafif darlık, kök basısı yok.2 = kök basısı oluşturan darlık3 = kök basısı + kök çevresinde BOS yok.

1. derece 2. derece

3. derece

NÖRAL FORAMİNAL DARLIK

0 = normal1 = hafif darlık, yağ dokusu kökü çepeçevre

sarıyor.2 = belirgin darlık, yağ dokusu kısmen

korunmuş.3 = ileri darlık, yağ dokusu oblitere

L3 kökü

01.03.2015

5

Ağır (3. derece)nöral foraminal darlık

Unkovertebral + faset artrozuNöral foraminal stenoz

DEJENERATİF SPİNAL STENOZUNDİNAMİK YÖNÜ

Yapısal lezyonlar yanında radikülopati ve spinal kanal darlığının dinamik bileşeni de vardır.Ayakta-yatar vaziyet ve hareketin yakınmalar

üzerine etkisi vardır.Yürüme, ayakta durma ve ekstansiyon

yakınmaları ortaya çıkarır.Öne eğilme, çömelme ve kalçalar

fleksiyonda sırtüstü yatma yakınmaları azaltır-yok eder.

VÜCUT HALİNİN DURAL KESEYE ETKİSİ

Ayakta ve ekstansiyonda dural kese alanıazalır.Flaval bağ kilit rolde.Diskin rolü daha az.

L3

L3

L4L4

L5L5

YATARAK AYAKTA

01.03.2015

6

AKSİYAL YÜKLEME CİHAZI

Yakınmaların meydana geldiği bir vaziyette tetkik yapmak önemli.BT ve MRG incelemeyi aksiyal yükleme

(ekstansiyon halinde aksiyal baskı) ile gerçekleştirilmesini sağlayan bir cihaz üretilmiştir.

DYNAWELL

MR uyumlu Koşum Ayakla çalışan baskı cihazı Birleştirici kayışlar

AKSİYAL YÜKLEME

Lomber spinal kanal darlığı olan disk seviyelerinde aksiyal yükleme sonrası dural kese alanında azalmaEn az 15-mm2 fark gerçek fark kabul edilir.MRG ya da BT öncesi kişinin ağırlığının en az

%50’si kadar yük, en az 5 dk süre ile uygulanır.

yüklemesiz

yüklemeli

L3-4DÜZEYİ

L4-5 DÜZEYİ

YÜKLEMESİZ

YÜKLEMELİ

FASET EKLEME DİKKAT!

L1-2 L2-3 L3-4 L4-5

01.03.2015

7

yüklemeli

4

5

yüklemesiz

yüklemeli

Sinovyal kist

DEJENERATİF İNSTABİLİTE

Aksiyal ve radiküler ağrı nedeni.

Akut ya da kronik ağrı nedeni.

Cerrahi tedavi seçeneği.

İNSTABİLİTE

Translasyonal instabilite ≥ 4 mm horizontal hareket

Açısal instabilite≥ 10 derece açısal hareket

Lateral instabilite

İNSTABİLİTE GÖRÜNTÜLEMESİ

Dinamik radyografilerAyakta MRGAksiyal yüklemeli MRG/BTDinamik Servikal MRG

01.03.2015

8

160

fleksiyon ekstansiyon

L3-4 horizontal + açısal instabilite Lateral olistezis

Aksiyal yükleme öncesi Aksiyal yükleme sonrası7

C3-4 hafifC4-5 belirgin instabilite

3

45

67

nötral

34

56

7

ekstansiyon

3

4

56

fleksiyon

İNSTABİLİTE İPUÇLARI

Modic Tip IFaset kemik iliği ödemiFaset eklem effüzyonuTraksiyon spurBelirgin vakum fenomeniSinovyal kistlerAntero-retrolistezis

MODIC SİNYAL DEĞİŞİKLİKLERİ

Tip 1Akut evre - kemik iliği ödemi - enflamasyon -

fibrovasküler reaktif doku T1A hipo - T2A hiper

Tip 2 Yağ replasmanı - iskemi T1A ve T2A hiper - y.b. T2A hipo

Tip 3Skleroz T1A ve T2A hipo

01.03.2015

9

STIR

Modic Tip I – instabilite?

fleksiyon

ekstansiyon

STIR

4

6

456

45

6

5

C4-5 retrolistezis ve instabilite Modic I

C5-6 retrolistezis Modic II

Modic III

DEJENERATİF SPONDİLO / RETROLİSTEZİS

SpondilolistezisProgresif olabilir. Faset eklem sorunu. En sık L4-5

RetrolistezisDiskopati sonucu En sık L3-4

TRAKSİYON SPUR

Vertebra kenarından 2-3 mm uzaktaHorizontal ALL ve Sharpey

gerilmesi sonucu

Faset effüzyonuKemik iliği ödemi

01.03.2015

10

RESTABİLİZASYON

OsteofitlerPençe/tırnak osteofit Tampon osteofit

Kapsüler fibrozisDisk kollapsıModic Tip IIIFaset sklerozu, akkiz füzyonuSpinöz proçes psödo(neo)artrozu Tırnak/pençe

osteofit

Tampon osteofitler Tampon osteofitlerAkkiz füzyon

DR. MUSTAFA ŞİRVANCI

POSTOPERATİFOMURGA

GÖRÜNTÜLEMESİ

GÖRÜNTÜLEME NEDENLERİ

1. Şikayetsiz olgularda rutin postopgörüntüleme

Enstrumantasyonu görüntülemek Spinal füzyonun gidişini değerlendirmek için2. Semptomatik olgularda (komplikasyon,

FBSS)•Ağrınının geçmemesi•Tekrar başlaması•Başka bir şikayetin başlaması

• Hangi görüntüleme modalitesi?• Cerrahi tipi, klinik bilgi, enstrumantasyon 60

01.03.2015

11

SPİNAL CERRAHİ YÖNTEMLERİ

•Diskektomi

•Dekompresyon

•Füzyon

61

DİSKEKTOMİ

•Çok sık yapılır.

•Çok küçük laminotomileri fark etmesi zor olabilir.

•Cerrah için denge:•Çok çıkarırsa nüksü önler.•Ama disk mesafesi daralır ve dejeneratif bel ağrısı riski artar.

62

DİSKEKTOMİ

•Diskektomi sonrası füzyon ya da enstrumantasyon yok ise

•Postop dönemde şikayet de yok ise:

•Görüntüleme gerekmez.

63

CERRAHİ TERMİNOLOJİ

Laminotomi

LaminektomiTEK TARAFLITOTAL – BİLATERAL

Laminektomi ve fasetektomi

3 gün önce lomber omurga ameliyatlısıL4-5 sol laminotomi ve fasetektomi

İKİ SEVİYE SOL LAMİNEKTOMİ VE FASETEKTOMİ

TOTAL LAMİNEKTOMİ

01.03.2015

12

DEKOMPRESYON

•Spinal stenoz için.

•Her iki lamina çıkarılır.

•Beraberinde diskektomi yapılır ya da yapılmaz.

•Lateral reses darlığı için faset eklem tam ya da kısmi çıkarılır.

•Faset eklemin > 50% in den fazlası çıkarılırsa füzyon gerekir.

•Spinal stenoz için.

•Her iki lamina çıkarılır.

•Beraberinde diskektomi yapılır ya da yapılmaz.

•Lateral reses darlığı için faset eklem tam ya da kısmi çıkarılır.

•Faset eklemin > 50% in den fazlası çıkarılırsa füzyon gerekir.

67

SPİNAL ENSTRUMANTASYON

• En dikasyonlar:

•İnstabilite•Deformite•Malignensi•Enfeksiyon•Travma•Dejeneratif omurga ve stenoz

• Amaç:

•Solid füzyon olana kadar dönemde stabilizasyonu sağlamak.

• En dikasyonlar:

•İnstabilite•Deformite•Malignensi•Enfeksiyon•Travma•Dejeneratif omurga ve stenoz

• Amaç:

•Solid füzyon olana kadar dönemde stabilizasyonu sağlamak.

68

SPİNAL ENSTRUMANTASYON SONRASI RUTİN GÖRÜNTÜLEME

•Düzenli aralıklar ile yapılır.•Füzyonun derecesini ve stabilitesini değerlendirilir.

•Amaç:1.Korse kullanmayı ne zaman bırakacağına ve fizik

tedaviye başlamaya karar vermek.2.Olası psödoartrozu saptamak

•Düzenli aralıklar ile yapılır.•Füzyonun derecesini ve stabilitesini değerlendirilir.

•Amaç:1.Korse kullanmayı ne zaman bırakacağına ve fizik

tedaviye başlamaya karar vermek.2.Olası psödoartrozu saptamak

69

KULLANILAN CERRAHİ ALETLER

70

•Vidalar:•Teller:•Plaklar:•Rodlar:•Greft:•Füzyon kafesi:

FÜZYON KAFESİ(INTERBODY SPACER)

1. Biyolojik füzyonu indükler.2. Disk yüksekliğini korur (spacer).

• Diskektomi•Titanyum•Karbon•Biyopolimer (polietereterketone)

• Korpektomiler•Genişleyebilir kafes•Titanyum meş kafes

01.03.2015

13

KAFES

KAFES

C2, C7 ve T1 vertebralara pedikül vidaları

C3-C5 arasıYan kütle vidaları

C5 ve C6 vertebrektomi

3

PEDİKÜL VİDALARI

•Plak, çengel ya da rodlar ile kullanılır.

•En iyi füzyon yöntemi.

•Ön korteksi geçmemeli (sakral vidalar hariç).

•End platolara paralel olmalı.

76

PEDİKÜL VİDALARI

77

GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ

•Direk radyografi

•BT

•MRG

78

01.03.2015

14

DİREK RADYOGRAFİ

•Rutin

•Statik ve dinamik grafiler•Dinamik: 2-4. ay arası

•Enstrumantasyonun konumu

•Pedikül vidaları çevresi halo füzyonun gelişmediğine işaret eder.

•Füzyon alanında lüsensi diğer bulgu.79

Hareket yok.

BT

•BT enstrumanstasyon, kafesleri ve füzyonu göstermede en iyi yöntem.

•Pedikül vidaları çevresi halo füzyonunun gelişmediğine delalet eder.

•Füzyon alanında lüsensi diğer bulgu.

•Cerrahi ile eksplorasyon altın standart.

81

POSTOP 3. AY

MRG

•Enstrumantasyon dışı komplikasyonlarının teşhisinde en etkili yöntem.

•Kalıntı ya da nüks disk herniasyonu

•Epidural fibrozis

•Postop sıvı birikimleri•Hematom•Psödomeningosel•Abse/Enfeksiyon

84

01.03.2015

15

POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR

•Erken komplikasyonlar•Kötü pozisyonlu enstrumantasyon

•Hematom / Seroma

•Psödomeningosel / dural yırtık

•Enfeksiyon

•Kalıntı disk herniasyonu

85

POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR

•Geç komplikasyonlar

•Nüks disk herniasyonu

•Epidural skar dokusu

•Komşu segment hastalığı

•Psödoartroz

86

NONUNİON VE PSÖDOARTROZ

•1 yıl geçtikten sonra hala solid kemik artrodezgelişmemiş olması : psödoartroz

•: 3-25%

•Hastanın ağrısının nedeni olabilir.

•İmplantın gevşemesi ve kırılması ile sonuçlanabilir.

90

01.03.2015

16

2.5 ay sonra

GEVŞEME

•Kemik rezorpsiyon

•Kısır döngü

•implant çevresinde lüsen halo 2 mm ya da artış

•Enfeksiyon ayırıcı tanı

•“Silecek bulgusu”

93

3 ay sonra kontrol

01.03.2015

17

ROD KIRIĞI

L3 yetersizlik fx

POSTOP SIVI BİRİKİMLERİ

•Seroma•Hematom

•Psödomeningosel

•Abse

99

POSTOP HEMATOM

•Erken postop dönemde şikayetlerin geçmemesi

•Kısa bir iyilik sonrası tekrarlaması

•Semptomatik: yani sinir kökü basısı, kanal darlığı ya da kauda ekina basısı ve acil dekompresyon 1% den az.

•Bikonveks kitle

•Hb degradasyon ürünleri100

ENFEKTE - NON-ENFEKTE AYIRIMI

•Erken postop dönemde ayırım zor.

•6. haftadan sonra ayırım daha kolay çünkü cerrahiye bağlı normal yumuşak doku ödemi geriler.

•US ya da BT rehberliğinde çok kolaylıkla örneklenebilir.

101

01.03.2015

18

POSTOP1. AY

PSÖDOMENİNGOSEL

•Dural kese ile ilişkili BOS içeren kist

•Dural kese ile ilişkisi her zaman gösterilemez.

•Sinyal özellikleri BOS gibi.

104

POSTOP ENFEKSİYON

•Erken postop dönemde direk kontaminasyon

•Geç komplikasyon olarak özellikle enstrumantasyonlu olgularda hematojen yayılma

107

01.03.2015

19

POSTOP MESAFE ENFEKSİYONU STAF. EPİDERMİDİS

POSTOP 3. AY

POSTOP 10. GÜN TEKRAR BAŞLAYAN BEL AĞRISI

POSTOP 20. GÜN

NÜKS DİSK HERNİASYONU

•Primer diskektomi sonrası en sık görülen komplikasyon.

•7% revizyon diskektomi gerektirir.

•Ağrısız bir dönem sonrası şikayetleri tekrar başlar.

•Kontrast sonrası çekim için fazla gecikmemek önemli.

112

POSTOP HNP

Preop Postop 2. gün, sağ radikülopati sebat ediyor.

01.03.2015

20

EPİDURAL FİBROZİS

•Erken postop dönemde kitle etkisi olan yumuşak doku 80% hastada görülür.

•Bu operasyon öncesi disk hernisi ile benzer görünümdedir.

•Zamanla daha az belirgin hale gelir.

•Epidural fibrozise evrilir ya da evrilmez.

•6. aydan sonra patolojik kabul edilir. 115

1 yıl sonra

KOMŞU SEGMENT SORUNU

•Füzyon biyomekaniği değiştirir.

•Komşu segmentte dejeneratif değişiklikler, instabilite ve kırıklar

•Klinik sorun görüntülemeden daha az.

117 Komşu Segment Stenozu

L1-5PosteriorEnstrumant.

T12 stres kırık

L4-5 anormalhareket?

HAREKET KORUYUCU CERRAHİ

•Dinamik nonfüzyon sistemler

•Anormal hareketi engellemek

•Normale yakın biyomekaniği korumak

01.03.2015

21

HAREKET KORUYUCU CERRAHİ

1. Total disk replasmanı (disk protezi)

2. Posterior dinamik stabilizasyon Pedikül vidaları ve suni (polyester) bağ

3. İnterspinöz device

DİSK PROTEZİ

•: disk artroplasti•Diskojenik ağrı ileri spinal stenoz ya da SL olmamalı Sinir kökü basısı olmamalı. Faset dejenerasyonu kontrendike.

•En az 4 mm disk mesafesi olmalı.•End platolarda ileri dejenerasyon olmamalı.

POSTERİOR DİNAMİK STABİLİZASYON

: Yumuşak stabilizasyon

Fonksiyonel stabiliteyi sağlar.

Ancak segment hareketini kısmen korur.

Radyopak pedikül vidaları

Vida başları ya da rodlar hareketlidir.

DİNAMİKSTABİLİZASYON

L4-5 rigid füzyon BAŞARILAR…