KVALITETSREDOVISNING 2016 Sjukhusgemensamma resultat · 2017-04-05 · 22 Sjukhusgemensamma resultat 2016 Resultat väntetider Kvartal 1 Kvartal 2 Kvartal 3 Kvartal 4 Helår Samtliga

KVALITETSREDOVISNING 2016

19

Uppdaterad: 17-04-05-16:50

Sjukhusgemensamma resultat

20

Sjukhusgemensamma resultat 2016

Vistelsetid vid Akutmottagning under 4 timmarMål: Målnivå 78 procent, miniminivå 58 procent

Utfall: 77 procent

Analys/Kommentar: Under året 2016 har akutmottagningen tagit emot 86040 akutbesök. Det är 3560 fler besök än under föregående år, det vill säga 4,3 procent ökning av patientinflö-det. För 2016 ses ett förbättrat resultat för varje kvartal. Kvartal 1 visar en door-to-door-tid på 76 % medan sista kvartalets resul-tat visar en förbättring till 79 %. Orsaker till något sämre resul-tat i jämförelse med 2015 kan bero på flytt av akutmottagningen till nya lokaler som påverkade arbetssätten både inom akutmot-tagningen och samverkan med andra enheter inom sjukhuset exempelvis röntgen då ett mer komplicerat flöde uppstått och fysiologiska kliniken som ligger längre bort.

Planerade förbättringsåtgärder: Sjukhusets övergripande mål är att förbättra patientens vistelse på akutmottagningen, både att förbättra vårdkvaliteten och förkorta själva vistelse-tiden. Vi samarbetar med övriga kliniker för att gemensamt kunna uppnå målen.

För att höja andelen som vistas på akutmottagningen i mindre än 4 timmar krävs flera åtgärder, både inom akutmottagningen vad gäller inflöde och omhändertagande av patienten men även vidare i vårdkedjan.

Inom akutmottagningen pågår ett aktivt arbete med att optimera:• hela flödet av patienter från inskrivning till utskrivning

• tid till läkarbedömning

• tidigt insamlande av beslutstöd

• resursplanering exempel att flest team arbetar när flest patienter vistas på akutmottagningen

• att rätt kompetens är på rätt plats både vad gäller läkare och sjuksköterskor

• kunskap i akut omhändertagande

• den utrustning som krävsDet finns ett uttalat sjukhusgemensamt ansvar att frigöra vård-platser under stora delar av dygnet genom förändrade rond/utskrivningsrutiner inom slutenvården dvs. att ronden är mer behovsstyrd utifrån patienten. och ta emot så kallade direk-tinläggningar inom slutenvården (vid triagering bedöms om patienten behöver slutenvårdens resurser och då fortsätter handläggningen/utredning/behandling direkt på avdelningen utan väntan på akutmottagningen). Även planering av öppning av nya vårdplatser pågår, under sen höst öppnades åtta nya akut-vårdsplatser samt yterliggare fyra vårdplatser under februari 2017. Det pågår även förbättringsarbeten kring andra flöden inklusive transporter inom sjukhuset.

Det finns även yttre faktorer som väntan på transporter, tillgäng-lighet till geriatriska vårdplatser och samverkan med externa enheter (exempelvis psykiatriska akutmottagningen, beroende-akuten, boenden, andra sjukhus, hemtjänst) som påverkar vis-telsetiden, där dialog kring förbättring pågår.

Alla dessa områden är ständigt i fokus, både för akutmottag-ningen men även sjukhusgemensamt, vid allt förbättringsarbete som är fokuserat på patienten som vistas på akutmottagning-ens oavsett kliniktillhörighet. Under 2017 kommer patienten fortsatt vara i fokus för ett bättre akut omhändertagande och tillgänglighet.

Resultat väntetider Kvartal 1 Kvartal 2 Kvartal 3 Kvartal 4 Helår

Samtliga patienter Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M

A. Antal patienter som inkommit till akutmottagningen

21738 11392 10346 21320 11021 10299 21072 10866 10206 21910 11438 10472 86040 44717 41323

B. Andelen patienter där door-to-door-tiden är ≤ 4 timmar

16502 8471 8031 16108 8137 7971 16604 8354 8250 17293 8888 8405 66507 33850 32657

C. Andelen patienter där door-to-door-tiden är ≤ 4 timmar, % (C=B/A)

76% 74% 78% 76% 74% 77% 79% 77% 81% 79% 78% 80% 77% 76% 79%

Vistelsetid vid akutmottagning under 4 timmar

21

Sjukhusgemensamma resultat2016

Medianväntetid till första läkarbedömningMål: Redovisa resultat

Utfall: 0,43 timmar

Analys: Data är framtagen från alla patienter som är inskrivna på akutmottagningen, oavsett tid på dygnet, oavsett kliniktill-hörighet och oavsett ålder. Den presenteras som totalt värde men även uppdelat på kön. Data visar mediantid till läkarbedömning, för att visa ett mer rättvisande mått än medelvärde.

Med första läkarbedömning menas den första beslutsgrun-dande bedömningen, då en läkare undersöker patienten och gör en bedömning som ligger till grund för fortsatt undersökning eller till behandling samt initierar behandling, provtagning och remitterar för undersökningar. Väntetiden till första läkarbe-dömning är viktigt för patientens hela akutbesök på akutmot-tagningen, både vad gäller medicinsk omhändertagande och total handläggningstid.

Åtgärdsplan: Sjukhusets övergripande mål är att förbättra patientens vistelse på akutmottagningen, både att förbättra vårdkvaliteten och förkorta själva vistelsetiden. Vi samarbetar med övriga kliniker för att gemensamt kunna uppnå målen.

Tot K M

Tid från ankomst till akutmottagning till första läkarbedömning. Medianväntetid i timmar

0,43 0,42 0,44

Antal patienter som ingår i beräkningen 86040 44717 41323

Medianväntetid till första läkarbedömning vid akutmottagning

Andelen patienter ≥ 80 där door-to-door-tiden ≤ 4 timmarMål: Redovisa resultat

Utfall: 69 procent

Analys/ Kommentar: Under år 2016 har akutmottagningen tagit emot 14632 besök av patienter som är >80 år. Det är drygt 500 stycken fler patienter än året innan. Resultaten har under året en förbättring vad gäller door-to-door-tid, från 67 procent under första kvartalet till 70 procent sista kvartalet.

Åtgärdsplan: Under 2016 prioriterades alla patienter över 80 år som minst prio 3/gul på kirurgen och ortopeden, vilket är ett steg mot standardiserat omhändertagande kring den äldre patienten. Denna åtgärd bidrog till att tid till läkarbedömning blev kortare för denna grupp och troligen påverkat den totala vistelsetiden.

Sjukhusets övergripande mål är att förbättra den äldre patientens vistelse på akutmottagningen, både att förbättra vårdkvaliteten och förkorta själva vistelsetiden. Vi samarbetar med övriga kli-niker för att gemensamt kunna uppnå målen. Ett fortsatt fokus på den äldre sköra patienten fortgår, se åtgärdsplan för total vis-telsetid.


Patienter > 80 år Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M

A. Antal patienter ≥ 80 år som inkommit till akutmottagning totalt

3852 2397 1455 3623 2266 1357 3415 2172 1243 3742 2274 1468 14632 9109 5523

B. Antal patienter ≥ 80 år där door-to-door-tiden är ≤ 4 timmar

2565 1582 983 2478 1503 975 2385 1462 923 2625 1579 1046 10053 6126 3927

C. Andelen patienter ≥ 80 där door-to-door-tiden är ≤ 4 timmar, % (C=B/C)

67% 66% 68% 68% 66% 72% 70% 67% 74% 70% 69% 71% 69% 67% 71%

Vistelsetid vid akutmottagning under 4 timmar för patienter > 80 år

22



Samtliga patienter Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M

A. Antal patienter som inkommit till akutmottagningen

21736 11392 10344 21320 11021 10299 21072 10866 10206 21910 11438 10472 86038 44717 41321

B. Andelen patienter där door-to-door-tiden är ≥ 8 timmar

235 126 109 232 126 106 178 93 85 187 111 76 832 456 376

C. Andelen patienter där door-to-door-tiden är ≥ 8 timmar, % (C=B/A)

1,1% 1,1% 1,1% 1,1% 1,1% 1,0% 0,8% 0,9% 0,8% 0,9% 1,0% 0,7% 1,0% 1,0% 0,9%


Patienter > 80 år Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M

A. Antal patienter ≥ 80 år som inkommit till akutmottagning totalt

3852 2397 1455 3623 2266 1357 3955 2712 1243 3742 2274 1468 15172 9649 5523

B. Antal patienter ≥ 80 år där door-to-door-tiden är ≥ 8 timmar

54 34 20 62 42 20 48 32 16 53 38 15 217 146 71

C. Andelen patienter ≥ 80 där door-to-door-tiden är ≥ 8 timmar, % (C=B/A)

1,4% 1,4% 1,4% 1,7% 1,9% 1,5% 1,2% 1,2% 1,3% 1,4% 1,7% 1,0% 1,4% 1,5% 1,3%

Vistelsetid vid akutmottagning över 8 timmar

Vistelsetid vid Akutmottagning mer än 8 timmarMål: Redovisa resultat, analys och förbättringsåtgärd

Utfall: Samtliga patienter 1,0 procent, Patienter ≥ 80år 1,4 procent

Analys/Kommentar: Resultatet presenteras utifrån alla som söker akutmottagningen, men särredovisas även för patienter som är 80 år eller mer. För båda grupperna är årets första pro-centandelar högre i jämförelse med slutet av årets. I slutet av året är det färre patienter vars handläggningstid är mer än 8 timmar. Dock är det för patienten över 80 år större risk för att vistas över 8 timmar på akutmottagningen.

Början av året startade med brist på vårdplatser vilket är en tro-lig orsak till längre handläggningstider på akutmottagningen vilket avspeglas att andelen patienter som vistats på akuten i mer än 8 timmar då var högre. Orsaker till varför patienter över 80 år riskerar att vistas längre tid än 8 timmar på akutmottag-ningen är troligen beroende på högre andel multisjuka, större omvårdnadsbehov och socialplanering samt överflyttningar till geriatrisk enhet. Dock måste detta utredas vidare.

Planerade förbättringsåtgärder: Se ”planerade förbätt-ringsåtgärder” under Vistelsetid vid akutmottagning under 4 timmar.

23


Andel HLR-utbildad personalDatakälla: Internt register för HLR-utbildad personal

Täckningsgrad:

CStG 2016

CStG 2015

CStG 2014

Antal HLR-utbildade medarbetare 1 035 1 136 1 164

Andel HLR-utbildade medarbetare/år 52 % 59 % 63 %

Andel HLR-utbildade medarbetare med patientnära arbete/år 70 % 69 %

Antal utbildade HLR- och S-HLR-instruktörer 12 12 21

Antal utbildade LUCAS instruktörer 0 0 1

Antal utbildade AT-läkare i A-HLR 39 39 36

Analys: Under 2016 ses ytterligare en minskning av den regist-rerade andelen HLR-utbildad personal, jämfört med tidigare år. En orsak till detta kan vara att det under året varit stor personal-omsättning där vissa enheter periodvis varit utan HLR-instruk-törer, en annan orsak är att utbildning i den nya versionen av Cosmic prioriterats. Ingen förändring av sjukhusets mål har skett.

Planerade förbättringsåtgärder: • Öka antalet HLR-utbildad personal på Capio S:t Göran.

• Det ska finnas tillräckligt många instruktörer i HLR, LUCAS och intraosseös infart, för att tillgodose utbild-ningsbehovet på Capio S:t Göran samt de externa enheterna anslutna till HLR-gruppen.

• Vidareutveckla riktlinjer för larmgruppen samt se över om det finns möjlighet att förbättra utbildningen för de medarbe-tare som ingår i larmgruppen.

• I de nya guidelines HLR 2016 är fokus på utbildning baserad på aktivt lärande och god pedagogik. HLR-gruppen avser att försöka implementera detta för att öka utbildningskvaliteten 2017.

Okorrigerad sjukhusmortalitetPatientunderlag: Antal avlidna patienter under sjukhus- vistelse 2016 av totalt 33396 slutenvårdtillfällen. (17114 kvinnor och 16282 män) fördelade på kliniker och kön. Externa IVA patienter ingår ej i resultatet.

Resultat: 1,77%

Täckningsgrad: 100 %

Datakälla: Cosmic

Avlidna inskrivna patienter 2016

Avlidna inskrivna patienter 2015

Alla Kv. Män Alla Kv. Män

CStG 595 326 269 528 281 247

(Anestesi kliniken) 3 2 1 1 1 0

Kirurg kliniken 64 35 29 72 35 37

Medicin kliniken 401 208 193 360 185 175

Neurologiska kliniken

112 71 41 80 50 30

Ortoped kliniken 15 10 5 15 10 5

* Avser externa IVA-patienter

Analys: Diagnos grupper som kan vara bakomliggande orsak till sjukhusdöd analyseras och eventuellt undvikbara händelser identifieras. Det föreligger relativt en något högre mortalitet bland kvinnor som sannolikt beror på högre ålder hos vårdade kvinnor. Inför 2017 kan CStG nya onkologiska uppdrag för-ändra bilden.

Sjukhusbundna mortaliteten 2015: 1, 6 6 % , 2014: 1, 87 %, 2013: 1,91% , 2012: 2,0%, 2011: 2,1% , 2010: 2,2%.

24


Okorrigerad 30-dagars mortalitetPatientunderlag: Antal avlidna patienter under sjukhus- vistelse 2016 av totalt 33396 slutenvårdtillfällen. (17114 kvinnor och 16282 män) fördelade på kliniker och kön. Externa IVA patienter ingår ej i resultatet.

Resultat: 1,77%


Datakälla: Cosmic

Avlidna inom 30 dagar efter utskrivning 2016

Avlidna inom 30 dagar efter utskrivning 2015

Alla Kv. Män Alla Kv. Män

CStG 468 242 226 458 247 211

(Anestesi kliniken' ) 7 4 3 3 1 2

Kirurg kliniken 98 49 49 89 51 38

Medicin kliniken 280 146 134 269 137 132

Neurologiska kliniken

48 21 27 51 30 21

Ortoped kliniken 35 22 13 46 28 18

* Avser externa IVA-patienter

Analys: Mindre variabilitet ses över tid. Inför 2017 kan CStG nya onkologiska uppdrag förändra bilden.

Den relativa könsdifferensen beror sannolikt på högre ålder hos kvinnor vårdade på sjukhuset.

Okorrigerad 30 dagars mortalitet: 2015: 1,44%, 2014: 1,39 %, 2013: 1,5% , 2012: 1,3 %, 2011 och 2010: 1,5 %.

Oplanerad återinläggning inom 7 och 30 dagarPatientunderlag: Andel återinläggningar på samma klinik oavsett diagnos inom 30 respektive 7 dagar samt inom 7 dagar för patienter över 80 år. Andelen avser sammanslaget värde för Medicin-, kirurg- och ortopedkliniken Capio S:t Görans sjukhus.

Datakälla: Valdatabasen SLL

Utfall 2016

Utfall 2015

Utfall 2014

Andel återinläggningar på samma klinik inom 7 dagar

4,7 % 4,5 % 4,5 %

Andel återinläggningar på samma klinik inom 7 dagar för patienter över 80 år

4,7 % 3,9 % 5,0 %

Andel återinläggningar på samma klinik inom 30 dagar

10,8 % 10,5 % 10,7 %

Kommentar: Den procentuella andelen återinläggningar är i princip oförändrad åren 2013 till 2016.

Åtgärdsplanen kring återinläggningar har genomförts enligt plan. Vår bedömning är att denna har haft avsedd effekt och bidragit till att återinläggningar kunnat hållas på en oförändrad acceptabel nivå trots att den akuta somatiska slutenvården hand-lägger allt fler vårdtunga multisjuka patienter med komplexa sjukdomsbilder samtidigt som:• Utskiftning till andra vårdnivåer ”koncentrerar” de svårast

sjuka till akutsjukhusen.

• En ansträngd vårdplatssituation leder prioriteringar och tidiga utskrivningar.

• Årliga effektiviseringskrav medför allt kortare vårdtider. Analys av återinläggningar har inte påvisat några systema-tiska brister i CStG:s handläggnings- eller samverkansrutiner med vårdgrannar. Möjligheterna att följa återinläggningar hos patienter med psykiatrisk eller beroendediagnos är ännu inte färdigutvecklat i HSF s portal varför CStG inte har kunnat följa statistiken och därmed inte kunnat fullfölja intentionen i hand-lingsplanen 2016. Det har heller inte varit möjligt att implemen-tera våra läkemedelslistor i NPÖ under 2016 då utvecklingen av nationella tjänstekontrakt pågår men ännu ej är klart.

Åtgärdsplan: Handlingsplanen från 2016 fortsätter under 2017 kompletterad med analys av återinläggningsfrekvenser och åter-inläggningsorsaker på kliniknivå om möjligt i jämförelse med övriga SLL akutsjukhus.Fortsatt utveckling och kontinuerlig förbättring av rutiner med geriatriken och övriga vårdgrannar i vårdkedjan. CStG ingår i SVEA-projektet i samarbete med HSF, Health Navigator, pri-märvård, kommun samt geriatrik.Fortsatt arbete med kompetensförsörjning, flexibla vårdplatser och vårdplatstillgång – såväl internt som tillsammans med LSF, SFI och Locum.Fortsatt stöd till, och samverkan med, lands-tinget i förverkligandet av framtidsplanens (FHS) vårdkedjetän-kande och tillgång på ”goda mottagare”/alternativa vårdgivare.

25


Utlokaliserade, överbelägg-ningar, beläggningsgradPatientunderlag: Andel utlokaliserade patienter och andel överbeläggningar (SoS/SKL mätning) samt belägg-ningsgrad ( i för hållande till disponibla vårdplatser). Registrering dagligen 06.00. Sammanslagna värden för Medicin-, kirurg- och Ortopedkliniken samt AVA Capio S:t Görans sjukhus.

Datakälla: VPÖ (Vårdplatsöversikt, Cambio Cosmic)

Utfall 2016

Utfall 2015

Utfall 2014

Andel utlokaliserade 03% 0,3% 0,2%

Andel överbeläggningar 1,0% 0,8% 0,9%

Beläggningsgrad 89% 91% 93%

Analys: Under 2016 har ingen ytterligare ökning skett jäm-förelse med 2015 då neurologsektionen inom medicinkliniken blev en egen neurologklinik. Fortsatt intensivt samarbete med flexibelt utnyttjande av vårdplatser mellan klinikerna sker vilket påverkar andelen utlokaliserade på sjukhusnivå.

Dessutom föreligger avflödesproblematik från sjukhuset i samband med sommar-, jul- och nyårsperioderna, inflödet av akutpatienter har ökat under 2015 och 2016 och intensifierats i samband med NKS starten. I jämförelse med riket och SLL är incidensen av utlokaliserade mycket låg (Se Figur 2).

Planerade förbättringsåtgärder: Under 2017 kommer 12 nya MAVA platser att vara öppna. CStG kommer att fortsätta utveckla flexibla vårdplatser främst i samband med den plane-rade utbyggnaden av sjukhuset.

Figur 2. Jämförelse överbeläggning och utlokaliserad mellan CStG, SLL samt nationen

26


AvvikelserapporteringDatakälla: Registrerade avvikelser i Alfresco

Antal avvikelser

2016 2015 2014

Antal absoluta tal 4065 3 120 2 969

Antal per 1000 vårdkontakter 16 14,0 15,1

Avvikelser fördelat per kategori, procent

Kategorisering 2016 2015 2014

Akut omhändertagande 8 5,1 4,6

Arbetsmiljö 6 4,9 7,2

Dokumentation och informationsöverföring 14 15,6 21,4

Fall 6 6,4 7,5

Laboratorie 8 1,7 1,6

Läkemedel 6 4,7 6,5

Medicinsk & Kirurgisk behandling 4 4,0 4,9

MTA 0 1,3 1,3

Negativ påverkan på vårdflöde 8 10,2 9,6

Omvårdnad 6 6,0 6,1

Sårvård (in-ut-farter) 1 1,2 1,4

Säkerhet 3 2,2 2,4

Vårdhygien, Smittskydd, VRI 3 5,9 10,1

Miljö 0 1,0 0,8

Övriga 30 25,8 15,4

Avvikelser fördelat per allvarlighetsgrad**

Allvarlighetsgrad 2016 2015 2014

Risk 52

Mindre 32 76 72

Måttlig 16 23 16

Betydande 0,3 0,2 1,2

Katastrofal 0,2 0,1 0,2

** 2014 införde CStG ett nytt avvikelsesystem med en modifiering av allvarlighetsgraden jämfört med tidigare definition. De resultat som redovisas här utgår från den tidigare definitionen för att jämförelse kan göras med tidigare år.

Analys: Antalet rapporterade avvikelser per medarbetare är 2,2st (2015 1,9st) och antalet avvikelser per medarbetare i direkt vårdarbete 3st (2015 2,5st).

CStG lanserade ett egenutvecklat avvikelsesystem 1/5 2014. Systemet har sedan dess utvecklats utifrån verksamhetens öns-kemål och behov. Enkelheten i att rapportera avvikelser avspeg-las i det ökade antalet rapporterade avvikelser sedan 2013, vilket är ca 80 procent. Då alla har möjlighet att följa handläggningen av sin avvikelse har alla också möjlighet att få återkoppling, vil-ket betyder att 100 procent av alla medarbetare får återkoppling.

Under 2014 har vi också utvecklat en digitaliserad förbättrings-tavla som successivt implementerats på sjukhuset. Detta har möjliggjort att de leanlappar (förbättringslappar) som bedöms vara en avvikelse kan enkelt konverteras och skickas elektro-niskt till avvikelsesystemet. Under 2016 har några enheter även börjat kopiera in vissa avvikelser till den elektroniska leantavlan vilket gör att avvikelserna diskuteras gemensamt på förbätt-ringsmötena.

Planerade förbättringsåtgärder: Under 2017 arbetar vi med en teknisk lösning som innebär att ansvariga diagnosflödesägare samt ordförande i sjukhusets spe-cialistgrupper ska kunna ta del av avvikelser inom sitt område vilket utgör underlag till förbättringsarbete. Vi arbetar redan på detta sätt men det kräver i dagsläget en del manuell hantering.

27


Genomförda händelse- och riskanalyserDatakälla: CStG kvalitetsstyrkort.

2016 2015 2014

Händelseanalyser 19 17 17

Riskanalyser 11 14 4

Analys: CStG har väl inarbetade rutiner för initiering och genomförande av händelseanalyser. Händelseanalyser genom-förs vid utredning av risk för eller vid allvarlig händelse och inför bedömning om eventuell Lex Maria. Patient och/eller när-stående erbjuds alltid att delta. Samtliga Lex Maria ärenden har föregåtts av en händelseanalys. Sedan 2016 gör vi våra händel-seanalyser i Nitha.

Under 2016 har 11 riskanalyser enligt nationella handboken för risk- och händelseanalyser genomförts. Riskanalyserna omfat-tar ombyggnationer, flytt av befintliga verksamheter, öppnande av nya verksamheter. Vi har även använt oss av riskanalys som underlag till beslut gällande ändring av arbetssätt vid inlägg-ning från akuten samt inför redan beslutade förändringar som tex införande av receptarie på medicinavdelning samt införande av ny medicinteknisk apparatur tex NIV på HIA. CStG har valt att använda riskanalys, enligt den nationella handboken för risk- och händelseanalys, till större övergripande ana-lyser då denna metod är både resurs- och tidskrävande. Däremot görs dagliga riskbedömningar av arbetsteamen i verksamheten inför och efter varje arbetspass för att identifiera och undvika potentiella patientrisker. Vissa avdelningar har även infört puls-möten vilket innebär flera kortare avstämningar under arbets-passet. Riskbedömningar görs standardiserat exempelvis genom sjukhusövergripande MEWS-rutin samt CStG:s bedömnings-kort som bygger på prioriterade vårdskade- områden.

Planerade förbättringsåtgärder: Fortsätta att arbeta i Nitha med våra händelseanalyser. Under 2016 hölls en intern utbild-ning i händelse- och riskanalys vilket gör att vi under 2017 kom-mer att ha lättare att sätta ihop multiprofessionella team med medarbetare som har utbildning i händelse- och riskanalys.

Strukturerad journal granskning Datakälla: Cosmic

Analys: Totalt har CStG under 2016 journalgranskat 800 jour-naler. Sjukhusövergripande har 240 slumpvis utvalda journaler granskats på medicin-, neuro-, kirurg- och ortopedkliniken. Klinikspecifika granskningar har gjorts inom ortoped-, medi-cin-, akut- och anestesikliniken, totalt 560 journaler.

De sjukhusövergripande slumpmässiga granskningarna är 20 stycken per månad. Under de fyra år som vi genomfört dessa granskningar har det gett oss en övergripande identifiering av problemområden för djupare granskning. De problemområden som identifierats är av oss sedan tidigare kända och ligger i linje med de handlingsplaner vi tagit fram inom respektive vård-skadeområde.

Utfall sjukhusövergripande granskningarDen totala frekvensen vårdskador, d.v.s. undvikbara skador, vid CStG under 2016 var 2,1 procent utifrån 240 granskade journa-ler, vilket kan jämföras med 2015 års resultat som var 2,0 pro-cent och 2014 som var 2,6 procent.

Andelen skador, d.v.s. icke undvikbara skador, vid CStG var för 2016 9 procent (2015 7 procent, 2014 6 procent). Detta kan jäm-föras med nationellt resultat på 12 procent, universitetsjukhus 12 procent, länssjukhus 13 procent och länsdelssjukhus 10 procent.

Utfall klinikspecifika granskningar 2016 Ortopedkliniken har genomfört journalgranskningar avse-ende halvprotesoperationer i syfte att titta på reell förekomst av infektioner. Utifrån granskningsresultatet har förbättrings-arbete initierats gällande förändring av postoperativa förband samt diskussion gällande antibiotikaval.

Medicinklinken har granskat 48 journaler avseende diabetes-patienter som lagts in på sjukhuset med annan diagnos i syfte att se över hur patientens diabetes sköts. Det behövs fortfarande mer underlag för att kunna dra några slutsatser så granskningen kommer att fortsätta under 2017

Anestesikliniken har utfört journalgranskning i syfte att identi-fiera möjliga organdonationer samt att identifiera patienter med VAP (ventilator associerade pneumonier) samt mäta följsamhet till VAP-rutinen.

Akutkliniken har granskat 372 journaler i syfte att kartlägga hur många traumapatienter som ankom till CStG 2016.

28


Anmälningar enligt Lex MariaDatakälla: Registrerade ärenden hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO)


2016 2015 2014

Antal absoluta tal 4 3kv

1 män

9 7kv,

2 män)

8 4 kv

4män

Antal per 1000 vårdkontakter 0,02 0,04 0,04

Analys: De anmälda händelserna under 2016 handlade i ett fall av allvarlig biverkning av läkemedel, två ärenden avsåg patienter som skadat sig i samband med fall och ett ärende avsåg infektion efter ett ingrepp. Beslut har kommit från IVO gällande samtliga ärenden. I två av de anmälda händelserna (läkeme-delsbiverkan samt infektion), anser IVO att skälen för anmälan enligt lex Maria ej är uppfyllda då patienten inte drabbats av en allvarlig vårdskada. Gällande de två händelserna avseende fallskador anser IVO att vårdgivaren uppfyllt kraven i Patient-säkerhetslagen och avslutar ärendena utan ytterligare åtgärder..Planerade förbättringsåtgärder: Arbetet med att strukturera processen i samband med allvarlig händelse fortgår Utbildning har genomförts i det nationella IT-stödet NITHA och används nu vid flertalet händelseanalyser. Därigenom blir utredningar genomförda på ett standardiserat och strukturerat sätt.

Anmälningar enligt lex Maria 2016

Allvarlig läkemedelsbiverkan

Yngre patient inkommer vid två tillfällen med epileptiska anfall. Utreds enligt rutin för nydiagnosticerad epilepsi. Utredningen visar stark indikation för antiepileptisk behandling. Behandling inleds med Tegretol enligt Läkemedelsverkets rekommendation som förstahandsmedel. Behandlingen inleddes utan föregående testning avseende allelen HLA-B* 1502. Patienten inkommer akut efter några veckor med klåda, hudutslag. Inläggs med misstankte om Steven Johnsons syndrom. Överförs till annan vårdgivare för specialistvård. (Händelsen inträffade september 2015).

Exempel på verksamhetens förbättringsåtgärderVerksamheten efterlyser ett regelverk med nationella riktlinjer gällande inledande behandling med karbamaxepin eller oxkar-bazepin. I detta fall ansågs vikten av tidig behandling vida över-stiga risken för biverkningar.

Bedömning av Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

IVO bedömer att vårdgivaren fullgjort sina skyldigheter att utreda och anmäla händelser som medfört eller hade kunna medföra en allvarlig vårdskada. IVO avslutar ärendet och kom-mer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Höftfraktur efter flera fall på vårdavdelning

Äldre patient med tidigare Alzheimerdiagnos, hypertoni och osteoporos inkommer akut med hög puls, feber och rosslig and-ning. Behandlas för misstänkt infektion mm. Fallförebyggande åtgärder sätts in vid inskrivning på vårdavdelning. Sänggrind sätts på ena sidan av sängen då patienten blivit orolig då båda grindarna varit uppfällda. Patienten faller vid två tillfällen utan att detta dokumenteras. Ny fallriskbedömning utförs ej. På kvällen görs bedömningen att båda sänggrindarna ska vara uppdragna. Senare faller patienten igen, vid detta tillfälle är endast en sänggrind uppdragen. Patienten har sannolikt försökt att själv ta sig till toaletten. Anhöriga kontaktas ej före höftröntgen och inte heller i samband med att röntgensvaret, som visar höftfraktur, anländer. Anhöriga får information om händelsen och den förestående operationen först morgonen därpå. Patienten genomgår en höftoperation, försämras där-efter och avlider tio dagar senare i bilden av cirkulationssvikt med njursvikt. Även clostridium difficil enterit kan ha bidragit. (Händelsen inträffade januari 2016).

Exempel på verksamhetens förbättringsåtgärder

Genomgång av fallförebyggande rutiner för nyanställd perso-nal samt genomgång av rutiner gällande fallriskbedömning, falldokumentation samt anhöriginformation för avdelningsper-sonalen.


IVO bedömer att vårdgivarens slutsatser är rimliga och adek-vata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande händer igen. Ärendet avslutas.

Sepsis efter PCI

Äldre multisjuk patient remitterad från vårdcentral pga. hypertoni, dehydrering, avmagring och INR >8. Inlägges för utredning. Konakion ges ej pga mekanisk aortaklaff och inga symptom på pågående blödning. Till natten ordination på sänggrindar samt tät tillsyn då patienten upplevs som ostadig. Patienten återfinns senare liggande på golvet med uppskrapad armbåge. Bedöms att patienten tagit sig ur sängen via fotändan. Inga tecken på skalltrauma noteras. Nattjour avvaktar med datortomografi skalle och ordinerar observation av patienten. Uppfattningen är att patienten närmast satt sig ner från sängen, utan skalltrauma. Avstår följande dag fortfarande datortomo-grafi och Konaktion. PK är 6,9. Kommande dag får patienten feber och hög andningsfrekvens, morgonen därpå medvetande-sänkning. Datortomografi genomförs, visar stor subduralblö-ding med inklämningsrisk. Beslutas om konservativ behand-ling och palliativ vård. Patienten avlider kommande morgon. (Händelsen inträffade februari 2016).

Exempel på verksamhetens förbättringsåtgärderIngen Upprätta standard för handläggning efter fall på patienter med antikoagulantia. Diskussion i läkargruppen kring betydel-sen av DT-skalle vid fall hos denna typ av patient.

29


Bedömning av Inspektionen för vård och omsorg (IVO)IVO bedömer att vårdgivarens slutsatser framstår som rimliga och adekvata och att det inte föreligger några särskilda omstän-digheter i utredningen som kräver ytterligare åtgärder. Ärendet avslutas.

Subduralblödning efter fall på vårdavdelning

Äldre multisjuk patient remitterad från vårdcentral pga. hyper-toni, dehydrering, avmagring och INR >8. Inlägges för utred-ning. Konakion ges ej pga mekanisk aortaklaff och inga symp-tom på pågående blödning. Till natten ordination på sänggrindar samt tät tillsyn då patienten upplevs som ostadig. Patienten återfinns senare liggande på golvet med uppskrapad armbåge. Bedöms att patienten tagit sig ur sängen via fotändan. Inga tecken på skalltrauma noteras. Nattjour avvaktar med datorto-mografi skalle och ordinerar observation av patienten. Uppfatt-ningen är att patienten närmast satt sig ner från sängen, utan skalltrauma. Avstår följande dag fortfarande datortomografi och Konaktion. PK är 6,9. Kommande dag får patienten feber och hög andningsfrekvens, morgonen därpå medvetandesänk-ning. Datortomografi genomförs, visar stor subduralblöding med inklämningsrisk. Beslutas om konservativ behandling och palliativ vård. Patienten avlider kommande morgon. (Händelsen inträffade februari 2016).

Exempel på verksamhetens förbättringsåtgärderUpprätta standard för handläggning efter fall på patienter med antikoagulantia. Diskussion i läkargruppen kring betydelsen av DT-skalle vid fall hos denna typ av patient.


IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgiva-rens slutsatser som rimliga och adekvata. Ärendet avslutas.

Anmälningar till Patient-försäkringen LÖFDatakälla: Rapporterade ärenden från LÖF.

2016 2015 2014

Antal anmälda ärenden 170 195 132

Antal beslut relaterade till anmälningar innevarande år 67 95 61

Andel ersättningsbara 55% 48 % 43 %

Analys: Antalet anmälningar är något färre jämfört med före-gående år. Det är svårt att dra några långtgående slutsatser utifrån andelen ersättningsbara skador under året. En korrekt information till patienterna om försäkringens villkor – att ”rätt” patienter får information om försäkringen och anmäler skada, medför att en högre andel av de anmälda skadorna erhåller ersättning.

Planerade förbättringsåtgärder: LÖF tillhandahåller årli-gen detaljerade uppgifter om anmälda skador och uppmärk-sammar områden som särskild bör granskas i verksamheternas förbättringsarbete. Klinikerna arbetar aktivt med att analysera statistiken för att upptäcka brister som kan åtgärdas och före-byggas.

Anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg (IVO)Datakälla: Registrerade ärenden hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO)


2016 2015 2014

Antal absoluta tal 155 kv

10 män

31 15 kv

16 män

39 18 kv,

21 män


Analys: Antalet anmälningar från Inspektionen för vård och omsorg har stadigt sjunkit. Under 2016 har IVO förändrat sitt arbetssätt och i ett antal anmälda ärenden har initialt en bedöm-ning gjorts för att avgöra om ärendet ska utredas. Under året har ett 10-tal sådana ärenden kommit, varför antalet som gått vidare till anmäldan blivit avsevärt läge än tidigare år. Patienter som anmäler försenad eller felaktig diagnos, fått komplikationer efter vård eller behandling samt brister i information utgör fler-talet anmälningar. I de 2 ärenden där beslut kommit har ingen kritik riktats mot verksamheten. Ett ärende kunde ej prövas då patienten avlidit.

Planerade förbättringsåtgärder: Patienter och anhörigas synpunkter och klagomål på den vård och behandling de får vid CStG ser vi som ett värdefullt underlag till vårt förbättringsar-

30


bete. CStG har ett tydligt fokus i att arbeta med patientsynpunk-ter och klagomål oavsett vilken väg de inkommer. De klagomål som inkommer till sjukhuset handläggs på respektive klinik där de analyseras och används som underlag i klinikernas förbätt-ringsarbete.

Ärenden till PatientnämndenDatakälla: Registrerade ärenden från Patientnämnden

Täckningsgrad: 100%

CStG 2016 CStG 2015 CStG 2014

antal % antal % antal %

Vård & Behandling 99 53 113 52 102 49

Kommunikation 38 20 58 27 39 19

Organisation 15 8 7 3 12 6

Omvårdnad 2 1 13 6 8 4

Vårdansvar 4 2 10 5 10 5

Ekonomi 11 6 5 2 5 2

Sekretess & journal 9 5 6 3 8 4

Övrigt 1 0 1 0 13 6

Administration 6 3 3 1 6 3

Rådgivning 3 2 1 0 6 3

Antal totalt 188 100 217 100 209 100

Antal skriftliga 57 (30 kv, 27 män)

60 (35 kv, 25 män)

49 (29 kv, 20 män)


Analys: Det totala antalet anmälningar till Patientnämnden är något lägre än föregående år, såväl i absoluta tal som relaterat till produktion. Patientnämndens sammanställning är beräknad på antal klagomål, där varje ärende kan ha flera klagomål. Drygt hälften av de anmälda ärendena faller inom området Vård & behandling. Den andra stora gruppen, drygt 25 % faller inom kategorin Kommunikation.

Planerade förbättringsåtgärder: Den månatliga sam-manställningen av ärenden till Patientnämnden analyseras på respektive klinik och används som underlag till klinikernas för- bättringsarbete.

Ärenden till PatientvägledareDatakälla: Registrerade ärenden till Patientvägledaren



Antal totalt 151 (86 kvinnor, 65 män

237 (130 kvinnor, 106 män)

232 (120 kvinnor, 112 män)


Analys: Antalet ärenden till Patientvägledaren har sjunkit under 2016, vilket är positivt, då det sannolikt kan härröras till förbättrad information från verksamheterna samt förbättrad information på vår externa hemsida. Patienterna kan i högre grad hitta information om vart de ska vända sig, utan att gå vägen via Patientvägledaren. Den vanligaste kontaktvägen är telefon. Därutöver kommer ett antal frågor via mail till sjuk-husets informationsbrevlåda. Om dessa ärenden har koppling till medicinska frågor vidarebefordras de till Patientvägledaren. Enstaka patienter kommer på besök eller skriver brev. Via 1177 Vårdguidens e-tjänster har ett 20-tal frågor till Patientvägleda-ren kommit. Närmare 70 patienter har begärt spärr av sin journal i NPÖ, fler än hälften av dessa via 1177 Vårdguidens e-tjänster. Synpunkter som lämnas till Patientvägledaren återkopplas till verksamheterna för att tas tillvara i förbättringsarbetet.

Flertalet ärenden till Patientvägledaren faller inom områdena vård och behandling. En stor ökning av frågor gällande sekre-tess och journal har skett under året. Med ökade möjligheter att enkelt få ta del av sin journal ökar kraven på korrigeringar och förtydliganden i journalen.

Planerade förbättringsåtgärder: Ett intensivt arbete pågår för att förbättra och förenkla möjligheterna att kontakta sjukhusets olika mottagningar via 1177 Vårdguidens e-tjänster. Patienten ska ha möjlighet att kontakta mottagningen, förlänga sjukskriv-ning, förnya recept/hjälpmedel och/eller begära intyg. Boka och av-& omboka mottagningstider, beställa sin journal, spärra sin journal samt lämna synpunkter och kontakta Patientvägledaren.

31


Patientenkät Datakälla: ICQuality

Täckningsgrad: 46 % svarsfrekvens

Beskrivning: En nationell patientenkät gällande specialiserad öppen- och sluten sjukhusvård genomfördes under våren 2016. SKL samordnar enkätarbetet som utförs av ICQ. 2016-års enkät är förändrad i förhållande till tidigare års enkäter. Såväl frågor, redovisning av dimensioner samt svarssätt är förändrat. Någon direkt jämförelse med tidigare år kan därför inte göras.

Möjligheten finns att besvara enkäten digitalt eller via en utskickad pappersenkät. Webbenkäten går att besvara på sju språk utöver svenska. De sju språken är spanska, franska, eng-elska, arabiska, farsi, finska och somaliska. Pappersenkäten går endast att besvara på svenska.

Frågorna i Nationell Patientenkät tillhör en av sju dimensioner. Svarsresultaten anges i form av andel positiva svar, vilket tyd-ligt visar de områden där det finns utvecklingspotential.

Inom slutenvården har drygt 3 800 enkäter till slumpvis utvalda patienter skickats. Svarsfrekvensen var 46 %. Inom öppenvår-den skickades drygt 2 800 enkäter, svarsfrekvens 46 %. Svars-frekvensen är lägre än vid tidigare mätningar, då den varit något över 50 %.

Analys: Capio S:t Görans sjukhus ligger på samma eller något högre nivå än SLL inom samtliga sju dimensioner. Störst utvecklingspotential finns inom områdena Information och Kunskap samt Delaktighet och Involvering inom slutenvården. Resultaten bryts ned på klinik/enhetsnivå och utgör underlag till förbättringsarbete. Sjukhusövergripande pågår ett patientinvol-veringsprojekt.

Specialiserad sjukhusvård sluten 2016

0

20

40

60

80

100CStG

SLL

Sverige

HelhetsintryckRespekt och Bemötande

TillgänglighetKontinuitet och Koordinering

Delaktighet och Involvering

Information och Kunskap

Emotionellt stöd

Specialiserad sjukhusvård öppen 2016

0

20

40

60

80

100CStG

SLL

Sverige





Emotionellt stöd

32


Patientenkät akutmottagningDatakälla: ICQuality

Täckningsgrad: 34,4 % svarsfrekvens

Beskrivning: Under hösten 2016 genomfördes den nationella patientenkäten på landets akutmottagningar. 1650 enkäter skickades ut. Svarsfrekvensen var 34,4%, vilket var högre än inom SLL men något under värdet för riket.

Analys: Resultatet för akutmottagningen vid Capio S:t Görans Sjukhus låg betydligt högre inom samtliga sju dimensioner jämfört med motsvarande verksamheter inom riket och SLL. Utfallet i de olika dimensionerna analyseras och utgör grund till förbättringsarbete.

PatientsäkerhetskulturenkätDatakälla: ICQuality

Täckningsgrad: Svarsfrekvens 83 %

Analys: Sjukhusövergripande resultat. Drygt 1 300 vårdmed-arbetare svarade under september/oktober på en enkät gällande patientsäkerhetskulturen. Enkäten genomfördes liksom föregå-ende år tillsammans med den årliga medarbetarenkäten. Frå-gorna, som besvaras med en åttagradig skala, omräknas till ett procentuellt index. Höga värden eftersträvas. Resultaten varie-rar mellan olika kliniker inom sjukhuset. Frågorna i årets enkät skiljer sig avsevärt från tidigare enkät, varför någon jämförelse med tidigare års resultat inte kan ske. Nationella och regionala jämförelsematerial saknas för närvarande.

En god patientsäkerhetskultur är en förutsättning för att skapa förändring mot en säkrare vård och ökad patientcentrering/patientinvolvering. Att mäta patientsäkerhetskultur ger värde-full information om medarbetarnas upplevelser av organisatio-nens styrkor och svagheter.

Planerade förbättringsåtgärder: Verksamheterna använder resultaten från enkäten som underlag tillförbättringsarbete bl. a. för dialog om attityder och värderingar inom sina verksamheter.

Patientsäkerhetskulturenkät 2016

0

20

40

60

80

100

ArbetsglädjeStressSamarbeteArbets-förhållanden

ChefSäkerhetTotal

Akutmottagning somatisk vård 2016

0

20

40

60

80

100CStG

SLL

Sverige





Emotionellt stöd

33


Vårdrelaterade infektionerDatakälla: Punktprevalenser, mättillfälle 2 gånger per år. Infektionsverktyget.


Analys: Resultaten ligger på en stabilt låg nivå. I ett nationellt perspektiv ligger CStG fortfarande lågt i andelen vårdrelaterade infektioner. Andelen interna VRI ligger i år än lägre än 2013 och 2014 års mätning, detta efter ett par års stabilt resultat. För-djupad journalgranskning utfördes i verksamheten av samtliga patienter som identifierats med en VRI.

De stora VRI områdena utgörs av Sårinfektion, UVI och Pneu-moni. Problemområdena och VRI-nivåer samstämmer med resultat från tidigare genomförda journalgranskningar.

Planerade förbättringsåtgärder: Huvudmål under 2017 är att återstarta infektionsverktyget i vårt journalsystem, Cosmic, i verksamheten. Återimplementeringen planeras med stöd av Läkemedel-/STRAMA gruppen på sjukhuset. Resultaten kom-mer att bryts ner på klinik och sektion för att ge underlag till lokalt förbättringsarbete.

För mer information se verksamhetsblad för Hygien och Smitt-skyddsgruppen

Multiresistenta bakterierDatakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punkt-prevalensmätningen, inneliggande patienters journal. Mättillfälle 2 gånger årligen.


MRSA-odling av patienter med riskfaktorer

0 %10 %20 %30 %40 %50 %60 %70 %80 %90 %

100 %SLL

CStG

År 2016År 2015År 2014

9190

79 82

92

Analys/Kommentar: Resultaten ligger på en stabilt hög nivå. I praktiken baseras resultatet på relativt få riskpatienter och utfal-let från enskilda patienter får stort genomslag framför allt när det gäller VRE och ESBL. Kontinuerlig visualiserad vårddata på avdelning/enhetsnivå på intranätet har möjliggjort en daglig översikt och kvalitetssäkring att alla patienter blir riskbedömda och omhändertagna enligt handlingsprogrammet.

Planerade förbättringsåtgärder: Vårdavdelningarna fort-sätter att utveckla sitt arbetssätt för att utnyttja rapporten med visualiserad vårddata på ett så integrerat sätt i vårdarbetet som möjligt. För att göra dokument gällande resistenta bakterier mer tillgängliga finns nu länk direkt från intranätets första sida.

För mer information se verksamhetsblad för Hygien och Smitt-skyddsgruppen

Vårdrelaterade infektioner

0 %

2 %

4 %

6 %

8 %

10 %

12 %

14 %

SLL Andel internt orsakad VRI

CStG Andel internt orsakade

SLL Andel VRI

CStG Andel VRI

År 2016År 2015År 2014

3,9

6,4

6,0

3,9

4,7 4,7

3,2

8,8

4,25,7 4,6

34


Följsamhet till basala hygien- och klädrutinerDatakälla: Mätning utförd av klinikernas hygienombud enligt nationell modell. Mättillfälle 2 gånger per år, under vecka 12-13 samt vecka 42-43


Analys: Följsamhet till Basala hand och klädrutiner inom slut-envården fortsätter trenden 2016 att ligga på en hög nivå. Inom öppenvården har resultatet i årets sammanslagna resultat sjunkit jämfört med föregående år.

Sedan 2014 har hygienområdet fått större utrymme bla på vår introduktionsdag för nyansställda. Förutom en grundläggande utbildning av basal hygien får samtliga medarbetare genomföra ett kompetenskort med teori och en webutbildning. Vid kvar-talsuppföljningar med varje klinik kommer hygien upp som en naturlig uppföljningsindikator och klinikerna får redogöra för vilka aktiviteter de arbetar med.

Planerade förbättringsåtgärder: Alla resultat bryts ned från sjukhusövergripande resultat till enhet/avdelningsresultat och visualiseras på olika sätt i verksamheten. Resultaten presenteras även på professionsnivå. Vi arbetar för att kulturen bland våra medarbetare ska vara öppen och att vi gemensamt tar ansvar för att följa de riktlinjer som finns.

NutritionDatakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punkt-prevalensmätningen inneliggande, patienters journal. Mättillfälle 2 gånger per år.


Andel nutritionsbedömda

0 %10 %20 %30 %40 %50 %60 %70 %80 %90 %

100 %

SLL

CStG

ÅR 2016År 2015År 2014

84

60

88

72

92

Analys/kommentar: Följsamheten till att riskbedöma patien-terna vid inskrivning samt dokumenterad följsamhet till att sätta in åtgärder då risk för malnutrition föreligger fortsätter att öka stadigt även under 2016. Liksom för övriga områden där riskbedömning görs vid inskrivning visualiseras även risk för malnutrition. Kontinuerlig visualiserad vårddata på avdelning/enhetsnivå på intranätet har möjliggjort en daglig översikt och kvalitetssäkring att alla patienter blir riskbedömda och omhän-dertagna enligt handlingsprogrammet.

Planerade förbättringsåtgärder: Utöver att vårdavdel-ningarna fortsätter att utveckla sitt arbetssätt för att utnyttja rapporten med visualiserad vårddata på ett så integrerat sätt i vårdarbetet som möjligt arbetar dietisterna med en egen daglig rapport som visualiserar riskpatienter och möjliggör att dietis-terna aktivt kan söka upp patienterna utan att vara beroende av en överrapportering av ansvarig sjuksköterska.

År 2016 har specialistgruppen Nutrition arbetat vidare med hur vi kan öka patientmedverkan i vårt arbete. En pilotstudie med enkäter angående patienters upplevelser av nutritionsbehand-lingen på sjukhuset har genomförts. Denna enkät revideras nu med mål att nå ut till ett större antal patienter under nästa år.

Specialistgruppen fortsätter att hålla hög tillgänglighet för intern- och externutbildning. Under 2017 planeras föreläsning för läkare på Kirurgkliniken samt medverkan på konferens för ortopedisk omvårdnad med fokus på optimal nutritionsstatus för den ortopediska patienten pre- och postoperativt.

För mer information se verksamhetsblad för Hygien och Smitt-skyddsgruppen.

För mer information se verksamhetsblad för Nutritionsgrup-pen.

Följsamhet till hygienrutiner

0 %10 %20 %30 %40 %50 %60 %70 %80 %90 %

100 %

Klädregler, öppenvård

Klädregler, slutenvård

Basala hygienrutiner, öppenvård

Basala hygienrutiner, slutenvård

År 2016År 2015År 2014

71

98 98

859577

67

97

9078

75

35


Trycksårsförekomst hos slutenvårdspatienterDatakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punkt-prevalensmätningen inneliggande, patienters journal. Mättillfälle 2 gånger per år.


Analys/kommentar: Resultatet gällande förvärvade trycksår ligger på en konstant låg nivå som i praktiken baseras på ett fåtal patienter. Framgångsfaktorerna är flera; en aktiv specialist-grupp inom området, hög andel riskbedömning av trycksår vid inskrivning, förenklad dokumentation, grundläggande teori på introduktionsdagar för sjuksköterskor, hög andel sjuksköterskor och undersköterskor som innehar kompetenskort i sårvård, hög lägsta standard på material, daglig visualisering av andel risk-bedömda. Alla patienter har tryckförebyggande madrasser och generöst användande av avancerade luftväxlande madrasser. En V(vänd)- skiva och vändschema introducerades under 2014 och patienterna får ta del av en riktad patientbroschyr. För att uppmärksamma sår och trycksår vid inskrivning har ett rond-verktyg utvecklats.

Planerade förbättringsåtgärder: Pilotprojektet med nya glidlakan och madrass föll väl ut i utvärderingen och verksam-heten avvaktar beslut om att bredd införa på sjukhusets alla avdelningar. Dokumentationen av sår/hudproblem har utveck-lats under 2016 och dokumenteras i en gemensam mall. Ny tek-nik med att spara foto och bilder av sår i journal har testats under 2016 och projektet fortskrider under 2017.

För mer information se verksamhetsblad för Sårvårdsgruppen.

Riskbedömningar trycksår

0 %10 %20 %30 %40 %50 %60 %70 %80 %90 %

100 %

CStG Förebyggande åtgärder

SLL Trycksårsbedömda

CStG Trycksårsbedömda

År 2016År 2015År 2014

918987

909293

100 100

Förvärvade trycksår

0 %1 %2 %3 %4 %5 %6 %7 %8 %9 %

10 %

SLL Andel med förvärvade trycksår under sjukhusvistelsen

CStG Andel med förvärvade trycksår kategori 2-4 under sjukhusvistelsen

År 2016År 2015År 2014

1,4

3,5

0,7

3,2

1,0

36


Resultat LäkemedelDatakälla: GUPS - Gemensam uppföljningsportal SLL


Variabel/År 2016 2015 2014

Följsamhet till Kloka Listan med tillägg 94 % 94 % 93 %

Antal receptposter 208 412 185 755 176 642

Läkemedelsförmånskostnad + patientavgift på recept 94 015 tkr 81 125 tkr 63 624 tkr

Läkemedelsförmånskostnad 73 388 tkr 58 894 tkr 47 092 tkr

De 3 mest förskrivna läkemedlen (substanser) på recept baserat på definierad dygnsdos (DDD)

Atorvastatin Omeprazol

Ramipril

Atorvastatin Omeprazol

Ramipril

Ramipril Trombyl

Omeprazol

Läkemedel på recept. Tre i topp baserat på kostnad

Humira Revlimid Eliquis

Humira Fragmin Revlimid

Humira Fragmin Lantus

Läkemedelskostnad i sluten vård 55 553 tkr 36 569 tkr 32 884 tkr

De 3 mest rekvirerade läkemedlen (substanser) inom sluten vård baserat på definierad dygnsdos (DDD)

Paracetamol Fragmin

Furosemid

Fragmin Paracetamol Furosemid

Fragmin Paracetamol Furosemid

Läkemedel (substanser) inom sluten vård. Tre i topp baserat på kostnad

Herceptin Entyvio

Remicade

Remicade Mabthera Entyvio

Remicade Velcade

Mabthera

Analys: Capio S:t Görans sjukhus har fortsatt högsta följsamhe-ten av akutsjukhusen inom SLL till Kloka listan. Följsamheten är oförändrad trots ett utökat uppdrag inom specialistsjukvård. Bakom resultatet ligger ett långsiktigt fokus på läkemedels-frågor inom sjukhuset. En följsamhet på 94 % är nära högsta möjliga då akutvård kräver användning av s.k. specialläkemedel och av vissa andra basläkemedel utanför Kloka listan.

Antibiotika i slutenvårdDatakälla: SLL Data


Andel dygnsdoser av resp. antibiotikatyp i förhållande till totala antal dygnsdoser antibiotika

2016 2015 2014

Cefalosporin + kinolon 20 % 22 % 21 %

Piperacillin Tazobaktam 6 % 5 % 5 %

PcV +PcG (Smalspektrum) 11 % 10 % 11 %

Analys: Fördelningen mellan bredare och smalare antibiotika är relativt stabil över tid. Önskemålet är att öka andelen smalspek-trum för att minska risken för resistensutveckling. STRAMA gruppen på sjukhuset arbetar med information kring rationell antibiotikaanvändning.

Enkel läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelseDatakälla: Cosmic


Resultat: Sjukhuset har under 2016 bytt läkemedelsmodul och ändrat rutinerna för läkemedelsgenomgång. Ett verktyg för kon-tinuerlig mätning av läkemedelsgenomgång har kravställs men är inte färdigutvecklat. En kvantitativ uppföljning av ca 16000 patienter på akutmottagningen gav resultatet att för 96 % hade läkaren bedömt om läkemedelsgenomgång skulle utföras. 86 % av patienterna som skulle få en läkemedelsgenomgång fick det på akuten och för ytterligare 6 % markerades det att läkemedels-genomgång skall göras på vårdavdelningen.

Analys: Läkemedelgenomgång är idag ett systemsatt arbets-sätt med hög följsamhet. Det finns dokumenterade rutiner för läkemedelsgenomgång vid inskrivning och kontroll av läke-medelslista och läkemedelsberättelse vid utskrivning. Under året genomfördes journalgranskningar som visar exempel på att läkemedelslistan finns noterad i journal och att läkemedels-genomgång genomförts.

Planerade förbättringsåtgärder: Under 2017 kommer antal journalgranskningar att öka i syfte att göra kvalitativa analyser. Inom ramen för projektet framtidens arbetssätt kommer en apo-tekare att utföra punktprevalenser dvs. granska alla patienters läkemedelslistor på en avdelning.

För mer information se verksamhetsblad för Läkemedels-gruppen.

37


Strålskydd på RöntgenklinikenAnalys: Sedvanliga strålskyddskontroller har genomförts under 2016 av sjukhusfysiker, för att säkerställa att vi inte överskrider referensramarna från strålsäkerhetsmyndigheten. Intern strål-skyddsutbildning genomförs kontinuerligt.

Den 10 november besökte Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) oss. Som ett led i en gemensam strålskyddspolicy vill Europeiska Unionen kartlägga riktlinjerna för remittering till röntgenunder-sökningar i de olika medlemsländerna. Ett mindre antal kliniker i Sverige valdes att ingå i kartläggningen och Capio S:t Göran Radiologi var en av dem. Den internationella strålskyddsorga-nisationen, ICRP, rekommenderar att all användning av jonise-rande strålning skall vara berättigad. Med detta menas att nyttan av strålningen skall vara större än den eventuella skada den kan orsaka. Alla medlemsländer inom EU har implementerat princi-pen i respektive lands Strålskyddslag. Kartläggningen hade som syfte att undersöka hur bedömningen av berättigandet görs i de olika länderna. För vår del görs berättigandet genom att det finns en medicinsk motivering bakom varje undersökning, dvs. att en läkare skriver en remiss. Men som ytterligare krav har vi lagt till att röntgenläkare skall bedöma remisser till undersökningar som kan ge höga stråldoser (DT-undersökningar).

Akut tillgänglighet på RöntgenklinikenDatakälla: Sectra RIS

Analys: Röntgenavdelningen har som mål att utföra och skriva preliminärsvar på datortomografiundersökningar från akutkli-niken inom två timmar från det att remiss skrivs. Målet är att ytterligare minska antalet patienter med en ”door to door-tid” på akutmottagningen som överstiger fyra timmar. Målsättningen under 2016 var att 75% av ovanstående undersökningar skulle ha genomförts inom två timmar.

Tid från ankomst av remiss för datortomografi till signerat preliminärsvar

38


Ledtider Door-to-needle: RöntgenklinikenAnalys: Röntgenavdelningen har haft en aktiv roll i omhän-dertagandet av strokepatienter. Sedan maj 2015 ges, vid behov, Actilyse i samband med DT-undersökningen. Detta har lett till att tiden för ”Door-to-needle” har minskat avsevärt.

Bemanning och inflöde av akuta remisser: RöntgenklinikenDatakälla: Sectra RIS

Analys: En arbetsgrupp har tillsatts för satt se över beman-ningen i relation till inkommande akuta remisser till akutrönt-gen. Under 2017 kommer fortsatt arbete pågå för att anpassa bemanningen gentemot inflödet av akuta remisser.

Elektiv tillgänglighet: RöntgenklinikenAnalys av Dropin-flödet har påbörjats, för att utjämna flöden på undersökningsrum för konventionell röntgen. Under Q1 2017 kommer en enkät att gå ut till berörd patientkategori, resultatet utav den kommer ligga som underlag för fortsatt arbete.

Såväl ÖGI-sektionen som NGI-sektionen och Urologen har fått reserverade tider i tidböckerna för MR och datortomografi, för att förbättra vår elektiva tillgänglighet, vad gäller exempelvis flödet för patienter med kolorektal cancer.

Införandet av externa tidbokningen har påbörjats. Det innebär att våra tidsböcker till viss mån öppnas upp och tillåter remit-terande kliniker att själva boka in undersökningar. Detta i led till att förbättra vår elektiva tillgänglighet.

Miljöperspektiv flödesprocess: RöntgenklinikenPå mammografimottagningen pågår kartläggning av screening mammografi för att se vilken miljöpåverkan en patient har från ankomst på avdelningen till att patienten är klar, lämnar avdel-ningen och svar skickas. I kartläggningen ingår patientsäkerhet, kvalitet, miljö, brand och arbetsmiljö för hela screeningproces-sen.

Andel DVT-patienter klara inom 2 timmar: Röntgenkliniken

Process för att öka andelen DVT patienter som är klara inom 2 timmar (2016), påbörjades vecka 23.

0

2

4

6

8

10

12

14

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324

Akuta remisser må-fr jan-okt 2016 i snitt per timme (både DT och konv från akuten resp avd)

Totalt remiss

Totalt us

Nuvarande bemanningAnta

l i sn

itt

0

2

4

6

8

10

12

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324

Akuta remisser lö-sö jan-okt 2016 i snitt per timme (både DT och konv från akuten resp avd)

Totalt remiss

Totalt us

Nuvarande bemanning

Anta

l i sn

itt

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35Vecka

DVT remiss - svar inom 2 timmar

39


Patientformulär SmärtklinikenDatakälla: Nationellt Register över Smärtrehabilitering (NRS)

Täckningsgrad: 50%

Registeransvarig: Karsten Ahlbeck

Analys: På Smärtrehabiliteringen skattade 58 % av patienterna på eller över normalgränsen 8 (ref Bjelland et al) på HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) för depression och 66 % på eller över normalgränsen för ångest vid mätning 1. Vid mätning 2 var andelen som svarade på eller över normalgrän-sen 45 % för depression och 55 % för ångest vilket visar på en förbättring.

Bjelland, I; et al (2002). ”The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated literature review”. Journal of Psychosomatic Research 52 (2):69–77.

SF-36 används för att mäta självuppskattad hälsorelaterad livs kvalitet. SF-36 visar personers tillstånd och begränsning i var-dagen och består av 8 delskalor med 36 frågor. Skalorna sum-meras till två övergripande hälsoindex, fysisk hälsa (PCS) och psykisk hälsa (MCS); inom parentes har de amerikanska för-kortningarna för respektive index angivits (ref Sullivan et al). Efter genomgången rehabilitering skattar patienterna ett högre index på såväl fysisk som psykisk hälsa vilket tyder på förbätt-rad hälsa. Denna siffra kan ses som ”falskt låg” då jämförande grupp skulle vara patienter som inte genomgått rehab och som därför möjligen skulle fått ännu sämre värden mätpunkt 2.

HADSHAD- Skala

HAD Ångest andel 2016

HAD Ångest andel 2015

HAD Depression

andel 2016

HAD Depression

andel 2015

Smärtrehab-iliteringen mätning 1 (n=371)

0-7 34 % 26 % 43 % 30 %

8-10 21 % 21 % 20 % 25 %

11-21 45 % 52 % 38 % 46 %

Smärtrehab-iliteringen mätning 2 (n=155)

0-7 44 % 41 % 54 % 39 %

8-10 17 % 13 % 23 % 29 %

11-21 38 % 46 % 22 % 33 %

SF-36SF-36 Index Fysisk hälsa

(PCS) 2016

SF-36 Index Psykisk

hälsa (MCS) 2015

SF-36 Index Fysisk hälsa

(PCS) 2016

SF-36 Index

Psykisk hälsa (MCS) 2015

Smärtrehabiliteringen mätning 1 (n=371) 28 31 28 32

Smärtrehabiliteringen mätning 2 (n=155) 31 39 33 34

Samma patienter ingår i mätning 1+2 Mätning 1: Vid nybesöket.Mätning 2: Vid avslut

Resultaten ej helårsbaserade pga förändrat inmatningssystem. Högre siffror SF-36 indikerar bättre hälsa.

Sullivan et al., (1995) ”The Swedish SF-36 Health Survey-I. Evaluation of data quality, scaling assumptions, reliability and construct validity across general populations in Sweden. Social Science & Medicine, 41, 1349-58.

Planerade förbättringsåtgärder: Att öka antalet ifyllda for-mulär vid mätning 1 och 2 genom information till vårdgivare och patienter om nyttan med uppföljning av våra resultat. Att genom så kallade boosterföreläsningar få patienterna att fylla i ettårsuppföljning, vilket gör det möjligt att utvärdera resultatet av rehabiliteringen på längre sikt.

EQ-5D VAS (visuell anlog skala beskrivande livs-kvalitet) SmärtklinikenDatakälla: Nationellt Register över Smärtrehabilitering (NRS)


Registeransvarig: Jarkko Kalliomäki

CStG 2016

CStG 2015

CStG 2014

VAS mätning 1 39 37 40

VAS mätning 2 50 45 52

Förändring 28 % 22 % 30 %


Resultaten ej helårsbaserade pga förändrat inmatningssystem. Högre siffror SF-36 indikerar bättre hälsa.

Analys: Den beskrivna livskvaliteten på patienterna vid nybe-söket är i paritet med tidigare år, och betydligt lägre än normal-befolkningens skattade värde på 85. Man ser liksom tidigare en tydlig förbättring efter genomgånget rehabprogram, och år 2016 har verksamheten helt styrts över till program inom vårdvalet då det under 2015 fanns en viss mix med tidigare, ej avslutade åtaganden. Målet för 2017 är att täckningsgraden skall öka för att ge ett mer representativt resultat.

40


EQ-5D Index: SmärtklinikenDatakälla: Nationellt Register över Smärtrehabilitering (NRS)


Registeransvarig: Karsten Ahlbeck

EQ-5D Index Resultat 2016 Antal svar Resultat

2015Antal svar

Smärtrehab mätning 1 0,18 204 0,19 371

0,23 175 0,18 204

Smärtrehab mätning 2 0,38 115 0,32 151

Förändring 65% -34% 78 % -26 %


Analys: Patienterna har vid nybesöket på Smärtrehabiliteringen en låg hälsonivå. Det självuppskattade värdet på hälsa har för-dubblats vid avslut, men är fortfarande klart under normalvärdet för den svenska befolkningen som är 0,8

Planerade förbättringsåtgärder: Att Patienterna har vid nybesöket på Smärtrehabiliteringen en låg hälsonivå. Det själv-uppskattade värdet på hälsa har ökat vid avslut, men är fortfa-rande klart under normalvärdet för den svenska befolkningen som är 0,8.Resultatförbättringen ser försämrad ut 2016 jämfört med 2015, men siffrorna är inte jämförbara pga olika inmatningssystem. Förändringsprocenten i antal svar visar bortfallet mellan mät-ning 1 och 2.

Planerade förbättringsåtgärder: Att öka andelen ifyllda formulär vid nybesök och avslut genom information till vård- givare och patienter om nyttan med uppföljning av våra resultat. Ettårs-uppföljning kommer att göras i samband med sk. boosterföre-läsning, vilket kommer att medföra resultat för VAS och index även ett år efter avslut för 2016.

Följsamhet till adekvat smärt-lindring: SmärtklinikenDatakälla: Verbal enkät av samtliga, vid punktprevalens- mätningen inneliggande, patienter. Enkäten utformad och utförd av Smärtmottagningen. Mättillfälle 1 gång per år.


CStG 2016 CStG 2015 CStG 2014 Antal svar

NRS 0-3 i vila 80% 73 % 70% 371

NRS 0-3 I rörelse 32% - - 204

NRS: Numeric Rating Scale, 0-10 där 0 indikerar ingen smärta och 10 värsta tänkbara smärta

Analys: Målsättningen enligt landstingsavtalet är att patienter ska ha Numeric Rating pain Scale (NRS) i vila <4, vilket 80 % av de tillfrågade patienterna har uppgivit. Detta är en för-visso en förbättring jämfört med tidigare år, men för att få en för patienten mer adekvat värdering frågas numera efter NRS i rörelse vilket inte gjorts konsekvent tidigare.

Planerade förbättringsåtgärder: Att med fortsatt riktad smärtutbildning mot slutenvården förbättra andelen patienter med NRS 0-3 i rörelse, och dessutom fortsätta information om det viktiga i att dokumentera smärta.

41


Uppföljning av NRS-skatt-ning hos patienter med EDA: SmärtklinikenDatakälla: QlikView samt Cosmic



NRS 0-3 87% 88% 86%

NRS 7-10 6% 4% 7%

NRS: Numeric Rating Scale, 0-10 där 0 indikerar ingen smärta och 10 värsta tänkbara smärta

Analys: Smärtmottagningens sjuksköterskor eller läkare följer vardagar upp alla patienter med epiduralkateter (EDA). Patien-terna följs bland annat upp avseende smärtskattning i rörelse, mobilisering samt eventuell biverkan av behandling. Antalet patienter med EDA 2016 var 184.

De patienter som inte kan ange smärtskattning mellan 0-10 bedöms enligt beteendeskala. I tabellen visas inte patienter skattade med beteendeskalan. Övervakningsdokumentation för EDA görs i Cosmic journaltabell. Tabellen tydliggör hur patien-ten upplever sin smärta, dosjusteringar och eventuella biverk-ningar.

Resultatet visar att nära 90% patienter med EDA upplever god postoperativ smärtlindring. Patienter som upplever en hög smärta, VAS 7-10, beror oftast på att epiduralkatetern inte fung-erar optimalt eller att bolusdos ännu inte har getts. Åtgärder för att förbättra smärtlindringen görs efter att NRS-skattningen är gjord.

Smärtmottagningen följer även upp alla patienter med perifera blockader. Under 2015 var antalet plexusblockader 217. Efter identifiering av dåligt fastsatta katetrar vilket gett suboptimal smärtlindring ändrades metod. För 2016 har 63% (46) skattat NRS 0-3 och 18% (42) NRS 7-10. Dessa siffror är betydligt bättre än föregående år (inom parentes). Resultatet understiger dock fortfarande de för EDA-smärtlindring varför arbetet fort-går för att förbättra smärtlindringen postoperativt.

Planerade förbättringsåtgärder: Fortsatt smärtutbildning för nyintroducerade sköterskor görs kontinuerligt där tonvikt läggs på vikten att NRS-skatta patienter. Riktade föreläsningar på vårdavdelningar görs med samma budskap.

Documents

KVALITETSREDOVISNING 2016 Sjukhusgemensamma resultat · 2017-04-05 · 22 Sjukhusgemensamma resultat 2016 Resultat väntetider Kvartal 1 Kvartal 2 Kvartal 3 Kvartal 4 Helår Samtliga