LAMPIRAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA BANDUNG

Gambaran Pengetahuan, Sikap Dan Perilaku Masyarakat Mengenai Manfaat Daun Sirih Sebagai Pengobatan Keputihan Di Kecamatan Cianjur Kota, Kelurahan Solok

Pandan, RW 15 Tahun 2012

IDENTITAS1. Nama :2. Usia :3. Jenis Kelamin :4. Alamat :5. Pekerjaan :

a. Ibu rumah tangga (wanita) d. Pegawai negeri/TNI/Polisib. Petani/Buruh tani e. Pedagang/wiraswasta

c. Buruh pabrik f. Pelajar/mahasiswa \6. Pendidikan terakhir :

a. Tidak sekolah f. Tidak tamat SMAb. Tidak tamat SD g. Tamat SMA/sederajatc. Tamat SD/sederajat h. Tidak tamat perguruan tinggid. Tidak tamat SMP i. Tamat perguruan tinggi/akademie. Tamat SMP/sederajat

7. Jumlah anak :a. < 2 b. > 2

8. Jumlah penghasilan bersih keluarga per bulan:a. < 200.000,- b. > Rp 200.000,-

Pengetahuan1. Apakah itu TOGA?

a) Tanaman obat keluarga b) Tanaman hiasc) Tanaman sayurand) Tanaman rempah-rempah

2. Darimana anda tahu mengenai TOGA ? a) Petugas kesehatan (dokter, perawat, mantri, bidan, dll)b) Aparat desac) Media massa (buku, koran, poster, TV, radio, dll)d) Teman, tetangga atau saudara

3. Apa saja kekurangan dari tanaman Daun sirih sebagai pengobatan keputihan?a) Lama sembuhb) Rasanya tidak enakc) Kurang praktis d) Susah didapat

4. Sebutkan kegunaan lain dari tanaman Daun Sirih selain obat untuk keputihan? (jawaban boleh lebih dari satu) a) Mengobati sariawan b) Mengobati panas dalam c) Menghilangkan bau mulutd) Kebersihan daerah kewanitaan

5. Darimana anda tahu manfaat dari Tanaman Daun sirih tersebut ? a) Petugas kesehatan (dokter, perawat, mantri, bidan, dll)b) Aparat desa(Kepala kelurahan dan kepala RW)c) Media massa (buku, koran, poster, TV, radio, dll)d) Teman, tetangga atau saudara

6. Darimana anda mendapatkan tanaman Daun sirih? a) Menanam sendirib) dari kelurahanc) dari Kader setempatd) membeli di pasar

7. Darimana anda tahu cara pengolahan tanaman Daun sirih tersebut? a) Petugas kesehatan (dokter, perawat, mantri, bidan, dll)b) Aparat desa (Kepala kelurahan dan kepala RW)c) Media massa (buku, koran, poster, TV, radio, dll)d) Teman, tetangga atau saudara

8. Bagaimana cara mengolah tanaman Daun sirih berdasarkan yang anda ketahui? a) Di rebus lalu diminum b) Di rebus dan digunakan untuk membilas daerah kewanitaanc) Di masak bersama masakan lainnya d) Ditumbuk dan ditempelkan pada daerah kewanitaan

9. Apa saja kelebihan tanaman Daun sirih sebagai pengobatan keputihan?a) cepat sembuhb) praktis c) mudah didapatd) murah

10. Pilihlah gambar yg merupakan daun sirih! a) Daun sirihb) Daun jawer kotokc) Daun katukd) Daun saga

B. Sikap NO PERTANYAAN S KS TS1. Apakah anda setuju penggunaan TOGA sebagai pengobatan?2. Apakah anda setuju daun sirih dapat mengobati keputihan?3. Apakah anda setuju bahwa penggunaan daun sirih sebagai pengobatan

keputihan sudah ditinggalkan masyarakat?4. Apakah masyarakat disekitar anda setuju bahwa daun sirih dapat

mengobati keputihan?5. Apakah anda setuju dengan lebih memilih daun sirih sebagai obat

keputihan daripada menggunakan obat warung?6. Apakah anda setuju dengan lebih memilih daun sirih sebagai obat

keputihan daripada berobat ke Puskesmas?

7. Apakah anda setuju untuk menggalakkan penanaman TOGA (terutama daun sirih) di sekitar lingkungan anda?

8. Apakah anda setuju tentang perlunya penyuluhan tentang manfaat daun

sirih?9. Apakah anda setuju bahwa mengunakan daun sirih lebih praktis daripada

membeli obat?10. Apakah anda setuju bahwa pengolahan daun sirih lebih murah daripada

membeli obat?

C. PerilakuNO Pertanyaan Ya Tidak 1 Apakah anda pernah mengkonsumsi Tanaman Daun sirih?

2 Apakah anda rutin/sering mengkonsumsi Tanaman Daun sirih?

3 Apakah anda menginformasikan manfaat Tanaman Daun sirih sebagai pengobatan keputihan ke sekitar anda?

4 Apakah anda memberikan Tanaman Daun sirih kepada penderita keputihan di sekitar anda?

5 Apakah anda menanam tanaman Daun Sirih di sekitar rumah anda?

6 Adakah warga sekitar wilayah anda yang menanam tanaman Daun Sirih?

7 Apakah anda pernah melarang penggunaan dauun sirih untuk pengobatan keputihan?

8 Apakah anda pernah memberikan daun sirih kepada penderita keputihan di sekitar anda?

9 Apakah anda memiliki keinginan membudidayakan tanaman daun sirih untuk kepentingan pengobatan?

10 Apakah anda setuju harus ada lahan untuk menanam TOGA di setiap posyandu?

Hasil

Pengetahuan :Sikap :Perilaku :

Total :