Kuesioner Studi EHRA 2015

8/18/2019 Kuesioner Studi EHRA 2015

1/14

KUESIONER PENILAIAN RISIKO KESEHATAN LINGKUNGAN 2015(Environmental Health Ri ! A e ment " EHRA#

I$ENTITAS %ILA&AH

1. Propinsi ___________________________________________________

2. Kabupaten/Kota ___________________________________________________

3. Kecamatan ___________________________________________________

4. Desa/Kelurahan ___________________________________________________

5. Strata Desa/Kelurahan 0 / 1 / 2 / 3 / 4

6. Ban ar atau !"/!# ___________________________________________________

$. %omor &rut !espon'en ___________________________________________________

(. %omor Kuesioner

A' IN OR)ASI U)U)

).1 "an**al Stu'i ____ / _____ / _________

).2 +am ,a,ancara/lama,a,ancara ____ / _____

).3 %amaPe,a,ancara/-numerator ___________________________________________________

).4 %ama Super isor ___________________________________________________

).5 %ama Koor'inator Kecamatan

).6 %ama Kepala Keluar*a/!umah "an**a ___________________________________________________

).$ %ama !espon'en "an'a "an*an !espon'en

).( ubun*an respon'en 'en*anKepala Keluar*a/!umah "an**a1. stri2. )na perempuan an* su'ah meni ah

). )lamat/"elpon ___________________________________________________

PERN&ATAAN KESE$IAAN#)+ B D B) )K)% P)D) )78% !-SP8%D-%9 B87- :-%;;&%)K)% B) )S) D)-!) S-"-:P)"<

Selamat pa*i/sian*/sore bu= sa a _____________ me,a ili tim stu'i Penilaian !esi o Kesehatan7in* un*an= Pro*ram Percepatan Pemban*unan Sanitasi Permu iman PPSP< 'i Kabupaten/Kota

_____________. Kami se'an* mela u an stu'i rumah tan**a 'an bu terpilih untu 'i,a,ancarai. Kamiin*in menan*a!an 'an men+amati hal>hal an* ber aitan 'en*an lin* un*an rumah. n?ormasi an*ibu beri an a an membantu pemerintah ab/ ota merencana an pro*ram lin* un*an. n?ormasi an* ibuberi an a an ter a*a erahasiaann a 'an ti'a a an 'itun u an pa'a oran* lain. 7ama ,a,ancara inise itar 30 menit. #a,ancara ini si?atn a su arela= bu boleh menola atau ti'a men a,ab pertan aantertentu atau ti'a melan ut an ,a,ancara. Kami harap bu berse'ia berpartisipasi arena ,a-a.an I./

an+at entin+ .a+i em.an+/nan lin+!/n+an . (Jika Calon Responden Tidak bersedia , ucapkanterima kasih kepada calon responden tersebut dan selanjutnya anda pindah ke calon responden lain

yang ada dalam daftar calon responden)

he ! (En/merator#

Re3 he ! (S/ ervi or#

inal he ! (Koor4inator# $ata Entr*

%ama

"an**al ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____

Para?


2/14

' IN OR)ASI RESPON$EN (Lin+!ari ilihan ,a-a.an# Ko4e

B.1 :aa?= berapa ah usia bu se aran* @ ______________ tahun

B.2:aa?= apa status rumah an* bu tempatisaat ini @

1. :ili sen'iri2. !umah Dinas3. Berba*i 'en*an eluar*a lain4. Se,a5. Kontra6. :ili oran* tua/ana /sau'ara$. 7ainn a= sebut an A.................

B.3 :aa?= apa pen'i'i an tera hir bu @

1. "i'a se olah ?ormal2. SD3. S:P4. S:)5. S:K / Ke uruan

6. &ni ersitas/) a'emi

B.4:aa?= apa ah bu mempun ai SuratKeteran*an "i'a :ampu SK":< atause enisn a 'ari 'esa/ elurahan @

1. )2. " D)K

B.5:aa?= apa ah bu mempun ai Kartu +aminanKesehatan Daerah +am es'a< @

1. )2. " D)K

B.6 :aa?= apa ah bu mempun ai ana @1. )2. " D)K

B.$Berapa umlah ana la i>la i an* tin**al 'irumah ini 'en*an elompo umur

6U)LAHKuran* 'ari

2 tahun2>5 tahun 6>12 tahun

7ebih 'ari 12

tahun

B.(Berapa umlah ana perempuan an* tin**al'i rumah ini 'en*an elompo umur

6U)LAHKuran* 'ari

2 tahun2>5 tahun 6>12 tahun

7ebih 'ari 12tahun


3/14

LE) AR PERTAN&AAN U)U) 3 EHRA

• Lin+!ari ilihan ,a-a.an 4an t/li !an ilihann*a a4a !ota! *an+ ter e4ia• Kh/ / /nt/! ertan*aan 4en+an ilihan +an4a7,a-a.an le.ih 4ari at/ (A8 8 8 $8 4 t#8

.eri!an !o4e ,a-a.an 0 " Ti4a! 4an 1 " &a8 4an lin+!ari ilihan ,a-a.ann*a• Sem/a ,a-a.an 4ari re on4en har/ 4i atat oleh En/merator9• Lem.ar ertan*aan ti4a! len+!a .erarti : !/e ioner ,/+a ti4a! len+!a 8 ehin++a ti4a!

4a at 4i+/na!an 9

' PENGELOLAAN SA)PAH RU)AH TANGGA Ko'e

.1Ba*aimana on'isi sampah 'i lin* un*an!"/!# rumah bu @

). Ban a sampah bersera an ataubertumpu 'i se itar lin* un*an

0 1

B. Ban a lalat 'i se itar tumpu an sampah 0 1. Ban a ti us ber eliaran 0 1

D. Ban a n amu 0 1-. Ban a ucin* 'an an in*men'atan*i

tumpu an sampah0 1

C. Bau busu an* men**an*u 0

;. :en umbat saluran 'rainase 0 1. )'a ana >ana an* bermain 'i se itarn a 0 1. 7ainn a= sebut an ... 0 1

.2 Ba*aimana sampah rumah tan**a 'i elola @

1. Di umpul an oleh ole torin?ormal an*men'aur ulan*

2. Di umpul an 'an'ibuan* e "PS3. Diba ar4. Dibuan* e 'alam luban* 'an 'itutup

'en*an tanah5. Dibuan* e 'alam luban*tetapi ti'a 'itutup

'en*an tanah6. Dibuan* e sun*ai/ ali/laut/'anau

$. Dibiar an sa a sampai membusu(. Dibuan* e lahan oson*/ ebun/hutan 'an

'ibiar an membusu. 7ain>lain= sebut an.....................................

10. "i'a tahu

.3)pa ah bu mela u an pemilahan sampah 'irumah sebelum 'i buan* @

1' ) ';2' " D)K '5

.4 +i a men'aur ulan*= apa sa a enis sampah

an* 'ipilah/'ipisah an sebelum 'ibuan* @

). Sampah or*ani /sampah basah 0 1B. Plasti 0 1

. ;elas atau aca 0 1D. Kertas 0 1-. Besi/lo*am 0 1C. 7ainn a= sebut an A................... 0 1

;. "i'a tahu 0 1

.5

Seberapa serin* petu*as men*an* ut sampah'ari rumah @

Bacakan jawaban satu per satu dengan jelas kepada responden

1' Tia hari2' e.era a !ali 4alam emin++/' 7ainn a= sebut an A...........?' "i'a tahu $1

$'1


4/14

.6

Dari pen*alaman 'alam sebulan tera hir ini=apa ah sampah selalu 'ian* ut tepat ,a tu @


1' Te at -a!t/2' Serin+ terlam.at(. "i'a tahu

.$ )pa ah la anan pen*an* utan sampah olehtu an* sampah 'iba ar @

1. )2. " D)K $'1

.( Kepa'a siapa memba arn a @

1. Pemun*ut uan* sampah 'ari !"2. Pemun*ut uan* sampah 'ari

'esa/Kelurahan3. Pemun*ut uan* sampah 'ari

perusahaan s,asta/KS:(. "i'a tahu

.Berapa bia a an* 'i eluar an 'alam sebulanuntu memba ar la anan sampah @

1. !P. ________________ 2. " D)K ") &

$' PE) UANGAN AIR KOTOR7LI) AH TIN6A )ANUSIA8 $AN LU)PUR TIN6A

D.1Dimana an**ota eluar*a an* sudah dewasabila in*in buan* air besar @

). +amban priba'i 0 1B. : K/# &mum 0 1

. Ke # heli opterE 'i empan*/ olam 0 1D. Ke sun*ai/pantai/laut 0 1-. Ke ebun/pe aran*an rumah 0 1C. Ke selo an/parit/*ot 0 1;. Ke luban* *alian 0 1

. 7ainn a=sebut an .......................................

0 1

. "i'a tahu 0 1

D.2

)pa ah masih a'a oran* 'i luar an**otaeluar*a bu an* serin* buan* air besar 'i

tempat terbu a seperti ebun= halaman=sun*ai= pantai= laut= selo an/*ot= saluraniri*asi< @

). )na la i>la i umur 5 F 12 tahun 0 1B. )na perempuan umur 5 F 12 tahun 0 1

. !ema a la i>la i 0 1D. !ema a perempuan 0 1-. 7a i>la i 'e,asa 0 1C. Perempuan 'e,asa 0 1;. 7a i>la i tua 0 1

. Perempuan tua 0 1. :asih a'a tapi ti'a tahu/ elas siapa 0 1

+. 7ainn a= sebut an A................. 0 1

K. "i'a a'a 0 1

D.3)pa ah 'i rumah bu mempun ai ambanpriba'i @

1. ) $';2. " D)K $'10

D.4 +enis loset apa an* bu pa ai 'i rumah @

1. Kloset on* o leher an*sa2. Kloset 'u'u leher an*sa3. Plen*sen*an4. emplun*5. "i'a pun a loset

D.5Kemana tempat pen aluran buan*an a hir tin a@

1. "an* i septi2. Pipa se,er sambun*an rumah air limbah<3. ublu /7uban* tanah4. 7an*sun* e saluran 'rainase5. Sun*ai /'anau/pantai/laut6. Kolam/sa,ah$. Kebun/tanah lapan*

(. "i'a tahu. 7ainn a= sebut an A..............

$'10


5/14

D.6Su'ah berapa lama tan* i septi ini'ibuat/'iban*un @

1. 0 F 12 bulan an* lalu2. 1 F 5 tahun an* lalu3. 7ebih 'ari 5 F 10 tahun an* lalu4. 7ebih 'ari 10 tahun an* lalu(. "i'a tahu

D.$ Kapan tan* i septi tera hir 'i oson* an @

1. 0 F 12 bulan an* lalu2. 1 F 5 tahun an* lalu3. 7ebih 'ari 5 F 10 tahun an* lalu4. 7ebih 'ari 10 tahun an* lalu5. "i'a pernah $'10(. "i'a tahu

D.( Siapa an* men*oson* an tan* i septi bu @

1. 7a anan se'ot tin a atau tru se'ottin a

2. :emba ar tu an*3. Di oson* an sen'iri4. Bersih arena ban ir(. "i'a tahu

D.)pa ah bu tahu= e mana lumpur tin a 'ibuan*pa'a saat tan* i septi 'i oson* an @

1. Ke sun*ai besar= sun*ai ecil=selo an/parit= olam/empan*= saluran'rainase

2. Di ubur 'i halaman3. Di ubur 'i tanah oran* lain4. 7ainn a= sebut an A..................(. "i'a tahu

6IKA $I RU)AH A$A ANAK U)UR 0 @ 5 TAHUN8 LAN6UT KE $'10 6IKA $I RU)AH TI$AK A$A ANAK U)UR 0 3 5 TAHUN8 LAN6UT KE E'1

D.10

)pa ah ana balita 'i rumah bu masih terbiasabuan* air besar 'i lantai= 'i ebun= 'i alan= 'iselo an/*ot atau 'i sun*ai @

1. )= san*at serin*2. )= a'an* a'an*3. " D)K= ti'a biasa

(. "i'a tahu

D.11 bu biasan a membuan* " %+) ana emana @

1. Ke # /+amban2. Ke tempat sampah3. Ke ebun/pe aran*an/ alan4. Ke sun*ai/selo an/*ot/pantai/laut5. 7ainn a= sebut an A..............(. "i'a tahu

E' $RAINASE LINGKUNGAN7SELOKAN SEKITAR RU)AH $AN AN6IR

-.1)pa ah 'i rumah mempun ai saranapembuan*an air limbah selain tin a SP)7 GSaluran Pembuan*an )ir 7imbah< @

1. a

2. " D)K )D) E<

-.2

Kemana air be as buan*an / air limbah selaintin a 'ibuan* an* berasal 'ari Dapur

Kamar:an'i

"empat cucipa aian #asta?el

). Ke sun*ai= anal= empan*/ olam= selo an 0 1 0 1 0 1 0 1B. Ke alan= halaman= ebun 0 1 0 1 0 1 0 1

. Saluran terbu a 0 1 0 1 0 1 0 1D. Saluran tertutup 0 1 0 1 0 1 0 1-. 7uban* *alian 0 1 0 1 0 1 0 1C. Pipa saluran pembuan*an otoran 0 1 0 1 0 1 0 1;. Pipa P)7 Sanimas 0 1 0 1 0 1 0 1

. "i'a tahu 0 1 0 1 0 1 0 1


6/14

-.3)pa ah rumah an* 'itempati saat ini ataulin* un*an 'an alan 'i se itar rumah pernahter ena ban ir @

1. "i'a pernah '1'12. Se ali 'alam setahun3. Beberapa ali 'alam setahun4. Se ali atau beberapa ali 'alam sebulan(. "i'a tahu

-.4 )pa ah ban ir biasa ter a'i secara rutin @ 1. )2. " D)K

-.5Pa'a saat ban ir tera hir= apa ah air memasu irumah @

1. )

2. " D)K 1'1

-.6

Pa'a saat tera hir ali ban ir= berapa tin**i airan* masu e 'alam rumah bu @


1' Set/mit oran+ 4e-a a2' Seten+ah l/t/t oran+ 4e-a a


7/14

C.1.2

)pabila bu pernah men*alami esulitanmen'apat an air untu ebutuhan sehari>hari=berapa lama @

1. "i'a pernah2. Beberapa am sa a3. Satu sampai beberapa hari4. Semin**u5. 7ebih 'ari satu min**u(. "i'a tahu

C.1.3

)pa ah bu puas 'en*an ualitas air an*'i*una an saat ini @

1. )2. " D)K

C.1.4

+i a sumber air minum bu berasal 'ari sumur*ali atau sumur bor/pompa tan*an/listri =berapa ara sumber air tersebut e tempatpembuan*an tin a @

1. I 10 m2. J 10 m3. "i'a tahu

'2 PENGOLAHAN8 PEN&I)PANAN PENANGANAN AIR &ANG AIK A)AN

C.2.1

)pa ah bu men*olah/menan*ani air sebelum 'i*una an untu minum dan masak @

1. )

2. " D)K G'1

C.2.2

Ba*aimana cara bu men*olah air untudiminum @

1. Direbus

2. Ditambah an aporit3. :en**una an lter erami4. 7ainn a= sebut an A.......(. "i'a tahu

C.2.3 )pa ah bu men impan air an* su'ah 'iolah 'i

tempat an* aman @

1. "i'a 'isimpan2. a= 'alam panci terbu a3. a= 'alam panci an* mempun ai tutup4. a= 'alam te o/ etel/ceret5. a= 'alam botol/termos6. a= 'alam botol *alon$. 7ainn a= sebut an A.......(. "i'a tahu

C.2.4

Ba*aimana bu men*ambil air untu minum 'anuntu masa = 'ari tempat pen impanair @

1. 7an*sun* 'ari 'ispenser2. Den*an men**una an *a un*3. Den*an men**una an *elas4. 7ainn a= sebut an A........(. "i'a tahu

G' PERILAKU HIGIENE$AN SANITASI

;.1)pa ah bu mema ai sabun pa'a hari ini atau

emarin @1. )

2. " D)K G'<

;.2&ntu apa sa a sabun itu 'i*una an olehan**ota eluar*a @

). :an'i 0 1B. :eman'i an ana 0 1

. :encebo i ana 0 1D. :encuci tan*an sen'iri 0 1-. :encuci tan*an ana 0 1C. :encuci peralatan minum= ma an 'an

masa 0 1

;. :encuci pa aian 0 1. 7ainn a= sebut an A................................... 0 1. "i'a tahu 0 1

;.3 Di mana sa a an**ota eluar*a biasan amencuci tan*an @

). Di amar man'i 0 1B. Di 'e at amar man'i 0 1

. Di amban 0 1D. Di 'e at amban 0 1-. Di sumur 0 1C. Di se itar ba penampun*an air hu an 0 1

;. Di tempat cuci pirin* 0 1. Di 'apur 0 1


8/14

. 7ainn a= sebut an :CCCCCCCCCCCC

0 1

+. "i'a tahu/ti'a pasti 0 1

;.4Kapan biasan a an**ota eluar*a mencucitan*an pa ai sabun @

). Sebelum e toilet 0 1B. Setelah mencebo i ba i/ana 0 1

. Setelah 'ari buan* air besar 0 1D. Sebelum ma an 0 1-. Setelah ma an 0 1C. Sebelum men uapi ana 0 1;. Sebelum men iap an masa an 0 1

. Setelah meme*an* he,an 0 1

. Sebelum sholat 0 1 +. 7ainn a= sebut an A.................................... 0 1

H' KE6A$IAN PEN&AKIT $IARE

.1 Kapan ,a tu palin* 'e at an**ota eluar*a

ter ena 'iare @

1. ari ini2. Kemarin3. 1 min**u tera hir4. 1 bulan tera hir

5. 3 bulan tera hir6. 6 bulan tera hir$. 7ebih 'ari 6 bulan lalu(. "i'a pernah AO

.2 Siapa an**ota eluar*a tera hir an* ter ena'iare @

). )na >ana balita 0 1B. )na >ana non balita 0 1

. )na rema a la i>la i 0 1D. )na rema a perempuan 0 1-. 8ran* 'e,asa la i>la i 0 1C. 8ran* 'e,asa perempuan 0 1


9/14

LE) AR PENGA)ATAN EHRA

• Lin+!ari ilihan ,a-a.an 4an t/li !an ilihann*a a4a !ota! *an+ ter e4ia• Kh/ / /nt/! ertan*aan 4en+an ilihan +an4a7,a-a.an le.ih 4ari at/ (A8 8 8 $8 4 t#8

.eri!an !o4e ,a-a.an 0 " Ti4a! 4an 1 " &a8 4an lin+!ari ilihan ,a-a.ann*a• Sem/a ,a-a.an 4ari re on4en har/ 4i atat oleh En/merator 9• ila Lem.ar en+amatan ini ti4a! 4ii i 4en+an len+!a .erarti : !/e ioner ,/+a 4ian++a

ti4a! len+!a 8 ehin++a ti4a! 4a at 4i+/na!an 9• )intalah re on4en /nt/! men+antar!an En/merator melihat e!elilin+ r/mah8 *an+

4im/lai 4ari 4a /r8 !amar man4i % 7,am.an8 tem at men / i a!aian8 halaman 4i l/arr/mah

No' O 6EK PENGA)ATAN HASIL PENGA)ATAN (Lin+!ari ilihan ,a-a.an#AO' LIHAT $AN A)ATI $APUR $AN SEKELILINGN&A OLEH ENU)ERATOR

AO'1' SU) ER AIR UNTUK )INU)8 )ASAK $AN )EN U I ALAT )INU)8 )AKAN )E)ASAK Ko'e

)0.1.1

)mati )pa ah terlihat sumber air untuminum= masa 'an mencuci peralatan minum=ma an 'an masa 'i 'apur@

A. )= )ir 7e'en* PD):/Pro e >ber?un*si/men*alir 0 1

B. )= )ir 7e'en* PD):/Pro e = ti'a ber?un*si 0 1. )= 'ari Sumur ;ali an* terlin'un*i 0 1

D. )= 'ari Sumur ;ali an* ti'a terlin'un*i 0 1E. )= 'ari Sumur Bor 'en*an Pompa "an*an 0 1F. )= 'ari Sumur Bor 'en*an Pompa

:esin/7istri0 1

G. )= 'ari i'ran &mum FPD):/ PP):/Pro e

0 1

H. )= 'ari Kran &mum F PD):/ PP):/Pro e 0 1. )= 'ari Pen ual air elilin* 0 1

+. 7ainn a= sebut an A.................... 0 1

K. "i'a a'a 0 1AO'2' PEN&I)PANAN $AN PENANGANAN AIR )INU) )ASAK &ANG AIK A)AN

)8.2.1

)mati )pa ,a'ah/tempat an* 'i*una anuntu men impan air ba u untu air minum'i 'apur @

1. "i'a 'isimpan2. a= 'alam panci atau ember atau tempa an

tanpa tutup3. a= 'alam panci atau ember atau tempa an

an* mempun ai tutup4. 7ainn a= sebut an A.......(. "i'a tahu

)8.2.2

)mati Ba*aimana bu men*ambil air untuminum 'an masa 'ari ,a'ah pen impan air@

Mintalah responden untukmemperagakan cara yang biasadilakukan mengambil air

1. "an*an men entuh air2. "an*an ti'a men entuh air(. "i'a tahu

AO'


10/14

)8.3.3

)mati )pa ah ma anan 'itutup/'ilin'un*i'ari lalat= ecoa= cica = semut 'an seran**alainn a @

1. )= 'isimpan 'i atas 'an 'itutup2. )= 'isimpan 'alam lemari ma an=

'itutup 'en*an a,at n amu3. )= 'isimpan 'alam lemari an*

tertutup rapat4. )= 'i 'alam ul as5. 7ainn a= sebut an A...............6. "i'a 'itutup

AO';' PENANGANAN SA)PAH RU)AH TANGGA $I $APUR

)8.4.1

)mati )pa ah a'a ,a'ah/tempat an*'ipa ai untu men*umpul an sampah 'i'apur @

A. a= anton* plasti tertutup 0 1B. a= anton* plasti terbu a 0 1C. a= eran an* sampah terbu a 0 1D. a= eran an* sampah tertutup 0 1-. 7ainn a= sebut an ...................... 0 1C. "i'a a'a 0 1

AO'5' SALURAN PE) UANGAN AIR LI) AH (SPAL# RU)AH TANGGA NON TIN6A

)8.5.1

)mati Kemana air limbah be as cuciperalatan minum= ma an 'an masa 'ibuan*@

1. Ke sun*ai/ anal/ olam/selo an2. Ke alan= halaman= ebun3. Saluran terbu a4. Saluran tertutup5. 7uban* *alian6. Pipa saluran pembuan*an air otor

SP)7<$. Pipa P)7 Sanimas(. "i'a tahu

. "i'a a'a ba cuci peralatan 'apurO' LIHAT $AN A)ATI KA)AR )AN$I

B8.1)mati )pa ah a'a sabun 'an shampoo 'i

amar man'i @1. )2. " D)K

B8.2

)mati Kemana air limbah be as man'i 'ancuci tan*an 'ari ,asta?el 'ibuan* @

1. Ke sun*ai/ anal/ olam/selo an alan=halaman= selo an

2. Ke alan= halaman= ebun3. Saluran terbu a4. Saluran tertutup5. 7uban* *alian6. Pipa saluran pembuan*an otoran$. Pipa P)7 Sanimas(. "i'a tahu

B8.3)mati Bila a'a ba penampun* air/baman'i/ember= apa ah terlihat a'a enti > enti

n amu 'i 'alamn a @

1. )2. " D)K

(. "i'a tahuO' LIHAT $AN A)ATI % 76A) AN

6i!a a4a le.ih 4ari at/ ,am.an8 ma!a ilih *an+ alin+ ./r/!7!otorO'1' U I TANGAN $ENGAN AIR $AN SA UN

8.1.1

)mati )pa ah terse'ia air 'i 'alam ruan*an amban/# @

1' )= 'alam ba air/ember2' )= 'ari ran H ber?un*si


11/14

8.2.1

)mati "ermasu tipe apa ah # / ambanan* bu lihat @

1. Kloset on* o leher an*sa2. Kloset 'u'u leher an*sa3. Plen*sen*an4. emplun*5. 7ainn a= sebut an A..............

(. "i'a tahu

8.2.2

)mati Kemana saluran pembuan*an 'ariloset 'isalur an/terhubun* an @

1. ublu2. "an* i Septi3. Sun*ai= anal= olam/empan*= selo an/parit.4. +alan= halaman= ebun5. Saluran terbu a6. Saluran tertutup$. Pipa saluran pembuan*an otoran

. Pipa P)7 Sanimas(. "i'a tahu

O' PD):/Pro e / PP): 0 1. Kran &mum F PD):/Pro e / PP): 0 1

. Pen ual air elilin* 0 1

+. 7ainn a= sebut an A.................... 0 1K. "i'a 0 1


12/14

D8.3

)mati Kemana air limbah be as mencucipa aian 'ibuan* @

1. Ke sun*ai= anal= empan*/ olam= selo an2. Ke alan= halaman= ebun3. Saluran terbu a4. Saluran tertutup5. 7uban* *alian

6. Pipa saluran pembuan*an otoran$. Pipa P)7 Sanimas(. "i'a tahu

EO' LIHAT $AN A)ATI HALA)AN7PEKARANGAN7KE UN

EO'1' TANGKI SEPTIK

-8.1.1

)mati )pa ah ara sumur resapan bila a'asepti tan < atau cublu 'en*an sumber airter'e at minimal 10 meter @

1. )2. " D)K

EO'2' PENGELOLAAN SA)PAH: $AUR ULANG $AN PENGGUNAAN KE) ALI

-8.2.1

)mati Ba*aimana cara men*elola sampah 'irumah @

1. Dibuan* 'an 'i ubur 'i luban* *alian2. Dibuan* 'alam luban* *alian 'an 'iba ar3. Di a'i an ma anan binatan*.4. Di umpul an 'alam eran an*

sampah/ anton* plasti /tempat sampahpermanen

5. 7an*sun* 'iba ar6. Dibuan* e sun*ai/ ali/laut/'anau.$. Dibuan* e lahan oson*/ ebun/hutan.(. Dibiar an sa a.

. 7ainn a= sebut an ............................-8.2.

2)mati )pa ah se elilin* halaman bersih 'arisampah @

1. )2. " D)K

-8.2.3

)mati )pa ah terlihat bah,a sampah'ipilah/'ipisah an

1. )

2. " D)K EO'2'5

-8.2.4

)mati +i a sampah 'ipilah= apa sa a an*terlihat 'ipilah @

). Sampah or*ani /sampah basah 0 1B. Plasti 0 1

. ;elas/ aca 0 1D. Kertas/ ar'us 0 1-. Besi/lo*am 0 1C. 7ainn a= sebut an A..................... 0 1

-8.2.5

)mati )pa ah a'a tempat serta e*iatanuntu membuat ompos @

1. )

2. " D)K EO'


13/14

-. Di tempat lainn a= sebut anAA.. 0 1

-8.3.3 )mati Darimana air *enan*an berasal@

). )ir limbah amar man'i 0 1B. )ir limbah 'apur 0 1

. u an 0 1D. )ir limbah 'ari sumber lain= sebut an 0 1

-. "i'a tahu/ti'a pasti. 0 1

-8.3.4

)mati )pa ah halaman bersih 'ari ben'aan* 'apat men ebab an air ter*enan*seperti ban be as= alen*= panci= ember<

1. a= halaman bersih 'ari ben'a an*'apat men ebab an air ter*enan*

2. "i'a = halaman penuh 'en*an ben'aan* 'apat men ebab an air ter*enan*

-8.3.5

)mati )pa ah bu 'apat melihat saluran airhu an atau saluran air limbah 'i 'e at rumah

sampin* 'epan= sampin* bela an*= sampin*anan> iri<

1. )= terbu a2. )= tertutup= ti'a terlihat3. " D)K= ti'a terlihat

-8.3.6 )mati )pa ah air 'i saluran 'apat men*alir @

1. )2. " D)K 3. "i'a 'apat ' ipa ai saluran erin*

4. "i'a a'a saluran

-8.3.$

)mati )pa ah saluran air= bersih 'arisampah @

1. )= bersih atau hampir selalu bersih 'arisampah

2. "i'a bersih 'ari sampah= tapi air masih'apat men*alir

3. "i'a bersih 'ari sampah= salurantersumbat

4. "i'a bersih 'ari sampah= tapi saluranerin*

5. "i'a a'a saluran

a a!an:Terima kasih atas partisipasi Ibu dalam studi ini !ami mengharapkan hasil studi ini dapatmemberi masukan kepada pemerintah daerah untuk meningkatkan pelayanan sanitasi didaerah Ibu

Apabila kami memerlukan in"ormasi tambahan# ijinkan kami untuk datang dan menemui Ibukembali


14/14

Documents

Kuesioner Studi EHRA 2015