Kronik Hastaliklar ve Bakim

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

Editör Yardımcısı

Yard. Doç. Dr. Semiha AKINİstanbul Bilim Üniversitesi Florence Nightingale Hastanesi

Hemşirelik Yüksek Okulu

Editör

Prof. Dr. Zehra DURNABahçeşehir Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi

KRONİK HASTALIKLAR VE BAKIM

© 2012 NOBEL TIP KİTABEVLERİ

KRONİK HASTALIKLAR VE BAKIM

Editör: Prof. Dr. Zehra DURNA

Editör Yardımcısı: Yard. Doç. Dr. Semiha AKIN

ISBN: 978-975-420-909-9

Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince yazarın yazılı izni olmadan bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, gra-fik, vb.’ler kopya edilemez. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti’ne aittir.

Düzenleme: NobelTıpKitabevleri-HakkıÇakırKapak: HakkıÇakırBaskı/Cilt: NobelMatbaacılık,Hadımköy-İSTANBUL

© 2012 NOBEL TIP K‹TABEVLER‹

RES‹ML‹ ‹NSAN ANATOM‹S‹Prof. Dr. Mehmet YILDIRIM

1. Bask› – Eylül 20022. Bask› – fiubat 2012

ISBN: 978975420-???

Bu kitab›n, 5846 ve 2936 say›l› Fikir ve Sanat Eserleri Yasas› Hükümleri gere¤ince yazar›n yaz›l› izni

olmadan bir bölümünden al›nt› yap›lamaz; fotokopi yöntemiyle ço¤alt›lamaz; resim, flekil, flema,

grafik, vb.’ler kopya edilemez. Her hakk› Nobel T›p Kitabevleri Ltd fiti’ne aittir.

Düzenleme: Nobel T›p Kitabevleri & Hakk› Çak›r

Kapak: Cenk AKAY

Bask› / Cilt: Nobel Matbaac›l›k,

Had›mköy-‹STANBUL

NOBEL TIP K‹TABEVLER‹ LTD. fiT‹.

ÇAPAMillet Cad. No:111 Çapa-‹stanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17

SAMSUNUlugazi Mah. 19 May›s Bulvar› 16/6 Tel: (0362) 435 08 03

ELAZI⁄Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43

ANTALYAMeltem Mahallesi, Dumlup›nar Bulvar›Falez Sit. Toros Apt. No:183/2Tel: 0 (242) 238 15 55

BURSAAlt›parmak Cad. Burç Pasaj›, BursaTel: (0224) 224 60 21

CERRAHPAfiACerrahpafla T›p Fakültesi Karfl›s› Park içi Cerrahpafla-‹stanbul Tel: (0212) 586 17 58

KADIKÖY R›ht›m Cad. Derya ‹fl Merkezi No: 7 Kad›köy-‹stanbul Tel: (0216) 336 60 08

6-8. Meme Kanseri ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . 187 Doç. Dr. Gülbeyaz CAN

6-9. Kronik Ağrı ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Prof. Dr. Fatma ETİ ASLAN

6-10. Epilepsi ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Doç. Dr. Mukadder MOLLAOĞLU

6-11. İnme ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Prof. Dr. Zehra DURNA Yard. Doç. Dr. Zeliha TÜLEK

6-12. Multiple Skleroz ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . 261 Doç. Dr. Mukadder MOLLAOĞLU

6-13. Parkinson Hastalığı ve Bakım . . . . . . . . . . . . 277 Doç. Dr. Sakine MEMİŞ

6-14. Diyabet (Tip 2) ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . 291 Prof. Dr. Nermin OLGUN

6-15. İrritabl Barsak Sendromu ve Bakım . . . . . . . . 333 MSc. Emel HORASAN

6-16. Obezite ve Yönetimi. . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Yard. Doç. Dr. Mahmure AYGÜN

6-17. Kronik Böbrek Yetmezliği ve Bakım . . . . . . . . 381 MSc. Gülay KAÇAR

6-18. Kan Hastalıkları ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . 397 Yard. Doç. Dr. Hale TOSUN

6-19. Osteoporoz ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . 423 Doç. Dr. Serap ÜNSAR

6-20. Romatoid Artrit ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . 441 Yard. Doç. Dr. Nurten KAYA

6-21. Sistemik Lupus Eritematozus ve Bakım . . . . . 463 Doç. Dr. Mehtap TAN

1. Kronik Hastalıklar ve Önemi . . . . . . . . . . . . . . 1 Prof. Dr. Zehra DURNA

2. Kronik Hastalıklarda Primer ve Sekonder Korunma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Yard. Doç. Dr. Semiha AKIN

3. Kronik Hastalıklarda Ekonomik Sorunlar ve Yönetimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Prof. Dr. Adnan KISA

4. Kronik Hastalıklar ve Önemi . . . . . . . . . . . . . 37 Yard. Doç. Dr. Emine TÜRKMEN

5. Kronik Hastalıklarda Uyum Süreci . . . . . . . . . . 51 Doç. Dr. Mukadder MOLLAOĞLU

6. Kronik Hastalıklarda Bakım . . . . . . . . . . . . . . 65

6-1. Astım ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Doç. Dr. Mağfi ret KARA

6-2. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Yard. Doç. Dr. Rahşan Çevik AKYIL

6-3. Hipertansiyon ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Doç. Dr. Fisun ŞENUZUN Yard. Doç. Dr. Serap ÖZER

6-4. Koroner Arter Hastalıkları ve Bakım. . . . . . . . 111 Yard. Doç. Dr. Emine TÜRKMEN

6-5. Kronik Kalp Yetersizliği ve Bakım . . . . . . . . . 147 Doç. Dr. Aysel BADIR

6-6. Akciğer Kanseri ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . 161 Yard. Doç. Dr. Semiha AKIN

6-7. Kolorektal Kanserler ve Bakım . . . . . . . . . . . 177 Yard. Doç. Dr. Semiha AKIN

İÇİNDEKİLER

V

6-27. Kronik Hastalıklarda Alternatif ve Tamamlayıcı Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 Doç. Dr. Gülbeyaz CAN

6-28. Kronik Hastalıklarda Sağlık Bilişimi . . . . . . . . 545 Dr. Başak MENDİ MSc. Onur MENDİ

6-29. Kronik Hastalıkların Yönetimi ve Araştırma Alanları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559 Doç. Dr. Fisun ŞENUZUN

İndeks. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567

İçindekilerVI

6-22. Fibromiyalji ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 Doç. Dr. Serap ÜNSAR

6-23. Depresyon ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 Prof. Dr. Nesrin AŞTI

6-24. Şizofreni ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 Prof. Dr. Çaylan PEKTEKİN

6-25. Çocuklarda Kronik Hastalıklar ve Bakım . . . . . 503 MSc. Selmin KÖSE

6-26. Yaşlılık Süreci ve Etkileri . . . . . . . . . . . . . . . 517 Yard. Doç. Dr. Yazile SAYIN

ÖNSÖZ

Bulaşıcı olmayan hastalıkların oluşturduğu küresel yük büyümeye devam etmekte olup bunu kontrol altına alma zorluğu büyük bir sorun oluşturmaktadır. Kronik hasta-lıklardan korunma stratejilerinin etkin uygulanması ve sunulan hizmetlerden toplumun tüm kesimlerinin yararla-nabilmesini sağlamak üzere belirlenen politikalar doğrul-tusunda işbirliğinin yapılması ve iletişim araçlarının etkin kullanımı önerilmektedir.

Kronik hastalıkların önlenmesi ve yönetimi sağlık ekibinin tüm üyelerinin görevleri arasında olup kronik bakım yö-netimi uygulamada farklı modellerin uygulanması gerek-mektedir.

Kardiyovasküler hastalıklar, kanserler, diyabet ve kronik hava yolu hastalıkları başta olmak üzere yaygın sağlık problemlerinin bakımında kanıta dayalı rehber ve stan-dartları uygulamak önemlidir. Bu nedenle bu kitapta kro-nik hastalıkların birincil, ikincil ve üçüncül korunma ön-lemlerini kapsayan bakımla ilgili bilgi ve uygulamalara yer verilmiştir.

Tüm yazarların özelleştikleri uzmanlık alanlarında konu-ları ele aldığı kitabımızda kronik hastalıklar, risk faktörleri ve korunma önlemleri kanıta dayalı uygulamaları kapsayan bakım girişimlerini içerecek biçimde ele alınmıştır.

Tüm yazarların yoğun çalışmaları arasında özenle hazırla-dıkları bölümleri için kendilerine ayrı ayrı teşekkürlerimi sunarım.

Değerli meslektaşım, Yard. Doç. Dr. Semiha Akın’ın çaba-ları ile süreci hızlandırdığımızı, “Nobel Tıp Kitabevleri”nin baskı konusundaki uzmanlıkları ile bize çok destek olduk-larını belirtmek istiyorum. Dizgi ve tasarımı yapan sayın Hakkı Çakır’a, emeği geçen ve katkıda bulunan tüm mes-lektaşlarımıza da en içten teşekkürlerimi sunarım.

Kitabın meslektaşlarımıza katkıda bulunabileceği, yararla-nabilecekleri bir kaynak olabileceği ve gözden kaçan hata-larımız olmuşsa hoş görüleceği umuduyla…

Prof. Dr. Zehra DURNA

VII

YAZARLAR

Yard. Doç. Dr. Semiha AKIN İstanbul Bilim Üniversitesi Florence Nightingale Hastanesi Hemşirelik Yüksek Okulu

Yard. Doç. Dr. Rahşan Çevik AKYIL Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü

Prof. Dr. Fatma Eti ASLAN Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü

Prof. Dr. Nesrin AŞTI İstanbul Arel Üniversitesi Sağlık Bilimleri Yüksek Okulu Hemşirelik Bölümü

Yard. Doç. Dr. Mahmure AYGÜN İstanbul Bilim Üniversitesi Florence Nightingale Hastanesi Hemşirelik Yüksek Okulu

Doç. Dr. Aysel BADIR Koç Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu

Doç. Dr. Gülbeyaz CAN İstanbul Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi

Prof. Dr. Zehra DURNA Bahçeşehir Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi

MSc. Emel HORASAN İstanbul Bilim Üniversitesi Florence Nightingale Hastanesi Hemşirelik Yüksek Okulu

MSc. Gülay KAÇAR Medicana Hastanesi - İstanbul

Doç. Dr. Mağfi ret KARA Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü

Yard. Doç. Dr. Nurten KAYA İstanbul Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi

Prof. Dr. Adnan KISAZirve Üniversitesi Rektörü İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi

MSc. Selmin KÖSE Haliç Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu

Doç. Dr. Sakine MEMİŞ Adnan Menderes Üniversitesi Aydın Sağlık Yüksekokulu

Dr. Başak MENDİ Bahçeşehir Üniversitesi

MSc. Onur MENDİ Bahçeşehir Üniversitesi

Doç. Dr. Mukadder MOLLAOĞLU Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü

Prof. Dr. Nermin OLGUN Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü

Yard. Doç. Dr. Serap ÖZEREge Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi

Prof. Dr. Çaylan PEKTEKİN İstanbul Bilim Üniversitesi Florence Nightingale Hastanesi Hemşirelik Yüksek Okulu

Yard. Doç. Dr. Yazile SAYIN Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü

Doç. Dr. Fisun ŞENUZUN Ege Üniversitesi Atatürk Sağlık Yüksekokulu

Doç. Dr. Mehtap TAN Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü

Yard. Doç. Dr. Hale TOSUN Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu

Yard. Doç. Dr. Zeliha TÜLEKİstanbul Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi

Yard. Doç. Dr. Emine TÜRKMEN Koç Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu

Doç. Dr. Serap ÜNSAR Trakya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü

Prof. Dr. Zehra DURNAEditör

Yard. Doç. Dr. Semiha AKINEditör Yardımcısı

IX

1

1

KRONİK HASTALIKLAR VE ÖNEMİ

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) kronik hastalığı “uzun süren ve yavaş ilerleme gösteren hastalıklar” olarak ve kronik durumu ise “birkaç yıl veya on yıl boyunca sürekli bakıma ihtiyaç duyulan sağlık sorunları” olarak tanımlar. Bulaşıcı olmayan hastalıklar bir enfeksiyon ajanından kaynaklan-mayan genetik yatkınlık, yaşam tarzı veya çevresel maru-ziyetten kaynaklanan hastalıklar olarak da tanımlanır [1,2]. Kardiyovasküler hastalıklar, diyabet, obezite, bazı kan-serler ve kronik solunum sistemi hastalıkları gibi bulaşıcı olmayan hastalıklar insan sağlığını etkileyen önemli sorun-ları oluşturur. Bu hastalıklar her yıl tahminen 35 milyon ölüme neden olmakta (küresel tüm ölümlerin %60’ı) ve bunların 80’i düşük ve orta gelirli ülkelerde gerçekleşmek-tedir [2,3]. DSÖ öngörülerine göre önümüzdeki 10 yıl içe-risinde bulaşıcı olmayan hastalıklara bağlı ölümlerin dünya çapında %17 artış göstereceği, 388 milyon kişinin kronik hastalıklar sebebiyle yaşamını kaybedeceği tahmin edil-mektedir [2,4]. DSÖ’nün 2008 yılında yayınladığı Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi 2008-2013 Eylem Planı raporunda kronik has-talıklara bağlı ölüm oranlarındaki en büyük artışı Afrika bölgesinde (%27) ve Doğu Akdeniz Bölgesinde (%25) gö-rüleceği bildirilmektedir [2]. DSÖ 2002 tarihlerinde yüksek gelir düzeyi olan ülkeler-de kronik hastalıklardan ölüm oranlarının (2005 yılı için) %87 olacağı bildirilmektedir. Dünya nüfusunun %57’sini oluşturan yüksek gelir düzeyinde olan ülkelerde %76-%87

gibi yüksek oranlarda toplam ölümler içinde yer alması sağlık alanında kronik hastalıklarla ilgili çalışmaların öne-mini ortaya koymaktadır [5,6,7,8]. Kalp hastalıklarının, inmelerin, tip 2 diyabetlerin %80’i ve kanserlerin üçte birinden fazlası, tütün kullanımı, sağ-lıksız beslenme, fiziksel hareketsizlik ve alkol kullanımı gibi ortak risk faktörleri ortadan kaldırılarak önlenebilir [2]. Büyümekte olan yükü önlemek ve kontrol altına almak için maliyet etkinliği kanıtlanmış stratejiler mevcuttur. Bulaşıcı olmayan hastalıkların oluşturduğu küresel yük büyümeye devam etmekte olup bunu kontrol altına alma zorluğu, yirmi birinci yüzyılda kalkınmanın önündeki en büyük sorunlardan birini oluşturmaktadır. Risklerin azal-tılması ve sağlıklı yaşamın desteklenmesi amacıyla geliş-tirilen Dünya Sağlık Raporu 2002 [Dünya Sağlık Raporu 2002: Risklerin azaltılması ve sağlıklı yaşamın desteklenmesi (World Health Report 2002: Reducing risks, promoting he-althy life)] verilerine göre kronik hastalıkların dünyadaki ölümlerin yaklaşık %60’ına ve küresel hastalık yükünün ise %43’üne katkısı bulunduğu bildirilmektedir [9]. 2020 yılı-na kadar dünyadaki tüm ölümlerin %73’ünün ve küresel hastalık yükünün %60’ının kronik hastalıklardan kaynak-lanacağı tahmin edilmektedir [10]. Ülkelerin gelişmişlik düzeylerine ve sosyal sınıfların yapısına bakılmaksızın kronik hastalıkların günden güne arttığı konusuna dikkat çekilmektedir. Kronik hastalıklara bağlı ölümlerin %79’nun gelişmekte olan ülkelerde ortaya çıktığı rapor edilmektedir [10]. Kronik hastalıkların geliş-miş ülkelerde risk faktörleri dağılımında değişkenliğin söz konusu olduğu belirtilmektedir. Örneğin tütün kullanımı

Prof. Dr. Zehra DURNA

Kronik Hastalıklar ve Önemi

1 Kronik Hastalıklar ve Önemi2

ve morbidite oranları önemli oranda kontrol altına alına-bilmektedir [9]. Risk faktörlerinin kontrol altına alınması ve diğer temel önlemlerle hastaneye yatış, tedavi edici ve cerrahi işlem gerektiren hastalıklar, bu hastalıklara bağlı işgücü kayıpları ve ölümlerin azalması ile ekonomik yük de azalacaktır [11]. Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde hızla artan kronik hastalıkların etkin kontrolü ve önlenmesi amacıyla küresel düzeyde işbirliği çalışmalarını desteklemek ve üye ülkele-re rehberlik etmek üzere DSÖ liderliğinde birçok program ve strateji geliştirilmektedir (Şekil 1). Bu kapsamda DSÖ Kronik Hastalıklar ve Sağlığı Geliştirme Daire Başkanlığı bünyesinde geliştirilen Entegre Kronik Hastalıkları Önle-me ve Kontrol Programı (WHO Integrated Chronic Disease Prevention and Control Programme)’nın hedefl eri:

• Risk faktörlerinin kontrolü ile DSÖ tarafından öncelikli sağlık sorunları olarak bildirilen kronik hastalıkların (kardiyovasküler hastalıklar, kanser, diyabet, kronik obstrüktif akciğer hastalıkları) ön-lenmesi ve korunmanın geliştirilmesi,

• Kronik hastalıklara bağlı erken mortalite ve morbi-dite oranlarının azaltılması,

• 53. Dünya Sağlık Asemblesi tarafından onaylanan küresel stratejiler doğrultusunda Global Forum ve bölgesel ağlar oluşturarak özellikle gelişmekte olan ülkelerde yaşam kalitesinin geliştirilmesi şeklinde belirlenmiştir [9].

Entegre Kronik Hastalıkları Önleme ve Kontrol Programı:• Kronik hastalıklar konusundaki farkındalık düzeyi-

nin yükseltilmesi ve sağlık bakım politikaları içeri-sinde kronik hastalıklardan korunma yaklaşımına yer verilmesi ve kronik hastalıkların gündeme geti-rilmesi,

• Özellikle gelişmekte olan ülkelerde kronik hastalık-ların önlenmesi ve kontrolüne ilişkin toplum temel-li projeler, ulusal politika, strateji ve programların geliştirilmesi ve bunların uygulanması için gerekli desteğin sağlanması,

• DSÖ’ye üye ülkelerde, kronik hastalıklardan korun-ma ve kontrolüne ilişkin yapılan çalışmalarda koor-dinasyon ve işbirliğinin geliştirilmesi,

• Kronik hastalıklardan korunma ve kontrolü konu-sunda işbirliğini geliştirmek üzere Global Forum ile uluslararası işbirliği ve bölgesel ağların kurulması,

• En iyi bilimsel bilgi, deneyim ve uygulamaların yay-gınlaştırılması,

• Kronik hastalıkların önlenmesi ve kontrolüne iliş-kin rehberlerin geliştirilmesi ve

• Eğitim düzeyi ve kapasitenin geliştirilmesine yöne-lik teşvik edici ortamların sağlanması konularında çalışmalar yapılmaktadır [9].

oranları gelişmekte olan ülkelerde sosyoekonomik düzeyi düşük gruplarda daha yüksek iken, obezite ise gelişmiş ül-kelerde özellikle sosyoekonomik düzeyi yüksek gruplarda daha ciddi bir sağlık sorunu olarak dikkat çekmektedir [1]. Yaşam tarzı ve çevreyle ilgili sağlık sorunları morbidi-te ile mortalite oranlarını etkilemekte, sağlık harcamaları, üretkenlik ve yaşam kalitesinin olumsuz etkilenmesine ne-den olan durumlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Yaşam tarzı ve çevresel risk faktörlerinin etkisi ile tütün, alkol ve ilaçların kötüye kullanımı, uyuşturucu kullanımı, sedanter yaşam, obezite, kanserler, şiddet, kazalar, güvenli olmayan cinsel davranışlar, kardiyovasküler hastalıklar, ruh sağlı-ğı sorunları, kimyasal maddelere maruziyet ve yeme bo-zuklukları (anoreksiya ve bulimia gibi problemler) birçok dünya ülkesi için önemli sağlık sorunları haline gelmiştir [1,11]. Kardiyovasküler hastalıklar, bazı kanser türleri, kro-nik obstrüktif akciğer hastalıkları ve tip 2 diyabet gibi kro-nik hastalıkların gelişiminde rol oynayan risk faktörleri;

• Davranışsal risk faktörleri (sigara, yanlış beslenme, fiziksel hareketsizlik ve kontrolsüz alkol tüketimi) ve

• Biyolojik risk faktörleri (yüksek kan basıncı, hiper-kolesterolemi, yüksek kan glukoz düzeyi, aşırı alkol tüketimi ve obezite) olarak iki grupta ele alınabilir.

Kronik hastalıklar grubunda çok sayıda hastalık bulun-masına rağmen çoğunun risk faktörleri ve korunma strate-jileri ortaktır [9].

DÜNYADA VE TÜRKİYE’DE KRONİK HASTALIKLARDAN KORUNMAYA İLİŞKİN ÇALIŞMALAR

Kronik hastalıklara sebep olan risk faktörleri ile müca-dele, ancak ulusal politikalar ve uzun soluklu stratejiler ve entegre eylem planları ile başarıya ulaşabilir. Bulaşıcı olmayan hastalıklardan, bir başka ifade ile kronik hasta-lıklardan korunma yaklaşımının toplumun tüm katmanla-rının gündeminde yer alması gerektiği vurgulanmaktadır [11]. Kronik hastalıklardan korunma stratejilerinin etkin uygulanması ve sunulan hizmetlerden toplumun tüm ke-simlerinin yararlanabilmesini sağlamak üzere belirlenen politikalar doğrultusunda sektörler arası (örn: sağlık, ta-rım, finans, ticaret, ulaşım, şehir planlama, eğitim ve spor vb.) işbirliğinin yapılması ve iletişim araçlarının etkin kullanılması (örn: reklamlar, medya, halkla ilişkiler, sağ-lığı geliştirme aktiviteleri ve belirli risk gruplarına yönelik kampanyalar) önerilmektedir [1,11,12]. Korunma önlem-leri ve risk faktörleri kontrolüne odaklanan, sağlığı en üst düzeye taşımayı hedefl eyen ve sektörler arası işbirliğini esas alan programlar ile kronik hastalıklara bağlı mortalite

1 Kronik Hastalıklar ve Önemi 3

− Hedef 3: Bulaşıcı olmayan hastalıklar için değiştirile-bilir ana risk faktörleri olan tütün kullanımını, sağlık-sız beslenmeyi, fiziksel inaktiviteyi ve alkol kullanımı-nı azaltmaya yönelik girişimlerin teşvik edilmesi,

− Hedef 4: Bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve kontrolüne ilişkin araştırmaların teşvik edilmesi,

− Hedef 5: Bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve kontrolüne ilişkin ortaklıkların teşvik edilmesi,

− Hedef 6: Bulaşıcı olmayan hastalıkların ve belirleyi-cilerinin izlenmesi ve ulusal, bölgesel ve küresel dü-zeyde sağlanan ilerlemenin değerlendirilmesi olarak belirlenmiştir [13].

Tütün kullanımı, sağlıksız beslenme, fiziksel hareket-sizlik ve alkol kullanımı gibi ortak risk faktörlerinin kon-trolü ile kardiyovasküler hastalıklar, inmeler, tip 2 diyabet vakaları %80 oranında, kanserler ise %40 oranında önle-nebilmektedir. Tüm dünya için ciddi sağlık sorunu hali-ne gelmeye başlayan kronik hastalıklardan korunmanın geliştirilmesi amacıyla 22 Mayıs 2004 yılında düzenlenen 57. Dünya Sağlık Asamblesi’nde “Diyet, Fiziksel Aktivite ve Sağlık için Küresel Strateji”si [WHO Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health (DPAS)] kabul edilmiştir. Diyet, Fiziksel Aktivite ve Sağlık için Küresel Strateji eylem planı küresel çapta kronik hastalıklardan korunma ve risk faktörleri kontrolü konusunda tüm dünya ülkelerine reh-ber olmak amacıyla geliştirilmiştir. Bu eylem planı sağlık ve sağlık dışı sektörlerin işbirliği ve çabaları ile mevcut alt ya-pının güçlendirilmesi veya gerekli alt yapının oluşturulma-sı, bu stratejinin uygulanması, mevcut kaynakların etkin kullanılması, uygulanan stratejilerin etkinliğinin izlenmesi ve değerlendirilmesi konularında üye ülkelere tavsiyelerde bulunmayı hedefl emektedir [3]. Bu eylem planının uygulanması ve etkinliğinin izlen-mesi sürecinde ülkelere rehber olmak üzere Diyet, Fiziksel Aktivite ve Sağlık için Küresel Strateji: Uygulama ve İzlem Çerçevesi modeli (Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health: A Framework for implementation at country le-vel)] geliştirilmiştir. Bu model, ulusal düzeyde uygulanan politika ve programların toplum davranışları üzerindeki etkilerini ve sağlık, çevre, sosyal yaşam ve ekonomi üze-rindeki uzun vadeli yararlarının anlaşılmasını kolaylaştı-rır (Şekil 2). Sağlık hizmetlerinin sunumunda destekleyici ortamlar oluşturarak, politika ve programlar geliştirerek ulusal düzeyde planlar uygulanabilmelidir. Sağlıklı bes-lenme ve fiziksel aktivite alışkanlıklarının kazandırılması ve sağlığın geliştirilmesi çalışmalarına ilgili tüm sektör, kurum ve kuruluşların dahil edilmesi önem taşımaktadır. Destekleyici politikaların geliştirilmesi davranış değişik-liğini kolaylaştırarak hedef yaşam biçimi alışkanlıklarının

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) bulaşıcı olmayan hasta-lıkların önlenmesi ve kontrolüne ilişkin üye devletlere ve uluslararası ortaklara rehberlik etmek üzere bir eylem planı taslağı [Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlen-mesi ve Kontrolü Stratejisi 2008-2013 Eylem Planı] hazır-lamıştır. Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi 2008-2013 Eylem Planı kronik hasta-lıkların önlenmesine ilişkin geliştirilecek stratejilerin ve ka-nıta dayalı uygulamaların koordineli, kapsamlı ve entegre bir şekilde özellikle ulusal düzeyde uygulanmasını destek-lemeyi amaçlamaktadır. Bu eylem planı ile sektörler arası işbirliği, ortaklık ve ağların oluşturulması, mevcut kapasi-tenin güçlendirilmesi, kaynak mobilizasyonu ve ortak araş-tırmalar için stratejik desteğin önemine vurgu yapılmak-tadır. Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi 2008-2013 Eylem Planı’nın amaçları ve hedefl eri aşağıdaki gibi tanımlamıştır. Bu eylem planının amaçları:

• Bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve kon-trolünü desteklemek ve izlemek için gerek duyulan politik düzenlemeler, programlar ve mali tedbirler hususunda rehberlik sağlamak üzere bulaşıcı olma-yan hastalıkların haritasını çıkarmak ve bunların sosyal, ekonomik, davranışsal ve politik belirleyici-lerini analiz etmek,

• Tütün kullanımı, sağlıksız beslenme, fiziksel hare-ketsizlik ve alkol kullanımı şeklindeki ortak ve de-ğiştirilebilir risk faktörlerine maruziyeti azaltmak ve bunu yaparken bireylerin ve halkların daha sağ-lıklı seçimler yapmaları ve sağlıklı yaşam tarzı alış-kanlıkları geliştirmelerine destek vermek,

• Maliyet-etkili uygulamalar için kanıta dayalı norm-lar, standartlar ve rehberler geliştirerek ve kronik hastalıkların etkin yönetimi konusunda danışman-lık sağlamak, kronik hastalıkların önlenmesinde sağlık sistemi ve hizmetlerinin etkinliğini güçlen-dirmek olarak belirlenmiştir [2].

Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi 2008-2013

Eylem Planı hedefl eri: − Hedef 1: Küresel ve ulusal seviyelerdeki kalkınma ça-

lışmaları içerisi nde bulaşıcı olmayan hastalıklara at-fedilen önceliğin yükseltilmesi ve bu tür hastalıkların önlenmesi ve kontrolüne ilişkin çalışmaların tüm hü-kümet birimlerinin politikaları ile entegre edilmesi,

− Hedef 2: Bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve kontrolü için ulusal politikaların ve planların oluştu-rulması ve güçlendirilmesi,


Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Ele Alınmasında Küresel Adımlar

2000

2003

2004

2007

2008

2009

2008-2013

Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi

Dünya Sağlık Örgütü Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi

Küresel Beslenme, Fizik Aktivite ve Sağlık Stratejisi

Bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve kontrolü: Küresel Stratejinin Uygulanması konulu Karar WHA60.23

Dünya Sağlık Örgütü Küresel Tütün Epidemisi, 2008 konulu rapor - MPOWER Paketi

Alkolün zararlı kullanımını azaltma stratejileri konulu Karar WHA61.4

Orta Vadeli Stratejik Plan 2008-2013

Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi Eylem Planı

Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar Ağı* (NCDnet)

ŞEKİL 1. Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Kontrolünde Küresel Adımlar. Kaynak: Dünya Sağlık Örgütü Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi 2008-2013 Eylem Planı Sağlık Bakanlığı, Türkiye, 2010. s.8.

*Editörün Notu: NCDnet DSÖ tarafından bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve kontrolü için ortaklıkları (savunma, kaynak yaratma ve izleme/değerlendirme fonksiyonları üzerinden) teşvik etme amacıyla 8 Temmuz 2009 tarihinde kurulmuştur. T.C. Sağlık Bakanlığı 24 Şubat 2010 tarihinde gerçekleştirilen Birinci “NCDnet” Küresel Forumu’na katılım sağlamıştır.


Ülkemizde yapılan çalışmalarda kronik hastalıkların tüm ülkelerde görüldüğü, gelir düzeyi düşük ülkelerde ülke ekonomisine de olumsuz etkilerin daha fazla olduğu, her yaş grubunu etkilediği, her iki cinsiyette benzer oranlarda ortaya çıktığı koruyucu yöntem ve stratejilerin etkin oldu-ğu vurgulanmaktadır [14]. Bulaşıcı olmayan kronik hastalıkların en önemli mor-talite ve morbidite nedenleri arasında olmaları nedeniyle sağlık alanında yeni yaklaşımların gereği üzerinde durul-makta giderek büyümekte olan bu gruba ait hastalık yükü konusunun son yıllarda Sağlık Bakanlığının önemli çalış-maları arasında yer aldığı belirtilmektedir [4]. Bu amaçla “ Sağlığın Geliştirilmesi” anlayışı Sağlık Ba-kanlığı resmi politikası ile entegre edilmiş durumdadır. 2009-2013 dönemi için hazırlanan stratejik plan kapsamın-da Stratejik amaç “Halkımızın sağlığına yönelik tehditleri azaltmak ve sağlığı geliştirmek” şeklindedir. Sağlığın geliş-tirilmesi çalışmalarına alan teşkil etmek üzere:

• Bulaşıcı olmayan hastalıkların gelişmesine neden olan risk faktörlerinin hastalık sıklıklarının ve bulaşı-cı olmayan hastalıklara dayalı ölümlerin azaltılması,

• Tütün, alkol ve madde bağımlılığının azaltılması,• Kaza ve yaralanmaların azaltılması,• Sağlıklı ve güvenli fizik çevreye sahip nüfus oranı-

nın arttırılması,• Yaşlıların ve özürlülerin korunması ve kendi ihti-

yaçlarına uygun sağlık hizmetlerine erişilebilirliği-nin kolaylaştırılmasına yönelik hedefl er de belirlen-miş durumdadır.

kazanılmasını sağlar. Kurumlar tarafından uygulanan giri-şimlerin etkinliğinin araştırmalar, izlemler, değerlendirme ve sürveyans çalışmaları ile sınanması önerilmektedir [3].

Diyet, Fiziksel Aktivite ve Sağlık için Küresel Strateji: Uy-gulama ve İzlem Çerçevesi modelinde ülkelerin üzerinde çalışmalar yapması önerilen aktiviteler beş grupta ele alın-mıştır:

1. Ulusal düzeyde stratejik liderlik (National strategic leadership): Her bir üye ülkenin liderlik ve koor-dinasyon faaliyetlerini üstlenmesi, ulusal planların yapılması ve bütçe çalışmaları

2. Destekleyici çevresel ortamlar (Supportive environ-ments): Sağlıklı seçimlerin yapılmasını kolaylaştıran destekleyici çevresel ortamların oluşturulmasına yönelik çalışmalar

3. Destekleyici politikalar (Supportive policies): Üye ül-keler veya kuruluşlar tarafından geliştirilen ve etkin uygulanması durumunda fiziksel aktivite ve sağlıklı diyet alışkanlıklarını destekleyen politikalar

4. Destekleyici programlar (Supportive programmes): Bir veya daha fazla ilgili taraf/paydaş tarafından gerçekleştirilen her düzeydeki politikaların etkin şekilde uygulanmasını destekleyen etkinlikler

5. Kontrol, izlem ve değerlendirme (Monitoring, surve-illance and evaluation): Uygulanan faaliyetlerin iş-leyişini sağlamak, etkilerini anlamak ve gelecekteki aktivitelere rehber olmak üzere oluşturulmuş meka-nizmalardır [3].

SÜREÇ ÇIKTI SONUÇ

Diyet ve fi ziksel aktivite

konusunda ulusal

düzeyde stratejik liderlik

Destekleyici Politikalar

Destekleyici Programlar

DESTEKLEYİCİ ÇEVRE

Davranış Değişikliği

Sosyal

SAĞLIK

Ekonomik

Kontrol, değerlendirme ve izlem

ŞEKİL 2. Diyet, Fiziksel Aktivite ve Sağlık için Küresel Stratejisi Şematik Modeli. Kaynak: World Health Organization Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health (DPAS) A framework to monitor and evaluate implementation. World Health Organization 2008. p.6.


• Sigara ve diğer tütün ürünlerinin kullanımının azal-tılması,

• Sağlıksız beslenme alışkanlıklarının ve şişmanlığın (obezitenin) önlenmesi

• Fiziksel hareketsizliğin giderilmesi çerçevesinde ge-liştirilmiştir.

Kalp ve Damar Hastalıklarına dair ikincil ve üçüncül korumaya yönelik (insan gücü, teknoloji, ilaç, finansman dahil) diğer yaklaşımlar ayrıca geliştirilerek ve ulusal prog-rama dahil edileceği belirtilmektedir [11]. Kronik Hava Yolu Hastalıkları Önleme ve Kontrol Eylem Planı ile kronik hava yolu hastalıklarına [Astım ve KOAH] bağlı morbidite, mortalitenin ve beraberinde getir-diği ekonomik yükün azaltılması hedefl enmektedir [11]. Kronik Hava Yolu Hastalıklarını Önleme Kontrol Prog-ramı ve Eylem Planı’nın altı hedefi aşağıda sıralanmıştır:

1. Kronik Hava Yolu Hastalıklarını Önleme ve Kontrol Programı’nın oluşturulması, [Kronik Hava Yolu Hastalıklarını (Astım-KO-

AH) Önleme ve Kontrol Programı’nın 2008 Yılı Sonuna Kadar oluşturulması]

2. Oluşturulan programın kamuoyuna benimsetilip, savunulması, [Oluşturulan programın 2009 ve 2010 yılları

içerisinde belirlenmiş aktivitelerle [%10] kamu-oyuna savunulması, farkındalığın sağlanması]

3. Hastalık gelişiminin önlenmesi, [Astım ve KOAH hastalık gelişiminin 2009-

2013 yılları içerisinde belirlenmiş aktivitelerin yapılması suretiyle (%15) önlenmesi]

4. Hastalıkların erken dönemde saptanması ve ilerle-mesinin önlenmesi, [Astım ve KOAH hastalıklarının 2009-2010 yıl-

ları içerisinde belirlenmiş etkinliklerin uygulan-ması suretiyle (%20) erken dönemde saptanması ve ilerlemesinin önlenmesi]

5. Hastalıklarının etkin tedavisi, komplikasyonların gelişiminin önlenmesi ve bu hastalıklara yönelik re-habilitasyon hizmetleri sunulması, [Astım ve KOAH hastalıklarının 2009-2013 yıl-

ları arasında etkin tedavisi, komplikasyonların gelişiminin önlenmesi ve bu hastalıklara yönelik rehabilitasyon hizmetlerinin mevcuttan (%15) arttırılması]

6. Kronik Hava Yolu Hastalıklarını Önleme ve Kontrol Programı’nın izlenmesi ve değerlendirilmesi, [Kronik Hava Yolu Hastalıklarını Önleme ve

Kontrol Programının 2009-2013 yılları içerisin-de izlenmesi ve değerlendirilmesi] [15].

Diyabet Kontrol Programı kapsamında Sağlık Bakan-lığı, DSÖ, Uluslararası Diyabet Federasyonu ve ülkemizden

Sağlıkta Dönüşüm Programına destek amacıyla gelişti-rilen çalışmalar kapsamında Temel Sağlık Hizmetleri Ge-nel Müdürlüğü’nce [Ocak 2008’de] uygun yapılanma başla-tılmıştır [4]. Dünya Sağlık Örgütü Küresel Bulaşıcı Olmayan Hasta-lıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi’nde kalp damar hastalıkları, diyabet, kanserler ve kronik solunum yolu hastalıkları ve dört ortak risk faktörünün (tütün kullanımı, fiziksel hareketsizlik, sağlıksız beslenme ve alkol kullanımı) önlenmesi ve kontrolüne ilişkin ortak çalışma kararı (2008-2013 Eylem Planı) alınmıştır [2]. Yaşam süreci boyunca sağlığın sosyal, ekonomik, poli-tik ve çevresel belirleyicilerine etkili bir şekilde yönelme, çok sektörlü yaklaşımı için uygun ve etkili mekanizmalar kurulması planlanmıştır. Nitekim bu doğrultuda “Dünya Sağlık Örgütü’nün 2008-2013 Eylem Planı”na uygun ve pa-ralel çalışmalar sürdürülmektedir [4]. Kalp Damar Hastalıklarına yönelik birincil korumaya dair “Türkiye Kalp ve Damar Hastalıklarını Önleme ve Kontrol Programı Risk Faktörlerine Yönelik Stratejik Ey-lem Planı” Ocak 2008’de yayınlanmıştır [11]. Kronik Hava Yolu hastalıklarına yönelik olarak DSÖ’nün “Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases, GARD” teşebbüsü Türkiye Projesi, geliştirilmiş ve Türkiye Kronik Hava Yolu Hastalıklarını [Astım-Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)] Önleme ve Kontrol Programı [2009-2013] Eylem Planı Mayıs 2009’de imzala-narak uygulama süreci aktif olarak başlatılmıştır [15]. Türkiye Diyabet Kontrol Programı, 2020 Vizyon ve He-defl eri 2009 Çalıştay Raporu ile belirlenmiştir [16]. Ülkemizde Kanser Kontrol Programı geniş bir çalışma grubu ile gerçekleştirilmekte, kanseri önlemeye ve tara-maya ağırlık veren, tedavi standartlarının geliştirilmesi ile birlikte hizmete ulaşımının kolaylaştırılmasını öngören bir programdır [17]. Türkiye Kalp ve Damar Hastalıklarını Önleme ve Kon-trol Programı kapsamında, kalp ve damar hastalığı risk faktörlerini ve sosyal ve ekonomik belirleyicileri azaltmak, planın kapsamında en önemli unsurdur [11]. Kapsamlı bir eylem yaklaşımının, yüksek risk altında olan veya yerleşmiş hastalığı bulunan bireyleri hedefl eyen stratejilerle, tüm toplum katmanlarında riskleri azaltmaya çalışan yaklaşımların tümünü bir araya getirmesi gerek-mektedir. Entegre yaklaşımlar ise kalp ve damar hastalıkla-rı, diyabet ve kanserler gibi bir dizi kronik hastalığın önde gelen ortak risk faktörleri üzerine odaklanan yaklaşım ola-rak planlanmıştır. Kalp hastalıkları ve inme sebepli erken ölümlerin en az %80’i, sağlıklı beslenme, düzenli fiziksel aktivite ve tütün dumanından kaçınma yoluyla önlenebile-ceği belirtilmelidir [2]. Bu planın kapsamı, Türkiye’de kalp ve damar hastalıkla-rı için başlıca risk faktörlerini önlemeye yönelik olarak;


Ülkemizde artık bir devlet politikası haline gelen kan-ser kontrol programında ana hedef kanserin doğru ve dü-zenli kaydedilmesidir. Bunun yanında primer korunma ve sekonder korunma ağırlık kazanmış, her ilde bir kanser ta-rama ve eğitim merkezi hedefl enmiştir. Bu konuda Avrupa Birliği destekli projelere hız verildiği belirtilmektedir [17]. Kronik hastalıklarının önlenmesi ve yönetimi sağlık ekibinin tüm üyelerinin özellikle aile hekimlerinin, uzman hekimlerin ve hemşirelerin görevleri arasında olup kronik bakım yönetimi uygulamada farklı protokollerin uygulan-ması gerekmektedir. Mevcut sağlık hizmetleri sunumun-daki eksiklerin saptanması, kronik hastalık bakımı ile il-gili yeni stratejilerin geliştirilmesi önem taşımaktadır [18]. Kronik bakım modelinde topluma dayalı yaklaşım, kanıta dayalı yaklaşım ve hasta merkezli yaklaşım temaları dik-kate alınmaktadır. Kronik hastalıklarda bakımın multidi-sipliner olarak hastaya özgü planlanması, hasta ve ailesinin eğitim ile güçlendirilmesi, etkin konsültasyon ile sürekli izlenmesi önerilmektedir [18]. Uluslararası Hemşireler Konseyi ise kronik hastalık-ların kontrolünde hemşirelerin rollerini şu şekilde sırala-maktadır [1]:

• Uygun politikaların uygulanması sürecini destekle-mek,

• İnsan kaynaklarının eğitimini ve gerekli tıbbi ve te-mel teknolojilere yeterli erişimi sağlamak,

• Etkin sevk sisteminin geliştirilmesi ve temel sağlık hizmetlerine ilişkin standartların geliştirilmesinde aktif rol almak,

• Kardiyovasküler hastalıklar, kanserler, diyabet ve kronik solunum hastalıkları gibi yaygın sağlık prob-lemlerinin bakımına yönelik kanıta dayalı rehberle-ri ve standartları kullanmak,

• Meme ve serviks kanserleri, diyabet, hipertansiyon ve diğer kardiyovasküler risk faktörlerinin erken ta-nısında maliyeti etkin yaklaşımların geliştirilmesin-de aktif rol almak,

• Hekim, hemşire ve diğer sağlık ekibi üyelerinin eği-tilmesi ve uygulama becerilerinin geliştirilmesine yönelik sürekli eğitim programları planlamak,

• Kronik hastalığı olan bireylerin sağlık problemleri-ni daha iyi yönetebilmeleri için desteklemek ve sağ-lık hizmetlerine erişimde adaletsizlikleri azaltmak amacıyla sürdürülebilir sağlık finansmanı için me-kanizmaların geliştirilmesine destek olmak.

KAYNAKLAR

1. 2010 - Delivering Quality, Serving Communities: Nurses Leading Chronic Care. International Nurses Day 2010, Geneva, Switzerland. Erişim adresi: http://www.icn.ch/images/stories/documents/publica-tions/ind/indkit2010.pdf Erişim tarihi: Mart 2011.

25 kuruluşun katıldığı 2009 Çalıştayı’nda mevcut durum ve sorunlar belirlenmiş çözüm yolları hedef ve strateji oluştur-maya yönelik geniş kapsamlı raporlar oluşturulmuştur. Tip 2 diyabet ve risk faktörlerinin azaltılmasına yönelik olarak hazırlanacak toplum tabanlı programların daha başarılı olabilmesi için toplum ve sorunlarının iyi tanımlanması, toplum katılımının sağlanması, toplumsal mesajları kap-sayan iyi hazırlanmış kitle kampanyaları ile desteklenmesi gereği üzerinde durularak tip 2 diyabet ve risk faktörleri ile mücadele konusunda tüm dünyada geliştirilen politika-lar doğrultusunda ulusal eylem planları hazırlanmaktadır [16]. Tip 2 diyabet nedeninin birden fazla faktörden oluşma-sı tip 2 diyabet ve risk faktörleri ile mücadelenin de farklı yaklaşımlarla sürdürülmesi gereğini ortaya koymaktadır. Günümüzde global düzeyde hızla artan diyabet ile müca-delede, bireysel mücadelenin yanı sıra kurumsal mücadele de önem kazanmıştır. Bunun için kurumsal düzeyde multi-sektörel bir yaklaşımla gerekli önlemlerin alınması zorunlu hale gelmiştir [1,16]. Ülkemizde çeşitli kamu kurum ve kuruluşları, üniver-siteler, özel sektör, sivil toplum kuruluşları gibi pek çok kurum ve kuruluş tarafından diyabet ve risk faktörlerinin önlenmesine yönelik çeşitli programlar, projeler ve eğitim çalışmaları sürdürüldüğü ancak bu çalışmaların koordi-nasyon içinde olmaması ve belirli bir yol haritası dahilinde yürütülmemesi, diyabet ve risk faktörleri ile mücadelenin başarı düzeyini olumsuz etkilediği belirtilerek planlanan tüm çalışmaların belirli bir program dahilinde gerçekleşti-rilmesi, ölçülebilir ve izlenebilir olması planlanmıştır [16]. Kanser Kontrol Programı kapsamında, Sağlık Bakan-lığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı tarafından sürdürü-len çalışmalarda stratejik kararlar alınmaktadır. Ortalama bir bakışla 2030 yılına kadar kanser görülme sıklığında tüm dünyada iki misline yakın bir artış öngörülmektedir. Bu ar-tışın %75’inin ülkemizin de içinde bulunduğu gelişmekte olan ve gelişmemiş ülkelerde ortaya çıkacak olması bu ko-nuda kanserin sekonder ve tersiyer korunmasının önemini gündeme getirdiği vurgulanmaktadır. Ülkemizdeki Kanser Kontrol Programı’nda sigara ve diğer tütün ürünlerinin kullanımının azaltılması, sağlıklı beslenmenin eğitim yo-luyla yaygınlaştırılması hedefl enmektedir. Birincil koruma olarak kanserin önlenmesi konusunun yanında erken tanı ile kanser mortalitesinin azaltılması da hedefl erden birisi olarak belirtilmiştir. Özellikle meme ve serviks kanserinin taranması, ulusal bir program çerçevesi içinde başlatılmış ve 81 ile yaygınlaştırılmaktadır. Bu tarama programları yanında ülkemiz için ayrı bir önemi olan mide kanseri ve kolon kanserleri tarama programları da daha sınırlı bölge-lerde başlatılmıştır. Günümüzde halen Avrupa ve dünyanın birçok ülkesinde meme ve serviks kanseri tarama program-ları içinde ele alındığı belirtilmektedir [17].


and control. Erişim adresi: http://www.who.int/chp/about/integra-ted_cd/en/index.html Erişim tarihi: Mart 2011

10. World Health Organization, Erişim adresi: http://www.who.int/topi-cs/chronic_diseases/en/ Erişim tarihi: Mart 2011

11. T.C. Sağlık Bakanlığı. Türkiye Kalp ve Damar Hastalıklarını Önleme ve Kontrol Programı. Risk Faktörlerine Yönelik Stratejik Plan ve Ey-lem Planı. Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Ankara 2008.

12. Kralik, D., Peterson, V., & Coates, V. (Eds.) (2010). Translating Ch-ronic Illness Research into Practice.. (1st ed.). West Sussex, United Kingdom: Wiley-Blackwell, A John Wiley & Sons, Ltd. Publication.

13. 2008- 2013 Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases. Erişim adresi: http://whqlib-doc.who.int/publications/2009/9789241597418_eng.pdf Erişim tari-hi: Şubat 2011.

14. Zorlutuna, Y. Sağlığın Teşvikinde Özel Sağlık Sektörünün Rolü. Kro-nik Hastalıklar Risk Faktörleri ve Sağlığın Teşviki. T.C. Sağlık Bakan-lığı. Kronik Hastalıklar Risk Faktörleri Sağlığın Teşviki ve Geliştiril-mesi Sempozyumu Kitabı. 2008.

15. Türkiye Kronik Hava Yolu Hastalıklarını (Astım - KOAH) Önleme ve Kontrol Programı (2009 - 2013) Eylem Planı. T.C. Sağlık Bakanlığı Ankara 2009

16. Diyabetin Önlenmesi ve Korunma: 1. Çalışma Grubu Raporu. Türkiye’de Diyabet Profili. Diyabet Bakım, İzlem ve Tedavisinde Mev-cut Durum Değerlendirmesi. Çalıştay Raporu 2009. Diyabet 2020 Vizyon ve Hedefl er.

17. Kanser Kontrolü. T.C. Sağlık Bakanlığı. Kanserle Savaş Dairesi Baş-kanlığı. Editör A. Murat Tuncer. Yardımcı Editörler: Nejat Özgül, Emire Olcayto, Murat Gültekin. Ankara 2009

18. Cumbie, S.A., Conley, V.M., & Burman, M.E. (2004). Advanced pra-ctice nursing model for comprehensive care with chronic illness: mo-del for promoting process engagement. Adv Nurs Sci. 27(1):70-80.

2. Dünya Sağlık Örgütü Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlen-mesi ve Kontrolü Stratejisi 2008-2013 Eylem Planı Sağlık Bakanlığı, Türkiye, 2010. (Tercüme: Dünya Sağlık Örgütü tarafından 2008- 2013 Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases)

3. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. A framework to monitor and evaluate implemmentation. World Health Organiza-tion. Geneva 2006. Erişim adresi: http://www.who.int/dietphysicala-ctivity/Indicators%20English.pdf erişim tarihi Ocak 23, 2011 Erişim adresi: Şubat 2011

4. Aydın, S. Sağlık Bakanlığı Sağlığın Geliştirilmesi Yaklaşımı ve Sağ-lık Hizmet Sistemi Reformundaki Yeri. T.C. Sağlık Bakanlığı. Kronik Hastalıklar Risk Faktörleri Sağlığın Teşviki ve Geliştirilmesi Sempoz-yumu Kitabı. 2008.

5. World Health Organization. Th e Impact of Chronic Disease in High Income Countries: Chronic Diseases are Th e Major Cause of Death and Disability Worldwide. Erişim adresi: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/en/ Erişim tarihi: Mart 2011

6. World Health Organization. Th e Impact of Chronic Disease in Upper Middle Income Countries. Chronic Diseases are Th e Major Cause of Death and Disability Worldwide. Erişim adresi: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/en/ Erişim tarihi: Mart 2011

7. World Health Organization. Th e Impact of Chronic Disease in Lower Middle Income Countries. Chronic Diseases are Th e Major Cause of Death and Disability Worldwide. Erişim adresi: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/en/ Erişim tarihi: Mart 2011

8. World Health Organization. Th e Impact of Chronic Disease in Low Income Countries. Chronic Diseases are Th e Major Cause of Death and Disability Worldwide. Erişim adresi: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/en/ Erişim tarihi: Mart 2011

9. World Health Organization, Integrated chronic disease prevention

2

9

KRONİK HASTALIKLARDAN KORUNMA

Dünyada ve ülkemizde değişmekte olan sosyoekonomik özelliklerin paralelinde farklılaşan yaşam tarzları netice-sinde bulaşıcı olmayan hastalıkların meydana getirdiği yük hızla artmaktadır [1,2,3]. Dünya ve ülkemiz sağlık günde-mi, gerek demografik yapımızdaki değişiklikler, gerekse değişmekte olan sosyoekonomik yapıya paralel olarak, bu-laşıcı ve aşı ile önlenebilir hastalıklardan bulaşıcı olmayan hastalıklar ve komplikasyonlarına doğru değişmektedir [4]. Sağlığın Teşviki ve Geliştirilmesi faaliyetlerine T.C. Sağlık Bakanlığı’nın 2009-2013 yıllarını içeren İkinci Beş Yıllık Eylem Planı’nda geniş yer verilerek, Koruyucu ve Temel Sağlık Hizmetleri içerisinde “Halk sağlığı için mevcut teh-ditlerin azaltılması ve sağlığın geliştirilmesi” stratejik amaç olarak belirlenmiş ve “Daha iyi bir gelecek için sağlığın geliş-tirilmesi ve sağlıklı hayat programlarına tüm halkımızın eri-şimini sağlamak” hedefine geniş yer verilmiştir. Bu amaçla; Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlü-ğü bünyesinde 18.01.2008 ve 00708 sayılı Makam Onayı ile “Sağlığın Teşviki ve Geliştirilmesi Daire Başkanlığı” ve “Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar ve Kronik Durumlar Daire Başkanlığı” kurulmuş ve faaliyetlerine başlamıştır [3].

Dünyada ve Ülkemizde Obezite ile Mücadele

Gelişmiş ülkeler başta olmak üzere tüm dünyada obezi-te prevalansı giderek artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre 2005 yılında tüm dünyada yaklaşık

1,6 milyar kişi hafif şişman, 400 milyon kişi ise obez oldu-ğu, şu andaki artış hızı devam edecek olursa 2015 yılında hafif şişman yetişkin sayısının 2,4 milyara, obez sayısının ise 700 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir [5,6]. DSÖ başta olmak üzere pek çok uluslararası kuruluş, tüm dünyada beslenme alışkanlıklarının değiştirilmesi, yeterli ve dengeli beslenme alışkanlıklarının yerleştiril-mesi ve hareketli yaşam biçiminin benimsenmesi konula-rında çeşitli programlar geliştirerek tüm dünya ülkelerine öncülük etmekte ve dünyadaki birçok ülke tarafından bu çabalar farklı strateji ve eylem planları ile bireylere ulaş-tırılmaya çalışılmaktadır. DSÖ tarafından “Diyet, Fiziksel Aktivite ve Sağlık için Küresel Strateji’nin geliştirilmesi, İkinci Avrupa Beslenme Eylem Planında ‘Çocukluk ve Adolesan Dönemi Obezitesi ile Mücadele’nin dört ana ey-lem alanı içinde yer alması, Avrupa Komisyonu tarafından Avrupa’da beslenme, hafif şişmanlık ve obezite ile ilişkili hastalıklar konusunda stratejiyi içeren ‘Beyaz Doküman’ın hazırlanması, Avrupa Birliği ‘Beslenme, Fiziksel Aktivite ve Sağlık Platformu’nun oluşturulması bu girişimlere ör-nek olarak gösterilebilir [5]. Son yıllarda ülkemizde, yetişkinlerde obezite preva-lansını geniş çapta araştıran çalışmalarda obezitenin Türk toplumu için önemli sağlık sorunu haline geldiği bildi-rilmektedir [5,6]. Ülkemizde obezite ve obezite ile ilişkili hastalıkların (kalp-damar hastalıkları, diyabet, hipertan-siyon, kas iskelet sistemi hastalıkları vb.) görülme sıklığı-nın azaltılması amacıyla geniş tabanlı ve multisektörel bir katılım ile Sağlık Bakanlığı tarafından Türkiye Obezite (Şişmanlık) ile Mücadele Programı (2010-2014) hazır-

Yard. Doç. Dr. Semiha AKIN

Kronik Hastalıklarda Primer ve Sekonder Korunma

4

37

KRONİK HASTALIKLARIN TANIMI VE FAZLARI

Hastalıklar akut ve kronik şeklinde sınıflandırılır. Kronik hastalıklar fizyolojik, psikolojik ve sosyolojik yönden bi-reyin sağlığını bozan, yıllarca tedavi ve bakım gerektiren uzun süreli hastalıklardır. Yaşamın herhangi bir dönemin-de ortaya çıkabilir, ancak yaş arttıkça kronik hastalık insi-dansı artmaktadır [1,2]. Hastada, kalıcı şekilde normalden sapmalar ve fonksiyonel yetersizlik vardır; oluşan patolojik değişiklikler geriye dönüşlü değildir. Bu hastalıklar kendi-liğinden çözümlenmez, özel bakım ve rehabilitasyon ge-rektirir ve nadiren tamamen tedavi edilebilir. Kronik has-talıklarda bir ya da daha fazla vücut sistemi etkilenmiştir; duyusal algılamada, harekette, bilişsel fonksiyonlarda ve sosyal becerilerde zayıflama olabilir [2]. Kronik hastalık-lar ve komplikasyonları bireylerin fonksiyonel kapasitesini azaltır, aktif hayatlarını sınırlar, çalışma performansı ve iş üretimini düşürür, yaşam kalitesini bozar ve sosyal izolas-yona yol açar. Sadece bireyin değil, ailenin yaşam tarzı ve aile üyelerinin birbiri ile ilişkisi de çok etkilenir [1,3]. Kronik hastalıkların şiddeti değişebilir, hafiften çok şiddetliye kadar farklı bir klinik tablo olabilir. Kronik bir hastalıkta remisyon ve alevlenme dönemleri vardır; ancak tüm kronik hastalıklarda bu görülmez. Corbin ve Strauss, kronik bir hastalığın başlangıcından itibaren ölüme kadar olan dönemi başlangıç, stabil (kararlı), akut, geri dönüş, kriz, stabil olmayan (kararsız), aşağı gidiş ve ölüm fazı olmak üzere 7 faza ayırmıştır. Başlangıç fazı, klinik belir-ti ve bulguların ortaya çıktığı ve hastalık tanısının konul-

duğu dönemdir. Stabil fazda, hastalık önlemlerle kontrol altındadır; birey normal yaşamını sürdürür. Akut faz, hastalığın alevlenme dönemidir; ciddi klinik semptom ve bulgular görülür; semptomlar ya da komplikasyonlar tam olarak iyileşmeyebilir. Bu faz ölüme ya da daha ileri yeter-sizliğe yol açabilir. Geri dönüş fazında, akut fazdan kabul edilebilir bir yaşam şekline yavaş yavaş geri dönülür. Kriz fazında, yaşamı tehdit eden bir kriz ortaya çıkar ve acil ba-kım gerektirir. Stabil olmayan fazda, yaşam fonksiyonları etkilenir; tedavi ve bakıma rağmen semptomlar tam olarak kontrol altında değildir. Aşağı gidiş fazında, fonksiyonel yetersizlik, fizik ve mental durumda giderek artan bir kö-tüleşme vardır. Günlük yaşam aktivitelerinde günden güne bozulma olur. Ölüm fazında, aktiviteler giderek azalır ve günden güne ölüme yaklaşılır [4].

KRONİK HASTALIKLARIN ÖNEMİ

Kronik hastalıkların insidansı ve ülkelere getirdiği ekono-mik yük giderek artmakta [5] olup gelecek 10 yıl içinde kronik hastalıklara bağlı ölümlerin %17 artacağı tahmin edilmektedir [6]. Kronik hastalıkların artmasında temel etmenler; dünya nüfusunun yaşlanması (yaşlılıkla bera-ber ortaya çıkan Alzheimer, osteoartrit gibi hastalıklar), çevresel etmenlerle birlikte yaşam şeklindeki değişiklikler (kronik akciğer hastalığı (KOAH), obezite, kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı (KAH)) ve AIDS gibi epidemiler-dir [2]. Büyük miktarda öğünler yeme, taze sebze ve mey-ve bulamama, sağlıksız besin maddelerini tüketme, sigara

Yard. Doç. Dr. Emine TÜRKMEN

Kronik Hastalıklar ve Önemi


lerinin ilk 10 sırasında yer alan hastalıkların 9’unu kronik hastalıklar oluşturmaktadır. Gelir düzeyi düşük ülkelerde ise ölüm nedenlerinin büyük bir kısmını enfeksiyon has-talıkları oluşturmakta; KAH ikinci, inme ve diğer sereb-rovasküler hastalıklar beşinci ve KOAH altıncı sırada yer almakta; ancak bu ülkelerde de giderek kronik hastalık prevalansı artmaktadır [14]. Ülkemizde, erkeklerde ilk 10 sırada yer alan kronik hastalıklara bağlı ölüm nedenleri sı-rası ile KAH (birinci), inme ve serebrovasküler hastalıklar (üçüncü), trakea, bronş ve akciğer kanserleri (8.), KOAH (9.) ve lösemi (10.)’dir. Kadınlarda ise kronik hastalıklara bağlı ölüm nedenleri sırası ile KAH (ikinci), inme ve se-rebrovasküler hastalıklar (üçüncü), diyabet (8.), romatiz-mal kalp hastalığı (9.) ve hipertansif kalp hastalığı (10.)’dır. Ancak, erişkin nüfustaki ölüm nedenleri incelendiğinde, ilk üç sırada KAH, inme ve serebrovasküler hastalıklar ile KOAH’ın yer aldığı görülmektedir [15]. Yapılan araştırmaların sonuçlarına göre kronik hasta-lıklı bireylerin istenen standartlarda bakım almadığı be-lirlenmiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan bir çalışmada; diyabetli vakalarda önerilen tetkiklerin yapılma oranı çok yüksek (%97.4) olmakla birlikte, HbA1c hedefi-ne (<%7) %34, arter kan basıncı hedefine (130/80mmHg) %33, LDL- kolesterol hedefine (<100mg) %65.1 vakada ulaşıldığı; her üç hedefi karşılayan hasta oranının sadece %10 olduğu bulunmuştur [16]. Diğer bir çalışmada, kalp yetmezliği olan ve anjiyotensin dönüştürücü enzim (angio-tensin converting enzyme=ACE) inhibitörü verilmesi gere-

içme, aşırı miktarda alkol kullanma, daha az eğitim alma, güvenceli iş bulamama, oturgan yaşam, kırsal kesimde ya-şama, stres gibi bazı sosyolojik ve etik sorunlar yaşam şek-lini ve alışkanlıkları etkilemekte, kronik hastalıklara neden olmaktadır. Nüfus yaşlandıkça kronik hastalıkların görül-me oranı artmakta olup yaşlı nüfusta sıklıkla birden fazla kronik hastalık bulunmaktadır [1]. Ayrıca, özürlü nüfus içinde de kronik hastalık oranı çok yüksektir ve özürlülerin yaklaşık 2/3’ünde en az bir kronik hastalık bulunmaktadır [7]. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’de 108 milyon in-sanda en az bir kronik hastalık bulunduğu, 25 milyondan fazla insanda birden fazla kronik hastalık olduğu; bu hasta-lıkların prevalansının hızla arttığı [3]; ölümlerin %70’inin kronik hastalıklara bağlı olduğu ve 2000 yılı rakamlarına göre 1 trilyon ABD dolarının kronik hastalıkların tedavi ve bakımı için harcandığı bildirilmektedir [5]. Türkiye’de kro-nik hastalık epidemiyolojisine ilişkin sağlıklı bir veri tabanı yoktur [7], ancak ülke nüfusunu temsil eden örneklemde yapılmış bazı çalışmalarda; kalp hastalıkları, diyabet, hiper-tansiyon, kronik hava yolu hastalıkları, kanser gibi başlıca kronik hastalıkların prevalansında ve insidansında artış dikkati çekmektedir (Tablo 1) [8,9,10,11,12,13]. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre, tüm dün-yada ilk beş sırada yer alan ölüm nedenlerinden üçü ko-roner arter hastalıkları (KAH), inme ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi kronik hastalıklardır. Ölüm nedenleri ülkelerin gelişmişlik ve gelir düzeyine göre de-ğişmektedir. Gelir düzeyi yüksek ülkelerde, ölüm neden-

TABLO 1. Türkiye’de Kronik Hastalıklarla İlgili Bazı Sonuçlar [8,9,10,11,12,13]

Kronik Sağlık Sorunu - HastalıkKoroner arter hastalığı [9] • KAH prevalansı: 35 yaş ve üzeri erkeklerde %13.9, kadınlarda %12.1

• Her yıl 200 000 yeni vaka

Diyabet [10] • Diyabet prevalansı: 20 yaş ve üzeri erişkinlerde %13.7 • Her yıl 360 000 yeni vaka• Kadınlarda daha yüksek

Obezite [10] • Obezite prevalansı: %31.2 (erkeklerde %27.3; kadınlarda %44.2)• Fazla kilolu: %37.5• TURDEP-I ve TURDEP-II sonuçları karşılaştırıldığında, 12 yıl içinde 20

yaş ve üzeri nüfusta obezitede ciddi oranda artma (kadınlarda %34, erkeklerde %107)

Hipertansiyon [8] • Hipertansiyon prevalansı: %31.8 (erkeklerde %27.5; kadınlarda %36.1)

Hipertansif olguların: • %40’ı hastalığını biliyor • %31.1’inin ilaç tedavisi alıyor• Genelde %8.1’inde, antihipertansif tedavi alanların %20.7’sinde arter

kan basıncı kontrol altında• %6’sında kronik böbrek hastalığı ve %27’sinde mikroalbuminüri var

KOAH [12] • Ülkemizde KOAH’lı hastaların %8.4’ü KOAH tanısı almaktadır• Adana ilinde 40 yaş üstü nüfusta KOAH prevalansı: %19.2

Kanser [13] • İnsidansı: Yüzbinde 156


Kanada, İngiltere, ve Yeni Zelanda’da da benzer sonuçlar bulunmuştur. Akut bakım ve tedavi ağırlıklı sağlık hizmeti, bakım ve tedavinin bütüncül bir yaklaşımla değil, parçalı şekilde sunulmasına yol açmaktadır [3]. Kronik hasta bakımındaki bu sorunların temelinde, toplumsal kaynakları kullanabilen, bilgili ve güçlü hastalar olmaması, sağlık ekibi üyelerinin bilgi ve diğer araçlarının yetersiz olması, uygulamada kanıta dayalı bilgilerin kulla-nılmaması ve var olan bilgi sistemlerinin yetersiz olmasının bulunduğu belirtilmektedir [3]. Diğer bir deyişle, kronik hastalıklı bireylerin nitelikli ve yeterli bakım alamaması-nın esas nedeni organize ve gelişmiş bir bakım sisteminin olmayışıdır [20]. Bu da hükümetleri sağlık hizmetlerinde değişim yapmaya ve yeni bir kronik bakım sistemini oluş-turmaya zorlamaktadır [3]. Kronik hastalıkların önlenmesi ve yönetimi aile hekim-lerinin, iç hastalıkları, geriatri ve diğer ilgili uzmanlık alan-larında uzman olan hekimlerin ve hemşirelerin görevleri arasında olup kronik bakım yönetimi uygulamada ciddi değişim gerektirmektedir [20]. Akut bakım hizmetleri içi-ne kronik bakımla ilgili sistematik değerlendirme, önleme, eğitim ve izlemle ilgili girişimleri adapte etmek oldukça zordur. Bu hastalar için yeni yaklaşımlar organize edilmesi gerekmektedir [3]. Son yıllarda mevcut sağlık hizmetleri sunumundaki bu önemli sorunlar fark edilmiş ve kronik hastalık bakımı ile ilgili yeni stratejiler geliştirilmesi için çaba harcanmaya başlamıştır [5].

KRONİK BAKIM MODELLERİ

Kronik hastalıkların yönetiminde kaliteyi sağlamak üzere ilk geliştirilen model kronik bakım modelidir [21]. Daha sonra bu modelde bazı yenilikler yapılarak geliştirilen “ge-nişletilmiş kronik bakım modeli” ve “yenilikçi bakım mo-deli” bulunmaktadır [19,20].

KRONİK BAKIM MODELİ

Wagner ve arkadaşları, kronik hastalığı olan bireylerin ve grupların bakımında kullanılmak üzere bir “Kronik Ba-kım Modeli (KBM)” geliştirmiştir [21]. Model; toplumsal kaynaklar, klinik bilgi sistemleri, kendi kendini yönetme eğitimi, hizmet sunum sisteminin yeniden tasarımı ve ka-rar destek sistemleri ile sağlık bakımının organizasyonunu kapsamaktadır (Tablo 2) [21,22]. Kronik Bakım Modeli içindeki bölümler, kanıta dayalı, verimli ve etkin girişim-leri uygulamak üzere bilgili, farkında ve aktif bir hasta ile bilgili ve proaktif sağlık ekibi arasında sürekli etkileşimi sağlamaktadır. Diğer bir deyişle bu modelde; donanımlı,

ken vakaların da %68’inin ACE inhibitörü aldığı belirlen-miştir [17]. Ülkemizde, Türk Diyabet Vakfı’nın Raporu’nda diyabetik olguların ortalama HbA1c değerleri tip 1 diya-bette %8.6, tip 2 diyabette %8.1; HbA1c değeri hedef değe-rin (<%7) altında olan olguların oranı tip 1 diyabetlilerde %25, tip 2 diyabetlilerde %37 olarak bildirilmiştir. Paralel bir şekilde, komplikasyon sıklıklarının da yüksek olduğu; Tip 2 diyabet olgularının %90’ında mikrovasküler, yaklaşık yarısında ise makrovasküler komplikasyonlar görüldüğü belirtilmiştir [11]. Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hasta-lıkları Derneği tarafından yürütülmüş “Türk Hipertansi-yon Prevalans Çalışması”nda; hipertansif olguların sadece %40’ının hastalığını bildiği, %31.1’inin ilaç tedavisi aldı-ğı, genel örneklemin %8.1’inde ve antihipertansif tedavi alanların %20.7’sinde arter kan basıncının kontrol altın-da olduğu, %6’sında kronik böbrek hastalığı ve %27’sinde mikroalbuminüri bulunduğu saptanmıştır [8]. Türkiye’de ve Avrupa’da, koroner arter hastalarında risk faktörlerini, yaşam tarzı ve ilaç tedavilerinin kullanımını ve yeni kıla-vuzlara uyumunu belirlemek amacıyla yapılan “EUROAS-PIRE III Çalışması”nda; ülkemizde Avrupa’ya göre kardi-yovasküler korunma önlemlerinin düşük, sigaraya devam etme ve hareketsizlik oranlarının yüksek, hastaların eğitim alma ve hekim tarafından izlenme durumunun daha düşük olduğu belirlenmiştir [18]. Bu veriler, ülkemizde hipertan-siyon, diyabet, KAH gibi başta gelen kronik hastalık tedavi ve bakımının yeterli olmadığını göstermektedir. DSÖ’ye göre sağlık problemleri kronik olduğunda, ağır-lıklı olarak akut bakım hizmeti sunmak üzere yapılandırıl-mış sağlık sistemi yetersiz kalmaktadır [19]. Dünyada sağ-lık hizmetlerinin yapılanması değerlendirildiğinde; sağlık hizmetlerinin koruyucu ve önleyiciden çok akut sağlık so-runlarına odaklandığı, uygulamaların tanı ve test ağırlıklı olduğu, tedavi uygulamalarının daha çok ilaç ve teknolojik girişimlerle yapıldığı, ödeme sisteminin de hastalık odaklı olduğu görülmektedir [2,19].Ülkemizdeki sağlık sistemi de benzer şekilde tedavi hizmetleri odaklıdır. Bu durumda, kronik hastalıklı bireyler sağlıkla ilgili şikayetleri olduğun-da hastanelere başvurmakta, çok sayıda bireyin hastanelere yönelmesi sağlık sistemine yük getirmekte, daha çok var olan semptomlar ve komplikasyonlar tedavi edilmektedir [3,19]. Ayrıca, bireyler kendi sağlıkları hakkında yeterli bil-giye sahip olmadıklarından bu bireylerin kendi kendilerini yönetme becerileri de düşük düzeydedir. Çünkü, bakım ve tedavi daha çok sağlık ekibi üyeleri tarafından yönlendiril-mekte, hastanın kendi kendini yönetimine ve sağlık ekibi-hasta etkileşimine çok az önem verilmektedir [3,5]. ABD’de kronik hastalığı olan yaklaşık %15 kişinin aynı semptom-larla farklı hekimlerden tedavi aldığı, bunun sağlık hizmet-lerinde bilgi karmaşası yarattığı, ayrıca testlerde ve tedavi-lerde tekrarlar olduğu belirtilmektedir. Bu, sadece ABD’ye özgü bir durum değildir; yapılan bir çalışmada Avustralya,


TOPLUMSAL KAYNAKLAR

Tüm hizmet sunan kuruluşlar ya da organizasyonlar (has-taneler, evde bakım şirketleri, aile sağlığı hizmetleri, vb.) ile hasta arasındaki ilişkilerin geliştirilmesidir. Kronik hastalıklı bireylerin bu kaynaklardan iyi yararlanabilmesi için hizmet sunan bu kurumların özellikleri çok önemlidir. Eğer bu kurumlar kronik bakımı önemsiyor ise ilerleme daha hızlı olur [23].

HİZMET SUNUMUNUN YENİDEN TASARIMI

Hizmet sunumunun yeniden tasarımı içinde; planlı vizitler yapılması, vaka yönetimi yönteminin uygulanması ve kro-nik hastalıkla ilgilenen primer bakım ekibinin oluşturul-ması yer almaktadır [21,23]. Uygulama yapısı değiştirilme-li, kronik bakım ekibi akut bakım ekibinden ayrılmalıdır. Yüksek riskli vakalarda vaka yönetimi yöntemi kullanarak ve planlı vizitler yaparak uygulamaya yeni bir bakış açısı getirilmelidir [23].

KENDİ KENDİNİ YÖNETME EĞİTİMİ/DESTEĞİ

Kronik hastalıklı bireyler hastalığın akut dönemlerinde (alevlenme dönemlerinde) hastaneye yatabilirler. Ancak, bakım primer olarak evde sürdürülür, bu nedenle kronik hastalıklı bireyler kadar aileler de çok etkilenir. Ailenin durumu nasıl algıladığı çok önemlidir; ailenin hastalı-ğa ya da duruma verdiği tepkiler bireyin hastalığa bakış açısını etkiler. Kronik hastalıkta her bireyin tepkisi farklı olabilir, bu tepkiyi etkileyen pek çok faktör vardır. Bunlar; hastalığın yaşamın hangi döneminde ortaya çıktığı, fonk-siyonel yetersizlik düzeyi, hastalığın getirdiği sınırlamala-rın düzeyi, hastalığa yol açan patofizyoloji, sosyal roller-deki değişim gibi faktörlerdir. Bu faktörler hayli karmaşık olup her bireyde farklı gereksinimler ortaya çıkarabilir. Bu gereksinimleri standart hale getirmek güç olmakla birlik-te tüm kronik hastalıklı bireylerin mümkün olduğunca duruma uyum sağlaması ve normal yaşamayı öğrenmesi gerekir. Bazı insanlar kronik hastalığa daha çabuk uyum sağlamaktadır. Hastalığa uyumda; bireyin yaşı, depres-yonda olması, durumu inkar etmesi, kendine güvenmesi, kontrol hissi, fonksiyonel yetersizlik derecesi ve hangi zor-lukları yaşadığı önemlidir. Öncelikle semptomların tedavi edilmesi ve ortadan kaldırılması bireyde bir rahatlık sağ-layacaktır [2]. Hastanın hastalığa uyum sağlayabilmesi ve normal yaşamını sürdürebilmesi için hasta ve ailesi birlikte ele alınmalı; hasta, ailesi ve bakım vericilere özel eğitim ve-

deneyimli proaktif sağlık ekibi üyeleri (hekimler, hemşire-ler, solunum terapistleri, eczacılar, vb.) ile etkileşimde olan bilgilendirilmiş ve aktif bir hasta vardır [23]. Kronik bakım modeli, aynı zamanda hastalığın ilerlemesini ve kompli-kasyonların ortaya çıkmasını önleyici girişimlerin de etkin şekilde uygulanmasını sağlar [20]. Bu modelde hastalar; mevcut kaynakları kullanmaları, problem çözmeyi öğren-meleri ve kendi kendilerini izlemeleri için eğitim verilerek desteklenir; ortak belirlenmiş hedefl ere yöneltilir; değişi-me karşı olası engeller belirlenir ve değişim planları yapılır [3,24]. Kendi bakımlarına bilinçli şekilde katılan hastalar ile hastalık daha iyi biçimde kontrol altında tutulur. Sağlık ekibi üyeleri arasında da daha verimli bir ortak çalışma sür-dürülür (Şekil 1) [20]. Böylece hizmet sunumu daha etkin hale gelir ve hasta ile ilgili klinik çıktılarda düzelme olur ve maliyetler düşer. Yapılan araştırmalarda; KBM’nin diyabet, depresyon, astma, konjestif kalp yetmezliği (KKY) gibi has-talıklarda uygulanması ile klinik çıktıların iyileştirilmesin-de ve komplikasyonların önlenmesinde başarılı sonuçlar elde edilmiştir [22,25].

Tablo 2. Kronik Bakım Modelinin Temel Elementleri [20,21,22].

Toplumsal kaynaklar ve politikalar

• Hastalar ve toplum

Sağlık kuruluşları (Sağlık bakım organizasyonu)

• Liderlik• Sistemin iyileştirilmesi• Çalışanların katılımının sağlanması

Sağlık sunum sisteminin yeniden tasarımı

• Vaka yönetimi yöntemi / bakımın yönetimi• Proaktif hasta izlemi, planlı vizitler, vizit sisteminin değişimi• Kronik bakım ekibinin oluşturulması ve bakımın koordi-

nasyonu

Kendi kendini yönetme eğitimi/desteği

• Hasta eğitim programları (bilgi, teknik beceri ve problem çözme becerisi kazandırma)

• Hastalarla ortak karar verme• Kendi kendini yönetme kılavuzları ya da araçları verme

Karar destek sistemleri

• Klinik uygulama kılavuzları, kurumsal prosedür ve talimatlar• Sağlık ekibi üyelerinin eğitimi• Uzman konsültasyon desteği

Klinik bilgi sistemleri

• Hasta kayıtları• Bakımın yönetimi için bilgilerin aktarımı/paylaşımı• Performans geri bildirimi


KARAR DESTEK SİSTEMLERİ

Karar destek sistemleri klinik uygulama kılavuzları ve sağ-lık ekibi üyelerinin eğitimi olmak üzere iki bölümden olu-şur [23]. Uygulama kılavuzları, bir hastalığın, sorunun ya da sürecin/işlemin yönetiminin kabul edilmiş kanıta dayalı özetidir. Bu rehberler ilgili konuda “doğru yapılacak işlemi” tanımlamakta olup kalite geliştirme sürecinin önemli bir parçasıdır [26]. Klinik uygulamaya rehberlik edecek kanıta dayalı bilgilere sağlık ekibi üyeleri kolayca ulaşabilmeli, bu tür karar destek sistemlerinden yararlanabilmelidir [23].

KLİNİK BİLGİ SİSTEMLERİ

Hem hastalar hem de sağlık ekibi üyelerine üç yolla bu sağ-lanabilir; uygulama kılavuzunda yer alan uygulamalar sağ-lık bakım ekibine hatırlatıcı olarak gönderilebilir; hekimle-re her bir uygulama sonucu ulaştırılabilir (örneğin HbA1c sonuçları, lipid profili sonuçları); hasta için bireysel bakım

rilmelidir. Hasta eğitimi; kronik hastalığa yönelik bilgi ve teknik beceri eğitimi, davranış değişikliğinde yardımcı olacak problem çözme becerisi kazandırmaya yönelik eği-tim olmak üzere iki önemli bölümden oluşmaktadır. Has-ta eğitimi ile hastanın problem çözme, hedefe odaklanma becerilerinin geliştirilmesi gerekir, çünkü kronik bakımda merkezde hasta birey vardır ve kontrol hastada olmalıdır [23]. Ayrıca, hastanın aynı hastalıkla mücadele eden diğer bireylerle ya da gruplarla etkileşimi sağlanmalıdır. Hasta [2];

• Günlük yaşam aktivitelerini yalnız yapmayı öğren-meli,

• Fiziksel yeterliliğini, sosyal rollerini sürdürebilmeli ve gelir durumunu koruyabilmeli,

• Hastalığın tedavi ve bakımında bireysel sorumlu-luklarını alabilmeli,

• Kendine güvenini kazanmalı,• Kontrolün kendinde olduğunu hissetmeli,• Ölüme karşı dik durabilmelidir.

Kaynaklarve

politikalar

Toplum Sağlık SistemiSağlık Hizmetlerinin Organizasyonu

Kendi kendini yönetme desteği

Hizmet sunum sisteminin

tasarımı



Üretken, verimli etkileşim

Bilgilendirilmiş, aktif hasta

Hazırlıklı, proaktif ekip

Fonksiyonel ve klinik çıktılar

ŞEKİL 1. Kronik Bakım Modeli. Kaynak: Glasgow, R. E., Orleans, C. T., Wagner, E. H. (2001). Does the chronic model serve also as a template for improving prevention. The Milbank Quarterly, 79(4), 579-612.


yöneticileri tarafından değerlendirilir [28]. Bu değerlendir-meler; telefon viziti, klinik vizitler ve ev vizitleri şeklinde olabilir. Vizitler sırasında bakım haritasında yer alan uy-gulamaların yapılıp yapılmadığı, hastanın sağlık durumu, var olan semptomları, tetkiklerin sonuçları, yaşam kalite-si, memnuniyeti, davranış değişimi olup olmadığı, ilaçla-rın etkin kullanılıp kullanılmadığına bakılır ve ekonomik hedefl ere ulaşma durumu değerlendirilir. Eğer hasta kötü durumda ise vaka yöneticisi acil vizitler düzenler; hekim ve gerekirse diğer sağlık ekibi üyeleri ile bağlantı sağlar. Sağlık ekibi üyeleri ile alınan ortak kararlar doğrultusunda bakım planında değişiklik yapar; gerekirse ilaçların değiştirilme-sini ve hasta, ailesi ve bakım vericilerin değişen plana uyu-munu sağlar [23,29]. Vaka yönetimi içinde kendi kendine bakım eğitimi, ev ziyaretleri, telefonla takip, teletıp uygulamaları ve hasta hatırlatıcıları ile birlikte klinik bilgi sistemleri, uygulama kılavuzları, sağlık ekibinin eğitimi yer alabilir. Pek çok girişimle birlikte uygulandığı için tek başına vaka yöne-timinin etkisini değerlendirmek güç olmakla birlikte [28]; vaka yönetimi uygulanan birçok çalışmada hasta çıktıla-rının iyileştiği gösterilmiştir. Akut miyokard infarktüsü geçirmiş 585 hastada yapılan bir çalışmada, vaka yöneti-cisi olarak hemşirenin rol aldığı vaka yönetimi yöntemi uygulanmış, koroner risk faktörlerinin eliminasyonu de-ğerlendirilmiştir. Vaka yönetimi uygulanan grupta hasta-nede rutin takip edilen vakalara göre sigara içme oranında azalma, LDL-kolesterol düzeyinde düşme olduğu ve deney grubunun fonksiyonel kapasitelerinin daha yüksek oldu-ğu bulunmuştur [30]. Norris ve arkadaşlarının yayınladığı sistematik inceleme yazısında, diyabetik vakalarda hasta-lık yönetimi ve vaka yönetimi yönteminin klinik sonuçlar üzerinde etkinliği, maliyetlere etkisi ve bu yöntemlerin uy-gulanabilirliği değerlendirilmiştir [28]. Hastalık/vaka yö-netimi uygulanan ve incelemeye alınan 27 çalışmaya göre; 15 çalışmada vaka yönetimi yöntemi kullanılmıştır. Has-talık yönetimi ile beraber ya da tek başına vaka yönetimi yöntemi uygulanan bu çalışmalarda; hastaların HbA1c, re-tinopati, ayak muayenesi, lipid profili, proteinüri tarama-larının daha düzenli yapıldığı, HbA1c düzeylerinde iyileş-me olduğu ve hastaların yaşam kalitesinde artma olduğu belirlenmiştir. Vaka yönetimi yönteminin bakım yönetim organizasyonlarında, akademik merkezlerde, toplum sağ-lığı kliniklerinde rahatlıkla uygulanabileceği belirtilmiştir [28].

Primer bakım ekibi; tanımlanmış hasta grubu için bir ara-da çalışan, birbirleri ile sürekli etkileşimde bulunan ekiptir. Hekim, bazı girişimleri diğer sağlık ekibi üyelerine delege eder. Primer hekim, hemşire, eczacı ve sosyal hizmet uzma-nının birlikte ekip çalışması yaptığı çalışmalarda hastane yatışlarının, hekim muayenelerinin, sağlık harcamalarının

planı bilgisayara girilerek bunların o grup hasta için hazır-lanan standartla rla karşılaştırması yapılabilir [23].

KRONİK BAKIM MODELİNİ DESTEKLEYEN KANITLAR NELERDİR?

HİZMET SUNUM SİSTEMİNİN YENİDEN TASARIMI

Planlı vizitler; amacı, akut gelişebilecek durumların erken fark edilmesidir. Hekimler, hemşireler, eczacılar ya da diğer sağlık ekip üyeleri tarafından bireylere ya da gruplara yapı-labilir [23]. Grup vizitleri tüm hastalar için uygun değildir; özellikle davranış değişikliği yapmaya karar vermiş, moti-vasyonu yüksek ve grup içinde rahat konuşabilen hastalar için kullanımı önerilir [27]. Planlı vizitlerin klinik çıktılar üzerine olumlu etkilerini gösteren çok az sayıda çalışma vardır. Kontrollü bir çalışmada, planlı vizit yapılan diyabe-tik vakalarda HbA1c düzeylerinin önemli oranda düştüğü ve hastane yatışlarının azaldığı gösterilmiştir. Kronik has-talığı olan yaşlı bireylere evde bakım vizitleri yapılan bir çalışmada, hastane kullanımında azalma bulunmamıştır. Ancak bunlar vaka yönetimi değildir [23]. Özellikle daha çok sayıda girişim gerektiren vakalarda vaka yönetimi yön-teminin kullanılması daha yararlı olabilir.

Vaka yönetimi; gerek akut gerekse kronik bakımda diya-bet, KAH, KKY, şizofreni gibi pek çok hastalığın yöneti-minde kullanılabilen bir yöntemdir. Yüksek riskli vaka-larda yoğun proaktif girişim yapılmasını sağlar [28]. Bu yöntemde, bakıma katılan tüm sağlık ekibi üyelerinin ortak olarak hazırladığı bakım protokollerinden (bakım haritası) yararlanılır. Bakım protokollerinde hasta için tüm ekip ta-rafından yapılması gereken aktiviteler yer alır ve bu aktivi-teler zaman çizelgesi içinde verilir. Vaka yöneticiliği görevi sıklıkla hemşireler tarafından yürütülür. Vaka yöneticisi doğrudan hasta bakımında rol alabilir ya da almayabilir; bu sağlık hizmetinin organizasyonu ile ilgili bir durumdur. Ancak, bakımın koordinasyonunu vaka yöneticisi yürütür [29]. Kronik hastalarda vaka yönetimi uygulanacak ise ba-kım hastaneden çıkar çıkmaz başlatılmalıdır [28]. Vaka yönetiminde; uygun vaka grubunun belirlenme-si, vakaların değerlendirilmesi, bireysel bakım planının oluşturulması, planın uygulanması, sonuçların değerlen-dirilmesi şeklinde 5 temel bileşen bulunur. Özellikle aşırı kaynak kullanılan, hedefl eri benimsemede zorlanan ve hiz-metleri koordine edemeyen hastalar bu yöntem için aday-dır. Bu yönden bakıldığında özellikle glisemik kontrolde zorlanan diyabetik vakalar hedef kitledir. Vaka yönetimin-de vaka detaylı değerlendirildikten sonra bireye özgü bir bakım planı oluşturulur; planlanan sıklıklarla hastalar vaka


performansı artırdığı, ancak sürekli eğitim kapsamında yapılan konferansların, didaktik sunumların, hazır eğitim materyallerinin verilmesinin etkin olmadığı; daha çok eği-timciler ile interaktif şekilde yapılan eğitim çalıştaylarının, yüz yüze yapılan eğitimlerin ve uzman konsültasyon deste-ğinin etkin olduğu belirtilmiştir [23,36].


Hastaların hastalık durumuna göre hekime, diğer sağlık ekibi üyelerine ve hastalara hatırlatma yapmak üzere bil-gi sistemlerinden yararlanılabilir. Örneğin diyabet için HbA1c, LDL-kolesterol, idrarda mikroalbuminüri, kan ba-sıncı, göz ve ayak muayeneleri bir önceki kontrol sonuçları ile beraber yapılması gerekli tetkikler hatırlatma sistemi ile ilgili ekip üyesine ulaşabilir [23].

Hatırlatma; veri geri bildiriminden daha çok hatırlatıcı-ların hekim performansını olumlu etkilediği görülmüştür. Ancak tek başına hatırlatıcılar kullanıldığında, bunlar da unutulabilir. Bu nedenle, hatırlatıcıların hizmet sunum sis-temi ile bütünleştirilmesi daha yararlı olabilir [23].

Klinisyen geri bildirimi; bilgi sistemlerinden yararlanarak hasta verilerinden elde edilen sonuçlar hekim veya ekibin performansını değerlendirmede kullanılabilir. Örneğin ta-kip edilen “diyabet hastalarının kaçının HbA1c düzeyi nor-mal seviyede?”, “kronik astım hastalarının ne kadarı steroid kullanıyor?”, “lipid profili normal olan hastaların oranı ne kadar?” gibi klinik hedefl ere ulaşma oranları kıyaslanabilir [23].

Kronik bakım modelinde çok sayıda elementin birlikte kullanımı

KBM elementlerinin birlikte kullanılması daha faydalı olabilir. 970 diyabetik vakanın 6 yıl süre ile izlendiği bir çalışmada; 474 uygulayıcı ile birlikte karar destek sistemi, hatırlatıcılar, planlı vizitler, kendi kendine yönetim eği-timleri kullanılmış ve sistem içersisinde rutin bakım alan hastalara göre HbA1c, kan basıncı, lipid değerleri anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur [37]. Adams ve arkadaşla-rının yaptığı sistematik incelemede; KOAH’lı ve kronik bakım modelinin en az iki komponentinin kullanıldığı olgularda kontrol grubuna göre hastaneye yatma ya da acil servise başvurularda azalma olduğu, hastanede kalış sürelerinin daha kısa olduğu belirlenmiştir. Aynı çalışma-da; semptomlar, yaşam kalitesi, akciğer fonksiyonları ve fonksiyonel durum yönünden fark olmadığı belirlenmiştir [25]. Wagner ve arkadaşlarının yaptığı randomize kon-trollü bir çalışmada; temel sağlık hizmetleri içinde diya-

azaldığı ve hastaların sosyal aktivitelerin arttığı belirlen-miştir. Sağlık ekibi içinde solunum terapistleri ve tıbbi sek-reterler (vizitleri hatırlatmak, vb) de rol alabilir [23].

Kendi kendini yönetme eğitimi/desteği

Kronik hastalıklarda hasta eğitiminin etkilerini değerlen-diren meta-analiz çalışmalarında; diyabetiklerde eğitimin HbA1c düzeyini düşürdüğü; hipertansif olgularda ise sis-tolik kan basıncının ortalama olarak 5mmHg, diyastolik kan basıncının 4.3mmHg düşmesini sağladığı, KOAH’lı vakaların akut atak geçirme sıklıklarını azalttığı, ancak artritli olgularda fonksiyonel yetersizliği ve ağrı görülme durumunu etkilemediği bulunmuştur [31,32]. Diğer bir meta-analiz çalışmasında; diyabete yönelik yapılan bilgi ve beceri eğitiminin hastanın bilgi düzeyini artırdığı, ancak hasta sonuçlarını etkilemediği görülmüştür. Hasta eğitimi-ne, problem çözme becerisine yönelik eğitimin eklenmesi ile glisemik kontrolün daha iyi sağlandığı belirlenmiştir [33]. Kronik hastalar için yapılacak eğitimlerin sadece ku-ramsal eğitimler yerine hastaların alışkanlıklarını ve dav-ranışlarını değiştirmeye yönelik birebir eğitimin hasta ile birlikte planlanması, eğitimin planlanmasında hastaların inançları, algıları ve tutumlarının göz önünde bulundurul-ması ve eğitimin ulusal/uluslararası standartlara göre yapıl-ması çok önemlidir [34]. Eğitimde hasta için hazırlanmış materyallerden yararlanılabilir ve kendi kendini izlemekte kullanabileceği dokümanlar verilebilir. Ayrıca, hasta eğiti-mi KBM’nin düzenli hasta viziti gibi diğer komponentleri ile birlikte yürütülebilir [23]. Özellikle motivasyonu yüksek ve grup içinde konuşma sorunu olmayan olgularda grup eğitimi yapılabilir [27]. Yapılan birçok çalışmada, eğitimi hemşirelerin veya eğitilmiş diğer sağlık ekibi üyelerinin daha iyi yaptığı belirlenmiştir [35].


Kronik hastalıkların bakım ve tedavisinde kullanılabilecek ulusal ve uluslararası düzeyde çok sayıda klinik uygulama kılavuzu bulunmaktadır. Bu kılavuzların hekimlerin ko-layca ulaşabileceği şekilde bulundurulmasının uygulamayı değiştirmediği görülmüştür [Bodenheimer 2003]. Kılavuz-ların kolay anlaşılır ve uygulanabilir olması ve uygulanır-ken çok kaynak gerektirmemesi; kılavuzların klinik yöne-ticiler ve kullanıcılar tarafından benimsenmiş ve hizmet sunumuna entegre edilerek klinik karar sistemlerinde yer alması; ortak karar verme ve çalışma bilincinin olması kıla-vuzların uygulamada kullanımını artırmaktadır. Zaman ve insan kaynaklarının yetersiz olması ve bunlara bağlı olarak iş baskısının yaşanması da kılavuzların kullanımını olum-suz etkilemektedir [36]. Sağlık ekibi üyelerinin eğitiminin


sağlığının korunması ve geliştirilmesi gerekmektedir. Ge-nişletilmiş KBM, Glasgow ve ark.(2001) tarafından ortaya konmuş ve KBM’ne toplum sağlığının koruma ve geliştir-me girişimlerinin adapte edildiği bir modeldir. Özellikle bi-reyin ve tüm toplumun sağlığını korumada ve geliştirmede politikaların değiştirilmesi ve toplumsal kaynakların hare-kete geçirilmesine odaklanır. Çünkü sağlığı etkileyen sos-yal, kültürel, çevresel ve ekonomik etmenlerle ilgili engeller aşılmadan verilen çabalar sonuç vermeyebilir [39]. Sağlığın geliştirilmesine yönelik Ottowa Sözleşmesi’nde bireysel becerileri geliştirme, sağlık sistemlerini yeniden uyarlama, devlet sağlık politikalarını oluşturma, destekle-yici çevreleri yaratma ve toplum hareketini güçlendirme ol-mak üzere 5 konu önemle vurgulanmaktadır. Genişletilmiş KBM bu beş konu ile birleştirilerek iki alanın ismi yenilen-miş ve toplumu belirten çember detaylandırılmıştır. Ayrı-ca, modelin alt bölümünde de uyarlama yapılmıştır (Şekil 2). Genişletilmiş KBM’nin temel etmenleri; kendi kendini yönetme desteği/bireysel becerileri geliştirme, sağlık hiz-met sunum sisteminin tasarımı/sağlık sistemlerini tekrar uyarlama, karar destek sistemleri, bilgi sistemleri, yara-tıcı ve destekleyici çevrenin yapılandırılması, toplumun güçlendirilmesi ve harekete geçirilmesi, sağlıklı toplum yaratma politikalarının oluşturulmasıdır. Kronik bakım modelinde olduğu gibi genişletilmiş KBM’de de beklenen

bet vakaları için “Kronik Bakım Klinikleri” oluşturulmuş ve vakalar 3-6 ay aralıklarla iki yıl izlenmiştir. Hastalara detaylı değerlendirme yapılmış, primer bakım hekimi ta-rafından vizit yapılmış, klinik eczacı ve hemşire ile eğitim verilmiş ve hastaya destek sistemi kurulmuştur. Hastaya eğitim bire bir yüz yüze yöntemi ile uygulanmıştır. 24 aylık izlemde deney grubunda koruyucu önlem girişim sayısı, mikroalbuminüri testi yapılması, hastaya verilen eğitimler (yüz yüze, ya da sınıf eğitimi) yönünden anlamlı fark ol-duğu belirlenmiştir. Yine deney grubunda, hastalar genel sağlık durumlarını daha iyi bulduklarını (anlamlı), yatakta geçirdikleri gün (sınırlayıcı gün) sayısının ve acil servise başvurularının daha az olduğunu (ancak anlamlı fark yok) belirtmiştir. Özellikle temel sağlık hizmetleri içinde hiz-met sunumunun organizasyonu, ekibin yönlendirilmesi ve delege etme yöntemi ile başarılı sonuçlar elde edildiği gösterilmiştir [38].

GENİŞLETİLMİŞ KRONİK BAKIM MODELİ

Kronik bakım modeli klinik odaklı bir yöntem olup has-ta bireylerin tedavi ve bakımında iyileşme sağlamaktadır. Kronik hastalıkların artış hızı ve getirdiği yük dikkate alın-dığında, sadece hasta bireylerin değil sağlıklı bireylerin de

ŞEKİL 2. Genişletilmiş Kronik Bakım Modeli. Kaynak: Barr, V., Robinson, S., marin-Link, B., Underhill, L., Dotts, A., Ravensdale, D., Salivaras, S. (2003). An integration of concepts and strategies from population health promotion and chronic care model. Hospital Quarterly, 7(1):73-82.

Toplum

Toplumda Sağlık ÇıktılarıFonksiyonel ve Klinik Çıktılar

Etkileşim ve İletişim

Verimli Aktif

Toplum Bilgilendirilmiş,

Aktif Hasta

Hazırlıklı, Proaktif

Toplumsal Ortaklar

Hazırlıklı, Proaktif Ekip

Sağlık Hizmet Sunum Sisteminin

Tasarımı Sağlık Sistemini

Uyarlama

Karar Destek Sistemleri

Bilgi SistemleriKendi Kendini Yönetme

Kişisel Becerileri Geliştirme

Güçlendirilmiş Toplum

Yaratıcı ve Destekleyici Çevre

Sağlıklı Toplum Oluşturma Politikaları

Sağlık Sistemi


KRONİK HASTALIK YÖNETİMİNDE SAĞLIK EKİBİNİN ROL VE SORUMLULUKLARI

KRONİK HASTALIK BAKIM EKİBİNDE KİMLER YER ALIR?

Kronik hastalık bakım ekibi; diyabet, kalp hastalıkları, KOAH, kanser gibi tanımlanmış hastaların bakımında rol alan ve kendi aralarında sürekli iletişimde bulunan kllinis-yen ve bakım destek grubudur. Çoklu disiplinlerden oluşan bu ekipte hangi disiplinlerin bulunacağı, bakımda hangi fonksiyonların yer alacağına ve bu fonksiyonların kimler tarafından yürütüleceğine bağlıdır. Ekipte yer alacak kişi-ler fonksiyonel performanslarına göre üç ana sınıfa ayrılır. Bunlar; tanı ve tedaviyi belirleyen hekim/uzman hekimler; davranış değişikliğine yönelik danışmanlık ve eğitim veren

sonuç; bireylerin, grupların, sağlık ekibi üyelerinin ve or-ganizasyonların pozitif ve verimli etkileşimi ile daha iyi fonksiyonel ve klinik sonuçların elde edilmesi ve toplumun sağlığının yükseltilmesidir [39].

YENİLİKÇİ KRONİK BAKIM MODELİ

Bu model, DSÖ tarafından, düşük ve orta gelir düzeyindeki ülkelerin kullanması için KBM’nin genişletilmiş ve yeniden yapılandırılmış şeklidir (Şekil 3). Mikro düzeyde hasta ve ailenin; orta düzeyde toplumun ve sağlık bakım organizas-yonlarının; makro düzeyde politika ve finansman durumu-nun değerlendirilmesini kapsar. Bu modelin merkezinde bulunan üçgende; bilgili, farkında ve motivasyonu yüksek hasta ve aileleri, sağlık bakım ekibi ve toplumdaki ortaklar yer almaktadır [19].

ŞEKİL 3. Yenilikçi Kronik Bakım Modeli. World Health Organization (WHO). (2002). Innovative care for chronic conditions. Genava, Switzer-land: WHO. Retrieved from http://www.who.int/diabetesactiononline/about/iccc_exec_summary_eng.pdf

Kronik Durumlarda Daha İyi Çıktılar

Olumlu politikalar

• Güçlendirilmiş ortaklar • Bütünlüklü politikalar • Devamlı finansal destek

• Destekleyici yasal düzenlemeler

• Liderlik ve savunuculuk • İnsan kaynaklarını oluşturma ve geliştirme

• Farkındalıkta artma• Liderlik ve destek ile

daha iyi çıktılar elde etme

• Kaynakları koordine etme ve mobilize etme

• Tamamlayıcı/destek hizmetleri sağlama

• Koordinasyonu sağlama ve devamlılığı sürdürme

• Liderlik ve yenilikçi yaklaşımlarla kaliteyi geliştirme

• Yeterli ekipmanı olan ve organize çalışan sağlık ekibi

• Bilgi sistemlerini kullanma• Kendi kendini yönetmeyi

ve önlemeyi destekleme

Hasta ve aileleri

Toplumda

bilgilendirilmiş

ortaklar

Motivasyonu

yüksek sağlık ekibi

Hazırlanmış

Toplum Sağlık Hizmetlerinin Organizasyonu

Bağlantılar

6-1 Astım ve Bakım 69

Solunum Yoluyla Kullanılan İlaçlarda Dikkat Edilecek Noktalar

Solunum yoluyla kullanılan ilaçların ağızda acı tat, yüzey-sel mantar infeksiyonu (pamukçuk), boğazda ses kısılması gibi yan etkileri olabilir. Bunları önlemek için ilacı nefese çektikten sonra hastanın ağzını ve boğazını su ile gargara yapıp çalkalaması, hatta diş fırçası ile diş etlerini ve dilini fırçalaması önerilir. Bu şekilde ilacın ağızda kalan kısmı temizlenmiş ve yutulmamış olur, yan etkiler de azalır. Bu önleme rağmen bir yan etki oluşursa hekime başvurmalıdır [28,30,31,32].

İnhaler Tedavi Yöntemleri

Astım tedavisinde; oral, parenteral yola kıyasla aerosol te-davisi tercih edilmelidir. İnhalasyon cihazlarıyla uygula-mada;

• İlaç aerosol veya partikül halinde ağızdan solunum yollarına ilerler,

• Yeterli miktarda ilacın distal havayollarına kadar ulaşabilmesi için aerosol partiküllerinin 5 mikron-dan küçük olması gerekir,

ri ile nasıl baş ettiğine ilişkin hastayı değerlendirmelidir. Hemşire önleyici tedbirlerin alınması, reçete edilen ilaçların alınması ve ilgili sağlık bakım profesyoneli ile görüşmelerin devam etmesi konularını vurgulamalıdır. Tekrarlayan atak-ları olan hastalar için ev ortamının alerjenlere yönelik de-ğerlendirilmesi için ev ziyareti yapılabilir. Hemşire hastayı hasta gruplarına katılmaya yönlendirebilir [1,4].

İLAÇ TEDAVİSİ VE YAN ETKİLERİNİN KONTROLÜ

Astımda ilaç tedavisi hastalığın semptomlarının sıklığına ve şiddetine bağlıdır. Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar iki ana grupta toplanmaktadır.

1. Antienfl amatuar ilaçlar (uzun süreli kontrol sağla-yanlar).

2. Bronkodilatatör ilaçlar (rahatlatıcı ilaçlar)

Astımın altta yatan nedeni olan infl amasyonun öncelikli olarak antienfl amatuar ilaçlar kullanarak kontrol altına alın-ması gereklidir. Ölçülü doz inhaler ilaçların kullanımı ilaç-ların topikal kullanımına fırsat vermektedir. Bu ilaçlar uzun süre kullanıldıklarında sistemik yan etkilere neden olabil-mektedir. Eğer hastanın ölçülü doz inhaler ilaç cihazlarının kullanımına ilişkin sıkıntıları varsa spacer kullanılabilir.

Astım İlaçlarını Kullanma Yolları

Astım ilaçları solunum yolu ile alınmaktadır. Böylece has-talığın tuttuğu nefes borucuklarına ilacı doğrudan uygula-yabiliriz. Etki daha çabuk ortaya çıkar, ilaç çok az miktarda kan dolaşımına geçer, böylece yan etki azalır. Solunum yolu ile uygulamada üç tip cihaz kullanılır.

• Ölçülü doz inhaler (ÖDİ)• Ölçülü doz inhaler+spacer• Kuru toz inhaler (KTİ)

- Aerolizer- Turbuhaler- Diskus- Handhaler

TABLO 1. İlaç Tedavisi

İlaç Tedavi

Bronkodilatatörler (Semptom Gidericiler) - β2 agonistler - Antikolinerjikler

Antiinfl amatuvarlar(Kontrol Ediciler)- Kortikosteroidler- Sodyum Kromoglikat- Nedokromil Sodyum- Teofilin- Lökotrien Reseptör Antagonistleri- Oral Uzun Etkili Teofilin- Uzun Etkili β2 agonistler

(Derneği Ulusal Astım Tanı ve Tedavi Rehberi 2000, Global Initiative for Asthma 2006, Çakmak 2010, Tokem 2010 ).

9

Astm ilaçlar solunum yolu ile alnmaktadr. Böylece hastal n tuttu u nefes

borucuklarna ilac do rudan uygulayabiliriz. Etki daha çabuk ortaya çkar, ilaç çok az

miktarda kan dola mna geçer, böylece yan etki azalr.

Solunum yolu ile uygulamada üç tip cihaz kullanlr.

* Ölçülü doz inhaler (ÖD )

* Ölçülü doz inhaler+spacer

* Kuru toz inhaler (KT )

- Aerolizer

- Turbuhaler

- Diskus

- Handhaler

Solunum Yoluyla Kullanlan laçlarda Dikkat Edilecek Noktalar

Solunum yoluyla kullanlan ilaçlarn a zda ac tat, yüzeysel mantar infeksiyonu

(pamukçuk), bo azda ses kslmas gibi yan etkileri olabilir. Bunlar önlemek için ilac nefese

çektikten sonra hastann a zn ve bo azn su ile gargara yapp çalkalamas, hatta di frças

ile di etlerini ve dilini frçalamas önerilir. Bu ekilde ilacn a zda kalan ksm temizlenmi

ve yutulmam olur, yan etkiler de azalr. Bu önleme ra men bir yan etki olu ursa hekime

ba vurmaldr [28,30,31,32].

nhaler Tedavi Yöntemleri

Astm tedavisinde; oral, parenteral yola kyasla aerosol tedavisi tercih edilmelidir.

nhalasyon cihazlaryla uygulamada;

• laç aerosol veya partikül halinde a zdan solunum yollarna ilerler,

• Yeterli miktarda ilacn distal havayollarna kadar ula abilmesi için aerosol partiküllerinin 5

mikrondan küçük olmas gerekir,

9








- Aerolizer

- Turbuhaler

- Diskus

- Handhaler







ba vurmaldr [28,30,31,32].







9








- Aerolizer

- Turbuhaler

- Diskus

- Handhaler







ba vurmaldr [28,30,31,32].







6-2 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) ve Bakım 87

* Turbuhaler Kullanımı

Kapağı çıkarıp turbuhaleri dik tutarak tabanı bir kez ile-ri bir kez geri çevirdikten sonra tık sesi duyulacaktır. Bu ilacın hazneye geldiğinin göstergesidir. Nefesi verip akci-ğerleri tamamen boşalttıktan sonra turbuhaler ağza alınıp mümkün oldukça derin, hızlı ve kuvvetli bir nefes almalı ve nefesi 10sn tutuktan sonra verilmelidir.

tamamen bo alttktan sonra turbuhaler a za alnp mümkün oldukça derin, hzl ve kuvvetli

bir nefes almal ve nefesi 10sn tutuktan sonra verilmelidir.

*Diskus Kullanm

Sol el ile diskusu tutarken di er el ba parma ile parmak tutaca ileri do ru itilmeli,

diskus a zl ki iye do ru tutularak “klik” sesi gelinceye dek mandal a a çekilmelidir.

Nefes verdikten sonra dudaklarn arasna yerle tirip kuvvetli ve derin bir nefes alp 10sn

tutulmal ve sonra verilmelidir.

*Aeresol Kullanm

Kapa çkarlp, a zl ok yönünde döndürülüp açlmal, kapsülü aerosol içindeki

bo lu a koyup a zl kapatmal, inhalleri yandaki iki dü meye basp, braklmaldr. Nefes

verdikten sonra dudaklarn arasna yerle tirilip kuvvetli ve derin bir nefes alnarak 10sn

tutulmal ve sonra vermelidir [29,54].

Her muayene srasnda hastalar ilaçlarn da yanlarnda götürmelidir. Muayeneden

sonra aile bireylerine de ilaç listesini göstererek evde herkesin bulabilece i bir yerde

bulundurmaldrlar. Kontrolleri aksatmamal ve iyi hissedilse bile ylda iki kez kontrole

gitmelidirler [55].

9. GENEL BAKIM LKELER

KAOH hastalar için sa lkl bir beslenme ve ideal kilo çok önemlidir. Fazla kilo, kalp

için fazladan yük demektir. Bu da akci erin daha fazla oksijen harcamasna yol açar. Fazla

* Diskus Kullanımı

Sol el ile diskusu tutarken diğer el başparmağı ile parmak tutacağı ileri doğru itilmeli, diskus ağızlığı kişiye doğru tu-tularak “klik” sesi gelinceye dek mandal aşağı çekilmelidir. Nefes verdikten sonra dudakların arasına yerleştirip kuv-vetli ve derin bir nefes alıp 10sn tutulmalı ve sonra veril-melidir.



*Diskus Kullanm





*Aeresol Kullanm








gitmelidirler [55].




* Aeresol Kullanımı

Kapağı çıkarılıp, ağızlığı ok yönünde döndürülüp açılmalı, kapsülü aerosol içindeki boşluğa koyup ağızlığı kapatmalı, inhalleri yandaki iki düğmeye basıp, bırakılmalıdır. Nefes verdikten sonra dudakların arasına yerleştirilip kuvvetli ve derin bir nefes alınarak 10sn tutulmalı ve sonra vermelidir [29,54].



*Diskus Kullanm





*Aeresol Kullanm








gitmelidirler [55].




Her muayene sırasında hastalar ilaçlarını da yanlarında götürmelidir. Muayeneden sonra aile bireylerine de ilaç listesini göstererek evde herkesin bulabileceği bir yerde bu-lundurmalıdırlar. Kontrolleri aksatmamalı ve iyi hissedilse bile yılda iki kez kontrole gitmelidirler [55].

III. Antibiyotikler

Bakteriyel enfeksiyonlarda balgamın miktarı artıp rengi yeşil olduğunda kullanılır. Bu ilaçlarda doktorun önerdi-ği doz ve miktarlarda, düzenli şekilde kullanılmalıdır. Kişi kendini iyi hissetse bile kullanmaya devam etmelidir. An-tibiyotiği erken kesme bazı bakterilerin canlı kalmasına ve ileride ciddi enfeksiyonlar oluşturan başka bakterilerin üremesine neden olabilir [29,54].

Solunum Yolu ile Tedavide İlaçların Kullanımı Şekilleri

* Ölçülü Doz İnhaler (ÖDİ) Kullanımı

iyi hissetse bile kullanmaya devam etmelidir. Antibiyoti i erken kesme baz bakterilerin canl

kalmasna ve ileride ciddi enfeksiyonlar olu turan ba ka bakterilerin üremesine neden olabilir

[29,54].

Solunum Yolu le Tedavide laçlarn Kullanm ekilleri

*Ölçülü Doz nhaler (ÖD ) Kullanm

Do ru kullanm çok önemlidir. Aksi takdirde ilacn akci ere ula mas mümkün

olmayabilir. yi bir el-a z manevras gerektirir. Cihazn kapa çkarlmal birkaç kez sallayp

derin bir nefes aldktan sonra nefesi tam olarak verilerek akci erlerdeki hava bo altlmaldr.

Dik durup, cihaz a za yerle tirerek derin ve yava ça nefes alrken tüpe basp, nefes almaya

devam edilmeli, sonra nefes 10 sn tutulup burundan yava ça verilmelidir. kinci kullanm için

en az 30 saniye beklenmelidir.

Kuru Toz nhaler

lacn kuru toz içeren eklidir. Handihaler, turbuhaler, aerosol, diskus gibi çe itleri

vardr. Çok iyi manevra kabiliyeti gerektirmezler bu nedenle nefes gücü çok az olan

hastalarda bile fayda sa larlar. Baz hastalar ilac hissetmediklerinden yaknrlar ki bu ilacn

tatsz ve kokusuz kuru toz halinde olmasna ba ldr.

*Handihaler Kullanm

Kapa açp, kapsül handihaler içindeki bo lu a yerle tirilip, a z kapatlmal, ye il

dü meye bir kez basp braktktan sonra kuvvetli ve derin bir nefes alp nefesi 10sn tutuktan

sonra verilmelidir.

*Turbuhaler Kullanm

Kapa çkarp turbuhaleri dik tutarak taban bir kez ileri bir kez geri çevirdikten sonra

tk sesi duyulacaktr. Bu ilacn hazneye geldi inin göstergesidir. Nefesi verip akci erleri

Doğru kullanım çok önemlidir. Aksi takdirde ilacın akciğe-re ulaşması mümkün olmayabilir. İyi bir el-ağız manevrası gerektirir. Cihazın kapağı çıkarılmalı birkaç kez sallayıp derin bir nefes aldıktan sonra nefesi tam olarak verilerek akciğerlerdeki hava boşaltılmalıdır. Dik durup, cihazı ağza yerleştirerek derin ve yavaşça nefes alırken tüpe basıp, ne-fes almaya devam edilmeli, sonra nefes 10 sn tutulup bu-rundan yavaşça verilmelidir. İkinci kullanım için en az 30 saniye beklenmelidir.

Kuru Toz İnhaler

İlacın kuru toz içeren şeklidir. Handihaler, turbuhaler, ae-rosol, diskus gibi çeşitleri vardır. Çok iyi manevra kabiliyeti gerektirmezler bu nedenle nefes gücü çok az olan hasta-larda bile fayda sağlarlar. Bazı hastalar ilacı hissetmedik-lerinden yakınırlar ki bu ilacın tatsız ve kokusuz kuru toz halinde olmasına bağlıdır.

* Handihaler Kullanımı

iyi hissetse bile kullanmaya devam etmelidir. Antibiyoti i erken kesme baz bakterilerin canl

kalmasna ve ileride ciddi enfeksiyonlar olu turan ba ka bakterilerin üremesine neden olabilir

[29,54].

Solunum Yolu le Tedavide laçlarn Kullanm ekilleri

*Ölçülü Doz nhaler (ÖD ) Kullanm

Do ru kullanm çok önemlidir. Aksi takdirde ilacn akci ere ula mas mümkün

olmayabilir. yi bir el-a z manevras gerektirir. Cihazn kapa çkarlmal birkaç kez sallayp

derin bir nefes aldktan sonra nefesi tam olarak verilerek akci erlerdeki hava bo altlmaldr.

Dik durup, cihaz a za yerle tirerek derin ve yava ça nefes alrken tüpe basp, nefes almaya

devam edilmeli, sonra nefes 10 sn tutulup burundan yava ça verilmelidir. kinci kullanm için

en az 30 saniye beklenmelidir.

Kuru Toz nhaler

lacn kuru toz içeren eklidir. Handihaler, turbuhaler, aerosol, diskus gibi çe itleri

vardr. Çok iyi manevra kabiliyeti gerektirmezler bu nedenle nefes gücü çok az olan

hastalarda bile fayda sa larlar. Baz hastalar ilac hissetmediklerinden yaknrlar ki bu ilacn

tatsz ve kokusuz kuru toz halinde olmasna ba ldr.

*Handihaler Kullanm

Kapa açp, kapsül handihaler içindeki bo lu a yerle tirilip, a z kapatlmal, ye il

dü meye bir kez basp braktktan sonra kuvvetli ve derin bir nefes alp nefesi 10sn tutuktan

sonra verilmelidir.

*Turbuhaler Kullanm

Kapa çkarp turbuhaleri dik tutarak taban bir kez ileri bir kez geri çevirdikten sonra

tk sesi duyulacaktr. Bu ilacn hazneye geldi inin göstergesidir. Nefesi verip akci erleri

Kapağı açıp, kapsül handihaler içindeki boşluğa yerleştiri-lip, ağzı kapatılmalı, yeşil düğmeye bir kez basıp bıraktık-tan sonra kuvvetli ve derin bir nefes alıp nefesi 10sn tutuk-tan sonra verilmelidir.

95

HİPERTANSİYONUN ÖNEMİ

Kardiyovasküler hastalıkların tedavisinde devam eden ge-lişmelere karşın insanlar hala, daha ileri yaşlara ulaşmakla birlikte, bu hastalıklar nedeniyle ölmektedir. Kardiyovas-küler hastalıklar birçok ülkede tüm etnik gruplardaki erkek ve kadınlarda ölüm nedeni olarak ilk sırada yer almakta ve aynı derecede önemli olarak yaşamı kısıtlamaktadır. Son 10 yılda ölüm oranları azalmasına karşın, tüm dünyada özel-likle de gelişmiş ülkelerde epidemik olmaya başlayan kardi-yovasküler hastalıklar [1,2,3,4] hastalık yükünün %19.8’ini oluşturmaktadır. Hipertansiyon da, tek başına bir kronik hastalık olması yanında, altta yatan nedenlerle birlikte sağ-lığı tehdit eden kardiyovasküler hastalıklar için en yaygın bilinen düzeltilebilir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Hipertansiyon yüksek prevalansı ve yol açtığı hastalık riski artışına bağlı olarak, bütün dünyadaki en önemli sağ-lık sorunlarından birisidir. Bu hastalık, mortalite risk fak-törleri listesinin ilk sırasında yer alırken hastalık yüküne ilişkin risk faktörleri arasında da üçüncü sıradadır [5]. Hi-pertansiyonun getirdiği yükün %80’i az gelişmiş veya geliş-mekte olan ülkelerde olmaktadır [6,7]. Dünyada en yaygın kardiyovasküler hastalık olan hipertansiyon tam yetişkin popülasyonun %25-30’unu (%60’a kadar), yedinci dekattan sonraki bireylerin ise %70’ini etkilemektedir [8]. Yaygın olarak görülmesinin yanı sıra tedavi edilmediği takdirde kardiyak, serebrovasküler, vasküler, renal mobidi-te ve mortalite sebebi olması, kalıcı sakatlıklara ve ölüme yol açması bakımından da hipertansiyon önemi giderek

artan bir sorundur. Bilindiği üzere, hipertansiyon inme va-kalarının üçte ikisinden ve iskemik kalp hastalıklarının da yarısından sorumludur. Sistolik kan basıncındaki her 20 mmHg’lık ve diyastolik kan basıncındaki her 10 mmHg’lık artış, hem iskemik kalp hastalığına hem de inmeye bağlı ölüm oranlarını iki katına çıkarmaktadır [5,9]. Bununla beraber, hipertansif olduklarının farkında olan, tanı ko-nulan ve düzenli tedavi ile kontrol altında olan hipertansif bireylerin oranlarının kabul edilebilir düzeylerde olmama-sı (düşük düzeylerde olması) bu denli yüksek prevalansa rağmen oldukça ciddi bir sorun oluşturmaktadır [5,10,11]. Amerika Birleşik Devletlerinde 62 milyondan fazla kişide hipertansiyon olduğu dikkate alındığında bu bireylerin ancak %70’inin durumlarından haberdar olduğu, her dört hipertansiften yalnızca birinde kan basıncının kontrol al-tında (140/90 mmHg’nın altında) bulunduğu bildirilmek-tedir [9,12]. Kontrolsüz hipertansiyon bayanlarda, yaşlı-larda ve Meksikan-Amerikalılarda daha sık görülmektedir [8]. Türkiye’de en son yapılmış olan Türkiye Hipertansiyon Prevalans (PatenT) Çalışması verileri ile Türk Hipertan-siyon ve Böbrek Hastalıkları Derneğinin Türk Hipertan-siyon İnsidans (HinT) Çalışması verileri hipertansiyonun son derece sık görülen ancak yeterince tedavi edilemeyen bir sorun olduğunu, kontrol oranının tüm hipertansiflerde 2003 yılında %8 iken, 2007 yılında %14’e ulaştığını göster-miştir. Antihipertansif tedavi alanlarda ise bu oranın 2003 verileri (%21) ile kıyaslandığında, 2007 verilerinde (%27) arttığı göze çarpmaktadır. 2003 yılında bu oranların düşük olmasında, farkındalık düzeyinin düşük olmasının yanı sıra, bireylere tedavi verilmemesi ya da etkin ve yeterli te-

Doç. Dr. Fisun ŞENUZUN, Yard. Doç. Dr. Serap ÖZER

6-3Hipertansiyon ve Bakım

6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM96

Treatment of High Blood Pressure-JNC) 7 raporunda da hi-pertansiyon; sistolik ve diyastolik kan basıncının belirtilen değerlerin üzerinde olmasının yanı sıra “kişinin antihiper-tansif ilaç kullanıyor olması” olarak ifade edilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü Uluslar arası Hipertansiyon Komitesi ise; hipertansiyon için “antihipertansif ilaç kul-lanmayanlarda sistolik kan basıncının 140 mmHg veya üzerinde, diyastolik kan basıncının 90 mmHg veya üze-rinde olmasıdır” şeklinde bir tanımlama yapmaktadır [19,20,21,22,23,24,25].

HİPERTANSİYONUN TARİHÇESİ

Hipertansiyon özel bir kavram olarak tıp diline 19-20. yüzyıl arasında girmiştir. Hipertansiyon, yüksek arterial basınç, başta kronik renal hastalıklarla ilişkili olarak düşü-nülmüş sonraları yalnızca sağlıklı kişiler arasında yaygın geçiş gösteren renal ve kardiyovasküler hastalıkların gös-tergesi olarak kabul edilmiştir. Hipertansiyon tarihindeki dönemler; tedavi öncesi dönem, hipertansiyonun patoloji ve patofizyolojisinin belirlendiği dönem ve tedavi dönemi, hipertansiyonda medikal tedavinin faydalarının kanıt-landığı dönemler olarak ayrılmaktadır. Klinik deneme ve meta analizler modern antihipertansif tedavinin fevkalade değerinin olduğunu kanıtlamıştır. Genetikteki gelişmeler ise; bazı nadir hipertansif sebeplerin de özelliklerinin tam olarak belirlenmesini sağlamıştır. Kan basıncı ölçümün-deki teknolojik gelişmeler, 24 saatlik kan basıncı ölçümü hipertansiyonun çok iyi teşhis edilmesine olanak sağlamış ve ortalama kan basıncı değerinin kardiyovasküler hastalık riski açısından önemli olduğu vurgulanmıştır. Kan basıncı ölçüm cihazlarının keşfi Scipione Riva Rocci’nin 1896 yılında çağdaş sfigmomanometrenin ilk ör-neğini geliştirmesiyle başlamıştır. Bu aygıtla yapılan arter basıncı ölçümleri, hipertansiyonun 20. yüzyılın en önemli hastalığı olduğunu ortaya koymuştur. Arter kan basıncını ilk ölçen Stephen Hales adında bir İngiliz din adamıdır. Bu ölçümü 1735 yılında bir kısrakta uygulamıştır. Civalı manometre kullanan 19. yüzyıl araştırıcıları kan basıncını ölçmek için çeşitli yollara başvurmuşlardır. Richard Bright (1789-1858) adını taşıyan böbrek hastalığını incelerken saptadığı sol ventrikül hipertrofisi ve aort genişlemesini şöyle açıklamıştır: “Bu hastalık kan akımına karşı artan bir direnç oluşturmaktadır. Bu direnç arterlerin hasarına ve bulguların ortaya çıkmasına neden olmaktadır”. Ancak o yıllarda Bright bu açıklamayı elinde kan basıncını ölçecek bir cihaz bulunmadan yapmıştır. Hipertansiyonun tarihçesiyle ilgili anahtar noktalar vurgulanacak olursa özetle şunları söylemek mümkündür. 1967’den önce hipertansiyon etkili bir tedavisi olmadan ta-nımlanmıştır. 1967’den beri etkili ve faydalı ilaç tedavileri

davi verilmemesi de rol oynamaktadır [13,14]. Sonuç ola-rak rakamlardan da anlaşıldığı üzere hem dünyada hem de Türkiye’de hipertansiyonun kontrol altına alınma oranları çok düşüktür. Farkındalık ve kontrol oranlarının düşük ol-ması bu hastalığın önemini daha da arttırmaktadır. Hipertansiyon hastaların genellikle zaman içinde gün-lük yaşam aktivitelerini etkilemekte ve kısıtlılıklara neden olmaktadır. Ayrıca kronik bir hastalığa sahip olma psiko-lojisini yaşatmakta ve kişinin yaşam şeklini değiştirmesini gerektirdiğinden zorluk yaratmaktadır. Tüm bu nedenlerle bireyin ve ailesinin yaşam kalitesini olumsuz etkilemekte-dir. Hipertansiyon başlangıçta sessiz seyrine rağmen, ileri evrelerde kişilerin yaşam kalitesini bozmakta ve yaşam sü-resini kısaltmaktadır [15]. Hastalığın bahsedilen sonuçlarından dolayı hastalar yüksek kan basıncını etkili bir şekilde düzenleyebilmek için açık, pratik ve gerçekçi bir rehberliğe ihtiyaç duymaktadır-lar. Rehberlik, hastanın hastalık hakkındaki bilgisini ve hastalıkla baş edebilmesini içermektedir. Hasta eğitiminde ve diğer hastalıklarla bireysel olarak başa çıkmada sağlık bakım profesyonellerinin tamamlayıcı rolleri bulunmak-tadır. Hemşireler, eczacılar, halk sağlığı çalışanları, sağlık eğitmenleri ve egzersiz fizyologları gibi sağlık bakım pro-fesyonelleri özellikle komplike hale gelmemiş hipertansif hastaların bakımında önemli ve etkin bir rol oynamakta-dırlar. Bireylerin sağlıklarının korunmasında, hastalık ha-linde en kısa zamanda sağlığına kavuşturulmasında önemli sorumluluk alan hemşirelerin hipertansiyon yönetiminde-ki rolleri sadece kan basıncının ölçülmesi ile sınırlı kalma-maktadır [16]. Hemşireye, hipertansiyonu saptama ve takip etmede, ilaç yönetiminde, hasta eğitimi, danışmanlık ve ye-tenek geliştirmede (bu kapsamda hasta bilgisini, tavırlarını, inançlarını ve deneyimlerini tanımlama, hastayı şartlar ve tedavi hakkında eğitme, tedavi rejimini bireyselleştirme, desteği temin etme, sosyal destek sağlama ve diğer uzman-larla işbirliği yapma yer almaktadır), bakımın düzenlenme-sinde, klinik veya ofis yönetiminde önemli sorumluluklar düşmektedir. Hemşirenin bütün bu sorumlulukları yerine getirmesi için gerekli olan girişimleri uygun kanıtlar üzeri-ne temellendirerek uygulaması oldukça önemlidir [17,18].

HİPERTANSİYONUN TANIMI

Hipertansiyon arter içi kan basıncının artması ile karakterize genetik, edinsel etmenler ve metabolik bozuklukların birlik-te rol oynadığı bir sendromdur. Arterial hipertansiyon veya yüksek kan basıncı, genel olarak “sistolik kan basıncının 140 mmHg ve diyastolik kan basıncının 90 mmHg üzerinde sü-rekli yükselişi” olarak tanımlanmaktadır. Ortak Ulusal Yük-sek Kan Basıncı Saptama, Değerlendirme ve Tedavi Komitesi (Joint National Committe on the Detection Evaluation and

6-3 Hipertansiyon ve Bakım 97

da; esansiyel hipertansiyonun gelişimini etkileyen pek çok faktör gösterilmiştir. Diyet, fiziksel aktivite, stres, genetik yapı, hormonal ve hemodinamik değişikliklerin esansiyel hipertansiyonda etken olduğu bilinmektedir.

Sekonder Hipertansiyon

Belirlenebilen bir nedeni olan hipertansiyondur. En sık nedenler; renal (%6-8), endokrin (< %1) nedenler, aort koarktasyonu (< %1), akut stresler, iyatrojenik nedenler, nörolojik hastalıklar, intravasküler hacim artışı, gebe-lik, kalp debisini arttıran durumlar ve aortta rijidite ar-tışı (senil hipertansiyon) olarak sıralanabilir. Sekonder hipertansiyonun nedeni saptanabilir ve daha çok 20 ya-şından küçük ve 50 yaşından büyük bireylerde görülür [24,25,32,33,34,35].

HİPERTANSİYONUN SINIFLANDIRILMASI

Erişkinlerde kan basıncı derecesinin sınıfl andırılması nitel-dir. Ancak, tedaviye yaklaşımda kolaylık sağlamak için kan basıncı derecelerinin ve hedef organ tutulumunun dikkate alınması yararlıdır.

Kan Basıncı Değerlerine Göre Sınıfl andırma

Hipertansiyonu sistolik ve diyastolik değerlere göre sınıf-lamanın tedaviyi planlama açısından yararı vardır. JNC-7 raporu, 2003 yılında yüksek kan basıncı tedavisini tanım-lamada yeni bir yapı oluşturmuştur. Hipertansiyon sınıf-landırması revize edilerek daha önceki “yüksek normal” veya “normal kan basıncı (120-139/80-89 mmHg)”, “pre-hipertansiyon” şeklinde yeniden kategorize edilmiştir. Bu kategorizasyona göre kan basıncı sınıfl andırması Tablo 1’de verilmiştir [12,22].

geliştirilmiştir. Son gelişmeler yüksek riskli hipertansiyon türleri ve bunun sebebi olan genetik mutasyonlar üzerine olmuştur. Bilgisayar teknolojileri hipertansifl erin bakımın-da günlük kan basıncı ortalamalarını belirlemede önemli katkı sağlamıştır [26,27].

HİPERTANSİYONUN EPİDEMİYOLOJİSİ

Dünya Sağlık Örgütünün 2002 yılı sağlık raporuna göre; hipertansiyon ülkeden ülkeye prevelansı değişmekle birlik-te tüm dünyada mortalite ve morbidite nedenleri arasında en önde gelen sorunlardan birisidir [19,20]. Hipertansiyonun dünyadaki prevalansına bakıldığın-da; genel popülasyondaki prevalansın %26.4, erkeklerdeki oranın %26.5, kadınlardaki oranın ise %26.1 olduğu gö-rülmektedir [28]. Ülkemizdeki durum değerlendirildi-ğinde; yaklaşık 15-16 milyon hipertansif bireyin olduğu öngörülmektedir. Ulusal çapta yapılmış üç büyük çalış-maya göre Türkiye’deki genel hipertansiyon prevalansı %33.7 (TEKHARF çalışması), %31.8 (PatenT çalışma-sı) ve %41.7 (METSAR çalışması) olarak bulunmuştur [13,29,30,31].

HİPERTANSİYONUN ETYOLOJİSİ

Hipertansiyonun nedeni, %90-95 hastada başka bir hastalı-ğa bağlı değildir (primer hipertansiyon, esansiyel hipertan-siyon). Hastaların %5-10’unda ise hipertansiyon bir başka hastalığa bağlıdır (sekonder hipertansiyon) [32].

Esansiyel Hipertansiyon

Henüz tam açıklanmamış nedenlerle arterial kan basıncı-nın sürekli normal kabul edilen değerlerden yüksek olma-sıdır. Bu durum için belirli bir neden tanımlanmamış olsa

TABLO 1. JNC 7 Kan Basıncı ve Tedavi Önerileri Sınıfl andırması

Kan Basıncı Sistolik Diyastolik Başlangıçtaki İlaç Tedavisi Yaşam Şekli Düzenlemesi

Normal <120 <80Zorunlu endikasyonlar bulunmuyorsa gereksiz

Danışmanlık

Prehipertansiyon 120-139 80-89 Evet

Evre 1 Hipertansiyon 140-159 90-99 Çoğu hasta için tiyazid diüretiğiEvet

Evre 2 Hipertansiyon ≥160 ≥110 İki-ilaç kombinasyonuEvet

Kaynak: Seventh Report of the Joint National Committe on the Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. (2003). The JNC 7 report. The Journal of The American Medical Association, 289(19), 2560-72.


HİPERTANSİYONUN PATOFİZYOLOJİSİ

Kan basıncı (KB); kardiyak debi (KD) ve periferik vasküler direnç (PVD) tarafından oluşturulur ve şu şekilde formü-lize edilir.

KB= KD×PVD= (Kalp hızı (KH) stroke volüm (SV)×vazokonstrüksiyon

Kardiyak debi ise kalp hızı ve stroke volümden etkilen-mektedir. Bu denklemi bozacak herhangi bir etmen KB’da değişikliklere ve otoregülasyonun devreye girmesine ne-den olur. İntravasküler volümün artışı ve artmış sempatik aktivite kalp debisini arttırarak KB artmasına neden olur. Periferik vasküler direnç ise KB’nı kontrol altına almak için barorefl eks mekanizma tarafından azaltılmaya çalışılır. Bu temel ilke, hipertansiyon oluşumunda işlemektedir. Kan basıncındaki artış lokal ve sistemik mekanizmaları tetikleyerek (Şekil 1), gerek endotel hasarı sonucu oluştur-duğu doku iskemisine, gerekse açığa çıkan lokal ve sistemik etmenlerin etkisine bağlı olarak kan basıncının daha da artmasına neden olmaktadır. Renin-anjiotensin-aldesteron

Hedef Organ Tutulumuna Göre Sınıfl andırma

Yüksek kan basıncını tespit ve tedavi etmenin amacı kar-diyovasküler hastalığı ve bu hastalıkla ilişkili olabilecek mortalite ve morbiditeyi azaltmaktır. Kardiyovasküler hastalık için risk sadece kan basıncı düzeyi ile değil, aynı zamanda hedef organ tutulumu ve risk faktörlerinin var-lığı ya da yokluğu ile de ilgilidir. Bu nedenle sınıfl andırma yaparken ortalama kan basıncı düzeylerine ek olarak hedef organ tutulumu ve risk faktörleri de dikkate alınmalıdır. Prehipertansiyonu ve evre 1, 2 hipertansiyonu olan hasta-lar A, B ve C risk gruplarına göre değerlendirilmektedir. Risk grubu A’da kan basıncı ne düzeyde olursa olsun, kli-nik olarak kardiyovasküler hastalık, hedef organ hasarı ve diğer risk faktörleri yoktur. Risk grubu B’de klinik olarak kardiyovasküler hastalık ve hedef organ hasarı olmamakla birlikte diyabet dışında bir veya daha fazla risk faktörü bu-lunur. Risk grubu C’de ise hastalarda klinik kardiyovasküler hastalık ve hedef organ tutulumu mevcuttur. Kan basıncı düzeyi ve risk grupları ile yapılan sınıfl andırma doğrudan tedavi yaklaşımı ve prognozun belirlenmesi ile bağlantılı-dır [32,36,37,38].

Kan Basıncında Yükselme

Lokal Etkiler (Prostaglandinler, serbest radikaller vs.)

Sistemik Etkiler (Renin-anjiotensin, katekolamin, vazopressin vb.)

Endotel Hasarı • • SSS dipsojeni

Kategori Sistolik Diyastolik

Normal <120 <80

Prehipertansiyon 120-139 80-89

Evre 1 HT 140-159 90-99

Evre 2 HT ≥160 ≥110

ve Vasküler Hasar

Doku İskemisi

ŞEKİL 1. Hipertansiyonda Patofi zyoloji. Kaynak: Zungur, M., Yıldız, A. (2004). Hipertansif hastaya yaklaşım. STED, 13(8), 297-303.


gözü etkilemişse görme kaybı, kalp damarlarını etkilemişse göğüs ağrısı izlenebilir. Kalp yetersizliği gelişmişse hasta sırt üstü yatamaz, iki-üç yastık kullanmak zorunda kala-bilir. Bu belirtilerin ortaya çıkması için genellikle uzun bir süre geçmesi ve hastanın tedavisinin etkin bir şekilde yapıl-maması gereklidir. Gerekli tedavi yapılmazsa bu belirtilerin ortaya çıkması daha hızlı olabilir. Tüm bu nedenlerle hipertansiyon araştırması yapılır-ken arter kan basıncı değerlerinin yanı sıra organ hasarları-nın olup olmadığı da kapsamlı olarak değerlendirilmelidir. Arter kan basıncı yüksek bulunanlarda ateroskleroz risk faktörleri ve hedef organ hasarları yönünden tüm faktörle-rin varlığı incelenmelidir (Tablo 2) [22,23,24,36,41].

HİPERTANSİYONUN TANISI

Hipertansif bir hastanın değerlendirilmesi, sistemik ola-rak yapılmalıdır. Böylelikle hastanın uzun süreli izlemi

sistemi (RAAS) kan basıncının kontrolünde merkezi rol oy-nar. Kan basıncının yükselmesi sonucu böbrekler tarafın-dan üretilen renin, potent vazokonstrüktör olan anjiotensin II’nin aşırı üretimine ve bu da PVD ve KB’da artışa yol açar. Renin-anjiotensin artışı, vasküler hasara, doku iskemisine ve buna bağlı renin-anjiotensin üretimine ek olarak kısır bir döngü oluşturur. Bu kısır döngü RAAS’ni bloke eden ilaç-larla ya da iskemik böbreğin çıkartılmasıyla önlenebilir. Devamlı hipertansiyon kalpte iki sonuca neden olur. Yüksek rezistansa karşı kalbin iş yükünün artması miyo-kard hücrelerinin hipertrofisiyle sonuçlanır. Bu olay ilerle-dikçe miyokard hipertrofisi koroner kan akımının önüne geçer ve bu özellikle iskemiye en duyarlı olan subendokar-dial tabakalarda görülür. Periferik dokularda olduğu gibi subendokardda fibröz doku depolanır ki bu da ventriküler kompliansı azaltarak kalp yetersizliğine neden olur. Hiper-tansiyonun ikinci etkisi ateroskleroz gelişimini hızlandır-maktır. Bu durum sadece koroner arterlerde değil bazal gangliayı da içeren serebral arterler ve renal arterlerde de görülür. Bu durumun mekanizması çok açık değildir ancak uzun süreli mekanik stresle ilişkili olabilir. Deneysel çalış-malarda sigara içiciliği ve hiperkolesterolemi gibi hipertan-siyonun da koroner arterlerin endotel tabakasının disfonk-siyonunu indüklediği gösterilmiş ve böylece ateroskleroza neden olabileceği düşünülmüştür. Hipertansiyonun kalpteki patofizyolojik etkileri açısın-dan ırklar arasında farklılıklar bulunmaktadır. Zencilerde ciddi sol ventrikül hipertrofisi ve sol ventrikül yetmezliği ile beraber basınç etkileri daha sık görülür [23,36,39,40].

HİPERTANSİYONUN BELİRTİLERİ

Hastaların önemli bir kısmında hipertansiyon sinsi bir se-yir izler. Hipertansiyona ilişkin ciddi hedef organ hasarları oluşana kadar çok az belirti ve bulgu görülür ya da hiçbir belirti yoktur. Hipertansiyona ilişkin tek bulgu çoğunlukla Tablo 1’de belirtilen değerlerde arter kan basıncının yüksek bulunmasıdır. Arter kan basıncı yüksekliğine ek olarak görülebilecek başlıca belirtiler ise; baş ağrısı, çarpıntı, nefes darlığı, hal-sizlik, yorgunluk, burun kanaması, kulaklarda çınlama, yü-rüme ve merdiven çıkmada zorlanma, bazen çok sık idrara çıkma, noktüri ve bacaklarda şişliktir. Kan basıncının çok yükseldiği durumlarda da çift görme, dilde peltekleşme, yüzde veya vücutta karıncalanma olabilir. Ancak bu belir-tilerin hiçbirisi hipertansiyona özgü değildir, başka hasta-lıklarda da izlenebilir. Hipertansiyonun damarlarda, kalpte, beyinde, böbrek-lerde ve gözde hasarlara neden olması hedef organ hasarı olarak adlandırılmaktadır. Eğer hedef organ hasarı geliş-mişse bu hasara ilişkin belirtiler ortaya çıkabilir. Örneğin

TABLO 2. Hipertansiyonda Kardiyovasküler Risk Belirlemesi

Majör Faktörler

• Yaş: Erkeklerde 55, kadınlarda 65 yaşını aşmış olmak• Sigara• Hiperkolesterolemi (total kolesterol > 240 mg/dl veya

LDL-kolesterol > 160 mg/dl)• Diabetes mellitus• Serebrovasküler veya kardiyovasküler hastalıklara ilişkin

aile anamnezi

Minör Faktörler

• Yaş: Erkeklerde 45, kadınlarda 55 yaşını aşmış olmak• Ilımlı hiperkolesterolemi (total kolesterol >200 mg/dl veya

LDL-kolesterol >130 mg/dl)• Düşük HDL-kolesterol (< 35 mg/dl)• Hipertrigliseridemi (> 200 mg/dl)• Şişmanlık• Azalmış glikoz toleransı• Sedanter yaşam tarzı

Hedef Organ Hasarı/Klinik Kardiyovasküler Hastalık

• Kalp hastalıkları• Sol ventrikül hipertrofisi• Angina/geçirilmiş miyokard infarktüsü• Geçirilmiş koroner revaskülarizasyon• Kalp yetersizliği• İnme veya geçici iskemik atak• Nefropati• Periferik arter hastalığı• Retinopati

Kaynak: DeMartinis, J. E. (2009). Management of clients with hypertensive disorders. In: Black, J. M., Hawks, J. H. (eds), Medical-Surgical Nursing Clinical Management for Positive Outcomes, Eighth Edition, Saunders Elsevier, 1290-1306.


diyastolik kan basıncı değerlerini elde etmek için birkaç ölçüm yapmak gerekir.

• İlk muayenedeki ölçümler her iki koldan yapılmalı, yüksek olan koldaki kan basıncı hastanın kan basın-cı olarak kabul edilmelidir.

• Yaşlılarda (65 yaş üzeri bireylerde), diabetli hastalar-da, ortostatik hipotansiyonun sık görüldüğü durum-larda ve antihipertansif ilaç tedavisi altındaki hastalar-da ölçümlerin ayaktayken tekrar edilmesi gereklidir. Ayaktaki ölçümler hasta hemen ayağa kalkar kalkmaz ve ayağa kalktıktan iki dakika sonra yapılmalıdır. Gençlerde (30 yaşın altında) kan basıncı yüksek bu-lunmuş ise koarktasyonu ekarte etmek için bacaktan da ölçümler yapılmalıdır. Prognostik önemi açıklık kazanmadığı için izometrik egzersiz ile kan basıncı ölçümlerinin rutin uygulamada yeri yoktur.

Ölçümün hangi koldan ve hangi pozisyonda yapıldığı, sistolik ve diyastolik kan basınçları kaydedilmelidir. Ölçü-len değer hakkında hasta bilgilendirilmeli ve bulunan de-ğerlere göre periyodik ölçümlerin ne kadar zamanda bir yapılacağı belirtilmelidir. Ayrıca ölçüm sırasındaki koşullar kan basıncını önemli derecede etkilemektedir. Bu nedenle;

• Ölçümün günün hangi saatinde yapıldığı bilinmeli-dir.

• Ölçüm öncesindeki 30 dakikalık süre içinde hasta-nın sigara, çay veya kahve içmemiş, kafein almamış ve tercihen yemek yememiş olması gerekir.

• Ölçüm, hasta sessiz bir odada en az beş dakika is-tirahat ettikten sonra yapılmalıdır. Oda sıcaklığı ne soğuk ne de çok sıcak olmalıdır.

• Hasta sırtını yaslayarak oturmalı, kan basıncı ölçü-lecek kolu çıplak olmalıdır. Ölçüm sırasında konuş-mamalı, bacak bacak üstüne atmamalıdır. Manşon kalp düzeyinde duracak şekilde sarılmalı ve hastanın kolu desteklenmelidir [12,19,22,36,37,38,42,43,44].

Klinik Değerlendirme

Hipertansiyon tanısına yönelik işlemlerin kan basıncı ölçü-münden sonraki ikinci basamağı da tıbbi öykü ile başlayan süreçtir. Bu sürece ilişkin bilgiler Tablo 3’de verilmiştir. Bu tablo etyolojiyi, hedef organ hasarını ve kardiyovasküler risk faktörlerini tanımlamaya yardımcı olmak amacıyla kullanılmaktadır [9,19,45].

HİPERTANSİYONUN TEDAVİSİ

Hipertansiyonda birincil korunma, hipertansiyon ve komp-likasyonlarıyla başa çıkmanın sürekli ve masrafl ı döngüsü-nü kesmek ve önlemek için ideal bir fırsat sağlamaktadır.

için gerekli veriler toplanarak daha sağlıklı bir tedavi planı yapılması sağlanır. Bu bağlamda tanıya yönelik işlemlerin hedefi; kan basıncının kronik olarak yüksek olduğunun doğrulanması ve düzeyinin saptanması, hipertansiyonun ikincil nedenlerini saptamak, diğer risk faktörlerini, hedef organ hasarını ve eşzamanlı hastalıkları veya eşlik eden klinik durumları araştırarak toplam kardiyovasküler riski değerlendirmektir. Tanıya yönelik işlemler kan basıncı öl-çümü, tıbbi öykü, fizik değerlendirme ve laboratuar incele-melerini içermektedir [19].

Kan Basıncı Ölçümü

Günümüzde hipertansiyon pratiğinde en yaygın kullanılan kan basıncı ölçüm tekniği, civalı sfigmomanometre kulla-nımına dayalı Krotkoff tekniğidir. 1900’lü yılların başında kullanıma giren bu teknik önemli prensip değişiklikleri ya-şamadan günümüze kadar ulaşmıştır. Bu teknikte kan ba-sıncı ölçümünde şu koşullar yerine getirilmelidir;

• Tansiyon aletinin manşonu alt ucu dirsek çukuru-nun 2.5-3 cm üzerinde olacak şekilde kolu sarma-lıdır. Ölçüm sırasında stetoskop manşonun altına sıkıştırılmamalıdır. Stetoskop dirsek çukurunda serbest durmalı ve cilde hafifçe bastırılmalıdır.

• Ölçüm için manşonun kesesi brakial arter üzeri-ne yerleştirilir, havası radial nabzın kaybolduğu düzeyin 20-30 mmHg üstüne kadar şişirilir. Ste-toskop brakial arter üzerine yerleştirilir ve kontrol valvi açılarak saniyede 2-4 mmHg hızla indirilir. Oskültasyon yöntemi ile ölçüm yapıldığında man-şonun basıncı azaltılmaya başladıktan sonra sesin ilk duyulduğu anda (Korotkoff faz 1) okunan de-ğer, sistolik basınçtır. Sesin artık işitilmez olduğu anda okunan değer ise (Korotkoff faz 5) diyastolik kan basıncı olarak kabul edilir. Diyastolik basınç çok düşük ise seslerin hafifl emeye başladığı düzey (Korotkoff faz 4) diyastolik basınç olarak kaydedi-lir.

• Manşon uzun süre şişirilmiş halde bırakılırsa venöz sistemde dönüş azalacağı için sesler güç duyulur. Venöz konjesyonu önlemek için ölçümler arasında en az bir dakika beklenmelidir. Bunun tersine, sesler zor duyuluyorsa hastanın kolu baş seviyesinin üstü-ne kaldırılır, eli 5-10 kez açıp kapattırılarak venlerin boşalması sağlanır ve ölçümler tekrarlanır.

• Ölçümler arada ikişer dakika bırakılmak suretiyle en az iki defa yapılmalı ve bulunan sonuçların or-talaması alınmalıdır. Eğer iki değer arasındaki fark 5 mmHg’dan fazlaysa daha başka ölçümler de yapıl-malı ve bunların sonuçlarının ortalaması alınma-lıdır. Aritmisi olan hastalarda ortalama sistolik ve


kardiyovasküler ve renal hastalık mortalitesi ve morbidite-sinin düşürülmesidir [46]. Hipertansiyon tedavisi aşağıda verilen algoritma doğ-rultusunda yapılmalıdır (Şekil 2). Bu algoritmaya göre; ya-

Buna rağmen, bir kez ortaya çıktıktan sonra, hipertansiyon yaşam şekli değişiklikleri ve farmakolojik tedavi de dahil olmak üzere, tüm mevcut yöntemlerle tedavi edilmelidir. Herhangi bir kan basıncı düşürme tedavisinin esas amacı,

TABLO 3. Hipertansiyonun Klinik Değerlendirmesi

Tıbbi ÖyküHipertansiyonun Başlangıç Değerlendirmesinde Uygun Tıbbi Öykü

• Sekonder hipertansiyonu düşündüren semptomlar• Süre ve düzeyleri içeren yüksek kan basıncı öyküsü• Daha önceden kullanılan antihipertansif tedavinin sonuçları ve yan etkileri• Oral kontraseptifl er, steroidler, non-steroidal antiinfl amatuvar ilaçlar, nazal dekonjestanlar,

iştah azaltıcılar, trisiklik/tetrasiklik antidepresanlar, MAO inhibitörleri, kokain ve diğer yasadışı uyuşturucular, alkol ve/veya bitkisel takviyelerin kullanımı

• Sigara kullanma, diabet ve hiperlipidemi öyküsü• Kilo artışı, egzersiz, sodyum ve yağ alımı öyküsü• İnme, geçici iskemik atak, anjina, önceki

miyokard infarktüsü, koroner revaskülarizasyon prosedürü, kalp yetersizliği,topallama ve böbrek hastalığı belirtileri veya öyküsü

• Ailede koroner arter hastalığı, inme, renal hastalık ve hipertansiyon öyküsü• Kan basıncını etkileyebilen psikososyal ve çevresel faktörler• Horlama, gündüz uyuklama

Fizik Değerlendirme Fizik Değerlendirme İle İlgili Özellikler

• Taşikardi• Kollar arasında eşit olmayan kan basınçları (10 mmHg’dan fazla)• Cushing görünümü• Obezite• İki dakika ayakta kaldıktan sonra ortostatik düşüş• Arterioler daralma, papilla ödemi, hemoraji veya fundi eksüdası• Tiromegali veya tiroid nodülleri• Karotid oskültasyonunda patolojik ses veya azalmış yukarı vuruş• Kardiyomegali• Üfürüm, gallop veya aritmiler• Kalp yetersizliği belirtileri• Abdominal kitle• Gecikmiş veya azalmış periferal nabızlar• Anevrizma• Periferal ödem• Nörolojik defisitler• Radial/femoral nabızda gecikme• Oral fasial nöroma• Nörofibrom• Marfinoid habitus

Laboratuar İncelemeleri Rutin Laboratuar Testleri

• 12 derivasyonlu EKG• İdrar analizleri• Kan glikozu veya A1c• Hematokrit• Serum sodyumu• Potasyum• Kreatinin (tahmini glomeruler filtrasyon hızı)• Kalsiyum• Lipid profili

Kaynak: Instıtute For Clinical Systems Improvement. (2010). Health care guideline: hypertension diagnosis and treatment, Thirteenth Edition, November.


Yaşam Şekli Değişiklikleri

Kan Basıncı Hedefl enen Düzeyde Değil ise

(hedef düzey <140/90 mmHg)(diabetli veya kronik böbrek hastalıklı

hastalar için ise <130/80 mmHg)

Başlangıç İlaç Seçimi

Zorlayıcı Endikasyonlar Yok

Zorlayıcı Endikasyonlar Var

Evre 1 HipertansiyonÇoğu hasta için tiyazid

diüretiğiACE inhibitörü (ACE-İ), Anjiotensin reseptör

blokeri (ARB), Beta bloker (BB),

Kalsiyum kanal blokeri (KKB), veya

kombinasyonu

Evre 2 HipertansiyonÇoğu hasta için iki ilaç

kombinasyonu (tiyazid diüretiği ve

ACE-İ veya ARB veya BB veya KKB)

Zorlayıcı endikasyonlar için ilaçlar

Gerekli olduğunda diğer antihipertansif ilaçlar

(diüretikler, ACE-İ,ARB, BB, KKB)

Kan Basıncı Hedefl enen Düzeyde Değil ise

Hedef kan basıncına ulaşılıncaya kadar ek ilaçlar eklenir veya dozlar optimize edilir. Hipertansiyon uzmanından konsültasyon

istenir.

ŞEKİL 2. Hipertansiyon Tedavi Algoritması. Kaynak: Seventh Report of the Joint National Committe on the Detection Evaluation and Treat-ment of High Blood Pressure. (2003). The JNC 7 report. The Journal of The American Medical Association, 289(19), 2560-72.


alımının azaltılması kan basıncının düşürülmesi ve hi-pertansiyonun kontrolünde en önemli ve efektif yaşam şekli değişikliğidir. Sodyum alımını günde yaklaşık 180 mmol’lük başlangıç düzeyinden (10.5 g sodyum klorür) 80-100 mmol’e (4.7-5.8 gr sodyum klorür) azaltmanın kan basıncını ortalama 4-6 mmHg düşürdüğü belirtilmektedir. Sodyum kısıtlaması diyet konusundaki diğer tavsiyelerle birlikte ele alınırsa daha büyük antihipertansif etki göste-rebilir ve kan basıncını kontrol etmek için kullanılan anti-hipertansif ilaç dozunun ve sayısının azaltılmasına olanak sağlayabilir.

Diyetle İlgili Diğer Değişiklikler

Son on yılda, potasyum alımında artış ve DASH diyetine (meyve, sebze ve düşük yağ içeren süt ürünlerinden zen-gin, diyetle alınan kolesterol, doymuş yağ ve toplam yağ içeriği azaltılmış bir diyet) dayalı diyet paternlerinin kan basıncını düşürücü etkileri olduğu ortaya çıkmıştır. DASH diyeti uygulayan hipertansif hastalarda altı haft a içerisinde sistolik kan basıncında 5 mmHg’lık, günde ortalama 14 gr lif alımı ile de 1.2-1.8 mmHg’lık düşme sağlanabilir. Omega 3 çoklu doymamış yağ asidi alımı ile sistolik kan basıncında 4 mmHg, diyastolik kan basıncında 3 mmHg düşme elde edilebilir. Kafein alımı, birkaç saat süre ile arter kan basın-cını 5-15 mmHg yükseltir. Ancak, alınan kafeine tolerans geliştiği için kan basıncında ilave bir artış olmaz. Hipertan-sif hastalarda kafein alımı kısıtlanırken, taze sebze, meyve ve lifl i gıdalarla beslenme önerilir. C vitamininin kan ba-sıncını düşürdüğüne ilişkin araştırmalar olmakla birlikte henüz kesin bir kanıt yoktur.

Kilo Kontrolü

Beden kitle indeksinin 27 ve üzerinde olması ile kan ba-sıncı yüksekliği arasında ilişki vardır. Kilo vermenin obez hastalarda kan basıncını düşürdüğüne ve insülin direnci, diabet, hiperlipidemi, sol ventrikül hipertrofisi ve obstrük-tif uyku apnesi gibi ilişkili risk faktörleri üzerinde yararlı etkileri olduğuna ilişkin kesin kanıtlar da bulunmaktadır. Ortalama 5.1 kg kilo kaybı ile ortalama sistolik ve diyasto-lik kan basıncında meydana gelen azalma, sırasıyla 4.4 ve 3.6 mmHg’dır. Tuz kısıtlamalı veya tuz kısıtlaması olmak-sızın hafif düzeyde kilo kaybı, kan basıncı yüksek normal olan fazla kilolu bireylerde hipertansiyonu önleyebilir ve ilaçta basamaklı azalmayı ve kesmeyi kolaylaştırabilir.

Fizik Aktivite

Sedanter yaşam süren kişilerde hipertansiyon gelişme riski, düzenli fizik aktivitesi olanlara göre %20-50 daha fazladır.

şam şekli değişiklikleri ve farmakolojik tedavi hipertansi-yon tedavisinin içeriğini oluşturmaktadır [22].

Yaşam Şekli Değişiklikleri

Kan basıncı düzeyi yüksek normal olan ve ilaç tedavisi gerektiren hastalar da dahil olmak üzere tüm hastalarda, uygun olduğunda, yaşam şekliyle ilgili önlemler alınmalı-dır. Bunun amacı kan basıncını düşürmek, diğer risk fak-törlerini ve klinik durumları kontrol altına almak ve daha sonra kullanılması gerekebilecek antihipertansif ilaç sayısı-nı ve dozunu azaltmaktır. Kan basıncını veya kardiyovas-küler riski düşüreceği yaygın kabul gören ve tüm hastalar-da düşünülmesi gereken yaşam şekli önlemleri şunlardır; [19,24,32,36,47,48,49].

Sigaranın Bırakılması

Sigara ateroskleroz, koroner arter hastalığı, akut miyokard infarktüsü ve aynı zamanda ani ölümü de içeren kardiyo-vasküler hastalıklar için bir risk faktörüdür. Sigara kullan-mayanlarda nikotin kısa süreli (15-30 dk) bir kan basıncı yükselmesi yaratırsa da, epidemiyolojik araştırmalara göre, sigara kullananlarda hipertansiyon insidansı kullanma-yanlara göre daha yüksek değildir. Ancak fazla sigara kul-lanımında nikotinin vazokonstrüktör etkisinin serebral, kardiyak ve periferik dolaşım üzerinde risk yaratacağı unu-tulmamalıdır. Sigara içimi kardiyovasküler riski iki-üç kat arttıran bir faktördür. Kardiyovasküler olumlu etkiler tütün içiminin bırakılmasından sonraki bir yıl içinde görülür. Ni-kotin bandları kan basıncını yükseltmemektedir ve sigarayı bırakmak için kullanılabilir. Nikotin burun spreyinin kan basıncı üzerine etkisi ise bilinmemektedir

Alkolün Azaltılması

Kesitsel ve prospektif çalışmalar devamlı olarak yaş, cin-siyet, etnik grup, sigara içimi, diğer potansiyel etkileyici-lerden bağımsız olarak kan basıncıyla alkol alımı arasında direkt bir ilişki göstermişlerdir ve tüm bunlar alkol tüketi-minin hipertansiyonda en önemli değiştirilebilir risk faktö-rü olduğunu göstermiştir. Alkol, hipertansiyon tedavisi için kullanılan ilaçların etkisini azaltırken inme riskini arttırır. Günlük alkol kullanımı; 60 ml viski, 300 ml şarap ve 720 ml bira ile sınırlandırılmalıdır.

Sodyum Kısıtlaması

Yüksek tuz alımının kan basıncı artışına neden olduğu yönünde çok fazla kanıt mevcuttur. Gerçekten, sodyum

6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM104TA

BLO

4. H

iper

tans

iyon

Teda

visi

nde

Kulla

nıla

n İla

çlar

İlaç

Endi

ke D

urum

lar

Yara

rlı D

urum

lar

Dik

kat G

erek

tire

n D

urum

lar

Kont

rend

ikas

yonl

arİla

ç Et

kile

şim

leri

Pota

nsiy

el Y

an

Etki

ler

Tiya

zid

Diü

reti

kler

Kom

plik

e ol

may

an

hipe

rtan

siyo

nlu

hast

alar

için

ço

ğunl

ukla

ba

şlan

gıç

teda

visi

ol

arak

terc

ih

edilm

ekte

dir.

Yaşl

ılıkt

a in

tras

ereb

ral

hem

oraj

i Ka

lp y

eter

sizl

iği

Dia

bete

sYü

ksek

kor

oner

risk

Öde

m d

urum

ları

Rena

l yet

ersi

zlik

(kre

atin

in

>2.0

mg/

dl o

lduğ

unda

lo

op d

iüre

tikle

ri)

Kard

iyak

arit

mile

rG

likoz

into

lera

nsı

Yüks

elm

iş tr

iglis

erid

ler

Gut

H

iper

trof

ik

kard

iyom

iyop

ati

Tiya

zidl

ere

duya

rlılık

Lity

um k

an

düze

yler

inde

art

ışN

SAİİ

ile b

loke

ola

n ak

tivite

Hip

okal

emi d

igok

sin

toks

isite

sini

art

tırır.

ACE-

İ hip

okal

emiy

i az

altır

.

Hip

okal

emi

Hip

erür

isem

iH

ipon

atre

mi

Hip

ergl

isem

iBa

ş dö

nmes

iYo

rgun

luk

Erek

til

disf

onks

iyon

Ağız

kur

uluğ

uBu

lant

ıKo

nstip

asyo

nO

rtos

tatik

hi

pota

nsiy

onRa

shla

r

Beta

Blo

kerl

erÖ

ncek

i miy

okar

d in

fark

tüsü

(M

I) (in

tren

sek

sem

pato

mim

etik

ak

tivite

nin

olm

amas

ı)Ka

lp y

eter

sizl

iği

Dia

bete

sYü

ksek

kor

oner

risk

Anj

ina

pekt

oris

Supr

aven

trik

üler

arit

mile

rVe

ntrik

üler

erk

en a

tımla

rın

supr

esyo

nuM

igre

n pr

ofila

ksis

iH

iper

trof

ik

kard

iyom

iyop

ati

Ank

siye

teÖ

nem

li tr

emor

Gla

kom

Ort

a de

rece

li br

onko

spaz

mın

(k

ardi

yose

lekt

if aj

anla

rın

kulla

nım

ı) ol

duğu

kr

onik

obs

trük

tif a

kciğ

er

hast

alığ

ı (KO

AH

)Ri

nit

Varia

nt a

njin

aRe

ynau

d ha

stal

ığı

Perif

eral

vas

küle

r ha

stal

ıkH

iper

lipid

emi

Feok

rom

asito

ma

Dep

resy

onO

rta

dere

celi

astm

a (k

ardi

yose

lekt

if aj

anla

rın

kulla

nım

ı)

Ort

a de

rece

li ve

ya c

iddi

as

tma

Öne

mli

bron

kosp

azm

ın

oldu

ğu K

OA

H

Sinü

s br

adik

ardi

si2.

vey

a 3.

der

ece

kalp

bl

oğu

Beta

blo

kerle

re

duya

rlılık

Hip

oglis

emi-i

nsül

ine

bağı

mlı

diab

ete

yatk

ınlık

Sim

etid

in v

e ni

kotin

kar

aciğ

erde

m

etab

oliz

e ol

an il

açla

rın

biyo

yara

rlılığ

ını

azal

tır.

Kara

ciğe

rde

met

abol

ize

olan

BB

war

farin

akt

ivite

sini

ar

ttıra

bilir

.Ve

rapa

mil

ile a

dditi

f ne

gatif

inot

ropi

k et

kiRe

zerp

ine

artış

ı-br

adik

ardi

ve

senk

opVe

rapa

mill

e ko

mbi

nasy

on ta

m

kalp

blo

ğuna

ned

en

olab

ilir.

Erek

til

disf

onks

iyon

Yorg

unlu

kSe

rsem

likBa

ş dö

nmes

iD

ispn

eW

heez

ing

Ekst

rem

itele

rde

soğu

kluk

Klod

ikas

yon

Konf

üzyo

nCa

nlı r

üyal

ar

görm

eİn

som

nia

Dep

resy

onD

iyar

eBr

adik

ardi

ACE

-İRe

nal h

asta

lıkla

birl

ikte

tip

I di

abet

Kron

ik k

alp

yete

rsiz

liği

Bozu

lmuş

sol

ven

trik

ül

fonk

siyo

nlu

önce

ki M

IPr

otei

nüri

ile il

gili

non-

diab

etik

rena

l has

talık

lar

Yüks

ek k

oron

er ri

sk

Nef

rotik

sen

drom

Uni

late

ral r

enov

askü

ler

hipe

rtan

siyo

nRe

nal h

asta

lıkla

birl

ikte

tip

II di

abet

Rena

l yet

ersi

zlik

(re

nal f

onks

iyon

ve

hipe

rkal

emi)

Bila

tera

l ren

al a

rter

st

enoz

uTe

k bö

brek

te re

nal a

rter

st

enoz

uH

iper

trof

ik

kard

iyom

iyop

ati

Afr

ikal

ı Am

erik

alıla

rda

mon

oter

api d

üşük

et

kinl

ik

Geb

elik

ACE-

İ’ne

duya

rlılık

NSA

İİ ile

blo

ke e

dile

n an

tihip

erta

nsif

etki

NSA

İİ (h

iper

kale

mi)

Pota

syum

ilav

eler

i (h

iper

kale

mi)

Pota

syum

tutu

cu

diür

etik

ler (

daha

az

hip

okal

emi v

eya

hipe

rkal

emi)

Anj

ioöd

em

Öks

ürük

Taşi

kard

iSe

rum

po

tasy

umun

da

artış

Bula

ntı

Hip

otan

siyo

nD

iyar

eYo

rgun

luk

Tat d

eğiş

iklik

leri

Agra

nülo

toz

Kals

iyum

Kan

al

Blok

erle

ri60

yaş

üze

rinde

in

tras

ereb

ral h

emor

aji

Dia

bet

Yüks

ek k

oron

er ri

sk

Anj

ina

pekt

oris

Varia

nt a

njin

a pe

ktor

isM

igre

n pr

ofila

ksis

i (v

erap

amil)

Reyn

aud

hast

alığ

ı (n

ifedi

pin)

Öze

faga

l spa

zmO

bstr

üksi

yon

olm

aksı

zın

hipe

rtro

fik

kard

iyom

iyop

ati

(ver

apam

il, d

iltia

zem

)Su

prav

entr

ikül

er ta

şika

rdi

(ver

apam

il)Pu

lmon

er h

iper

tans

iyon

(n

ifedi

pin)

Ort

a de

rece

de

kalp

yet

ersi

zliğ

i (v

erap

amil>

dilti

azem

>di

hidr

opiri

din)

Kara

ciğe

r has

talığ

ıYü

ksek

kal

p ye

ters

izliğ

i ris

ki

Cidd

i kal

p ye

ters

izliğ

i (v

erap

amil)

2. v

eya

3. d

erec

e ka

lp

bloğ

uH

asta

sin

üs s

endr

omu

(ver

apam

il, d

iltia

zem

)W

olf-P

arki

nson

Whi

te

send

rom

u (v

erap

amil)

Kalp

yet

ersi

zliğ

i ile

bi

rlikt

e ön

ceki

MI

(dilt

iaze

m)

KKB’

lerin

e du

yarlı

lık

Beta

blo

kerle

rle

addi

tif n

egat

if in

otro

pik

etki

(v

erap

amil)

Vera

pam

il ka

n di

goks

in d

üzey

lerin

i ar

ttırı

r.Si

met

idin

kan

ni

fedi

pin

düze

yler

ini

artt

ırır.

Baş

dönm

esi

Perif

eral

öde

mBa

ş ağ

rısı

Flus

hing

Kons

tipas

yon

(ver

apam

il)Ka

lp b

loğu

(v

erap

amil)

Rash

Kara

ciğe

r en

zim

lerin

de

anor

mal

likH

ipot

ansi

yon

Anj

iote

nsin

Re

sept

ör

Blok

erle

ri

Rena

l has

talık

la b

irlik

te

tip II

dia

bet

Prot

einü

rili n

on-d

iabe

tik

rena

l has

talık

Kalp

yet

ersi

zliğ

iSo

l ven

trik

ül h

iper

trof

isi

Kron

ik k

alp

yete

rsiz

liği

Rena

l tut

ulum

lu ti

p I

diab

etN

efro

tik s

endr

omU

nila

tera

l ren

ovas

küle

r hi

pert

ansi

yon

Rena

l yet

ersi

zlik

(re

nal f

onks

iyon

ve

hipe

rkal

emi)

Bila

tera

l ren

al a

rter

st

enoz

uTe

k bö

brek

te re

nal a

rter

st

enoz

uH

iper

trof

ik

kard

iyom

iyop

ati

Geb

elik

Anj

iote

nsin

rese

ptör

bl

oker

lerin

e du

yarlı

lık

NSA

İİ ta

rafın

dan

blok

e ed

ilen

antih

iper

tans

if et

kiN

SAİİ

(hip

erka

lem

i)Po

tasy

um il

avel

eri

(hip

erka

lem

i)Po

tasy

um tu

tucu

di

üret

ikle

r (da

ha

az h

ipok

alem

i vey

a hi

perk

alem

i)

Anj

ioöd

emTa

şika

rdi

Seru

m k

reat

inin

de

artış

Seru

m

pota

syum

unda

ar

tışH

ipot

ansi

yon

Yorg

unlu

k

Kayn

ak: I

nstıt

ute

For C

linic

al S

yste

ms

Impr

ovem

ent.

(201

0). H

ealth

car

e gu

idel

ine:

hyp

erte

nsio

n di

agno

sis

and

trea

tmen

t, Th

irtee

nth

Editi

on, N

ovem

ber.


TABL

O 4

. Hip

erta

nsiy

on Te

davi

sind

e Ku

llanı

lan

İlaçl

ar

İlaç

Endi

ke D

urum

lar

Yara

rlı D

urum

lar

Dik

kat G

erek

tire

n D

urum

lar

Kont

rend

ikas

yonl

arİla

ç Et

kile

şim

leri

Pota

nsiy

el Y

an

Etki

ler

Tiya

zid

Diü

reti

kler

Kom

plik

e ol

may

an

hipe

rtan

siyo

nlu

hast

alar

için

ço

ğunl

ukla

ba

şlan

gıç

teda

visi

ol

arak

terc

ih

edilm

ekte

dir.

Yaşl

ılıkt

a in

tras

ereb

ral

hem

oraj

i Ka

lp y

eter

sizl

iği

Dia

bete

sYü

ksek

kor

oner

risk

Öde

m d

urum

ları

Rena

l yet

ersi

zlik

(kre

atin

in

>2.0

mg/

dl o

lduğ

unda

lo

op d

iüre

tikle

ri)

Kard

iyak

arit

mile

rG

likoz

into

lera

nsı

Yüks

elm

iş tr

iglis

erid

ler

Gut

H

iper

trof

ik

kard

iyom

iyop

ati

Tiya

zidl

ere

duya

rlılık

Lity

um k

an

düze

yler

inde

art

ışN

SAİİ

ile b

loke

ola

n ak

tivite

Hip

okal

emi d

igok

sin

toks

isite

sini

art

tırır.

ACE-

İ hip

okal

emiy

i az

altır

.

Hip

okal

emi

Hip

erür

isem

iH

ipon

atre

mi

Hip

ergl

isem

iBa

ş dö

nmes

iYo

rgun

luk

Erek

til

disf

onks

iyon

Ağız

kur

uluğ

uBu

lant

ıKo

nstip

asyo

nO

rtos

tatik

hi

pota

nsiy

onRa

shla

r

Beta

Blo

kerl

erÖ

ncek

i miy

okar

d in

fark

tüsü

(M

I) (in

tren

sek

sem

pato

mim

etik

ak

tivite

nin

olm

amas

ı)Ka

lp y

eter

sizl

iği

Dia

bete

sYü

ksek

kor

oner

risk

Anj

ina

pekt

oris

Supr

aven

trik

üler

arit

mile

rVe

ntrik

üler

erk

en a

tımla

rın

supr

esyo

nuM

igre

n pr

ofila

ksis

iH

iper

trof

ik

kard

iyom

iyop

ati

Ank

siye

teÖ

nem

li tr

emor

Gla

kom

Ort

a de

rece

li br

onko

spaz

mın

(k

ardi

yose

lekt

if aj

anla

rın

kulla

nım

ı) ol

duğu

kr

onik

obs

trük

tif a

kciğ

er

hast

alığ

ı (KO

AH

)Ri

nit

Varia

nt a

njin

aRe

ynau

d ha

stal

ığı

Perif

eral

vas

küle

r ha

stal

ıkH

iper

lipid

emi

Feok

rom

asito

ma

Dep

resy

onO

rta

dere

celi

astm

a (k

ardi

yose

lekt

if aj

anla

rın

kulla

nım

ı)

Ort

a de

rece

li ve

ya c

iddi

as

tma

Öne

mli

bron

kosp

azm

ın

oldu

ğu K

OA

H

Sinü

s br

adik

ardi

si2.

vey

a 3.

der

ece

kalp

bl

oğu

Beta

blo

kerle

re

duya

rlılık

Hip

oglis

emi-i

nsül

ine

bağı

mlı

diab

ete

yatk

ınlık

Sim

etid

in v

e ni

kotin

kar

aciğ

erde

m

etab

oliz

e ol

an il

açla

rın

biyo

yara

rlılığ

ını

azal

tır.

Kara

ciğe

rde

met

abol

ize

olan

BB

war

farin

akt

ivite

sini

ar

ttıra

bilir

.Ve

rapa

mil

ile a

dditi

f ne

gatif

inot

ropi

k et

kiRe

zerp

ine

artış

ı-br

adik

ardi

ve

senk

opVe

rapa

mill

e ko

mbi

nasy

on ta

m

kalp

blo

ğuna

ned

en

olab

ilir.

Erek

til

disf

onks

iyon

Yorg

unlu

kSe

rsem

likBa

ş dö

nmes

iD

ispn

eW

heez

ing

Ekst

rem

itele

rde

soğu

kluk

Klod

ikas

yon

Konf

üzyo

nCa

nlı r

üyal

ar

görm

eİn

som

nia

Dep

resy

onD

iyar

eBr

adik

ardi

ACE

-İRe

nal h

asta

lıkla

birl

ikte

tip

I di

abet

Kron

ik k

alp

yete

rsiz

liği

Bozu

lmuş

sol

ven

trik

ül

fonk

siyo

nlu

önce

ki M

IPr

otei

nüri

ile il

gili

non-

diab

etik

rena

l has

talık

lar

Yüks

ek k

oron

er ri

sk

Nef

rotik

sen

drom

Uni

late

ral r

enov

askü

ler

hipe

rtan

siyo

nRe

nal h

asta

lıkla

birl

ikte

tip

II di

abet

Rena

l yet

ersi

zlik

(re

nal f

onks

iyon

ve

hipe

rkal

emi)

Bila

tera

l ren

al a

rter

st

enoz

uTe

k bö

brek

te re

nal a

rter

st

enoz

uH

iper

trof

ik

kard

iyom

iyop

ati

Afr

ikal

ı Am

erik

alıla

rda

mon

oter

api d

üşük

et

kinl

ik

Geb

elik

ACE-

İ’ne

duya

rlılık

NSA

İİ ile

blo

ke e

dile

n an

tihip

erta

nsif

etki

NSA

İİ (h

iper

kale

mi)

Pota

syum

ilav

eler

i (h

iper

kale

mi)

Pota

syum

tutu

cu

diür

etik

ler (

daha

az

hip

okal

emi v

eya

hipe

rkal

emi)

Anj

ioöd

em

Öks

ürük

Taşi

kard

iSe

rum

po

tasy

umun

da

artış

Bula

ntı

Hip

otan

siyo

nD

iyar

eYo

rgun

luk

Tat d

eğiş

iklik

leri

Agra

nülo

toz

Kals

iyum

Kan

al

Blok

erle

ri60

yaş

üze

rinde

in

tras

ereb

ral h

emor

aji

Dia

bet

Yüks

ek k

oron

er ri

sk

Anj

ina

pekt

oris

Varia

nt a

njin

a pe

ktor

isM

igre

n pr

ofila

ksis

i (v

erap

amil)

Reyn

aud

hast

alığ

ı (n

ifedi

pin)

Öze

faga

l spa

zmO

bstr

üksi

yon

olm

aksı

zın

hipe

rtro

fik

kard

iyom

iyop

ati

(ver

apam

il, d

iltia

zem

)Su

prav

entr

ikül

er ta

şika

rdi

(ver

apam

il)Pu

lmon

er h

iper

tans

iyon

(n

ifedi

pin)

Ort

a de

rece

de

kalp

yet

ersi

zliğ

i (v

erap

amil>

dilti

azem

>di

hidr

opiri

din)

Kara

ciğe

r has

talığ

ıYü

ksek

kal

p ye

ters

izliğ

i ris

ki

Cidd

i kal

p ye

ters

izliğ

i (v

erap

amil)

2. v

eya

3. d

erec

e ka

lp

bloğ

uH

asta

sin

üs s

endr

omu

(ver

apam

il, d

iltia

zem

)W

olf-P

arki

nson

Whi

te

send

rom

u (v

erap

amil)

Kalp

yet

ersi

zliğ

i ile

bi

rlikt

e ön

ceki

MI

(dilt

iaze

m)

KKB’

lerin

e du

yarlı

lık

Beta

blo

kerle

rle

addi

tif n

egat

if in

otro

pik

etki

(v

erap

amil)

Vera

pam

il ka

n di

goks

in d

üzey

lerin

i ar

ttırı

r.Si

met

idin

kan

ni

fedi

pin

düze

yler

ini

artt

ırır.

Baş

dönm

esi

Perif

eral

öde

mBa

ş ağ

rısı

Flus

hing

Kons

tipas

yon

(ver

apam

il)Ka

lp b

loğu

(v

erap

amil)

Rash

Kara

ciğe

r en

zim

lerin

de

anor

mal

likH

ipot

ansi

yon

Anj

iote

nsin

Re

sept

ör

Blok

erle

ri

Rena

l has

talık

la b

irlik

te

tip II

dia

bet

Prot

einü

rili n

on-d

iabe

tik

rena

l has

talık

Kalp

yet

ersi

zliğ

iSo

l ven

trik

ül h

iper

trof

isi

Kron

ik k

alp

yete

rsiz

liği

Rena

l tut

ulum

lu ti

p I

diab

etN

efro

tik s

endr

omU

nila

tera

l ren

ovas

küle

r hi

pert

ansi

yon

Rena

l yet

ersi

zlik

(re

nal f

onks

iyon

ve

hipe

rkal

emi)

Bila

tera

l ren

al a

rter

st

enoz

uTe

k bö

brek

te re

nal a

rter

st

enoz

uH

iper

trof

ik

kard

iyom

iyop

ati

Geb

elik

Anj

iote

nsin

rese

ptör

bl

oker

lerin

e du

yarlı

lık

NSA

İİ ta

rafın

dan

blok

e ed

ilen

antih

iper

tans

if et

kiN

SAİİ

(hip

erka

lem

i)Po

tasy

um il

avel

eri

(hip

erka

lem

i)Po

tasy

um tu

tucu

di

üret

ikle

r (da

ha

az h

ipok

alem

i vey

a hi

perk

alem

i)

Anj

ioöd

emTa

şika

rdi

Seru

m k

reat

inin

de

artış

Seru

m

pota

syum

unda

ar

tışH

ipot

ansi

yon

Yorg

unlu

k

Kayn

ak: I

nstıt

ute

For C

linic

al S

yste

ms

Impr

ovem

ent.

(201

0). H

ealth

car

e gu

idel

ine:

hyp

erte

nsio

n di

agno

sis

and

trea

tmen

t, Th

irtee

nth

Editi

on, N

ovem

ber.

423

HASTALIK TANIMI VE ÖNEMİ

Osteoporoz, total kemik kütlesinde azalma ve kemik doku-sunun yapısal olarak bozulması sonucu kemik kırılganlığı ve buna bağlı olarak kemik kırılma riskinde artma ile ka-rakterize bir kemik hastalığı olarak tanımlanır [1,2]. 2003 yılında Dünya Sağlık Örgütü Osteoporoz Çalışma Grubu (DSÖ-OÇG) yapılan yeni çalışmalar doğrultusunda oste-oporozu “kemik kırılganlığında artışa neden olan düşük kemik kütlesi ve kemik dokusunun mikro-mimari bozuk-luğu” şeklinde tanımlamıştır [1]. Osteoporoz, en sık görü-len metabolik kemik hastalığıdır [3]. Osteoporoz uzayan yaşam süresinin doğal sonucu olarak ortaya çıkan kronik ve dejeneratif hastalıklardan birisidir [4,5].

Kemik kütlesi kemik gücünün başlıca belirleyicisi oldu-ğundan kemik kaybı kırık riskini önemli ölçüde artırır. Do-layısı ile, “kemik dokusunun her hacim birimine düşen ke-mik kütlesinde azalma” olarak da tanımlanan bu hastalığın gelişimindeki anahtar sözcük “kemik kütlesi”dir. Yetişkinde kemik kütlesi; iskelet gelişimi sırasında varılan en yüksek, en fazla kemik miktarına, yani “doruk kemik kütlesi” ne ve yaşamın daha sonraki dönemlerinde meydana gelen “ke-mik kaybı” ya da “kemik yıkımı” derecesine bağlıdır [4]. Osteoporozda kemikte meydana gelen yapısal değişik-likler Şekil 1’de gösterilmiştir [6].

İNSİDANS VE PREVELANS (EPİDEMİYOLOJİ) Türkiye Osteoporoz Derneği tarafından ülke çapında 26 bin 500 kişinin tarandığı FRAKTÜRK 2010 çalışma so-nuçlarına göre, 50 yaş üzerindeki bireylerin yarısında os-teoporoz riski, dörtte birinde osteoporoz bulunduğu bildi-rildi. Aynı çalışmada Türkiye’de, son 20 yılda osteoporoza bağlı kalça kırıklarında 5 kat artış olduğu belirlendi. Risk faktörleri arasında Türk kadınlarının kilolu olduğu, D vita-mini eksikliği görüldüğü rapor edildi [7]. Amerika’da 8 milyon kadın ve 3 milyon erkekte osteo-poroz olduğu tahmin edilmektedir [8]. Her yıl 1.5 milyon-dan fazla Amerikalı osteoporoza bağlı kırıklara ve bunla-rın neden olduğu ağrı ve sakatlıklara maruz kalmaktadır. Kırıklar iskelet sisteminde en çok vertebra, kalça kemiği ve ön kolda görülmektedir. Osteoporozda vertebra kırık-

ŞEKİL 1. Kemikte meydana gelen yapısal değişiklikler [6](a) Normal Kemik Yapısı; (b) Osteopeni, (c) Osteoporoz.

Doç. Dr. Serap ÜNSAR

6-19Osteoporoz ve Bakım

1

Osteoporozda kemikte meydana gelen yapsal

de i iklikler ekil 1’de gösterilmi tir [6].

ekil 1. Kemikte meydana gelen yapsal de i iklikler [6] a. Normal Kemik Yaps

b. Osteopeni

c. Osteoporoz

10 yl 15 yl 25 yl

Postmenopozal Postmenopozal postmenopozal

Boy ksalmas: 3,8 cm boy ksalmas: 8.9 cm

ekil 2. Osteoporoz ve ya lanmaya ba l tipik boy ksalmas [2]


Dünya’da ve Türkiye’de yaşlı nüfus oranları giderek art-maktadır. Türkiye’de kadınlar için beklenen yaşam süresi 2009 yılında 76.1, erkekler için 71.5 olarak belirlenmiştir [10]. Yaşlı nüfusun yaklaşık yarısını oluşturan kadınların yaşlılık sorun-larının yanında menapozun getirdiği sorunlarla baş etmesi gerekmektedir. Menapozun ortalama görülme yaşı 51.4’tür [11]. Kadınlardaki menapoz süreci ve zirve kemik kütlesinin erkeklere göre daha düşük olması, kadınların beklenen ya-şam süresinin daha uzun olması ve bunun sonucunda kemik kütlesinin daha fazla azalması gibi nedenlerle osteoporoz, ka-dınlarda, erkeklere göre 3 kat daha fazla görülmektedir [1]. Osteoporoz sorunu yaşayan kişilerin %80’inin kadın ol-ması ve dünyadaki postmenopozal dönemdeki kadınların %30’unun etkilendiği bir problem olması nedeniyle oste-oporoz, özellikle kadın sağlığı açısından önemli bir sağlık problemidir [5,12]. Osteoporozun kadınlara oranla erkeklerde daha nadir gö-rülmesinin nedenleri arasında kısa yaşam beklentisi, iskelet gelişimi sırasındaki yüksek kemik kütlesi oranı ve kemik yıkı-mının hızlandırıcı menopoz eşdeğeri bir durumun olmaması sayılabilir. Kadınlarda görülen osteoporoz patogenezinde go-nadal disfonksiyon sorumluyken erkeklerde çeşitli risk faktör-leri veya sekonder bazı nedenler ön plana çıkmaktadır [13].

OSTEOPOROZUN SINIFLANDIRILMASI Osteoporozda günümüzde en sık kullanılan sınıfl andırma etyolojik faktörlere göre yapılan sınıfl andırmadır (Tablo 1).

ları sonucunda hastalarda kifoz ve boyda kısalma görülür (Şekil2) [2]. Amerika’da kalça, omurga veya ön kol kırığı-nın yaşam boyunca görülme riski 50 yaş üzerindeki beyaz kadınlara %40, erkeklerde %13’tür [9].

1

Osteoporozda kemikte meydana gelen yapsal

de i iklikler ekil 1’de gösterilmi tir [6].

ekil 1. Kemikte meydana gelen yapsal de i iklikler [6] a. Normal Kemik Yaps

b. Osteopeni

c. Osteoporoz

10 yl 15 yl 25 yl

Postmenopozal Postmenopozal postmenopozal

Boy ksalmas: 3,8 cm boy ksalmas: 8.9 cm

ekil 2. Osteoporoz ve ya lanmaya ba l tipik boy ksalmas [2]

ŞEKİL 2. Osteoporoz ve yaşlanmaya bağlı tipik boy kısalması [2].

10 yılPostmenopozal Boy kısalması: 3,8 cm

15 yılPostmenopozalBoy kısalması: 8.9 cm

25 yıl Postmenopozal

TABLO 1. Osteoporozda Etyolojiye Göre Sınıfl andırma [4,14]

Primer İdiyopatik JuvenilErişkin

PostmenopozalSenil

Sekonder EndokrinNedenler

Hipogonadizim Hipertiroidi Cushing hastalığı

Over agenezisi Hiperparatiroidi Diyabetes mellitus

Gastrointestinal Nedenler

Subtotal gastrektomi Kr. Obstrüktif sarılık Primer biliyer siroz

Malabsorbsiyon Ağır malnütrisyon

Bağ dokusu hastalıkları Romatoid artrit Osteogenezis İmperfekta Marfan sendromu

Ehler Danlos sendromu Homosisitinüri

Diyetle ilgili Diyette Ca azlığı Artmış protein tüketimi

İmmobilizasyon Malign hastalıklar

Multipl myeloma Lenfoma Yaygın karsinom

Sistematik mastositozis Lösemi

İlaç kullanımı Heparin Antikonvülzanlar Alkolizm Skorbüt

Glikokortikoidler Metotreksat KOAH Sigara

6-19 Osteoporoz ve Bakım 425

der korunmanın ilk adımıdır. Osteoporozda en önemli faktör doruk kemik kütlesi ve kemik kaybıdır [3]. Osteo-porozda risk Faktörleri ve risk faktörlerinin kemik üzerine etkileri Şekil 3’te gösterilmiştir [2].

Osteoporozda risk faktörleri [1-4,13-26]:

1. Yapısal ve genetik faktörler • Yaşlanma• Düşük kemik kütlesi• Kadın cinsiyet• Beyaz ırk• Maternal geçmiş• Narin yapı• Erken menapoz• Genetik faktörler (ailede menapoz varlığı)

2. Yaşam biçimi ve beslenme• Kalsiyum ve D vitamininden fakir diyet• Sedanter ve inaktif yaşam• Aşırı kahve tüketimi• Alkol alımı• Aşırı tuz, protein alımı• Sigara tüketimi

3. Tıbbi Koşullar• Cerrahi menapoz• Hiperparatiroidizm• Malabsorbsiyona neden olan GİS sorunları• Kronik böbrek yetmezliği• Tirotoksikoz• İlaçlar (Tiroid ekstreleri, kortikosteroid, hepa-

rin, diüretik, metotreksat, antikonvülzan, siklos-porin, fosfat bağlayan antiasitler, fenitoin)

Yapısal ve genetik faktörler

Yapısal ve genetik faktörlerin çoğu değiştirilemeyen risk faktörleridir. Osteoporozda en önemli faktör doruk kemik kütlesi ve kemik kaybıdır. Bu iki faktör genetik ve çevresel değişikliklerle ilişkilidir [3].

Primer osteoporozda neden olabilecek bilinen bir hastalık yoktur. Sekonder osteoporozda ise altta yatan birçok has-talık veya neden olabilir. Primer osteoporoz kendi içinde 3 grupta değerlendirilebilir; bunlar postmenopozal, senil ve idiyopatik osteoporozdur. Juvenil ve erişkin tipleri mevcut olan idiyopatik tipte menopoz veya yaşlanma gibi bir sebep bulunmaz. Tip I osteoporoz 65 yaşın altında oluşur. El bile-ği ve vertebra kırıkları ile karakterizedir. Tip II osteoporoz-da 75 yaş üzerinde görülür ve kalça kırıkları ile karakteri-zedir (Tablo 2) [4,13-16]. Osteoporozun lokalizasyonuna göre sınıfl andırmasında;

1. Genel osteoporoz (tüm kemikleri içerir)2. Bölgesel osteoporoz (kırıklar, romatoid artrit, oste-

omiyelit, primer ve sekonder tümörler, immobili-zasyon, müsküler paralizi, tendon rüptürü, kalçanın geçici osteoporozu, orak hücreli anemi). Değişik açılardan yapılan osteoporoz sınıfl andırması Tablo 3’te sunulmuştur [4,13-16].

RİSK FAKTÖRLERİ

Gerek osteoporoz gerekse osteoporotik kırıklar için risk faktörlerinin belirlenmesi bu hastalıktan primer ve sekon-

TABLO 2. Tip I ve Tip II Osteoporoz Karşılaştırması [4, 13-16]

Tip I Tip IIYaşKadın-Erkek oranıTutulan kemikKırık lokalizasyonuOlası etyopatogenezKemik kayıp hızıPTH fonksiyonKalsiyum emilimi

51-756:1TrabekülerVertebra, el bileğiÖstrojen eksikliğiHızlıAzalmışAzalmış

75 yaş ve üzeri2:1Kortikal + trabekülerKalça, pelvis, tibia, humerus üst uçYaşlanma, sekonder hiperparatiroidiHızlı değilArtmışAzalmış

TABLO 3. Değişik açılardan yapılan osteoporoz sınıfl andırması [4,13-16 ]

Yaşa göre Juvenil Yetişkin Senil

Lokalizasyona göre Genel Bölgesel

Tutulan kemik dokuya göre Trabeküler Kortikal

Nedene göre Primer Sekonder

Histolojik görünümüne göre Hızlı turnoverli (devirli) Yavaş turnoverli (devirli)


Yaşam biçimi ve beslenme

Yapılan bir çok çalışmada büyüme sırasında alınan kalsiyum ile kemik mineral yoğunluğu ve kemik kütlesi doğrudan iliş-kili bulunmuştur. Özellikle çocukluk ve adölesan dönemde, süt ve süt ürünleri açısından zengin beslenen hastalarda os-teoporoz kırık riskinin azaldığı gösterilmiştir [16]. Fiziksel aktivite iskelet üzerinde koruyucu etkiye sa-hiptir. Uzun süreli hareketsizlik, sedanter yaşam biçimi ve uzun süreli kesin yatak istirahati kemik kütlesinde azalma-ya yol açmaktadır [11,14,16]. Sigaranın kemikler üzerinde toksik etkileri vardır. Sigara içenlerde barsaklardan kalsi-yum emilimi azalmakta, sekonder hiperparatiroidi geliş-mekte ve kemik rezorpsiyonu artmaktadır. Aşırı alkol tüke-timi ile barsaklardan kalsiyum emilimi azalmakta, atılımı artmaktadır. Aşrı miktarda kahve tüketimi üriner ve barsak boşaltımı ile kalsiyum atılımını artırmaktadır [20]. Prote-inden zengin diyetler, kalsiyumun idrarla atılımını arttır-maktadır. Bu etki yüksek fosfat içeriği nedeniyle hayvansal proteinlerde daha fazladır. Diyette aşırı tuz yüklenmesi, kandaki iyonize kalsiyum düzeyini azaltarak ve idrarla kal-siyum atılımını arttırarak kemik üzerinde olumsuz etkiler oluşturabilmektedir [15,16].

Tıbbi Koşullar

Uzun süreli kortikosteroid tedaviler özellikle postmenopo-zal kadınların %50’sinde kırığa yol açmaktadır[15,16]. Er-ken menapoza giren kadınlarda östrojen azalmasına bağlı olarak osteoporoz riski artar. Uzun süreli furosamid, anti-konvülzan veya yüksek doz tiroid hormon tedavisi kemik kütlesinin azalmasına yol açar[11].

Sekonder Osteoporoz

Sekonder osteoporoz tanısının konması çoğu koşulda has-talığa özgü tedavinin seçimi ve prognozun belirlenmesi açısından önem taşır. Sekonder osteoporozun en sık rastla-nan nedeni glukokortikoid fazlalığıdır [4,14].

Sekonder osteoporoz nedenleri [2, 4, 14-16]:

1. Endokrin ve metabolik hastalıklar• Diyabetes mellitus• Hipertiroidi• Hemakromotoz• Akromegali• Primer hiperparatiroidi

2. Hematolojik Hastalıklar• Multipl miyelom• Sistemik mastositoz• Lenfoproliferatif hastalıklar

Yaş, cinsiyet ve ırk düşük kemik kütlesi ve kırık riski için en güçlü belirleyicilerdir. Genellikle kemik kütlesi 20 yaşa kadar artarak maksimum kemik kütlesine ulaşılmak-tadır. Bu maksimal kemik kütlesi 40 yaş civarına kadar korunur. 40 yaşından sonra fizyolojik olarak kemik kütle-sinde kayıp başlar. Kadınlarda postmenopozal dönemde ilk on yıl içinde kemik kütlesinde %15 kayıp söz konusur. Erkeklerde tüm yaşam boyunca oluşacak kayıp %20-30 civarındadır. Kemik kütlesindeki her %10’luk kayıp kı-rık riskini 2 kat arttırmaktadır [3,15,16, 26]. Gerek doruk kemik kütlesi, gerekse kemik kaybı üzerine etkili genetik faktörlerin varlığı %60-80 arasında olduğu kanıtlanmıştır [2,13].

Genetik • Kadın• Aile öyküsü• İnce kemik yapısı

Yaş • Postmenopozal• İleri yaş• Erkeklerde düşük testesteron• Kalsitonin düzeyinde azalma

Beslenme• Düşük Ca alımı• Yetersiz D vit. Alımı• Aşırı fosfat alımı• Yetersiz kalori

Fiziksel egzersiz• Sedanter yaşam• Zayıfl ık• Yetersiz egzersiz

Yaşam şekli tercihleri• Kafein tüketimi• Alkol• Sigara• Yetersiz güneş ışığı

İlaçlar• Kortikosteroid• Antikolvülsan• Heparin• Tiroid hormonu

Eşlik eden hastalıklar• Anoreksiya nevroza• Hipertiroidizm• Böbrek yetmezliği• Malabsorbsiyon sendromu

Kemik kitlesi kaybını predispoze eder

Hormonlar (östrojen, kalsitonin ve testesteron) kemik kaybını engeller

Kemiğin yenilenmesi için besinlere ihtiyaç vardır

Kemik yapısını güçlendirir

Kemik yenienmesinde osteogenezisi azaltır

Ca emilimini ve metabolizmasını etkiler

ŞEKİL 3. Osteoporozda Risk Faktörleri ve Risk Faktörlerinin Kemik Üzerine Etkileri [2].


cukluk ve adölesan dönemden itibaren kemiklere stres oluşturan düzenli fiziksel egzersiz gereklidir. Normal yaşta puberteyi takiben kızlarda düzenli menstruasyon ve ös-troidol seviyesi erkeklerde normal testesteron düzeyi sağ-lanmalıdır. Kızlarda 3 aydan uzun süren amenore, sigara kullanımı, steroid kullanımına gerek duyulan bazı kronik hastalıklar, genetik defektler bu dönemde doruk kemik kütlesini olumsuz yönde etkilemektedir [3,4,14].

2. Sekonder korunma

Osteoporozda esas amaç doruk kemik kütlesinin korunma-sı ve kemik kaybının önlenmesidir. Bu amaçla risk grubun-daki kişilerde osteoporoz gelişiminin önlenmesi ve oluşa-bilecek komplikasyonların azaltılması için bazı hazırlayıcı faktörlerin kontrol altına alınması gerekmektedir. Sedanter yaşam tarzı olan bireylere daha aktif bir yaşam tarzı öne-rilir. Alkol, kahvenin aşırı kullanılması önlenmeli, sigara kullanımı engellenmelidir. Yüksek risk grubunda yer alan bireylere yönelik bireysel programlar düzenlenmesi, fizik aktivitenin düzenlenmesi, yeterli kalsiyum ve D vitamini alımının sağlanması, gerekirse hormon replasman tedavisi uygulanmalıdır [3,4,14]. Hemşireler, çalıştığı toplumda yer alan kadınların de-mografik ve kültürel özellikleri ile birlikte osteoporoza ilişkin sağlık inançlarını, ve davranışlarını bilmeleri önem-lidir. Hemşireler toplum sağlığının korunması ve gelişti-rilmesinde, kadınların osteoporoza ilişkin olumsuz sağlık inançlarını, davranışlarını ve bilgilerini değiştirmek için sağlık eğitim modellerinden yararlanabilir [5].

FİZYOPATOLOJİ

Osteoporoza yol açan kesin fizyopatolojik mekanizmalar tam olarak aydınlanmamıştır ancak bir çok nedenin kat-kıda bulunduğu kompleks bir fizyopatolojik sürecin söz konusu olduğu düşünülmektedir [1,6,24]. Kemik, kıkırdakla birlikte iskeleti oluşturan özel bir bağ dokusudur. Mekanik (destek işlevi ve kaslar için yapışma yeri oluşturarak vücut hareketlerinin sağlanması), koru-ma (tüm organlar ve kemik iliği için) ve metabolik (fosfat, kalsiyum ve diğer çeşitli iyonların deposu) olmak üzere 3 temel işlevi vardır [16]. Östrojen eksikliğine bağlı kemik kaybının hızlandırıl-mış fazı menapozdan hemen sonra başlar. En hızlı yeniden yapılanan kompartman olan trabeküler kemikte belirgin-dir. Postmenopozal kadınlarda spinal trabeküler kemiğin aşağı yukarı %5-20’si bir yılda kaybedilebilir ve erken post-menopozal kadınlardaki osteoporotik kırıklar trabeküler kemik yerleşim yeri olan omurgalarda sıktır. 5-15 yıl sonra

3. Hipogonadal durumlar• Turner sendromu• Anoreksiya nevroza• Atletik amenore• Hiperprolaktinemi• Panhipopituitarizm

4. Genetik hastalıkar• Hipofosfatemi• Marfan sendromu• Homosistinüri• Glikojen depo hastalığı

5. İlaç kullanımı• Glukokortikoidler• Antikonvülziv ajanlar• Antikoagülanlar• Kemoterapi/immunosupresifl er• Tiroid ekstreleri

6. Alkol7. Diğer nedenler

• İnfl amatuar barsak hastalıkları• İmmobilizasyon• Çölyak hastalığı• Renal hastalıklar• Hepatik hastalıklar• Romatolojik hastalıklar• Organ transplantasyonu• Gebelik• KOAH• Malnütrisyon• Radyoterapi• Postgastrektomi

KORUNMA

Osteoporozun erken dönemde tanılanmasında risk fak-törlerinin bilinmesi ve gerekli yaşam şekli değişiklikleri ile hastalığın ortaya çıkmasını önlemek konusunda yeterli bilgiye sahip olunması özel önem taşımaktadır. Türkiye’de 310 kadın üzerinde yapılan bir çalışmada kadınların osteo-poroz bilgilerinin yetersiz bulunması ve kendilerini osteo-poroz olmaya yatkın hissetmedikleri belirlenmiştir [5]. Osteoporozdan korunma kemiğin doğal gelişimine ve ardından da zayıfl amasına uygun olarak iki yaklaşım söz konusudur:

1. Primer Korunma

Bebek, çocuk, adölesan ve genç erişkinlere yönelik korun-mayı içerir. Kemiğin tam potansiyeli ile gelişmesi için yeterli kal-siyum, D vitamini ve protein içeren dengeli bir diyet, ço-


vansiyonel grafiler, kemik yoğunluğu ölçümü yapılmalı ve biyokimyasal belirleyicilere bakılmalıdır. Osteoporoz tanısı zor bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Fraktür olmadığı sürece asemptomatik seyrettiği için bazı yardımcı tanı yön-temlerinden yararlanılmaktadır [3].

Osteoporozlu Hastanın Değerlendirilmesi ve Takibi [2,4,14,15,16,20]

A. Öykü:• Hastada risk faktörlerinin varlığını sorgulamak ve

saptamak• Hastalığın ilk tanı tarihi ve süresi• Başlangıç belirtileri• Hastanın osteoporoz için kullandığı ilaçlar ve dozla-

rı• Sekonder hastalıkların belirlenmesi • Düşme olasılığını artıracak hastalıkların veya ilaçla-

rın varlığının saptanması• Kemik yıkımına yol açabilecek (kortikosteroidler

vb.) ilaç kullanımının araştırılması• Ailede osteoporoz öyküsünün sorgulanması• Beslenme ile kalsiyum alımının araştırılması

B. Fizik Muayene:• Kilo ve boy ölçümü• Hipertirodi ve cushing hastalığının araştırılması• Kifoz derecesinin saptanması• Postür analizinin yapılması• Dişlerin incelenmesi, periodontal sorunların araştı-

rılması• Yürüyüş, mobilite ve adele gücünün değerlendiril-

mesi• Hastanın düşme öyküsü (işitme kaybı, yaşlılık, gör-

me kaybı, postural bozukluklar)

C. Görüntüleme Yöntemleri• Torakolomber vertebra grafileri, pelvis grafileri• Metastatik osteolizis veya infl amatuar lezyonları

ekarte etmek amacıyla radyonükleid sintigrafiler• Kemik mineral dansitesi ölçüm yöntemleri (dual

veya single foton absorbsiyometri; DEXA, kantitatif tomografi, mikro kesit MRG, ultrason gibi)

E. Sekonder osteoporoza neden olabilecek faktörlerin ekarte edilmesi ve ayırıcı tanı açısından• Miyeloma ve lösemiyi ekarte etmek için; tam kan

sayımı, sedimentasyon hızı, serum protein elektro-forezi, idrar immünoelektroforezi

• Kemik biyopsisi: osteoporoz ile birlikte seyreden osteomalazi veya diğer metabolik kemik hastalık-

kemik kaybı hızı yavaşlar böylece 65 yaştan sonra her iki cinsiyet de benzerdir [24]. Kemik kütlesinde kayba neden olan ve her biri çevresel ve genetik ögeler taşıyan 3 temel fizyopatolojik süreç söz konusudur [1]:

1. Pik kemik kütlesinin oluşmasındaki yetersizlik: Genetik olarak belirlenir. Yaşam şekli, kalsiyum alı-mı ve iskelet büyümesi sırasındaki fiziksel aktivite bu süreci etkilemektedir.

2. Kemik yıkımının (resorpsiyon) artması: Özel-likle menapoz sonrası dönemde östrojen eksikliği çok önemli bir faktördür. Yaşlı bireylerde ise negatif kalsiyum dengesi ve D vitamini eksikliği nedeniyle sekonder hiperparatiroidi ve osteoblast aktivitesin-deki azalma kemik kaybına sebep olmaktadır.

3. Kemik yapımının (formasyon) azalması: Aşırı re-sorpsiyon ile kemik elmanlarının tam kaybına, yaşa bağlı osteoblast fonksiyonu kaybına veya kemik ya-pımında rol oynayan lokal ve sistemik faktörlerin değişikliklerine bağlı gelişebilir.

Kemik canlı, yaşayan ve büyüyen bir dokudur. Kemiğin kesiti incelendiğinde trabeküler ve kortikal olmak üzere iki tip yapı gösterdiği görülür. Kemiğin hem kortikal hem trabeküler yapısı sürekli olarak yenilenir. Ölü ve ölmekte olan kemik dokusu sürekli yok edilirken “rezorpsiyon”, yeni kemik “formasyon” oluşur. Rezorpsiyon fazında, ke-miği yıkan hücreler “osteoklastlar” kemik yüzeyini oyarak kaviteler oluştururlar. Formasyon fazında ise kemik yapan hücreler “osteoblastlar”, bu kaviteleri kemik yüzeyi onarı-lıncaya kadar, yeni kemik matriksi ile doldururlar. Sürekli olarak gerçekleşen bu olaya “kemik remodeling”i (kemik yenilenmesi) ya da “kemik döngüsü” adı verilir. Normal bir kemik yenilenme sürecinde osteoklastik ve osteoblastik ak-tivite fizyolojik bir çift gibi hareket ederek kemik yıkımı ve yapımına dengeli bir şekilde devam eder. Çeşitli metabolik hastalıklarda, yaşlılıkta ve menopozda kemik döngüsün-deki yıkım ve yapım dengesi bozulur. Osteoporoz, kemik döngü hızının çok yüksek olduğu veya kemik rezorpsiyon hızının kemik formasyon hızından daha fazla olduğu za-man meydana gelir. Özellikle trabeküler kemiklerde hızlı bir kemik kitle kaybı ile trabeküler yapıda incelme ve bo-zulma meydana gelir. Normalde kemiğin güçlenmesine yardımı olan çok hafif bir yük ya da ağırlık incelen ve yapısı bozulan kemiklerde, kırıklara neden olabilir [2,11,24].

TANILAMA VE DEĞERLENDİRME

Osteoporotik hastaya yaklaşım risk faktörlerinin sorgulan-ması ile başlamalıdır. Risk faktörleri değerlendirildikten sonra rutin laboratuar tetkikleri, torakal ve lomber kon-


Kemik yoğunluğu ölçüm endikasyonları şunlardır [3]: 1. Premenopozal dönemde yüksek risk grubundaki

kadınlar2. Postmenopozal dönemde 2 veya daha fazla risk fak-

törü olan kadınlar3. Düşük testesteron seviyesi, osteopeni, minör trav-

ma ile kırıkları olan ve aşırı alkol tüketen erkekler4. Cerrahi menapoz5. Kemik kaybına neden olan ilaç tedavileri (kortizon,

metotreksat gibi)6. Hipertiroidi veya tiroid replasman tedavisi uygula-

nan hastalar7. Uzun süren immobilizasyon8. Osteoporoz tedavisinin izlenmesi (bir yıllık takip

şeklinde)

Osteoporoz Tanısında DSÖ Kriterleri

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), Dual Enerji X-Ray Ab-sorbsiyometri (DEXA) yöntemi kullanılarak elde edilen kemik mineral yoğunluğu (KMY) değerlerine ve kırık varlığına göre yapılan osteoporoz tanımını onaylamıştır [4,6,7,12,17,20]. Normal T skoru genç yetişkin ortalamasına göre -1 standart sapmaya (SS) kadar olan kemik mineral yoğunlu-ğu değerleri (T skor < -1)

Ostoepeni (düşük kemik kütlesi): T skoru genç yetişkin ortalamasına göre -1 ve -2.5 SS arasında olan kemik mine-ral yoğunluğu değerleri ( -1>T skor<-2.5).

Osteoporoz: T skoru genç yetişkin ortalamasına göre -2.5 SS altında olan kemik mineral yoğunluğu değerleri (T skor > -2.5)

Ciddi osteoporoz (yerleşmiş osteoporoz): T skoru genç yetişkin ortalamasına göre -2.5 SS altında olan kemik mi-

larının varlığından şüphelenildiğinde tetrasiklinle işaretlenen kemikte histomorfometrik çalışma ya-pılmalıdır.

• Hiperparatiroidizm ve osteomalazi için; kalsiyum, fosfor, alkalen fosfotaz ve 24 saatlik idrar kalsiyu-muna bakılır. Serum kalsiyum düzeyi yüksek ise parathormon düzeyine bakılmalı; serum kalsiyum, fosforu ve idrar kalsiyumu düşük buna karşın se-rum alkalen fosfatazı yüksek ise plazmada 25 hid-roksi Vit D düzeyi araştırılmalıdır [4,13-16,20].

Görüntüleme Yöntemleri [2,4,13,15,16]

1. Radyografiler: Spinal kolonu tümüyle incelemek için torakal ve lumbosakral vertebraların lateral ve antero-posterior grafilerinin mutlaka çekilmesi gerekir.

2. Radyoizotop kemik sintigrafisi: Bir vertebrada kırık varsa radyoizotop madde ve ilacın (Tc 99m MDP) tutu-lumu artar, kırıkların erken tanısında ve ayırıcı tanısın-da güvenilir bir yöntemdir.

3. Kemik mineral dansitesi ölçüm yöntemleri: Kemik mineral dansitesi ölçümleri düşük kemik yoğunluğu ve kırık sendromu ile ortaya çıkan osteoporoz tanısını kanıtlamak, kemik yoğunluğu azaldıkça artan kırık ris-ki bağlamında osteopeni derecesini saptamak, tedaviye karar vermek ve tedavinin etkinliğini saptamak ama-cıyla kullanılan yöntemlerdir. Dual enerji x-ray abzor-bsiyometri /DEXA), en sık kullanılan tekniktir (Şekil 4), kısa sürede uygulanır (2-5 dakika). Lumbal bölge, femur veya tüm vücut ölçülebilir. Radyasyon dozu 1-3 mrem’dir. Duyarlılık hızı yüksektir. Kemik yoğunluk ölçümleri 1.5-2 yıl ara ile yapılan incelemelerdir ve kontrollerde karşılaştırma yapılabilmesi açısından aynı aletle yapılması önerilmektedir.

3.Kemik mineral dansitesi ölçüm yöntemleri: Kemik mineral dansitesi ölçümleri düşük kemik yoğunluğu ve kırık sendromu ile ortaya çıkan osteoporoz tanısını kanıtlamak, kemik yoğunluğu azaldıkça artan kırık riski bağlamında osteopeni derecesini saptamak, tedaviye karar vermek ve tedavinin etkinliğini saptamak amacıyla kullanılan yöntemlerdir. Dual enerji x-ray abzorbsiyo-metri /DEXA), en sık kullanılan tekniktir (Şekil 3), kısa sürede uygulanır (2-5 dakika). Lumbal bölge, femur veya tüm vücut ölçülebilir. Radyasyon dozu 1-3 mrem’dir. Duyarlılık hızı yüksektir. Kemik yoğunluk ölçümleri 1.5-2 yıl ara ile yapılan incelemelerdir ve kontrollerde karşılaştırma yapılabilmesi açısından aynı aletle yapılması önerilmektedir.

ŞEKİL 4. Kemik yoğunluk ölçümü (DEXA cihazı) [28].


• Total ve kemiğe spesifik alkalen fosfataz,• Osteokalsin,• Prokollajen peptidler’dir [1,2,20,23].

Kemik yıkım belirleyicileri: Kan ve idrar yoluyla ölçümleri yapılan, osteoklast fonksiyonlarının göstergeleri ve kemik matriksinin yıkım ürünleridir. Bunlar:

• Tartarata dirençli asit fosfataz,• Hidroksipirolin,• Pridinolin ve deoksipridinolin,• Tip I kollajenin telopeptidleri’dir [1,2,20,13-15].

Kemik Histomorfometrisi (Biyopsi) [2,20].

BELİRTİ VE BULGULAR

Hastalığın tek objektif bulgusu kırıklar olduğu için epide-miyolojik çalışmalar kırıklar üzerine yoğunlaşmıştır. Kırık-lar hayatın iki uç döneminde dikkati çekmektedir;

1. Hızlı kemik şekillenmesinin ve yetersiz birikimin olduğu puberte dönemi

2. Kemik kaybının fazla olduğu yaşlılık dönemi [3]. Osteoporozda en önemli sorun, kemik kaybının çok yavaş olması ve kırıkların sıklıkla ilk belirti olarak ortaya çıkmasıdır. Osteoporoz tüm iskelet sistemini etkilemek-le birlikte osteoporotik hastalarda en sık görülen kırıklar; kalça kırıkları (femur boyun ve intertrokanterik kırıklar), vertebra kompresyon kırıkları ve radius distal uç (Colles kırığı) kırıklarıdır. Kırıklar genellikle öksürme, hapşırma, eğilme ve yük taşıma gibi çok az bir zorlanma veya düşme-ler sonucu meydana gelmektedir [2,13,16]. Osteoporotik kırıklar ile ilişkili en önemli komplikas-yonlar; ağrı, deformite, postür değişiklikleri ve harekette azalmadır. Osteoporotik kırıklar sonrası gelişen düşme

neral yoğunluğu değerleri ve bir veya daha fazla osteoporo-tik fraktür mevcudiyeti (T skor > -2.5).

T skor: Kemik kütlesinin genç erişkin referans popülas-yonun ortalama doruk kemik kütlesi ile kıyaslanmasının standart sapma olarak tanımlanmasını ifade eder.

Z skor: Hastanın kemik kütlesinin yaş ve cinse göre refe-rans değer ile kıyaslanarak standart sapma olarak tanım-lanmasıdır

Osteoporozda Laboratuvar Testleri

Primer osteoporoz tanısını koymak için kesin bir laboratu-var testi yoktur. Osteoporozda altta yatan nedenin saptan-ması, kemik yapım yıkım döngüsünün değerlendirilmesi, diğer metabolik kemik hastalıklarından ayrılabilmesi ve primer/sekonder osteoporoz ayrımının yapılabilmesi için laboratuvar incelemeleri gereklidir[2,4,20,13-16].

Bunlar;• Kan sayımı• Sedimantasyon hızı• Açlık kan şekeri• Serum proteinleri• Protein elektroforezi• Kan kalsiyum ve fosforu• Total alkalen fosfataz• Böbrek fonksiyon testleri• Karaciğer fonksiyon testleri• Paratiroid hormonlar (PTH)• 25 (OH) D, gerektiğinde 1,25 (OH)2D3• TSH, Serbest T4- Serbest T3• LH, FSH, Prolaktin• Serum kortizol düzeyi• Plazma testesteron ve östradiol düzeyleri• Bence Jones proteinürisi [2,4,20,13-16].

Primer osteoporozun tanısında, tedavinin planlan-masında ve izlenmesinde, kırık riskinin belirlenmesinde kemik döngüsünün ölçülmesi önemlidir. Kemik döngüsü osteoblast ve osteoklastların enzimatik aktivitelerinin ve yapım yıkım sırasında dolaşıma geçen kemik matriksi ele-manlarının ölçülmesi ile saptanır. Kemik döngüsünün bi-yokimyasal belirleyicileri kemik metabolizmasındaki akut değişiklikleri hemen saptayarak kemik yapımı ve yıkımı hakkında yeterli bilgi verebilirler. Bu ölçümler ayrıca oste-oporoz tedavisinde kullanılan ilaçların etkinliğini izlemek için de kullanılabilirler [2,20,22,25,26].

Kemik döngüsünün biyokimyasal belirleyicileri;

Kemik yapım belirleyicileri: Osteoblastların ürünleridir, ölçümleri kanda yapılır. Bunlar: ŞEKİL 5. Sırt omurlarındaki kırıklara bağlı boyda kısalma [28].

3

veya tüm vücut ölçülebilir. Radyasyon dozu 1-3 mrem’dir. Duyarllk hz yüksektir. Kemik

yo unluk ölçümleri 1.5-2 yl ara ile yaplan incelemelerdir ve kontrollerde kar la trma

yaplabilmesi açsndan ayn aletle yaplmas önerilmektedir.

ekil 3: Kemik yo unluk ölçümü (DEXA cihaz) [28]

ekil 4: Srt omurlarndaki krklara ba l boyda ksalma [28].

539

GİRİŞ

Kronik hastalıklarda tamamlayıcı ve alternatif tıp (TAT) yaklaşımları nelerdir? Bu sorunun cevabını yazmadan önce her iki terimin “tamamlayıcı” ve “alternatif ” ne anlama gel-diğini tanımlamak uygun olacak. “Tamamlayıcı” yaklaşım-lar, standart tedaviye destek olarak, semptom kontrolünü sağlamada ve hastanın iyilik halini ve bakımını güçlendir-mede kullanılan yaklaşımlar iken, “Alternatif ” yaklaşımlar genellikle bilimsel geçerliliği onaylanmamış ve standart te-davinin yerine kullanılan yaklaşımlardır [1]. Bu nedenle, bu bölümde kullanımı önerilen tüm yaklaşımlar, hastaların tedavi süreci boyunca iyilik halini ve bakımını güçlendir-mede standart tedaviye destek olarak kullanabileceği, bi-limsel etkinliği kanıtlanmış “tamamlayıcı” yaklaşımlardır. Bunun nedeni zaman içinde TAT kullanımına ilişkin ya-pılan bazı çalışmaların hastalarımız tarafından kullanılan pek çok yaklaşımın bilimsel dayanağının olmadığını, hatta bazen hastaya zarar verebilecek yaklaşımlar olduğunu bil-dirmesidir [2]. Sağlık ekibinin bir üyesi olarak temel görev-lerimizden birisi hastalarımızı TAT kullanımı konusunda sorgulayarak, kullandıkları yaklaşımların tedavi ile etkileşi-mi ve kullanılabilirliği hakkında bilgilendirmektir [1].

ÜLKEMİZDE GÜNCEL DURUM

Ülkemizde son 10 yıl içinde yapılan çalışmalar farklı has-talıklarda [3-8] ve özellikle kanser hastalarında [9-13] TAT

kullanım sıklığının %17-85 ile oldukça yüksek olduğunu göstermiştir. Ayrıca bu çalışmalarda en sık kullanılan yön-temin bitki karışımları olduğu da bildirilmiştir. Bitkisel yaklaşımları tanı konduktan sonra kullanmaya başlayan çoğu hasta, bu yaklaşımların yararlı olduğunu ya da za-rar vermediğini düşündükleri için kullanmaya başladığını ifade etmişlerdir. Ayrıca hastalar bu yaklaşımları immün sistemini güçlendirmek, doğrudan kanserle savaşmak, hastalığın ilerlemesini önlemek ve tedaviyi desteklemek ve kür sağlamak için de kullandıklarını bildirmişlerdir. Yapı-lan bu çalışmalarda, hastaların çoğunun TAT yaklaşımları hakkında bilgiyi genellikle yakınlarından, arkadaşlarından ve diğer hastalardan aldığını, sadece 1/10 gibi az sayıda hastanın hekim veya hemşiresi ile bu konuda konuştuğu-nu, büyük bir kısmının ise kullandıkları TAT yaklaşımları konusunda sağlık uzmanlarına bilgi vermediği saptanmış-tır [9-14]. Dünya literatürünü incelediğimizde, farklı hastalık gruplarından TAT kullanımına ilişkin pek çok rehber oluşturulduğunu görmekteyiz [15-17] Ancak, tüm bu reh-berlerden farklı olarak araştırma sonuçlarının kanıt düzey-lerini temel alarak, Deng ve ark. tarafından 2007 yılında sağlık uzmanları için hazırlanan [18] ve 2009 yılında revize edilen [1] TAT rehberinde, kanser hastaları tarafından sık-ça kullanılan farklı TAT yaklaşımlarının etkinliğini tartı-şılıp hangi yaklaşımların kullanılabileceği ve hangilerinin kullanımının tartışmalı olduğunu bildirerek, 20 önerinin çerçevesinde sağlık uzmanlarının hastaları yönlendirirken dikkate alması gereken noktaları bildirmişlerdir [1,18].

Doç. Dr. Gülbeyaz CAN

Kronik Hastalıklarda Alternatif ve Tamamlayıcı Bakım

6-27


5. Biyolojik yaklaşımlar [aromaterapi, bitkiler, vita-minler ve gıda takviyeleri] [2].

Bilişsel-Davranışsal Yaklaşımlar

Meditasyonu, hipnozu, gevşeme egzersizlerini, bilişsel-davranışsal terapileri [BDT], biofeedback ve hayal kurmayı içeren bilişsel-davranışsal yaklaşımların hastalarda anksi-yete, duygu-durum bozukluklarını ve kronik ağnyı azalt-mada ve yaşam kalitesini iyileştirmede etkili olduğu çalış-malarla gösterilerek bu girişimlerin multidisipliner ekip yaklaşım ile kullanımının güvenilir olacağı bildirilmiştir [1]. Akyüz ve arkadaşlarının Marmara, Ege, İç Anadolu, Karadeniz ve Doğu Anadolu bölgesinden katılan 126 kan-ser hasta ile yaptığı çalışmada hastaların en fazla kullandığı bilişsel yaklaşımların %94,7 ile dua etme, %95,1 ile ibadet etme, %43,3 ile hayal etme, %12,5 ile gevşeme egzersizleri, %8,1 ile meditasyon ve %6 ile psikolojik terapiler olduğu bildirilmiştir [14]. İstanbul’da Can ve arkadaşları tara-fından yapılan farklı bir çalışmada ise yukarıda yer alan yaklaşımların yanı sıra kanser hastalarının hastalıkları ile baş etmek için ayrıca yatır ziyaretinde (%6.1) bulunduğu, hocaya gittiği (%3.9) ve muska taşıdığı (%2.2) da bildiril-miştir [12]. Yapılan bu çalışmalarda kanser hastalarında bilişsel yaklaşımlardan özellikle dini yaklaşımların kullanı-mın yoğun olduğu görülmektedir. Kanser hastalığı ölümle bağdaştırıldığından, bu tür yaklaşımların özellikle bu hasta grubu tarafından yoğunlukla kullanılması şaşırtıcı değil-dir ve bu tür yaklaşımların kullanımı hastalar açısından riskli olmamakla birlikte, kullanımı özellikle anksiyete ve depresyonla baş etmede tavsiye edilmektedir. Yapılan bir çalışmada özellikle kanser hastalarında bireysel bilişsel davranışsal yaklaşımların kullanımının anksiyete ve dep-resyonu azaltmada ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesinde etkili bir yaklaşım olduğu bildirilmiştir [21]. Ancak, dini yaklaşımların kullanımının kanser hastalarına olan etkisini araştıran bir çalışmada dini uygulamaların başetme yakla-şımı olarak kullanımı psikolojik distresi yüksek ve hastalığa psikolojik uyumu düşük olan hastalarda yoğun olduğun-dan ve özellikle meme kanserli hastalarda anksiyete artışı ile bağdaştırıldığından bu hastalarının psikolojik açıdan da değerlendirilmesinin uygun olacağı vurgulanmıştır [22]. Bu tür hastaların liyazon psikiyatrisine yönlendirile-rek tedavi süreci boyunca psikolojik desteğinin sağlanması uygun olabilir. Son dönemde yapılan bir meta-analizde bi-lişsel yaklaşımlardan biri olan müzik dinlemenin ağrı yo-ğunluğunu ve opioid gereksinimini azalttığı bildirilerek bu yaklaşımın kanser ağrısının kontrolünde kullanılabileceği bildirilmiştir. Ancak, sağlanan yararın az olması nedeni ile bu sonucun klinik öneminin tam olarak açık olmadığı ifa-de edilmiş ve bu konuda daha kapsamlı çalışmaların yapıl-masının gerekliliği de vurgulanmıştır [23].

Hastalık tanısı konur konmaz tüm hastalar standart teda-vinin yanı sıra TAT kullanımına başladıklarından dolayı, bu rehberde yer alan ilk iki öneri sadece kanser hastaları için değil tüm hastalar için göz önüne alınmalıdır [3-6,7-13]. Bu doğrultuda, hastalık tanısının konması ile birlikte tüm hastalar TAT kullanımı konusunda sorgulanmalıdır. Ayrıca, hastalığın türüne ve gelişim sürecine dayanarak kullanabileceği TAT yaklaşımları konusunda en doğru bil-giyi kendisini tedavi eden sağlık uzmanından alacağından, TAT’nın avantaj ve dezavantajları hakkında sağlık uzman-ları tarafından bilgilendirilmesi iyi bir tedavi sürecinin ta-mamlanmasında en önemli adımlardan biri olduğu unu-tulmamalıdır [1].

Tüm hastalar tamamlayıcı ve alternatif yaklaşımların kullanımı konusunda sorgulanmalıdır

1.Öneri

Sağlık uzmanları TAT’ın avantaj ve dezavantajları hakkında tüm hastalara bilgi vermeli ve rehberlik etmelidir

2.Öneri

TAT yaklaşımları hakkında bilgilendirme üniversite eğitimi sırasında başlamalı ve hemşirelik ve tıp öğrencile-rinin müfredat programı içinde yer almalıdır. Yıldırım ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, hemşirelik ve tıp öğren-cilerinin bu konuda bilgi düzeylerinin yetersiz olduğunu göstererek, bunun gerekliliğini ortaya koymuştur [19]. Ay-rıca Özçakır ve arkadaşları hekimlerin %60.8’nin bu konu-da bilgi düzeylerinin yetersiz olduğunu ve %96.5’inin bu konuda eğitim almadığını bildirerek bu konunun ele alın-masının gerekliliğini daha da güçlendirmiştir [20].

TAMAMLAYICI VE ALTERNATİF TIP YAKLAŞIMLARI

Amerika Ulusal Sağlık Enstitüsünde [National Institutes of Health (NIH)] bulunan Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp Merkezi [National Center for Complementary and Alter-native Medicine (NCCAM)] hastalar tarafından kullanılan tamamlayıcı ve alternatif yaklaşımları etki mekanizmaları-nı temel alınarak beş grup altında incelemiştir:

1. Bilişsel-davranışsal yaklaşımlar 2. Manipulatif yaklaşımlar3. Enerji yaklaşımları [terapötik dokunma, reiki,

akupressur, refl eksoloji]4. Alternatif tıbbi sistemler [akapunktur, ayurveda,

homeopati]

6-27 Kronik Hastalıklarda Alternatif ve Tamamlayıcı Bakım 541

Ayrıca, hastalarda omurga veya kemik metastazı yok ise önerilmesi gereken bir girişim olarak desteklenmektedir [29]. Fiziksel aktivite, kanser tedavisi sırasında ve sonrasın-da kardiyo-pulmoner kapasiteyi; tedavi sırasında fizyolojik etkileri, semptomları, immun değişkenleri ve tedavi sonra-sı zindeliği iyileştirmektedir [30].

Enerji Yaklaşımları

Reiki, akupressur, refl eksoloji ve törapötik dokunma enerji yaklaşımlarıdır. Akyuz ve ark. hastaların %6,8 elektroman-yetik terapi ve %5,3 terapötik dokunmayı kullandıklarını bildirmişlerdir [14]. Biyoenerji alanlarına yapılan terapiler güvenlidir ve yararlarım gösteren bazı kör, plasebo-kon-trollü çalışmalar vardır. Yapılan çalışmalarda bu girişimle-rin hastaların yaşam kalitesinin bazı boyutlarını iyileştirdi-ği, hastanın kontrol duygusunu arttırdığı ve umut sağladığı ifade edilmiştir. Ancak çalışma sayısı az ve etkinliği ile ilgili bulgular kısıtlı olduğundan dolayı önerilmemektedir [1]. Kemoterapi hastalarında, acupressur’ın kullanımı akut bu-lantının şiddetini azalttığı bildirilirken, akut kusmada veya gecikmiş şikâyetlerde etkisi olmadığı bildirilmiştir [10,31].

Alternatif Tıbbi Sistemler

Akapunktur, ayurveda ve homeopati alternatif tıbbi sis-temleri oluşturan yaklaşımlardır. Akupunktur, geleneksel Çin Tıbbı’nın temel tedavi yöntemlerinden birisidir. Aku-punktur, yurt dışında yapılan çalışmalarda hastalar tara-fından sık kullanılan ve tamamlayıcı ve alternatif tıp yak-laşımlarının kullanımını açıklayan rehberlerde [1, 15-17] sıklıkla kullanımı önerilen bir yaklaşım olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak ülkemizde bu yaklaşım pek çok hasta tarafından kullanılmamakla birlikte sadece kanser hasta-larının %0.6’nın deneyimlediği bir yaklaşım olarak karşı-mıza çıkmaktadır. Kanser hastalarında, akapunktur konu-sunda uzman kişi ve merkezler tarafından uygulandığında bu yaklaşımın ağrının, radyoterapiye bağlı kserostominin, bulantı-kusmanın, yorgunluğun, dispne ve kemoterapiye bağlı nöropatinin kontrolünde, sigarayı bıraktırmada öne-rilebilir ve kanser hastaları tarafından kullanımının yararlı bir girişim olabileceği belirtilmektedir [1, 31]. Ancak, yapı-lan bazı çalışmalarda astım veya riniti [32], diyabeti [17] ve kardiyovasküler hastalığı [15] olan hastalarda kullanımının tartışmalı olduğu ve etkili olmadığı ifade edilmiştir. Kanser hastalarında kullanımı kesin olarak önerilme-mekle birlikte çeşitli klinik çalışmalar kanser hastalarının homeopatiden yarar görebileceğini göstermektedir [1]. Bu-nunla birlikte, astımlı hastalarda homeopatinin kullanımı güvenliymiş gibi görünse de, plasebo’ya kıyasla üstün ol-madığı bildirilmiştir [27].

Nadiren de olsa, ülkemizde yapılan çalışmalarda biliş-sel davranışsal terapilerden yoganın akciğer, [5] meditas-yonun ise diabetus mellitus tanısı alan hastalar tarafından da kullanıldığı bildirilmiştir. Yapılan çalışmalar psikososyal girişimlerin diyabetli hastalarda HgA1C ve mental sağlığı orta derecede iyileştirdiğini [24] ve kalp hastalarında da psikososyal destek alan hastalarda 2 yıllık hastalık nüksle-rini ve mortalite oranlarını azaltarak psikolojik distres, sis-tolik kan basıncı, kalp hızını ve kolesterol düzeyini anlamlı derecede azalttığını göstermiştir [25]. Ayrıca hipertansif hastalarla yapılan farklı çalışmalarda kan basıncının kon-trolünde biofeedbackin, hipnoterapinin ve yoganın kulla-nımının etkili olduğu ifade edilerek, bu tür yaklaşımların bu hasta grubunda güvenle kullanılabileceği bildirilmiştir [26]. Sistematik review ve meta-analiz sonuçları Buteyko solunum tekniğinin astımlı hastalarda bazı parametreleri düzelttiği konusunda umut verici olsa da, yapılan çalışma-larda örneklem sayısı az, çalışmaların heterojenitesi düşük olduğundan bu yaklaşımların yaygın kullanımını engelle-miştir [27].

Kronik ağrıyı, duygu-durum bozukluklarını azaltmada ve QOL iyileştirilmesinde BDT’in kullanımı önerilebilir

3.Öneri

Manipulatif Yaklaşımlar

Manipulatif yaklaşımlar masaj, refl eksoloji ve egzersiz gibi beden temelli tedavilerin kullanımını içeren yaklaşımlar-dır. Ülkemizde farklı hastalık gruplarında manipulatif yak-laşımların kullanımı incelendiğinde: Diyabet ve kalp hasta-lığı tanısı almış hastalarının bu yaklaşımları kullanmadığı görülürken [6, 28]; hastalığa bağlı şikâyetlerini azaltmada kanser hastalarının egzersiz (%30.2), masaj (%28,33) ve aromaterapiyi (%4,3) [12,14]; ve artrit tanısı almış hastala-rın ise termal terapileri (%62.6), sıcak uygulamayı (%40.5), masaj (%28.4) ve soğuk uygulamayı (%12,6) [7] kullanmayı tercih ettiği saptanmıştır. Kanser hastalarında yapılan çalışmalarda, anksiyete veya ağrının giderilmesinde manipulatif yaklaşımlardan biri olan masajın etkili olabileceği ileri sürülmektedir, an-cak kanser lezyonuna yakın bölgelere, büyümüş lenf nod-larına, ameliyata bağlı bölgesel değişiklik olmuş alanlara, kanama riski olan hastalara masaj sırasında derin ve yo-ğun basınç uygulamasından kaçınılması gerektiği vurgu-lanmaktadır [1]. Masajın yanı sıra, iki meta-analiz ve beş sistematik reviewda kanser tedavisi sırasında ve takiben oluşan yorgunluğun yönetiminde haft ada 3 kez, 10-90 da-kika boyunca yürüme, bisiklete binme gibi orta yoğunlukta yapılan egzersizin yararları olabileceği vurgulanmaktadır.


TAMAMLAYICI TIP YAKLAŞIMLARINDA MEDYANIN ETKİSİ

Sonuç olarak hastalık tanısının konması ile hastanın yakın-dan izlenmesi ve her tedaviye geldiğinde TAT yaklaşımla-rının kullanımı hakkında değerlendirilmesi ve bilgilendi-rilerek yönlendirilmesi önemli sorumluluklarımızdan biri olup tedavinin sürdürülmesinde önemli bir yaklaşımdır. 2008 yılında medyada 4 ay boyunca TAT yaklaşımlarının yarar ve zararları yoğun tartışıldıktan sonra hastalarımız-da medyanın TAT kullanımı üzerinde etkisini değerlen-dirmek üzere İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsünde yaptığımız bir çalışmada tüm hastalarımızın genellikle tedavi sırasında kullanımı güvenli olan manipulatif, biyo-lojik, ruhsal-bedensel TAT yaklaşımından herhangi birini kullandığını ve %49,1’nin bu konuda hekimine danıştığı-nı belirledik [12]. Daha önce 2001 yılında aynı Enstitüde yaptığımız benzer bir çalışmada hastalarımızın yaklaşık %43’ü bitkisel yaklaşım kullanan hastalarımızın kantaron ve oğulotu gibi bazı toksik olabilecek bitkiler de kullandık-larını belirlemiştik [13]. Eski çalışmamızda en sık kulla-nılan bitkisel yaklaşımımız %55.3 ile ısırgan otu iken, son dönemde yaptığımız bu çalışmada en sık kullanılan bitki-sel yaklaşımın %31.3 ile yeşil çay olduğu, ısırgan kullanım oranlarının %21,2’lere düştüğü (eskiden ülkemizde yapı-lan bazı çalışmalarda oldukça yüksektir) ve hastalarımızın kullandığı bitkilerin tedavi sırasında kullanımının güvenli olduğu gözlenmiştir. Bunun yanı sıra dinsel yaklaşımların kullanımının oldukça yüksek olduğu ve hastaların büyük bir kısmının egzersiz yaptığı saptanmıştır. Eskiden yaptı-ğımız çalışmada ve bu konuda yapılan diğer çalışmalarda hastalarımızın kaplumbağa kanı ve köpek balığı kıkırdağı kullanmaktaydı. Bu çalışmada özellikle sorgulanmasına rağmen hastalarımızın artık bu yaklaşımlara yönelmediği belirlenmiştir. Yaklaşık %40 TAT ile ilgili bilgiyi gazete ve televizyonlardan takip ettiğini bildirdiğinden, hastalarımı-zın medya kullanılarak bilim adamları tarafından doğru yönlendirilmesinin ve bilgilendirilmesinin ne kadar önem-li olduğu görülmüştür [12,13].

KAYNAKLAR

1. Deng, G.E., Frenkel, M., Cohen, L., Cassileth, B.R., Abrams, D.I., Ca-podice, J.L., Courneya, K.S., Dryden, T., Hanser, S., Kumar, N., Lab-riola, D., Wardell, D.W., Sagar, S. & Society for Integrative Oncology. (2009). Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Integrative Oncology: Complementary Th erapies and Botanicals. Journal of the Society for Integrative Oncology, 7(3), 85–120.

2. What Is CAM? National Center for Complementary and Alternative Medicine, U.S. Department of Health and Human Services, http://nc-cam.nih.gov/health/whatiscam/pdf/ D347.pdf

3. Genc, R.E., Senol, S., Turgay, A.S., & Kantar, M. (2009). Complemen-

Biyolojik Yaklaşımlar

Bitkiler, vitaminler ve gıda destekleri biyolojik yaklaşım-lar arasında yer almaktadır. Hastaların çoğu farklı bitkisel yaklaşımlar kullanmaktadır. Ancak unutulmaması gereken nokta bitkisel ürünler karaciğer ve barsaklardan atılırken sitokrom P450 isozymlerin aktivitesini veya ATP taşıyıcı proteinlerin işlevini arttırabilir veya baskılayabilir. Bu da eş zamanlı kullanılan bazı ilaçların etkinliğini azaltabilir veya toksisite oranlarını arttırabilir [33]. Yapılan çalışmalarda tüm hastalar tarafından genellikle kullanılan bitkisel yakla-şımlar ısırgan, kuşburnu, kekik, ıhlamur ve ada çayıdır. Bu-nun yanı sıra kalp hastalarının sıklıkla sarımsak (%27.8), limon (%25), greyfurt (%25), oğul otu (%14.2) ve kedi otu (%4.2); akciğer hastalarının papatya, arı sütü, bıldırcın yu-murtası, katır sütü, kaplumbağa kanı, köstebek eti; diyabet hastalarının nar (%14.3), maydanoz (%2.9), tarçın (%2.9), acı badem (%2.5); ve kanser hastalarının %34.6’sının yeşil çay ve %20’den azının üzüm çekirdeği ekstresi, çörek otu, arı sütü, zerdeçal, papatya, zencefil, omega 3, keten tohu-mu, astragalus ve daha pek çok bitki kullandığı bildiril-miştir [5,6,12,13,28]. Dermatoloji hastaları ile yapılan bir çalışmada ise en fazla kullanılan yaklaşımların kaşıntıyı önlemek için kolonya, fungal enfeksiyonların önlenme-sinde kına, saç dökülmesinin önlenmesinde sarımsak ve sivilcelerin tedavisinde limon suyunun kullanıldığı bildi-rilmiştir [8]. Hastalarımız tarafından kullanılan bu bitkisel ürünlerin gösterilmiş önemli bir zararlı etkisi yoktur. Hatta bazıların hastalığa veya tedaviye bağlı sorunları azaltmada etkili olabileceği vurgulanmıştır [1,5,6,15]. Ancak ağızdan alınan bazı besin destekleri (bitkisel ürünler ve yüksek doz vitamin ve mineral) yan etkileri arttırma ve ilaçlarla etkile-şime girerek ilacın etkinliğini yok etme olasılığı açısından dikkatli kullanılması ve kullanılmadan önce hekime danı-şılması oldukça önemlidir. Tedavi sırasında da biyolojik yaklaşımların kullanılmaması en doğru yaklaşımdır [1].

Hastalara bitkisel yaklaşımların tedavi amaçla kullanımı önerilmemelidir

4.Öneri

Tedavisi sırasında bitkisel yaklaşım kullanmak isteyen hastalar bu yaklaşımların yarar ve zararı açıklayacak uzman kişilere yönlendirilmeli ve etkileri hakkında bilgilendirilmelidir. Kullanılan bitkisel yaklaşımların etkinliği ve yan etkileri yakından izlenmelidir

5.Öneri

6-27 Kronik Hastalıklarda Alternatif ve Tamamlayıcı Bakım 543

19. Yildirim, Y., Parlar, S., Eyigor, S., Sertoz, O.O., Eyigor, C., Fadiloglu, C., & Uyar, M. (2010). An analysis of nursing and medical students’ attitudes towards and knowledge of complementary and alternatiye medicine (CAM). Journal of Clinical Nursing, 19(7-8), 1157-66.

20. Ozcakir, A., Sadikoglu, G., Bayram, N., Mazicioglu, M.M., Bilgel, N., & Beyhan, I. (2007). Turkish general practitioners and complemen-tary/alternative medicine. Journal Of Alternative and Complementary Medicine, 13(9), 1007-10.

21. Osborn, R.L., Demoncada, A.C., & Feuerstein, M. (2006). Psychoso-cial interventions for depression, anxiety, and quality of life in cancer survivors: meta-analyses. International Journal of Psychiatry in Medi-cine, 36(1), 13-34.

22. Th uné-Boyle, I.C., Stygall, J.A., Keshtgar, M.R., & Newman, S.P. (2006). Do religious/spiritual coping strategies aff ect illness adjust-ment in patients with cancer? A systematic review of the literature. Social Science & Medicine, 63(1), 151-64.

23. Cepeda, M.S., Carr, D.B., Lau, J., & Alvarez, H. (2006). Music for pain relief. Cochrane Database of Systematic Reviews, 19(2), CDO04843.

24. Harkness, E., Macdonald, W., Valderas, J., Coventry, P., Gask, L., & Bower, P. (2010). Identifying psychosocial interventions that improve both physical and mental health in patients with diabetes: a systema-tic review and meta-analysis. Diabetes Care, 33(4), 926-30.

25. Linden, W., Stossel, C., & Maurice, J. (1996). Psychosocial interventi-ons for patients with coronary artery disease: a meta-analysis. Archi-ves of Internal Medicine, 156(7), 745-52.

26. Ernst, E. (2005). Complementary/alternative medicine for hyperten-sion: a mini-review. Wiener Medizinische Wochenschrift , 155(17-18), 386-91.

27. Györik, S.A., & Brutsche, M.H. (2004). Complementary and alterna-tive medicine for bronchial asthma: is there new evidence? Current Opinion in Pulmonary Medicine, 10(1), 37-43.

28. Yilmaz, M.B., Yontar, O.C., Turgut, O.O., Yilmaz, A., Yalta, K., Gul, M., & Tandogan, I. (2007). Herbals in cardiovascular practice: are physicians neglecting anything? International Journal of Cardiology, 122(1), 48-51.

29. Cramp, F., & Daniel, J. (2008). Exercise for the management of can-cer-related fatigue in adults. Cochrane Database of Systematic Revi-ews, 16(2), CDO06145.

30. Schmitz, K.H., Holtzman, J., Courneya, K.S., Masse, L.C., Duval, S., & Kane, R. (2005). Controlled physical activity trials in cancer sur-vivors: a systematic reviewand meta-analysis. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 14(7), 1588-95.

31. Ezzo, J.M., Richardson, M.A., Vickers, A., Allen, C., Dibble, S.L., Issell, B.F., Lao, L., Pearl, M., Ramirez, G., Roscoe, J.A., Shen, J., Shivnan, J.C., Streitberger, K., Treish, I., & Zhang, G. (2006). Acupuncture-po-int stimulation for chemotherapy-induced nausea or vomiting. Coch-rane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD002285.

32. Passalacqua, G., Bousquet, P.J., Carlsen, K.H., Kemp, J., Lockey, R.F., Niggemann, B., Pawankar, R., Price, D., & Bousquet, J. (2006). ARIA update: I--Systematic review of complementary and alternative medi-cine for rhinitis and asthma. Th e Journal of Allergy and Clinical Immu-nology, 117(5), 1054-62.

33. Sparreboom, A., Cox, M.C., Acharya, M.R., & Figg, W.D. (2004). Her-bal remedies in the United States: potential adverse interactions with anticancer agents. Journal of Clinical Oncology, 22(12), 2489-503.

tary and alternative medicine used by pediatric patients with cancer in western Turkey. Oncology Nursing Forum. 36(3), E159-64.

4. Kav, T. (2009). Use of complementary and alternative medicine: a sur-vey in Turkish gastroenterology patients. BMC Complement Alterna-tive Medicine, 9, 41.

5. Argüder, E., Bavbek, S., Sen, E., Köse, K., Keskin, O., Saryal, S., & Mi-sirligil, Z. (2009). Is there any diff erence in the use of complementary and alternative therapies in patients asthma and COPD? A cross-sec-tional survey. Th e Journal of Asthma, 46(3), 252-8.

6. Ceylan, S., Azal, O., Taşlipinar, A., Türker, T., Açikel, C.H., & Gulec, M. (2009). Complementary and alternative medicine use among Tur-kish diabetes patients. Complementary Th erapies in Medicine, 17(2), 78-83.

7. Unsal, A., & Gözün, S. (2010). Use of complementary and alternative medicine by patients with arthritis. Journal of Clinical Nursing, 19(7-8), 1129-38.

8. Gönül, M., Gül, U., Cakmak, S.K., & Kiliç, S. (2009). Unconventional medicine in dermatology outpatients in Turkey. International Journal of Dermatology, 48(6), 639-44.

9. Kav, S., Pinar, G., Gullu, F., Turker, T., Elibol, S., Dogan, N., & Algier, L. (2008). Use of complementary and alternative medicine in patients with gynecologic cancer: is this usage more prevalent? Th e Journal of Alternative and Complementary Medicine, 14(4), 347-9.

10. Mazicioglu, M.M., Serin, M.S., & Sahan, H. (2006). Attitude of pa-tients with gynaecologic malignancies in selecting alternatiye and complementary Th erapies. Middle East Journal of Family Medicine, 14, 12-15.

11. Yıldırım, Y., Tinar, S., Yorgun, S., Toz, E., Kaya, B., Sonmez, S., & Bal-sak, D. (2006). Th e use of complementary and alternatiye medicine (CAM) therapies by Turkish women with gynecological cancer. Euro-pean Journal of Gynaecological Oncology, 27, 81-5.

12. Can, G., Erol, O., Topuz, E., & Aydiner, A. (2009). Quality of life and complementary and alternatiye medicine use among cancer patienis in Turkey. European Journal of Oncology Nursing, 13, 287-294.

13. Tas, F., Ustuner, Z., Can, G., Eralp, Y., Camlica, H., Basaran, M., Ka-ragol, H., Sakar, B., Disci, R., & Topuz, E. (2005). Th e prevalence and determinants of the use of complementary and alternatiye medicine in adult Turkish cancer patients, Acta Oncologica, 44(2), 161-167.

14. Akyuz, A., Dede, M., Cetinturk, A., Yavan, T., Yenen, M.C., Sarici, S.U., & Dilek, S. (2007). Self-Application of Complementary and Al-ternative Medicine by Patients with Gynecologic Cancer. Gynecologic and Obstetric Investigation, 14(64), 75-81.

15. Vogel, J.H., Bolling, S.F., Costello, R.B., Guarneri, E.M., Krucoff , M.W., Longhurst, J.C., & et al. (2005). Integrating Complementary Medicine Into Cardiovascular Medicine: ACCF Complementary Me-dicine Expert Consensus Document. Journal of the American College of Cardiology 46 (1), 184–221.

16. ____ (2008). British Guideline on the Management of Asthma. Th o-rax 63(Suppl IV), iv1–iv121.

17. Mechanick, J.I., Brett, E.M., Chausmer, A.B., Dickey, R.A., Wallach, S. & American Association of Clinical Endocrinologists. (2003). Ame-rican Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Th e Clinical Use of Dietary Supplements and Nutraceuticals. Endocri-ne Practice 9(5), 418-470.

18. Deng, G.E., Cassileth, B.R., Cohen, L., Gubili, J., Johnstone, P.A.S., Kumar, N., & Vickers, A. (2007). Integrative Oncology Practice Gui-delines. Journal of the Society for Integrative Oncology, 5(2), 65-84.

545

GİRİŞ

Bilgi ve iletişim teknolojilerindeki küresel gelişmelerin so-nucu olarak, sağlık bakımı ve hizmetinde dönüşüm yaşan-ması kaçınılmaz hale gelmiştir. Amerika ve Kanada başta olmak üzere çoğu ülkede sağlıkta bilişim teknolojilerinin1 kullanılması ile ilgili çalışmalar yapılmaktadır. Ülkemizde ise 2003 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından e-Sağlık2 ça-lışmalarına başlanmıştır. E-Sağlık kapsamında yapılabile-cekler arasında, eskiden kağıt üzerinde saklanan verilerin günümüzde bilgisayar ortamında tutulmasından, bazı has-talıkların uzak mesafelerden, bilgisayar ve iletişim teknolo-jileri kullanılarak takibine kadar birçok etkili ve hastaların yaşam kalitesini yükselten uygulama yer almaktadır. Bu uygulamaların ve bazı sistem tasarımlarının kullanımı için öncelikle sağlık çalışanlarının ve daha sonra da hastaların değişimi kabullenmesi ve uyum sağlaması önem taşımak-tadır. Başta genetik ve biyoenformatik olmak üzere, tüm sağlık alanlarında yaşanan önemli gelişmeler ile kişiselleş-tirilmiş sağlık bakımı uygulanabilmekte, özellikle kronik hastalıklarda evde bakım hizmetleri, teletıp ve mobil uy-gulamalar ile desteklenmektedir. Yeni teknolojiler kullanı-larak; ortak ulaşım imkanı veren elektronik sağlık kayıtları, görüntü işleme yazılımları ve arşivleme sistemleri, robotik cerrahi yöntemleri, hastaların istenilen yerde ve zamanda

1 Bilişim Teknolojileri: Bilginin derlenmesi, edinimi, örgütlenmesi, dağı-tımına ilişkin tüm hizmetler, yazılım ve donanım (Bilişim Sözlüğü)2 Elektronik Sağlık

takibinin sağlanması gibi uygulamalar mümkün olmakta-dır. Yaşlı nüfus ve kronik hastalıklardaki artış sebebi ile başta teletıp olmak üzere sağlık bilişim teknolojilerinden yararlanmak, hem hastalar hem de sağlık bakım hizmeti verenler için etkili ve kolaylaştırıcı olmaktadır. 2011 yılın-da Amerika’da yapılan bir araştırmanın sonuçları, yaşlıla-rın teknoloji tabanlı girişimlerde yer almaya ve bilişim tek-nolojileri ile ilgili enformasyon edinmeye istekli olduğunu göstermiştir. Çalışmada, bilişim teknolojilerinin yaşlıların sağlık bakımını geliştirmede ve sağlık durumları ile ilgili bütüncül bir değerlendirme oluşturmada etkili olacağı be-lirtilmiştir [1]. 2020 yılı itibari ile yaşlı nüfusun genç nüfustan daha fazla olacağı ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından, kronik hastalıklardaki artışın da buna ekleneceği belirtilmektedir. Bu durumun sonucu olarak da sınırlı olan para ve perso-nel kaynağına olan talep artacaktır. Bilişim teknolojileri bu kapsamda oluşacak sorunların çözümüne destek olacak temel faktörlerdendir. Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Genişbant Planı3 (National Broadband Plan) bilişim tek-nolojilerine sağlığı ve sağlık bakımını geliştirmede kilit roller tanımlamış ve buna yönelik birçok araştırma yapıl-mıştır [2]. Başta kronik hastalıkların tedavi ve izleme süreci ol-mak üzere, tüm sağlık hizmetlerinde hataları azaltacak, işlemleri kolaylaştıracak, hastanın yaşam kalitesinin yük-selmesine katkıda bulunacak ve sağlık çalışanlarının iş yü-

3 Federal Communications Commission, Broadband.gov

Dr. Başak MENDİ, MSc. Onur MENDİ

6-28Kronik Hastalıklarda Sağlık Bilişimi


Çoğunlukla yeni bir disiplin olarak tanımlanan sağlık bilişimi, teknolojide süregelen gelişmelere paralel olarak donanımların giderek ucuzlaması, daha güçlü yazılımların ve mikrobilgisayarların gelişiyle başlangıçta tıp ve hemşi-relik bilişimi adı altında 1970’li yıllarda ortaya çıkmış bir kavramdır [5]. Sağlık bakımında bilişim teknolojilerinin kullanımı-na bağlı olarak oluşan, elektronik veri işleme ile başlayıp sağlık bilişimine uzanan aşamalı değişim, ilki 1974 yılın-da Stockholm’de yapılan Sağlık Bilişimi Dünya Kongresi (World Congresses on Medical Informatics - Medinfo) ‘nde sunulan bildirilerde görülmektedir. Tıbbi karar süreci-ni destekleme amaçlı bilgisayar kullanımı (yapay zeka vb.) 1980’li yıllarda önem kazanmaya başlamıştır. Sistemlerin birbirlerine bağlanması, farklı disiplinlerin yeni veritabanı teknolojisini ve ağ gücünü kullanan entegre sistemler ge-liştirme amacıyla birlikte çalışması sonucu, 1989 yılında ortaya çıkmıştır [5]. Sağlık bilişiminin klinik bilişim, hemşirelik bilişimi, halk sağlığı bilişimi, diş hekimliği bilişimi, biyoinformatik ve tıbbi görüntüleme bilişimi gibi alt alanları bulunmakta-dır (Şekil 1) [6].

Klinik bilişim (clinical informatics) hastalıkları önlemek, daha etkili ve güvenli sağlık bakım hizmeti sunmak, araş-tırmaların etkililiğini arttırmak ve biyomedikal bilgi erişi-mini geliştirmek için bilişim teknolojilerini, bilgisayar bili-mini ve bilgi yönetim metodolojilerini bir arada kullanan bir disiplindir [7].

künün azalmasına yardımcı olacak sağlık bilişim sistemleri ile ilgili çalışmalar ülkemizde ve dünyada artarak sürdürül-mekte; bu sistemleri kullanacak sağlık çalışanlarının eğiti-mi için planlar ve uygulamalar yapılmaktadır.

SAĞLIK BİLİŞİMİ VE E-SAĞLIK

Sağlık Bilişimi

Sağlık sektöründe bilgisayar kullanımı 1960’lı yıllarda baş-lamıştır. Öncelikle hasta ücretleri, tıbbi istatistikler gibi belirli alanlarda kullanılırken, 1970’li yılların sonlarında hasta bilgilerinin merkezi olarak depolanması, bilgiye ça-buk ulaşma, gizlilik, kolay kullanım ve tüm sağlık kayıtları arasında bilgi alışverişi olması gibi ölçütler temel alınmış-tır. 1980’li yıllarda ise bilgisayar, tıbbi kimya laboratuvarla-rının otomasyonu, hastaların tıbbi kaydı, kritik durumdaki hastaların izlenmesi gibi amaçlarla kullanılmaya başlan-mıştır [3]. Günümüzde ise, bilgisayar ve iletişim teknoloji-leri birlikte kullanılarak sağlıkta dönüşümün temelini oluş-turmakta, sağlık hizmetlerinde kullanılan teknolojilerde önemli gelişmeler yaşanmaktadır. Bilişim teknolojileri toplumu değiştirmiş ve bunun so-nucu olarak insanların sağlık hizmetindeki kalite anlayışı da değişmiştir. Bilginin sistematik olarak işlenmesi ile ka-nıta dayalı tıp uygulamalarına olan ilgi ve gereksinimin art-masına bağlı olarak sağlık bilişimi, yönetim, karar desteği, kalite göstergelerini üretmek, takip ve tedavi, ve verimlilik için son derece önem arz etmektedir [4].

Sağlık Bilişimi(Yöntem, Teknik ve Teoriler)

Biyoinformatik Tıbbi GörüntülemeBilişimi

Klinik BilişimHemşirelik BilişimiDiş Hekimliği Bilişimi

Halk SağlığıBilişimi

Doku ve organlar

Bireyler(Hastalar) Toplum

Moleküler ve hücresel süreçler

ŞEKİL 1. Sağlık Bilişimi Alanları. Kaynak: Shortliffe, E.H., Cimino, J.J. (2006) “Biomedical Informatics Computer Applications in Health Care and Biomedicine”, Third Edition, Springer, s.34.

6-28 Kronik Hastalıklarda Sağlık Bilişimi 547

nın Kapsam ve Standartlarında tanımlayarak bir başlangıç yapmıştır (2008). “TIGER Initiative (Technology Informa-tics Guiding Educational Reform/Teknoloji ve Enforma-tik Rehberliğindeki eğitim Reformu)” ise web sayfasında uzman ve yeni hemşireler için beceri taslağı yayınlamıştır (2008) [11]. Bu kapsamda yapılan çalışmaların, eğitimcile-rin de desteği ile artırılması önem taşımaktadır. Halk sağlığı bilişimi (public health informatics) halk sağ-lığı uygulama, araştırma ve öğreniminde bilgisayar bili-minin ve teknolojisinin sistematik olarak uygulanması olarak tanımlanmaktadır. Halk sağlığı bilişiminin esas ilgi alanı sendromik gözetim ve salgın hastalıkların tespitidir. Sendromik gözetim sistemleri birçok salgın hastalığı hızlı ve yüksek hassasiyette tespit etme becerisine sahiptir [12]. Halk sağlığı bilişimi hükümetlerin halk sağlığı politikaları doğrultusunda toplum-tabanlı enformasyonun kalitesini arttırmak üzere destek vermekte, hastalık önleme, sağlığın geliştirilmesinde ve küresel çapta sağlığı tehdit eden un-surların tespiti ve önlenmesinde önemli rol oynamaktadır [13].

Diş hekimliği bilişimi (dental informatics) diş hekimliği ile ilgili uygulama, araştırma, eğitim ve yönetimin geliş-tirilmesi için diş hekimliği alanında bilgi teknolojisinin uygulanması olarak tanımlanmaktadır [14]. Diş hekim-liği bilişiminin temel amacı; tanı, tedavi, ve hastalığın ve travmatik yaralanmaların önlenmesi; ağrının dindirilmesi; ağız sağlığının korunması ve geliştirilmesi, ve fayda-mali-yet oranlarını iyileştirerek diş bakım hizmetlerinin etkilili-ğinin arttırılmasıdır [15].

Biyoinformatik (bioinformatics) biyolojik sistemlerde mo-leküler seviyeden başlayarak enformasyonun ne şekilde temsil ve analiz edildiğini inceleyen bir bilimdir. Klinik bilişim sağlık bakımının sunumu ile ilgili enformasyonun yönetimi ile ilgilenirken, biyoinformatik temel biyolojik bi-limler ile ilgili enformasyonun yönetimine odaklanmakta-dır. Bu alandaki temel araştırma konuları sekans hizalama (sequence alignment), gen bulma (gene finding), genom birleştirme (genome assembly), protein yapı hizalama (protein structure alignment), protein yapı tahmini (pro-tein structure prediction), gen ekspresyon tahmini ve pro-tein-protein etkileşimi ile evrimin modellenmesidir [16].

Tıbbi görüntüleme bilişimi (medical imaging informatics) görüntülerin oluşturulması, işlenmesi, kullanılması, sak-lanması, iletilmesi, güvenliğinin sağlanması, yönetimi, da-ğıtımı, görselleştirmesi, resim-destekli tanı, teşhis, tedavi ve büyük ölçekli görüntü/veri setlerinden bilgi keşfi ko-nularında destek sağlayan sağlık bilişiminin bir alt dalıdır [17].

Hemşirelik bilişimi (nursing informatics), Graves ve Corco-ran tarafından, “hemşirelik bakımını sağlamak ve hemşi-relik uygulamalarını desteklemek için hemşirelik verisinin ve enformasyonunun işlenmesinde ve yönetilmesinde yar-dımcı olmak amacı ile bilgisayar biliminin, bilgi biliminin ve hemşirelik biliminin bir kombinasyonu” olarak tanım-lanmıştır [3]. Sağlık bilişiminde önemli faaliyetler 1970’li yıllarda Uluslararası Tıp Bilişimi bünyesinde başlatılmış, takip eden yıllarda da hemşirelik bilişimi Uluslararası Tıp Bili-şimi Birliği’nin ayrılmaz bir parçası olarak kabul edilmiş-tir. Avrupa’da ise kapsamlı projeler 1995 yılında başlatıl-mış, ilk projeler eğitim materyalleri hazırlamak amacına yönelikken, kanser hastalarının bakımına yönelik WISE-CARE (Th e Workfl ow Information Systems for European Nursing Care) projesi yaşlı hastaların bakımı ile ilgili AC-TION (Th e Assisting Carers Using Telematics Interven-tions to Meet Older Person’s Needs) projesi gibi öncelik oluşturan konularda çok sayıda bilişim projesi geliştiril-miştir [8]. Hemşirelik bilişimi Amerika’da 1992 yılında bu yana bir uzmanlık alanı olarak görülmüş, temel olarak hemşireliğin tüm alanlarında bilgisayar kullanılması olarak tanımlan-mıştır. 1994 yılında Amerikan Hemşireler Birliği (ANA) tarafından hemşirelik bilişimi şu şekilde tanımlanmıştır: “hasta bakımında ya da hemşirelik uygulamasını destek-leyerek araçların, uygulamaların, aşamaların ve planların değerlendirilmesine ve geliştirilmesine veri yönetimi ile yardım eder” [9]. Günümüz sağlık alanında çalışan hemşireler için, bi-lişim teknolojilerini kullanma becerisi önemli ve gerekli bir unsur haline gelmiştir. Bilişim teknolojilerinin hemşi-relik eğitimine ve mesleğine olan etkisi birçok çalışmada gösterilmiştir. Amerika’da, hem lisans hem de lisansüstü eğitim müfredatında, bilişim eğitimi gerekli görülmeye başlanmıştır. Yapılan çalışmalarda, tüm dünyada hemşire-lerin kullandığı ve hemşirelik eğitimi programında yer ala-bilecek özel bilişim becerilerinin bulunduğu belirtilmiştir. Hemşirelerin bilişim yeterlilikleri ile ilgili yenilenmiş son çalışmalar 2000’li yılların başında başlamıştır. Staggers ve arkadaşları hemşirelerin bilişim yeterliliklerini başlangıç, deneyimli, uzman, yenilikçi olmak üzere 4 seviye olarak tanımlamıştır. Bu çalışmada yazarlar, bilişim yeterliliğini hasta güvenliğini ve hemşirelik uygulamalarını geliştirecek bir faktör olarak ele almışlardır [10]. Hemşireler sağlık bakım sisteminde bilişim teknoloji-lerini de kullanmak durumunda olacaklarından, hemşire-lerin bu alandaki eğitimleri önem taşımaktadır. Hemşirelik bilişimi için gerekli becerileri tanımlayan bir çalışma henüz yapılmamıştır. Amerikan Hemşireler Birliği (Th e Ame-rican Nurses Association) hemşirelik bilişimi ve bunun için gerekli becerileri Hemşirelik Bilişimi Uygulamaları-


• Sağlık çalışanlarının iş ve iletişim süreçlerini kolay-laştırarak, klinik bakım hizmetine katkıda bulunur,

• Sağlık bakım hizmetlerinden faydalanamayan ki-şilerin sağlıklarının geliştirilmesi ile ilgili yeni uy-gulamalar sağlayarak, eşitsizliklerin azaltılmasına yardımcı olur,

• E-Sağlık kaynaklarının ulaşılabilirliği ve kalitesi ile, sağlıklı bir gelecek oluşturulmasında önem taşır.

Sağlık bakım hizmetlerinde bilgisayar ve iletişim tek-nolojilerini kullanmanın, hastanın yaşam kalitesi ve sağlık bakım hizmetinin kalitesini artırması yanında, ekonomik açıdan da sağlık kurumlarına katkısı bulunmaktadır. Şekil 2’de AB Komisyonu tarafından hazırlanan, e-Sağlık ekono-mik fayda analizini kapsayan grafik görülmektedir. Gra-fikte yıllık gelir ve gider değerlerinin seneler ilerledikçe, teknolojinin gelişerek sağlık sektöründe kullanılmaya baş-lanması ile nasıl değişiklik gösterdiği görülmektedir [22]. Sağlık kurumlarında kullanılan bilişim sistemlerinin et-kili ve doğru olarak kullanılması için, sağlık çalışanlarının bu konudaki eğitim gereksinimlerinin karşılanması gerek-mektedir. Uluslararası Tıp Bilişimi Derneği (Th e Internati-onal Medical Informatics Association; IMIA) sağlık ve tıp bilişimi eğitimi üzerine önerilerinde, tıp bilişimi eğitiminin gerekliliği ile ilgili aşağıdaki maddelere yer vermiştir [23]: “

1. Bilgi işleme, bilgi ve iletişim teknolojisindeki ilerle-meler toplumlarımızı değiştirmektedir;

2. Sağlık ve tıp bilgisi öyle bir hızla artmaktadır ki, yeni bilgi işleme metodolojileri ve bilgi teknolojile-rini kullanmadan eski ve yeni bilgileri takip etmek, depolamak, düzenlemek ve istediğimiz bilgiye ulaş-mak mümkün görünmemektedir;

E-Sağlık

AB’nin e-sağlık için genel tanımı: “Enformasyon ve iletişim teknolojilerinin - özellikle internetin - vatandaşların, hasta-ların, sağlık profesyonellerinin, sağlık kuruluşlarının ve ka-rar alıcıların ihtiyaçlarını karşılamak üzere kullanılması” şeklindedir [18]. DSÖ’nün e-sağlık için yaptığı daha kapsamlı tanım ise şu şekildedir: “Sağlığın desteklenmesinde ve sağlık bakım servisleri, sağlık gözetimi, sağlık literatürü, sağlık eğitimi, sağlık bilgisi ve sağlık araştırmaları gibi sağlıkla ilişkili tüm alanlarda enformasyon ve iletişim teknolojilerinin maliyet-etkin ve güvenli kullanımıdır” [19]. Bir sağlık araştırmacısı olan Gunter Eysenbach ise, e-sağlık kavramını “internet ve benzer teknolojilerin, hizmete ait verilerin elde edilmesi, aktarılması ve geliştirilmesi su-retiyle sağlık hizmet kalitesinin geliştirilmesini sağlayan ve medikal informatik, sağlık hizmetleri ve süreçlerinin kesişim kümesini oluşturan önemli bir alan” olarak tanımlamıştır [20]. Bilgi ve iletişim teknolojilerinde yaşanan gelişmelerin sonucu olarak ortaya çıkan, mevcut bilişim teknolojilerinin sağlık hizmetini iyileştirmede ve ulaşılabilirliğini artırma-da kullanılmasını kapsayan e-Sağlık kavramı tüm ülkelerde önem kazanmıştır. E-Sağlık sistemlerinin üstünlükleri aşa-ğıdaki maddelerde belirtilmektedir [21].

• Sağlık ile ilgili doğru kararlar alınmasını sağlayarak sağlığın gelişmesine katkıda bulunur,

• Sağlık bakım hizmetlerinde, koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin etkinliğini artırır ve ma-liyetlerin düşmesinde etkili olur,

• Sağlık durumları ile ilgili daha bilinçli kararlar alan kişiler, sağlıklarını kontrol altında tutabilirler,

ŞEKİL 2. E-Sağlık ekonomik fayda analizi. Kaynak: Yurt, N., (2008) “E-Sağlık ve Teletıp”, E-Sağlıkta Hukuk Çalıştayı Raporu, Ankara

Yıllık giderlere ait güncel değer Yıllık yararlara ait güncel değer

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

6-28 Kronik Hastalıklarda Sağlık Bilişimi 549

Klinik Bilgi Sistemleri

Th e Institute of Medicine (IOM) Klinik Bilgi Sistemleri’ni “hastalara ait önemli klinik bilgileri toplayan, saklayan ve kullanılabilir hale getiren bir sistem” olarak tanımlamakta-dır. IOM, KBS’nin odak noktasının parasal ve fatura bilgi-lerinden çok klinik veriler olduğunu vurgulamaktadır. KBS yalnızca klinik bilgi bakımından sınıfl andırılabileceği gibi, geniş çaplı olarak tedavinin tüm yönlerini içine alacak şe-kilde de sınıfl andırılabilir. Klinik bilgi sistemlerinin başlıca bileşenleri aşağıda belirtilmiştir [24]:

Elektronik Sağlık/Hasta Kayıtları

“Elektronik sağlık kaydı kişilerin geçmişteki, halen ve ge-lecekteki fiziksel veya ruh sağlığı veya hastalıkları ile ilgili elektronik sistemler kullanarak elde edilen, saklanan, ileti-len, erişilen, ilişkilendirilen ve işlenen her türlü enformas-yon olarak tanımlanabilir.” İhtiyaç duyulduğunda kolayca ulaşabilen ve bakımın devamlılığını sağlamada kullanıla-bilen elektronik hasta kayıtları sağlık bilişim sistemlerinin çekirdeği haline gelmektedir. Şekil 3’te yaşam boyu elektro-nik sağlık kayıtlarının vizyonu görülmektedir [21]. Elektronik sağlık kayıtlarının insanların sağlığını ge-liştirmeye katkısı olacağı ve yaşam kurtarıcı olabileceği belirtilmektedir. Elektronik sağlık kayıt sistemleri 1990’lı yılarda kullanılmaya başlanmıştır [25]. 1996 yılında, elek-tronik ortamda verilerin saklanması ve transferi ile ilgili ulusal standartlar belirlemek amacıyla, Amerika Birleşik Devletleri’nde Sağlık Sigortası Taşınabilirliği ve İzlenebi-lirliği Yasası kanunlaştırılmıştır. 2004 yılında ise Avrupa e-Sağlık uygulamaları kapsamında, elektronik sağlık ka-yıtlarının paylaşım güvenliği ile ilgili Avrupa Birliği Eylem Planı yayımlanmıştır [26]. Elektronik Sağlık Kaydı sisteminin temel özellikleri ve üstünlükleri aşağıdaki gibidir [25]:

• Kayıt numarası• Gizlilik• Güvenlik• Sayılabilirlik ve hesaplanabilirlik• Veri bütünlüğü

3. Tıp ve sağlık hizmetlerine yardımcı olacak bilgi ve iletişim teknolojilerinin kullanımı ile önemli eko-nomik kazançlar olacaktır;

4. Bilgi isleme, bilgi ve iletişim teknolojilerinin siste-matik kullanımı ile sağlık hizmetinin kalitesi arta-caktır;

5. Bu gelişmelerin, en az günümüzde gözlendiği hızda devam etmesi beklenmektedir;

6. Tıp ve sağlık hizmetinde bilginin sistematik olarak işlenmesi, bilgi ve iletişim teknolojilerinin uygun şekilde ve sorumluluk içinde kullanılması için sağ-lık çalışanlarının iyi bir sağlık veya tıp bilişimi eğiti-mi almaları gerekmektedir;

7. Sağlık ve tıp bilişimi alanında kaliteli eğitimin öne-minin anlaşılması sonucu, tüm dünyada iyi eğitim almış sağlık çalışanlarının etkisiyle sağlık hizme-tinin niteliğinin ve verimliliğinin artması beklen-mektedir.”

SAĞLIK HİZMETLERİNDE KULLANILAN BİLİŞİM SİSTEMLERİ

“Sağlık Bilişim Sistemleri (SBS), tıp alanındaki gelişmele-rin ortaya çıkardığı bilgi ve verilerin oluşturulması, biçim-lendirilmesi, paylaşılması ve sonuçta hastaların bakım ve tedavilerinin belirlenmesi, seçilmesi ve geliştirilmesi iş-lemlerinin bütününe verilen isimdir.” Sağlık hizmeti veren kurumlar, karar verme sürecinde verileri daha bilinçli de-ğerlendirmek, verimliliği artırmak, maliyetleri düşürmek, hizmeti iyileştirmek, kaynakların daha iyi yönetilmesini sağlamak gibi amaçlarla sağlık bilişim sistemlerinden fay-dalanmalıdırlar. SBS, tedavilerin tanımlanması, seçilmesi ve geliştirilmesi ile ilgili önemli bir çalışmadır. Tablo 1’de sağlık bilişim sistemlerinde kullanılan uygulamalar ve sık kullanılan terimler görülmektedir [2]. SBS temel olarak; Klinik Bilgi Sistemleri (KBS) ve Teş-his ve Tedavi Sistemleri (TTS) olmak üzere 2 ana başlık al-tında incelenebilmektedir.

TABLO 1. Sağlık Bilişim Sistemlerinde Kullanılan Uygulamalar ve Sık Kullanılan Terimler

Bilişim Sistemi Uygulamalar Sık Kullanılan Terimler

Telefon Sabit hat Telefon paylaşım önceliği, telebakım, telesağlık, telegörüntüleme, teletıp, sağlık portalları, Mobil sağlık, avuçiçi bilgisayar (PDA), akıllı telefonlar

İnternet Bilgisayar-tabanlı

Uydu televizyonu Televizyon-tabanlı

Mobil teknolojiler Mobil aygıtlar

Kaynak: Whike, A., Dewsbury, G., (2011) “Nursing and Information and Communication Technology (ICT): A discussion of trends and future directions”, International Journal of Nursing Studies.


mak veya hastalara özel tedavi tavsiyelerinde bulunmak için sistemler” olmak üzere üç başlık altında incelenebilir [29].

Hemşirelik Bilgi Sistemleri

Bu sistemler, bilgilerin işlenmesini ve yönetimini kolay-laştırarak hastanın değerlendirilmesi, izlenmesi, hastalığın hemşirelikle ilgili yönlerinin tanımlanması, bakım planla-rının hazırlanması, bakımın sunulması ve değerlendirilme-si gibi hemşirelik işlemlerinin kolay ve hızlıca yapılmasına olanak sağlamaktadır [30]. Bilişim sistemleri hemşirelik alanında; klinik uygula-malar, yönetim hizmetleri ve eğitim olmak üzere üç alanda kullanılmaktadır. Klinik uygulamalarda HEBS; hastanın değerlendirilmesi, izlenmesi, hastalığın hemşirelikle ilgili yönlerinin tanımlanması, bakım planlarının hazırlanması ve bakımın sunulması; yönetim ile ilgili olarak bütçe yapma, nöbet çizelgelerinin hazırlanması, personelin kontrolü ve denetimi gibi işlemler için, eğitim ile ilgili olarak ise eğitim programlarının hazırlanması ve uygulanması için kullanıl-maktadır [29].

Tıbbi Görüntü Yönetim ve Depolama Sistemleri

Günümüzde radyoloji bölümlerinde kullanılan bilişim sistemlerinin başında PACS (Picture Archiving and Com-munications System - Resim Arşivleme ve İletim Sistemi) gelmektedir. Dijital tıbbi görüntülerin sayısal olarak depo-lanmasını, aktarımını ve gösterimini sağlayan PACS, rad-

Elektronik Sağlık Kaydı ile toplanabilecek veriler ise [25]:• Kimlik Bilgileri• Alerjiler• Laboratuvar sonuçları• Tanı ve tedavi merkezleri sonuçları• Bakım planları ve önerileri vb. önemli verilerdir.

Amerika Birleşik Devletleri Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanı tarafından, sağlık bilişim teknolojileri, özel-likle de elektronik sağlık kayıtlarının kullanılması ile sağ-lık bakım kalitesinin artacağı ve harcamalarının azalacağı belirtilmiştir. Bu sebeple, departman kapsamında, ülke ça-pında enformasyon ağı kurulması amacı ile Sağlık Bilişim Teknolojileri Ulusal Koordinatörlük Ofisi oluşturulmuştur. Devlet, elektronik sağlık kayıt sistemini kullanmaya teşvik amacı ile klinik sağlıkta sağlık bilişim sistemlerinin kulla-nılması ile ilgili programlar sunmaktadır [27].

Klinik Karar Destek Sistemleri

Klinik karar destek sistemleri, hekimlere veya diğer sağlık personeline alacağı klinik kararlarda destek sağlayan bilgi-sayar programlarıdır [28]. Günümüzde hekimler tıbbi bilgi miktarındaki yoğun artışa bağlı olarak bu bilgileri etkin bir şekilde değerlendirebilmek ve uzman yokluğunda uygun seçenekler arasında karar verebilmek için karar desteğine ihtiyaç duymakta ve bu amaçla kritik konularda akıl yü-rütme özelliğine sahip KKDS’lerden faydalanmaktadırlar. KKDS “bilgi yönetimi için araçlar”, “uyarı ve dikkatin bir alana odaklanması için sistemler” ve “teşhise yardımcı ol-

ya�am boyu elektronik sa�l�k kay�tlar�n�n vizyonu görülmektedir [21]. �

�

�

�

�

�

�

�

�ekil 3. Ya�am boyu elektronik sa�l�k kayd� vizyonu Kaynak:�http://www.saglik.gov.tr/extras/birimler/bidb/tsbs.pdf, T.C. Sa�l�k Bakanl�� Bilgi

��lem Daire Ba�kanl��, Türkiye Sa�l�k Bilgi Sistemi Eylem Plan�, Ocak 2004�

�

�

� ��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

ŞEKİL 3. Yaşam boyu elektronik sağlık kaydı vizyonu. Kaynak: http://www.saglik.gov.tr/extras/birimler/bidb/tsbs.pdf, T.C. Sağlık Bakanlığı Bilgi İşlem Daire Başkanlığı, Türkiye Sağlık Bilgi Sistemi Eylem Planı, Ocak 2004.

Documents

Kronik Hastaliklar ve Bakim