Kronik Böbrek Yetmezliği: Konservatif Tedavi Yaklaşımları

Dr. Şule Şengül

Komplikasyonlar

Normal GFRArtmış risk Hasar Böbrek yetmezliği

SDBYÖlüm

Risk faktörleri taraması

Risk azaltımı

Hasar taraması

Tanı

Tedavi(Komorbidite)

Progresyonuyavaşlatma

Progresyonsaptanması

Komplikasyontedavisi

RRT hazırlık

RRT

ASEMPTOMATİK SEMPTOMATİK

KBH Tedavisi: Genel Yaklaşım

• Primer renal hastalığın tanı ve tedavisi• Reversible renal disfonksiyon nedenlerinin saptanıp

düzeltilmesi– Hipovolemi, hipotansiyon, infeksiyonlar, ilaçlar, idrar yolu

obstrüksiyonu• Progresyonun önlenmesi ve yavaşlatılması• Renal disfonksiyonun komplikasyonlarının tedavisi• Renal replasman tedavisi hazırlığı

• Primer renal hastalığın tedavisi• ACE inhibitörleri• ARB ler• Diyette protein kısıtlaması• Kan basıncı regülasyonu• Kan şekeri regülasyonu• Proteinürinin geriletilmesi:<0.5-1 gr/gün ya da bazal

değerin en az %60 geriletilmesi• Hiperlipidemi ve metabolik asidozun tedavisi• Sigaranın bırakılması• Fazla kiloların verilmesi

KBH Tedavisi: Progresyonun yavaşlatılması

KBY Tedavisi:Renal disfonksiyonun komplikasyonlarının tedavisi

• Hipervolemi• Hipertansiyon• Kardiyovasküler hastalık• Dislipidemi • Hiperkalemi• Metabolik asidoz• Hiperfosfatemi• Renal osteodistrofi• Anemi• Üremik sendrom (malnütrisyon, kanama diyatezi,

perikardit, nöropati...)

KBY Tedavisi: Hipervolemi tedavisi

• Sodyum ve intravasküler sıvı dengesi GFH <10-15 ml/dk ya kadar genellikle korunur

• Diyette tuz kısıtlaması ve diüretik tedaviye genellikle yanıt alınır

• Loop diüretikleri• Sodyum kısıtlaması intraglomerüler basıncı

düşürerek renal hastalığın progresyonunu da yavaşlatabilir

• Medikal tedaviye direnç söz konusuysa diyaliz tedavisi uygulanmalıdır

KBY Tedavisi: Hipertansiyon tedavisi

• KBH populasyonunun %80-85’ i hipertansiftir• KB regülasyonu hem KBH progresyonunu

yavaşlatılmasında hem de kardiyovasküler komplikasyonların azaltılmasında rol oynar

• Genellikle kombinasyon tedavileri gerekir (ACEi veya ARB ve diüretik)

• Hipervolemi önemli rol oynar (loop diüretikleri ve tiyazidler)

• Tedavide yaşam biçimi değişiklikleri gözardı edilmemelidir

KBH da İdeal Antihipertansif İlaç

Kan basıncını yeterince kontrol etmeliKan basıncını yeterince kontrol etmeli

Proteinüriyi azaltmalıProteinüriyi azaltmalı

Renal hasarın progresyonunu yavaşlatmalıRenal hasarın progresyonunu yavaşlatmalı

Lipid düzeylerini olumlu etkilemeliLipid düzeylerini olumlu etkilemeli

Böbrek dışı patolojileri olumlu etkilemeli Böbrek dışı patolojileri olumlu etkilemeli

1

2

5

4

3

Renal Hasarın Progresyonu Bakımından Antihipertansif İlaçlar

• ACE inhibitörleri• AT-1 reseptör

antagonistleri• Beta blokerler• Dihidropiridinler• Diltiazem-Verapamil• Alfa blokerler• Santral alfa agonistler• Direkt vazodilatörler• Diüretikler

GFH Proteinüri Lipid

(?) (?)

KBH Hipertansiyon tedavisi

Hedef KB İlaç dışı tedavi Farmakolojik

Genel popülasyon <140/90 Tuz kısıtlaması

Egzersiz

Bireysel

KBH, Evre 1-4,

proteinüri>1g/gün

<125/75 Tuz kısıtlaması ACEi veya ARA

Diüretikler

KKB

KBH, Evre 1-4,

Proteinüri<1g/gün

<130/80 Tuz kısıtlaması ACEi veya ARA

Diüretikler

KKB

KBH, Evre 5 <140/90 Tuz kısıtlaması

Sıvı kısıtlaması

UF

Tüm sınıflar

(diüretikler hariç)

KBY:Kardiyovasküler Hastalık

• Sol ventrikül hipertrofisi

• Ateromatöz iskemik kalb hastalığı

• Non-Ateromatöz iskemik kalb hastalığı

• Valvüler hastalık

• Kalb yetmezliği

• Üremik kardiyomyopati

• Üremik perikardit

KBH: Kardiyovasküler hastalık risk azaltımı ve tedavi

• Non-farmakolojik uygulamalar– Sigara yasağı– Hipervoleminin engellenmesi (Hedef KB < 140/90mmHg)– Hipoalbuminemi ve inflamasyonun önlenmesi– Diyet modifikasyonu (Hedef LDL-Kol. < 100mg/dl)– Koroner revaskülarizasyon– Renal Transplantasyon(Koşullar uygun ise)

• Farmakolojik uygulamalar– Antihipertansif tedavi(Hedef KB < 140/90mmHg)– Epoetin ve Demir tedavisi (Hedef Hgb >11gr/dl)– Statin tedavisi (Hedef LDL-Kol. < 100mg/dl)– Serum Ca,P ve iPTH düzeylerinin hedeflerde tutulması – Anti- agregan tedavi(Koroner hastalık,vasküler hastalık ve D.Mellitus)– ACE –inhibitör ve ARB tedavisi (Proteinüri ,arteriosklerozis tedavisi)– ACE –inhibitör ve Beta Bloker tedavi (İskemik kalb hast.varsa)

KBH da Kalb Yetmezliği Tedavisi

Primer Sistolik Disfonksiyon• Diüretikler• Beta-Blokerler• RAS Blokajı (AT-1 reseptör bloker,ACE inhibitörü)• Digoksin (düşünülebilir)

Primer Diyastolik Disfonksiyon• İskemi araştırması,tedavisi• Beta-Bloker(İskemi / taşikardi)• Uzun etkili nitratlar• Verapamil veya Diltiazem (düşünülebilir)• Digoksin,Direkt vazodilatatörler (Sakıncalı)• Tibbi tedaviye direnç düşünülüyorsa diyalize başla

KARDİYOVASKÜLERKARDİYOVASKÜLERHASTALIKHASTALIK

HİPERTANSİYONHİPERTANSİYON HİPERLİPİDEMİHİPERLİPİDEMİ

Tuz kısıtlamasıEgzersizAntihipertansif ilaçDiyaliz

Lipid kısıtlamasıZayıflamaEgzersizAntilipidemik ilaç

ACEiACEiARBARB STATİNSTATİN

KBY: HT-HİPERLİPİDEMİ

ÖNEMİ

Hızlanmış ateroskleroz

Hızlanmış progresyon

TEDAVİ

Diyet ve egzersizDiyet ve egzersiz

Antilipidemik ilaçlarAntilipidemik ilaçlar

Balık yağıBalık yağı

KarnitinKarnitin

Lipid Metabolizma Bozukluğu

• İntraglomerüler hipertansiyon

• Mezangial hücre aktivasyonu Proliferasyon Kemotaktik faktör yapımı Fibronektin yapımı Serbest oksijen radikalleri

HMG CoA redüktaz inh.HMG CoA redüktaz inh.

KBY Tedavisi:Hiperkalemi

• KBY sürecinde aldosteron sekresyonu ve distal tübüler akım devam ettiği sürece K ekskresyonu sürdürülebilir

• Oligüri, diyetle fazla K alınması,doku yıkımı, hipoaldosteronizm ve ACEi-ARB-NSAİ kullanımı gibi durumlarda hiperkalemi gelişir

• Diyette K kısıtlaması (40-70 mEq, 1500-2700 mg/gün) ve loop diüretiği tedavide genellikle yeterli olur

• Düşük doz kayexalat (3X5 gr)

KBY Tedavisi:Metabolik Asidoz

• Asidoz durumunda kemik kompanzasyonu kemikten Ca ve P salınımına neden olarak kemik hastalığının kötüleşmesine yol açar

• Üremik asidoz kas yıkımına, albumin sentezinin azalmasına yol açar

• Kabul gören öneri serum HCO3 konsantrasyonunun >22 Meq/L olmasıdır

• NaHCO3 0.5-1 mEq/kg/gün dozunda uygulanabilir

KBY Tedavisi:Hiperfosfatemi• KBH sürecinde gelişen hiperfosfatemi ve hipokalseminin uygun bir

yanıtla PTH sekresyonunu uyarmasıyla PO4 metabolizması ve serum P düzeyleri genellikle GFH <30 ml/dk ya kadar sürdürülebilir

• Hiperfosfatemi ve/veya hiperPTH olan hastalarda diyetle alınan P04 kısıtlanmalıdır (800 mg/gün)

• GFH <30 ml/dk olduktan sonra genellikle oral PO4 bağlayıcıların kullanımı gerekir– Evre 3-4 hastalarda serum P= 2.7-4.6 mg/dl– Evre % hastalarda 3.5-5.5 mg/dl– CaXP < 55 mg2/dl2

• İntestinal PO4 bağlayıcılar– Kalsiyum tuzları: CaCO3, Ca-asetat– Nonkalsiyum PO4 bağlayıcı: Sevelamer– Lantanum

• Aluminyum hidroksit, magnezyum tuzları ve kalsiyum sitrat PO4 bağlayıcı olarak kullanılmamalıdırlar

KBY Tedavisi:Renal osteodistrofi

• Osteitis fibroza, osteomalazi, adinamik kemik hastalığı• GFH 40-70 ml/dk nın altına düştüğü dönemlerde PTH

düzeyi artmaya başlar• Evre 3 hastalarda hedef iPTH:35-70 pg/ml• Evre 4 hastalarda hedef iPTH:70-110 pg/ml• Evre 5 hastalarda hedef iPTH:150-300 pg/ml• Diyette PO4 kısıtlaması, PO4 bağlayıcılar,

hipokalseminin düzeltilmesi, aktif Dvitamini replasmanı• Cinacalcet (kalsimimetik)• İyatrojenik adinamik kemik hastalığı riski

KBH: Anemi

Erkek

Hb < 13.5 g/dL

Kadın

Hb < 12 g/dL

KBH: Anemi

• GFH 30-60 ml/dk (Evre 3) iken gelişmeye başlar

– DM’li hastalarda diğer hastalardan daha erken gelişir (GFH <45ml/dk)

– Diğer risk faktörleri: (GFH ve DM dışı)

Yaş

Cinsiyet (kadın)

Kalp yetersizliği

Proteinüri

Ölüm

Anemi

Egzersiz kapasitesi Koagulasyon

İmmün yanıt

Kognitif fonksiyon

Seksüel fonksiyon

İştah/Nutrisyon

Yaşam kalitesi

Büyüme-gelişme

Depresyon

Anjina pektoris

Sol ventrikül hipertrofisi

Kalp yetersizliği

Miyopati

Renal hasar progresyonu

Artma Azalma

Gomez JML, Carrera F. Kidney Int 61 (Suppl 80):S39-S43, 2002

Aneminin olası sonuçları

Serum kreatinin düzeyi ≥ 2mg/dl

Menapoz öncesi kadın Erkek / Menapoz sonrası kadın

Hb < 11g/dl (Hct < %33) Hb < 12 g/dl (Hct < %36)

Anemi araştırılmalıdır

Serum kreatinin ≥ 2mg/dl

Hb Kontrol

•Menapoz öncesi kadınlarda Hb< 11g/dL (Hct< % 33)

•Erkeklerde ve menapoz sonrası kadınlarda Hb< 12 g/dL (Hct< % 36)

Normal Fe eksikliğiYok Hematolojik

araştırma

Fe ile tedavi

Anemi düzeldi

Anemi düzelmedi

Anemi parametreleri

ESA ile tedavi

Anemi tedavisinde hedefler

Hemoglobin 11-12g/dl

KDOQI. Am J Kİdney Dis 2007; 50:471-530.

Hematokrit %33-36

Serum Ferritin >100ng/ml

Transferrin Saturasyonu >%20

Hipokrom Eritrosit Sayısı <%10

Optimal

Değerleri

200-500 ng/ml

%30-40

<%2,5 (%5)

KBH: Anemi Tedavisi

• Kan yapımını uyarıcı ilaçlar (Eryhtropoiesis stimulating agents, ESA) ve demir tedavisi, KBH’ye bağlı anemi tedavisinin temelini oluştururlar.

• ESA tedavisi uygulanırken

Hb/Hct ayda bir

Demir parametreleri 3 ayda bir bakılmalıdır

Ağız Yoluyla Demir Tedavisi

• Diyaliz öncesi

• Periton diyalizi hastalarında

• Böbrek nakli sonrası hastalarda

• Demir ağız yoluyla 100-200 mg verilebilir

(1-6 mg/kg elementer Fe, 2-3 dozda)

Ağız Yoluyla Demir Tedavisi-2

• Ağız yoluyla demir en iyi olarak;

yemeklerle ve diğer ilaçlarla birlikte alınmadığında emilir.

Ancak bu ilaç dozu yetersiz kalırsa veya gastrointestinal yan etki oluşursa, demir damardan verilmelidir.

Hemodiyaliz hastalarında demir damar yoluyla verilmelidir

Demir açığı

[(Hedeflenen Hb - Hastanın Hb)x150+500mg]

Genellikle 1000-1500mg

Demir tedavisi kontrollü yapılmalıdır

Demir

HemosiderozisAnemi

Hem

Katalitik enzimler

(Sitokromlar,Oksidazlar)

Hemoglobin eksikliği

Reaktif oksijen

Büyük moleküllerde hasar

(DNA,lipidler ve organeller)

Doku fibrozisi

Organ yetmezliği

IV demir tedavisine başlarken

• HD hastalarında yıllık ortalama 1-3 g/yıl Fe gereksinimi vardır.

• Demir dekstran (CosmoFer) öncesinde, 25 mg test dozu verilmelidir.– Test dozu için 50 mL %0.9 NaCl içinde sulandırılarak 60

dakikada uygulanmalıdır– Hemen allerjik reaksiyon oluşmazsa, diğer dozlar

test dozu olmadan verilebilir

• Demir sükroz (Venofer) kullanımında test dozu önerilmemektedir.

Damar yoluyla demir tedavisi

• TSAT <%20 ve/veya serum ferritin <100 ng/ml iseHer hemodiyalizde 6–10 hafta süreyle 30–50 mg olmak

üzere toplam 1000-1200mg damardan demir uygulanmalıdır.

• TSAT <%20 ve/veya serum ferritin <100 ng/ml devam ederse yeniden damardan demir verilir.

100–125 mg/hafta, 8–10 hafta

• TSAT %20 ve serum ferritini 100 ng/ml seviyesine ulaştığında idame demir verilir.

Demir tedavisi ne kadar devam etmelidir?

• Fe tedavisi TSAT >%50, ferritin >800 ng/ml ise kesilmelidir

• TSAT >%20, ferritin <500 ng/ml ise idame

• TSAT <%20, ferritin <100 ng/ml ise demir yüklemesi

• TSAT <%20, ferritin > 500 ng/ml ise idame demir (?)

• TSAT<%20, ferritin 200-500ng/ml ise idame demir

• TSAT %30-40, ferritin >800 ng/ml ise ara verilir

• CRP >50 mg/l ise Fe ara ver, ESA enfeksiyon araştır

ESA Tedavisi

• Fe depoları dolu (TS >%20, Ferritin >100 ng/ml)

• Yangı bulguları yok (CRP <5 mg/l)

• Yeterli hemodiyaliz (Kt/Vüre >1.2 veya Üre azalma oranı >%60)

• Beslenme bulguları normal (albümin >3.5 g/dl, protein ve enerji alımı normal)

Hb<11g/dl

ESA başla

Türkiye Cumhuriyeti Maliye Bakanlığı Bütçe Uygulama Talimatı-2007

• Tedavi öncesi TSAT ve/veya Ferritin bakılmalıdır.• TSAT<%20 ve/veya Ferritin<100 ng/ml ise hastaya

öncelikle ağız veya damar yoluyla demir tedavisine başlanacaktır.

• TSAT≥%20 ve/veya Ferritin≥100 ng/ml olduğunda, Hedef Hb değeri 11-12 g/dl arasıdır.

• Hb seviyesi 12 g/dl’yi aşınca tedavi kesilecektir.• Hb 11-12 g/dl arasına gelince idame dozdan tekrar

başlanabilecektir.

Türkiye Cumhuriyeti Maliye Bakanlığı Bütçe Uygulama Talimatı-2007

• Eritropoetin Alfa-Beta (rekombinant EPO)

- Tedaviye başlama dozu 50-150 IU/kg/hafta

- İdame dozu 25-75 IU/kg/haftadır

- IV veya sc

• Darbepoetin

– Yarı ömrü 3 kat daha uzun, biyolojik olarak daha aktif

– Tedaviye başlama dozu 0.25-0.75 mcg/kg/hafta

– İdame dozu 0.13-0.35 mcg/kg/haftadır

– IV veya sc

ESA Direnci

• Eritropoietin Alfa-Beta için 300U/kg/hafta cilt altı

veya

450U/kg/hafta damar yolu ile

ESA direnci

Hb<11g/dl

ESA direncinin nedenleri

• Demir eksikliği (serum ferritini <100 ng/ml)

• Fonksiyonel demir eksikliği (serum ferritini >100 ng/ml, TSAT <%20 ve

hipokrom eritrositler >%10 veya retikülosit hemoglobin içeriği <29 pg)

• Kan kaybı

• Enfeksiyon ve yangı (CRP>50 mg/L)

• Kullanılan ilaçlar (yüksek doz ADEi ve/veya ARB, CyP, AZA, MMF vb.)

• Yetersiz diyaliz (Kt/Vüre<1,2 veya üre azalma oranı<%60)

ESA direncinin nedenleri-2

• Kanserler

• Kemik iliği hastalıkları (osteitis fibrosa, alüminyum

toksisitesi, hemoglobinopatiler, lösemiler, multipl

myeloma, myelodisplastik hastalık tablosu)

• Folat ve B12 vitamin eksiklikleri

• İkincil hiperparatiroidizm

• Transferrin eksikliği (beslenme bozukluğu)

Anemide kullanılan ek tedaviler

• E vitamini• Seanstan 6 saat önce 1200IU ?

• İV C vitamini• Oksalat birikimi

• B12 vitamini-folik asit• Her hastada kullanımı önerilmemektedir

• Karnitin• Her hastada kullanımı önerilmemektedir.

• Androjenler• >50 yaş erkeklerde• Nandrolone decanoate 200 mg IM/haftada• Yan etki: KCFT yüksekliği, priapism, akne

Hemodiyaliz hastalarında çok zorunlu olmadıkça

kan transfüzyonu yapılmamalıdır

Hemodinamik bozukluk yapacak kadar ciddi kan kayıpları olanlarda

Ciddi koroner arter hastalığı bulunanlarda

KBY: Malnütrisyon

> 50 ml/dk 1.10 gr/kg/gün

25-50 ml/dk 0.85 gr/kg/gün

10-25 ml/dk 0.70 gr/kg/gün

< 10 ml/dk 0.54 gr/kg/gün

• İnfeksiyon• Kardiyovasküler

olay• Diğer

GFH azaldıkça diyetle proteinGFH azaldıkça diyetle proteinalımı spontan olarak azalıralımı spontan olarak azalır

MALNÜTRİSYONMALNÜTRİSYON

Artmış morbiditeArtmış morbidite

Artmış mortaliteArtmış mortalite

KBY:Malnütrisyon Göstergeleri

• İştahsızlık• Vücut ağırlığının

sürekli azalması• Vücut ağırlığının

idealin % 80’inin altına inmesi

• Antropometrik ölçümlerde azalma

• Gelişme geriliği• İnfeksiyonlara eğilimin

artması

• Diyetle protein alımının 0.6 gr/kg/gün’ün altına inmesi

• Albümin < 3.5 gr/dl• Kolesterol < 150 mg/dl• Transferrin < 150 mg/dl• Prealbümin < 30 mg/dl• IGF-1 < 300 μg/L• C ve Ig düzeylerinde azalma• Gecikmiş hipersensitivite

reaksiyonunda azalma

KBY:Diyet Önerileri

• Su 1.5-3 litre/gün• Protein 0.8-1.0 gr/kg/gün• Kalori > 30 kcal/kg/gün

• Yağ Kalorinin % 30-40• Poliansatüre/satüre 1 / 1• Karbohidrat Kalorinin geri

kalanı• Toplam fiber 20-25 gr/gün

KBY:Üremik kanamalar

• Kanama zamanında uzama• Trombosit fonksiyon bozukluğu• Asemtomatik hastada spesifik bir tedavi

gerekmez• Aktif kanama ya da cerrahi uygulamaları

için aneminin düzeltilmesi, desmopressin verilmesi,kryopresipitat, östrojen uygulaması ve diyaliz tedavisine başlanması

KBY:Üremik perikardit

• Diyaliz tedavisine başlanması

KBY:Nörolojik Komlikasyonlar

• Sentral ve periferik sinir sistemi etkilenebilir• Şuur değişiklikleri, nöbet, polinöropati,

mononöropati• Duysal bozukluklar (huzursuz bacak veya

burning feet sendromu)• Mutlak diyaliz endikasyonları• Amitriptilin• Gabapentin

Psikolojik Destek

KBY Tanısı

DepresyonDepresyon AnksiyeteAnksiyete Kooperasyon güçlüğüKooperasyon güçlüğü PsikozPsikoz İntihar girişimiİntihar girişimi Organik beyin sendromuOrganik beyin sendromu

BilgilendirmeAile desteği

MedikasyonlarPsikoterapi

Grup tedavisi

TEDAVİTEDAVİ

KBY: Viral Ajanlarla Kontaminasyona engel olunması

• Morbidite ve mortalite

• Transplantasyon şansı

• Transfüzyon gereksiniminin azaltılması

• Kan ürünlerinde viral ajanların taranması

• Koruyucu aşılama (hepatit B, pnömokok, influenza)

HBVHBVHCVHCVCMVCMV

ÖNEMİÖNEMİ

ÖNLEMLER

KBY Tedavisi: Renal Replasman Tedavisine Hazırlık

• Diyalize başlama zamanının belirlenmesi

• Diyaliz tipinin seçilmesi

• Vasküler giriş yolu oluşturulması veya periton boşluğuna ulaşılması

• Transplantasyona uygunluk ve greft kaynağı bakımlarından değerlendirme

RENAL REPLASMAN TEDAVİSİNE BAŞLAMA ENDİKASYONLARI

• Perikardit /plörit (acil)• Ansefalopati/nöropati/asteriksis/nöbet (acil)• Ciddi kanama diyatezi (acil)• Diüretik tedavisine dirençli hipervolemi• Medikal tedaviye dirençli hipertansiyon• Medikal tedaviye dirençli metabolik bozukluklar

(hiperkalemi, metabolik asidoz..)• Israrlı bulantı-kusma• Kg kaybı, malnutrisyon