Kronični multipli funkcionalni sindrom

• Radi se o bolesnicima koji imaju složenije zahtjeve od uobičajenih bolesnika i zahtijevaju dodatne strategije.

• Imaju dugotrajne obrasce koji se predstavljaju s različitim funkcionalnim simptomima.

• Njihovi liječnici doživljavaju da im je teško pomoći.

Terminologija

• Izazivaju očaj, beznadnost, ljutnju, frustraciju

• “heartsink” pacijent • “teški” pacijenti• bolesnici s debelom dokumentacijom• vječito se žale

• Kad bi oni to pročitali osjetili bi ljutnju, nepovjerenje…

• Psihijatrijski – somatizacijski poremećaj

Epidemiologija

• Smatra se da svaki liječnik obiteljske medicine ime 10-15 ovakvih bolesnika ali su daleko češći u specijalističkoj ordinaciji gdje iznosi 10 %

• Većinom žene

Detekcija

Često specifičnosti:- u ličnosti (poteškoće u interpersonalnim

odnosima)- podaci u anamnezi (povijest emocionalne

deprivacije, seksualnog ili tjelesnog zlostavljanja u djetinjstu)

- psihijatrijska dijagnoza (povratni depresivni poremećaj, zlouporaba supstanci, poremećaj osobnosti)

Etiologija

• Različiti biološki, psihološki i socijalni čimbenici koji se međusobno isprepliću

• Razvoj neuroznanosti pokazuje promjenu u nervnom sistemu koja ukazuje u prilog diferenciranju poremećaja kao prvenstveno psihičkog

• Zadržati etiološku neutralnost o uzrocima

Postupanje u primarnoj praksi

1. PROCJENA

a) Detaljna obrada

- Evaluacija podataka - Listanje dijagnoza- Kritički osvrt na sve dijagnoze- Podaci iz osobne anamneze- Osvrt na postojeće obiteljske prilike

b) Zakazati dugi sastanak s ciljem

- Detaljnog uvida u tjelesne smetnje, simptome i pritužbe

- Uvida u strahove, emocionalno stanje, socijalnu situaciju

- Povezanost navedenog s pojavom i načinom manifestiranja simptoma

2. POSTUPANJE

Tijekom intervjua uspostavlja se pozitivan odnos između bolesnika i liječnika

Ne dozvoliti da se to pretvori u prostor za raspravu o novim simptomima

Potrebno je odrediti fiksan termin za idući susret

Ne odobravati konzultacije izvan određenog vremena

• Nakon provedenih konzulatacija ponovo pregledajte rezultate da se ne bi potkrala tjelesna bolest

• Razuvjeravanje bolesnika da mu nije ništa

u pravilu ne pomaže

• Tijekom pregleda bolesnici obično nagomilaju brojne lijekove koje treba postupno ukidati i smanjivati

• Od velike pomoći može biti izvještaj pacijentu koji će povezati njegove emocionalne i psihičke smetnje kao i podatke o zlostavljanju u djetinjstvu

• Ponuditi još jedan susret gdje bi se trebala evaluirati potreba za psihološkom pomoći

• U liječenju glavni zadatak treba biti identifikacija onih čimbenika koji mogu biti od najvažnijeg utjecaja u održavanju bolesnikovih simptoma ili smetnji i bolovanja

Koji to sve mogu biti čimbenici?

• Depresija, anksioznost ili panični poremećaj

• Kronični bračni ili obiteljski problemi• Tjelesna neaktivnost• Stres na poslu• Abnormalna vjerovanja o bolesti• Jatrogeni čimbenici• Medikolegalna pitanja ili pitanja osiguranja

Korisni savjeti

• Prilagodite intervju na način “Čudim se da ste o tome razmišljali na taj način”

• Posjetiti bolesnika da emocionalni i tjelesni simptomi koegzistiraju

• Postavite somatske simptome u vremenski okvir i povežite ih s emocionalnim i stresnim događajima

• Adekvatno odgovorite na emocionalne reakcije napr. bijes

• Istražite najdublje strahove i vjerovanja bolesnika

Podrška za liječnike

• Liječnici bi trebali osigurati podršku sebi koju mogu pružiti članovi tima, liječnici obiteljske medicine ili medicinske sestre

Izvještaj psihijatrijskoj službi

• Nažalost nemaju svi liječnici vremena i senzibiliteta da se pozabave s ovim vrlo zahtjevnim bolesnicima.

• Pri upućivanju specijalisti treba imati u vidu da su psihijatri vrlo često okupirani psihotičnim bolesnicima te je potrebno izabrati one spec. koji se bave ovakvim problemima ili uputiti “liason”-suradnom psihijatru

Specijalistička procjena

• Ukoliko bolesnik može prihvatiti i složiti se s početnom identifikacijom problema dostignuta je prva faza

• Važno je uspostaviti odnos suradnje prije nego li didaktički ili roditeljski odnos

• Pregovarati o planu uspravljanja smetnjama

• Procjena i upravljanje idu ruku pod ruku

• Modificirati bolesnikova nerealna očekivanja od medicinske struke i posjetiti ga na ograničenja medicine

• Bolesnik se može razočarati kad shvati da simptomi ne nestaju

• Razočaravajuće može biti kad se liječnik koncentrira na njegove emocionalne probleme umjesto na simptome

• Ohrabriti pronalaženje vještina kopinga umjesto traženje lijeka za smetnje

• Proces zahtjeva strpljenje, kapacitet za toleranciju frustracije i neuspjeha

Izmišljeni poremećaj

• Izmišljanje tjelesnih ili psiholoških simptoma i znakova u cilju primanja medicinske skrbi

• Razlikuje se od funkcionalnih sindroma

• Češći kod žena koje su uključene u sustav medicinske skrbi

• Kad se jednom prepozna bolesnika treba konfrontirati ali zadržati suportivan stav

Simulacija

• Treba je razlikovati od izmišljenog poremećaja

• Motivirana je nekim vanjskim razlozima na pr. izbjegavanje zatvora, dobivanje odštete

• Simulacija je ponašanje a ne dijagnoza

Primjer kroničnog multiplog funkcionalnog sindroma

• Bolesnica M T, 39 god, zaposlena, prodavačica, SSS, majka dvoje djece

• Javlja se prvi puta kod psihijatra upućena zbog bolova u predjelu leđa

• Bolovi se šire prema nozi, prisutni su u predjelu cijele kralježnice, najviše u lumbalnom području

Podaci o tjelesnoj bolesti

• Smetnje s kralježnicom pred dvije godine

• Jaka bol koja je onemogućavala kretanje

• Kasnije se smanjila ali nakon dva sata stajanja na nogama postaje neizdržljiva

• Debeli svežanj raznih pretraga i pregleda

• (CT, MR, EMG, pregledi fizijatra, neurologa, neurokirurga, anesteziologa, ambulanta za bol)

Podaci o tjelesnoj bolesti

• Prima redovito Zoldiar, Normabel, Ketonal

• Prije uzimala Brufen, Voltaren

• Specijalista neurokirurg navodi da nema indikacije za operativni zahvat

• U tri navrata bila na fizikalnoj terapiji ali bez rezultata

• U više navrata posjećuje Ambulantu za bol

Osobna anamneza

• Starije dijete u prosječnoj obitelji bez pozitivnog psih. herediteta

• Majka prezaštitnička, dominatna, otac se malo uključuje u odgoj djece

• Urednog je psihomotornog razvoja

• Bez osobitosti tijekom odrastanja

• Udala se u 23 god. života

Osobna anamneze

• Od početka braka živi u zajednici s svekrom, svekrvom i zaovom

• Svekar vrlo dominantan, sve mora biti po njegovom

• Ona je stalno šutjela i izbjegavala konflikte• Suprug počinje konzumirati alkohol po

dipsomanom tipu• U dva navrata je liječen psihijatrijski zbog

alkoholizma

Osobna anamneze

• Nakon prve epizode razmišlja da ga napusti ali joj njeni ne daju podršku

• Nakon deset godina ostaje trudna s kćerkom

• Suprug tada ponovno počinje prekomjerno piti, nakon liječenja apstinira od alkohola

• Tada je osjećala ljutnju prema suprugu ali ne i spremnost da ga napusti

Osobna anamneze

• Svekar i svekrva se sele na selu i tada prvi put ostaju sami

• Javljaju se tjelesne smetnje

• Nezadovoljna je poslom, ima zahtjevnu šeficu koja joj često prigovara i ne vjeruje da je boli

• Odlazi na bolovanje na kojem je dvije godine

Rizični čimbenici

Specifičnosti:- u ličnosti (poteškoće u interpersonalnim

odnosima u braku, poteškoće iskazivanja ljutnje u odnosu na supruga i njegovu obitelj, pasivnost ne mogućnost da se izbori za samostalan život)

- podaci u anamnezi (emocionalna deprivacija u odnosu na oca)

- psihijatrijska dijagnoza (depresivni poremećaj, zlouporaba psihoaktivnih sredstava)

- Nepovoljni čimbenici radnog mjesta koji otežavaju povratak na posao

Detaljna obrada

- Dijagnoza: : Lumbosakralni sindrom, prolaps diskusa bez kompresije, Depresivni poremećaj

- Podaci iz osobne anamneze: emocionalna deprivacija

- Osvrt na postojeće obiteljske prilike: vrlo nepovoljne

- Profesionalne: nije motivirana za povratak na posao (težak posao, nezadovoljavajući odnosi)

Upravljanje

• Detaljan intervju i ustanovljavanje dijagnoze, osobne anamneze, odnosi na radnom mjestu i obitelji

(višekratni razgovori)

• Detekcija psihijatrijskog poremećaja i davanje antidepresivne terapije

• Ukoliko je bez uspjeha upućuje ga psihijatru

Psihijatrijska skrb:

Medikamentozna- korekcija terapije(uzeti u obzir depresivne i tjelesne smetnje pri

izboru profila antidperesiva- duloxetin) Psihoedukacija- informiranje o psihološkoj i

emocionalnoj podlozi savjetovanje kako razviti vještine s kojima će

lakše podnositi bol odbija povratak na posao

literatura:

Richard Mayou, Michael Sharpe and Alan Carson. ABC of psychological medicine. BMJ Publishing group. 2003.