KRIŽNE VEZI - LCA POŠKODBI SPREDNJE KAKO RAVNATI PRI€¦ · GRAFT ODVZET IZ TETIVE ZADNJE STEGENSKE MIŠICE- Vzet iz tetiv m. gracilis in m. semintendinosus.- Sigurno manj bolečine

KAKO RAVNATI PRI POŠKODBI SPREDNJE

KRIŽNE VEZI - LCAČlanek ponazarja natančno obravnavo dejavnikov, ki vplivajo na tveganje za poškodbo LCA. Osredotočil se bom na to kdaj je najbolje začeti z rehabilitacije ter kako potekajo faze le-te do vrnitve k igranju športa.

Marko Kastelic, 1.10.2018

Marko Kastelic, Kako ravnati pri poškodbi sprednje križne vezi - LCA 1

Poškodba sprednje križne vezi (lat. Ligamentum cruciatum anterius-LCA) je najbolj pogosta poškodba kolenskih vezi. V Ameriki se letno pripeti kar 200.000 poškodb LCA (Griffin idr., 2000). Več ko 60%

poškodb je nekontaktne narave in se pripeti v doskoku, zaustavljanju in pri cikcak gibanjih. Najbolj prisotna je pri populaciji ljudi med 15 in 29 letom starosti. Kar dosti bolj so k poškodbi LCA nagnjene ženske.

Razmerje med ženskami in moškimi je odvisno tudi od športa. Največkrat se poškodujejo pri igranju košarke, kjer je razmerje 3,5:1 in

pri nogometu, kjer je razmerje 2,67:1 v prid nežnejšega spola (Prodromos C. C idr., 2007). V zadnjem času je rehabilitacija za

tovrstno poškodbo zelo napredovala in je vse bolj podprta z raziskavami.

SPECIFIČNI DEJAVNIKI TVEGANJA ZA POŠKODBO

- Doskoki s koleni v valgus položaju (kolena na X).- Zmanjšana fleksija (upogib) v kolenu (tukaj mislimo na nezmožnost dobre

absorbcije sile pri doskoku, predvsem pri ženskah, katere pristajajo v bolj pokončni drži ter se tako bolj zanašajo na moč sprednje stegenske mišice (mišica quadriceps) ter s tem ne izkoriščajo kokontrantrakcije (kontrakcije

dveh ali več mišic hkrati) zadnjih stegenskih mišic in s tem posledično boljše stabilizacije kolenskega sklepa.

- Pri ženskah lahko govorimo tudi za generalno povečano laksnost sklepov ter vezi.

- Zmanjšano razmerje moči zadnje stegenske mišice proti sprednji stegenski mišici (nekje 2/3 v korist mišice quadriceps naj bi bilo sprejemljivo).

Slika 1: Valgus položaj kolena (Macrina L. in

Reinold M., 2014).


POŠKODBA LCA V VELIKI VEČINI NI IZOLIRANA

Ko si poškodujemo LCA to dostikrat ni izolirana poškodba, vendar je združena s poškodbo meniskusa. To se zgodi kar v 55%-65% (Lohmander L.

S. idr., 2007). Raziskave vodijo tudi k spremembam v kostnem mozgu ter hrustancu, v šestih letih po poškodbi, kar lahko potencilano vodi k

osteoartritisu (degenerativna bolezen sklepov in pripadajočih struktur, mišic, tetiv in veziva, ki pa jo spremlja bolečina in motena gibljivost s

prisotnim vnetjem).

Poškodba LCA vpliva na obe ekstremiteti. Opazimo lahko zmanjšanje moči in sposobnost aktivacije sprednje stegenske mišice tako na levi kot na desni

nogi (Hart J. M. idr., 2010).

IZBIRA GRAFTA PRI OPERACIJI LCA

Slika 2: Maksimalne sile na sprednjo križno vez, graft iz patelarne vezi,

graft vzet iz zadnje lože ter graft iz mišice

kvadriceps (Macrina L. in Reinold M., 2012).

Na sliki 2 lahko vidimo sile, ki jih prenese nativna sprednja križna vez, graft (nadomestek vezi) patelarne vezi, graft vzet iz tetive zadnje lože ter graft vzet iz tetive mišice kvadriceps. Kot je razvidno iz slike, so grafti, ki jih

dobimo kot nadomestek za sprednjo križno vez dosti močnejši od le-te. To dokazuje, da ni graft tisti, ki bo kriv za ponovno poškodbo, ampak predvsem

dinamična stabilnost ter mehanika gibanja, ki jo bomo imeli.


GRAFT ODVZET IZ PATELARNEGA LIGAMENTA

- Zelo dobri rezultati pri končni rehabilitaciji.

- 3-4x močnejši od sprednje križne vezi.- ''Bone-to-bone'' fiksacija.

- Nekoliko večja bolečina v sprednjem delu kolena pri rehabilitaciji kot pri drugih možnostih.

- Slaba stran je tudi inhibicija (slabša aktivacija) mišice kvadriceps.- Po navadi se za njega odločajo kirurgi pri pacientu starem 18-30 let,

seveda je odvisno tudi od tega kateri graft za odvzem kirurg preferira.

Slika 3: ''Bone-to-bone'' fiksacija pri patelarnem

graftu (Macrina L. in Reinold M., 2014).

GRAFT ODVZET IZ TETIVE ZADNJE STEGENSKE MIŠICE

- Vzet iz tetiv m. gracilis in m. semintendinosus.- Sigurno manj bolečine v anteriornem (sprednjem) delu kolena.

- Močnejši od sprednje križne vezi 2-3x.- Lažje pridobivanje gibljivosti po operaciji kot pri patelarnem graftu.

- ''Tendon-to-bone'' fiksacija, kar pomeni, da nimamo na vsaki strani delček kosti, kot pri patelarnem graftu.

- Prve 3 mesece nekoliko šibkejši kar je pomembno pri progresiji vaj pri rehabilitaciji.

- Povečana laksnost vezi 1-2mm (Wordeman S. C., idr. 2012).

LASTNOSTI IN RAZLIKE RAZLIČNIH GRAFTOV


GRAFT ODVZET IZ TETIVE SPREDNJE STEGENSKE MIŠICE

- Manj bolečine pri rehabilitaciji v sprednjem delu kolena kot pri graftu vzetem iz patelarnega ligamenta.

- Podobna stabilnost kolena kot pri patelarnem graftu.- ''Tendon-to-bone'' fiksacija.

Slika 4. Na sliki lahko vidimo kako izgleda odvzem grafta iz mišice kvadriceps

(Macrina L. in Reinold M., 2014).

ALOGRAFT

- Je graft, ki ga dobimo od mrtvega darovalca.- Lahko je je vzet iz patelarne vezi, ahilove tetive, zadnje stegenske

mišice…- Z njim se zmanjša čas operativnega posega.

- Na voljo so v kakršnihkoli velikosti.- Slabosti pa so predvsem v tem, da to ni naše tkivo kar poveča možnosti,

da ga naše telo zavrne.- Povečane so možnosti bolezni.

Pri izbiri grafta lahko tako vidimo, da imamo kar nekaj možnosti. Vse

možnosti imajo svoje pozitivne in negativne lastnosti, zato se pred operacijo priporoča posvet pri več strokovnjakih (kirurgih in fiziatrih).


PROCES CELJENJA PO REKONSTRUKCIJI LCA

1. Faza vnetnega odgovora (prva 1-2 meseca).

2. Faza revaskularizacije (od 20 dneva do 6-12 mesecev). -V tej fazi je moč graft zmanjšana na kar moramo biti zelo pozorni.

3. Faza zorenja grafta (12-18 mesec).

REVASKULARIZACIJA IN LIGAMENTIZACIJA GRAFTA

Revaskularizacija (ponovno vraščanje žilja v tkivo) grafta je še vedno nekoliko slabše razumljena kljub znanstvenim raziskavam, vemo pa da obstaja (Claes

S. idr., 2011). Študije so pokazala, da se revaskularizacija vrne tudi šele po dobrih 12 mesecih. Ta proces pa je zelo pomemben pri ligamentizaciji (gre za proces, ko presadek s časom pridobiva lastnosti nativne LCA), ki lahko traja tudi do 24 mesecev in več (Sanchez idr., 2010). To je potrebno vzeti v obzir

predvsem takrat, ko se hočemo vrniti v določene športe že pred 8-9 mesecem.

KAJ VSE VPLIVA NA REHABILITACIJO PO REKONSTURKCIJI LCA

- Tip grafta.

- Status hrustanca (kakršnakoli predhodna lezija).- Vključene so lahko tudi druge strukture (MCL, PCL, LCL..).

RAZLIKE PRI REHABILITACIJI PRI PATELARNEM GRAFTU IN GRAFTU IZ

ZADNJE LOŽE

- Pri slednjem smo nekoliko pozornejši in ne prehitevamo.- Priporoča se, da se ne jača zadnjih stegenskih mišic prve štiri tedne.

- Pri 5-6 tednu začnemo z izometriko.- V 6-8 tednu lahka izokinetika.

- Brez teka prve 3 mesece.- Brez skokov prvih 12-14 tednov.

- Vrnitev k športu po 8-12 mesecih.


KAKO POSTOPAMO PRI REHABILITACIJI KJER JE BIL POŠKODOVAN TUDI MENISKUS

- Generalno gledano je na dolgi rok večja možnost za osteoartritis.

- Takojšno pridobivanje pasivnega obsega gibanja v prvem in drugem tednu (0-90°), pred tem se posvetujte s fiziatrom, ki bo podal svoje mnenje.

- Obremenitev z berglami.- Brez aktivne fleksije v kolenu preko 90°.

- Brez jačanja zadnje stegenske mišice prvih 6-8 tednov.- Brez globokih počepov prve 3 mesece.

KDAJ ZAČETI Z REHABILITACIJO? NAJBOLJE JE TAKOJ

Predoperativna rehabilitacija je potrebna ker:

- Je zmanjšana moč sprednje stegenske mišice za več kot 20% pred operacijo pokazala dolgoročne deficite (obdobje 2 let) v moči.

- Umiri koleno ter ga povrne v homeostazo (ohranjanje notranjega okolja v območju, ki je optimalno za življenje).

- Povrne normalen obseg gibljivosti (ROM).- Zmanjša otekanje kolena.

- Prepreči mišično atrofijo (zmanjšanje obsega organa ali tkiva zaradi zmanjšanja celic).

- Pomembna je tudi zaradi edukacije pacienta o poteku rehabilitacije ter podajanju napotkov o tem kaj sledi.

Glede na našteto lahko sklepamo, da je ključnega pomena, da pridobimo

simetrično moč obeh ekstremitet pred operacijo (Eitzen I., Risberg M. A. in Holm I., 2009). Prav tako so Grindem H. idr. (2015) v študiji kjer so primerjali skupino, ki je opravila 5-tedensko predoperativno rehabilitacijo in skupino, ki je ni izvedla, ugotovili da je imela prva skupina superiorno funkcijo kolena

tudi 2 leti po operaciji. Podobne rezultate so dobili tudi Shaarani S. R. idr. (2013), ki so v svoji raziskavi dokazali boljšo funkcijo in večjo simetrijo pri obsegu stegna pri pacientih, ki so opravili predoperativno rehabilitacijo.

7Marko Kastelic, Kako ravnati pri poškodbi sprednje križne vezi - LCA

GLAVNE NALOGE PO POSTOPERATIVNEM POSEGU

- Zmanjšanje bolečine- Kontrola otekanja kolena

- Pasivni ROM- Pridobitev polne ekstenzije v kolenu

OBREMENITEV NA SPREDNJO KRIŽNO VEZ PRI RAZLIČNIH KREPILNIH

VAJAH

Slika 5: Obremenitev na LCA pri različnih aktivnostih in pri različnih stopinjah fleksije v kolenu (Escamilia idr., 2012).

Escamilla idr. (2012) pravijo, da smo tako pri večini vaj veliko pod mejo

obremenitve kjer naj bi povzročili ponovno poškodbo LCA. Obremenitev kjer naj bi povzročili ponovno poškodbo LCA je okoli 20-40%. Tako lahko vidimo,

da je večino vaj, ki jih opravljamo za jačanje muskulature veliko pod odstotkom ponovne poškodbe.


Slika 6: Na sliki lahko vidimo še nekaj vaj ter kakšen odstotek obremenitve na LCA je pri le-teh (Macrina L. in Reinold M., 2014).

Slika 7: Obremenitev na LCA pri aktivni fleksiji v odprti kinetični verigi (Beynnon B. D. in Fleming B. C., 1998).

Slika 7 prikazuje obremenitev na LCA pri aktivni fleksiji v odprti kinetični verigi. Razvidno je, da se največja obremenitev na LCA pojavi okoli 10° fleksiji

in vse večji kot je upogib tem bolj se zmanjšuje obremenitev na sprednjo križno vez.


Slika 8: Obremenitev na LCA v zaprti kinetični verigi (Beynnon B.

D. in Fleming B. C. 1998).

Slika 8 prav tako prikazuje obremenitev na LCA pri fleksiji v kolenu, le da tukaj graf ponazarja obremenitve na LCA pri počepu, kar pa predstavlja zaprto kinetično verigo. Največja obremenitev je pri ''mini počepu'' kjer gremo v 20°-30° fleksije v kolenu. Vidimo lahko pa, da se odstotek obremenitve s

fleksijo v kolenu in posledično bolj globokim počepom zmanjšuje. To seveda ne pomeni, da bomo pri rehabilitaciji takoj začeli s počepom do 90° ni pa nič

bolj nevarno kot ''mini počep''.

POSLEDICE, KI JIH LAHKO POVZROČI IZGUBA POLNE EKSTENZIJE V KOLENU

- Izguba artrokinematike (Ahmad C. S. idr., 1998).

- Izgubo moči in posledično slabšo proizvodnjo sile v sprednji stegenski mišici (Noorkoiv M., Nosaka K. in Blazevich A., 2011).

- Tudi izguba samo 3°-5° v primerjavi z zdravim kolenom vpliva na slabše rezultate, še posebej pri pacientih, ki so imeli menisektomijo in poškodbo

hrustanca (Shelbourne K. D. in Gray T., 2009). Avtorja med drugim priporočata pridobitev hiperekstenzije v enakem razmerju kot na

kontralateralni strani.

MOBILNOST POGAČICE

- Pogačica mora imeti dobro mobilnost v vse smeri


ESENCIALNE KOMPONENTE PRI REHABILITACIJI PO REKONSTRUKCIJI LCA

- Trening za moč

- Trening nevromišičnega sistema- Trening biomehanično pravilne izvedbe različnih gibanj

- Trening ravnotežja- Stabilizacija trupa- Trening gibljivosti

1. AKUTNA FAZA REHABILITACIJE (0-(4-6) teden)

- Ena izmed najbolj pomembnih.- Kontrola bolečine in otekanja kolena.

- Skrb za rano.- Mobilizacija pogačice.

- Pasivni ROM do tolerance.- Uporaba nevromišične elektro stimulacije (EMS).

- Trening pravilnega vzorca hoje.- Progresija vaj kot so dvig iztegnjene noge, ''mini počep'' z asistenco, dvigi na

prste z asistenco…- Kritično je, da spoštujejo proces zdravljenja in ne prehitevamo s progresijami

vaj.

2. FAZA (6-12 teden)

- Še vedno smo pozorni in poskušamo zaščititi graft, saj še ni popolnoma zaceljen (rabi približno 6-12 mesecev).- Poskušamo dobiti poln ROM (0-135°).

- Oteklina se izboljšuje.- Progresivno stopnjujemo z obremenitvijo krepilnih vaj.

- Sledijo tudi vaje ravnotežja.- Počep (0-60°, 0-90 °)

FAZE REHABILITACIJE


- Izpadni korak z lastno telesno težo (pazimo na valgus kolena).- Učenje ''hip hinge-a'' (pozorni smo pri graftu vzetemu iz tetive zadnje lože).

- Lateralna hoja z elastiko okoli kolen.

Slika 9: Hip hinge (Macrina L. in Reinold M., 2014).

- V poznejši fazi počasi začnemo z obteženimi dvigi bokov, mrtvim dvigom s KB (kettlebell) in KB počepom.

Slika 10: Dvig bokov, mrtvi dvig s KB in počep s KB (Macrina L. in Reinold M., 2014).


- Obnavljanje nevromišične kontrole je zelo pomemben aspekt v tej fazi, pod njo štejemo nevromuskolarno aktivacijo, trening perturbacije in postopna

progresija težavnosti vaj.- Trening perturbacije je dokazal povečanje rekrutacije mišičnih enot, povečal je navor fleksije v kolenu ter izboljšal končne rezultate pri rehabilitaciji proti

posameznikom, ki so uporabljali samo trening za izboljšanje moči.

Slika 11: Vaje za aktivacijo m. gluteus maximus in m. gluteus medius (Macrina L. in Reinold M., 2014).

Na sliki lahko vidimo vaje, ki izzovejo največjo kontrakcijo m. gluteus maximus

in m. gluteus medius.

3. FAZA (12-20 teden)

- V tej fazi moramo imeti že gibljivost v polni amplitudi brez bolečin.- Povečano jakost, moč ter vzdržljivost mišic.

- Vaje za dinamično stabilizacijo in nevromišično kontrolo (1,7x manjša ponovljivost poškodbe LCA v razmerju s kontrolno skupino Gilchrist J. idr.,

2008).- V trening začnemo vključevati specifične vaje iz športa, ki ga igramo.

- Počasi prehajamo v rahel tek ( brez valgus kolapsa kolen, dober nadzor aktivacije sprednje stegenske mišice, nadzor delovanja kolkov, razvijamo

samozavest in kvaliteto gibanja).

4. FAZA ( >20 teden)

- Še vedno nismo pripravljeni za vrnitev k športu (vsaj 9-12 mesecev rehabilitacije).

- Še vedno so prisotni deficiti v sprednji stegenski mišici glede na kontralateralno stran.


- Težimo k progresiji pri pridobivanju jakosti, moči in vzdržljivosti mišic.- Počasi vključujemo še več športno specifičnih vaj.

- Testiramo moč in funkcionalnost mišic (izokinetična testiranja, ''hop test'…).

KDAJ SE VRNITI K ŠPORTU

Če niste profesionalni športnik ter vas pogodba ne zavezuje k temu, da se morate vrniti na igrišče v 8 mesecih, vam to po dosedanjih raziskavah tudi ni potrebno in se odsvetuje. Pametno je počakati in se vrniti po 12 mesecih,

seveda pa se za točne napotke obrnite na kirurga ter fiziatra, ki bo z različnimi testi in vprašanji določil kdaj se lahko vrnete k športu.

spremenljivke, ki jih gledamo pri vrnitvi k športu- simetrična moč, jakost in vzdržljivost obeh ekstremitet (manj kot 10%

razlike)- razmerje zadnja stegenska mišica/sprednja stegenska mišica 2:3 - samozavest pri gibanju ter psihološka pripravljenost (pozitivno

razmišljanje ter izguba straha pred ponovno poškodbo)- rezultati pri testih

- intrinzični in ekstrinzični faktorji- ste vrhunski športnik (pogodba...)

- mentaliteta


VIRI IN LITERATURA:

Ahmad, C. S., Kwak, S. D., Ateshian, G. A., Warden, W. H., Steadman, J. R. in Mow, V. C. sad(1998). Effects of patellar tendon adhesion to the anterior tibia on knee mechanics. The American

journal of sports medicine, 26(5), 715-724.

Beynnon, B. D. in Fleming, B. C. (1998). Anterior cruciate ligament strain in-vivo: a review of previous work. Journal of biomechanics, 31(6), 519-525.

Claes, S., Verdonk, P., Forsyth, R. in Bellemans, J. (2011). The “ligamentization” process in

anterior cruciate ligament reconstruction: what happens to the human graft? A systematic review of the literature. The American journal of sports medicine, 39(11), 2476-2483.

Eitzen, I., Risberg, M. A. in Holm, I. (2009). Preoperative quadriceps strength is a significant

predictor of knee function two years after anterior cruciate ligament reconstruction. British journal of sports medicine.

Ekdahl, M., Wang, J. H. C., Ronga, M. in Fu, F. H. (2008). Graft healing in anterior cruciate ligament

reconstruction. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 16(10), 935-947.

Escamilla, R. F., MacLeod, T. D., Wilk, K. E., Paulos, L. in Andrews, J. R. (2012). ACL Strain and Tensile Forces for Weight Bearing and Non—Weight-Bearing Exercises After ACL Reconstruction: A Guide to Exercise Selection. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 42(3), 208-220.

Gilchrist, J., Mandelbaum, B. R., Melancon, H., Ryan, G. W., Silvers, H. J., Griffin, L. Y. in Dvorak, J. (2008). A randomized controlled trial to prevent noncontact anterior cruciate ligament injury in female collegiate soccer players. The American journal of sports medicine, 36(8), 1476-1483.

Grindem, H., Risberg, M. A. in Eitzen, I. (2015). Two factors that may underpin outstanding

outcomes after ACL rehabilitation.

Hart, J. M., Pietrosimone, B., Hertel, J. in Ingersoll, C. D. (2010). Quadriceps activation following knee injuries: a systematic review. Journal of athletic training, 45(1), 87-97.

Lohmander, L. S., Englund, P. M., Dahl, L. L. in Roos, E. M. (2007). The long-term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries: osteoarthritis. The American journal of sports

medicine, 35(10), 1756-1769.

Noorkoiv, M., Nosaka, K. in Blazevich, A. (2011). Knee extension torque elicited by electrical versus magnetic stimulation. Journal of Science and Medicine in Sport, 14, e41-e42.

Paulos, L. in Andrews, J. R. (2012). Anterior cruciate ligament strain and tensile forces for weight-bearing and non–weight-bearing exercises: a guide to exercise selection. journal of

orthopaedic & sports physical therapy, 42(3), 209.


Prodromos, C. C., Han, Y., Rogowski, J., Joyce, B. in Shi, K. (2007). A meta-analysis of the incidence of anterior cruciate ligament tears as a function of gender, sport, and a knee injury–reduction

regimen. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 23(12), 1320-1325.

Sánchez, M., Anitua, E., Azofra, J., Prado, R., Muruzabal, F. in Andia, I. (2010). Ligamentization of tendon grafts treated with an endogenous preparation rich in growth factors: gross morphology

and histology. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 26(4), 470-480.

Shaarani, S. R., O’Hare, C., Quinn, A., Moyna, N., Moran, R. in O’Byrne, J. M. (2013). Effect of prehabilitation on the outcome of anterior cruciate ligament reconstruction. The American

journal of sports medicine, 41(9), 2117-2127.

Shelbourne, K. D. in Gray, T. (2009). Minimum 10-year results after anterior cruciate ligament reconstruction: how the loss of normal knee motion compounds other factors related to the

development of osteoarthritis after surgery. The American journal of sports medicine, 37(3), 471-480.Wilk, K. E., Macrina, L. C., Cain, E. L., Dugas, J. R. in Andrews, J. R. (2012). Recent advances in the

rehabilitation of anterior cruciate ligament injuries. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 42(3), 153-171.

Wordeman, S. C., Paterno, M. V., Quatman, C. E., Bates, N. A. in Hewett, T. E. (2012). Arthrometric

curve-shape variables to assess anterior cruciate ligament deficiency. Clinical Biomechanics, 27(8), 830-836.

*IZJAVA O OMEJITVI ODGOVORNOSTITa članek ni zdravniški nasvet ali plan zdravljenja in je namenjen samo za splošno izobraževanje in predstavitvene

namene. Ta članek ni za uporabo in postavitev samodiagnoze ali samozdravljenje katerihkoli zdravstvenih, medicinskih ali fizičnih stanj. Ne uporabljajte tega članka, da bi se izognili svojemu zdravniku ali da bi zamenjali nasvete, ki vam jih dajejo. Posvetujte se s svojim zdravnikom, preden storite karkoli na podlagi tega članka. Soglašate, da boste za vse

izgube, poškodbe ali škodo, ki izhajajo iz vaše uporabe ali zlorabe te vsebine članka pridržali avtorja članka kakršnihkoli obtožb. Avtor članka ne jamči za nič kar je napisano v članku. Uporaba tega članka je izključno z vašim tveganjem.

Documents

KRIŽNE VEZI - LCA POŠKODBI SPREDNJE KAKO RAVNATI PRI€¦ · GRAFT ODVZET IZ TETIVE ZADNJE STEGENSKE MIŠICE- Vzet iz tetiv m. gracilis in m. semintendinosus.- Sigurno manj bolečine