KETUBAN PECAH DINI

1ANAMNESAIdentifikasiNama: Ny. JUmur: 38 tahunPendidikan: SMAPekerjaan: WiraswastaAgama: IslamKebangsaan: IndonesiaAlamat: Jl. Danau Ranau no 19

2KeluhanUtama: mau melahirkan dengan keluar air-air Tambahan: mules, keluar darah bercampur lendir3Os G1P0A0 hamil 38 minggu datang dengan keluar air-air jernih tidak berbau sebanyak 2 kali ganti kain sejak 7 jam SMRS. Keluar air-air disertai dengan rasa mulas dan perut terasa kencang-kencang. Pasien tidak mengalami demamR/. R/ trauma (-), diurut-urut (-). R/ post coital (-). R/ minum obat dan jamu (-), Riwayat DM(+)Os ke dokter spesialis kebidanan dan dirujuk ke RSAM

4Riwayat haidHaid pertama umur: 15 tahunSiklus: 28 hariLamanya: 7 hariBanyaknya: normalHPHT: 16 September 2013Taksiran persalinan: 23 Juni 2014

5Riwayat perkawinanPernikahan pertama dan sudah berlangsung selama 2 tahunRiwayat peyakitPenyakit dahulu :Pasien memiliki riwayat DMPenyakit dalam keluarga :Ibu pasien memiliki riwayat DMRiwayat operasiTidak ada riwayat operasi sebelumnyaRiwayat antenatalSelama hamil diperiksa oleh: DokterKeluhan dan kelainan: perut mulas

6Status PresentKeadaan umum: Sakit sedang Kesadaran: Compos mentisTekanan darah:130/80 mmHgNadi: 96x/menitRespiratory Rate: 24x/menitSuhu: 36,1oCKeadaan gizi: CukupTinggi badan: 155 cm Berat badan: 63 kg

7Pemeriksaan LuarInspeksi : Simetris, cembung, striae (-), chloasma gravidarum (-)leopold: TFU 2 jari bawah processus xyphoideus,letak memanjang, preskep, Auskultasi : DJJ 142 x/m, reguler

Vaginal toucherPortio: lunak, medial. Pendataran: 75 cmPembukaan serviks: 3 cmKetuban: -Bagian terendah: kepalaPenurunan: Hodge I-IIPenunjuk: SSL

8Darah lengkapHb: 12,8 gr/dlLeukosit: 11,900/mikroliterTrombosit:295.000/ mikroliterBleeding time : 1 menitClotting time: 10 menit

9RESUMEOs G1P0A0 hamil 38 minggu datang dengan keluar air-air jernih tidak berbau sebanyak 2 kali ganti kain sejak 7 jam SMRS. Keluar air-air disertai dengan rasa mulas dan perut terasa kencang-kencang. Pasien tidak mengalami demam dan datang ke dokter spesialis kebidanan. Pasien lalu dirujuk ke RSAM. Pemeriksaan fisik diketahui bahwa pasien sudah inpartu kala I fase laten sengan KPSW dan keadaan janin baik.

DIAGNOSISG1P0A0 hamil 38 minggu JTH intrauterin inpartu kala I fase laten dengan KPSW 7 jam

10PENATALAKSANAANObservasi tanda vital ibu, denyut jantung janinIVFD RL gtt xx/menitAmpisilin 2x1grRencana partus per vaginam

PROGNOSISIbu: Dubia ad bonamAnak: Dubia ad bonam

11Selasa, 7 Juni 2014, Pukul 16.00S/ Mau melahirkanO/Status presentTD:120/70 mmHgNadi:84 x/menitRR: 16x/menitT: 36.6 oCStatus obstetriPL: 2jbpx, memanjang, punggung kanan his 3x/10/35, DJJ 146VT: portio lunak Medial. pembukaan 5 cm, HI-II ketuban (-) penunjuk SSL A/G1P0A0 hamil 38 minggu JTH intrauterin inpartu kala I fase laten dengan KPSW 11 jamP/ Observasi tanda vital ibu, denyut jantung janinRencana partus per vaginam

1220.00 WIBStatus presentTD:120/70 mmHgNadi:84 x/menitRR: 16x/menitT: 36.6 oCStatus obstetri

PL: 2jbpx, memanjang, punggung kanan his 3x/10/35, DJJ 144VT: portio lunak Medial. pembukaan 5 cm, HI-II ketuban (-) penunjuk SSL

A/G1P0A0 hamil 38 minggu JTH intrauterin inpartu kala I fase laten dengan KPSW 15 jam

P/ rencana sectio saesaria atas indikasi inertia uteri

13FISIOLOGI CAIRAN KETUBANDi dalam ruang yang diliputi oleh selaput janin yang terdiri daripada lapisan amnion dan korion terdapat likuor amnii. Pada kehamilan normal, air ketuban atau cairan amnion memberikan ruang bagi janin untuk tumbuh, bergerak, dan berkembang. Tanpa cairan amnion, uterus akan berkontraksi dan menekan janin. Pada pertengahan usia kehamilan, cairan amnion menjadi sangat penting bagi perkembangan paru janin. Tidak cukupnya cairan amnion pada pertengahan usia kehamilan akan menyebabkan terjadinya hipoplasia paru yang dapat menyebabkan kematian.

14DEFINISI KPDKetuban pecah dini (KPD) atau spontaneus/ early/ premature rupture of the membrane (PROM) mempunyai bermacam-macam batasan, teori dan definisi. Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum proses persalinan yang dapat terjadi pada kehamilan preterm dan pada kehamilan aterm. Ketuban pecah dini preterm adalah ketuban yang pecah sebelum kehamilan 37 minggu dan tidak sedang dalam masa persalinan.15 Ada teori yang menghitung berapa jam sebelum inpartu, dan ada juga yang menyatakan dalam ukuran pecahnya ketuban sebelum inpartu , yaitu bila pembukaan serviks pada kala I kurang dari 3 cm pada primipara dan pada multipara kurang dari 5 cm.Namun pada prinsipnya adalah ketuban yang pecah sebelum waktunya.

16ETIOLOGI Masih belum diketahui secara pastiBanyak teori : defek kromosom, kelainan kolagen, infeksi, inkompetensi serviks, gemelli, hidramnion, kehamilan preterm, disproporsi sefalopelvik serta perubahan pada selaput ketuban baik secara biomekanik dan fisiologik. Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan infeksi (sampai 65 %). 17Karena hilangnya elastisitas yang terjadi pada daerah tepi robekan selaput ketuban dengan perubahan yang besar. Hilangnya elastisitas selaput ketuban ini sangat erat kaitannya dengan jaringan kolagen, yang dapat terjadi karena penipisan oleh infeksi atau rendahnya kadar kolagen. Kolagen pada selaput ketuban terdapat pada amnion di daerah lapisan kompakta, fibroblas serta pada korion di daerah lapisan retikuler dan trofoblas, dimana sebagian besar jaringan kolagen terdapat pada lapisan penunjang (dari epitel amnion sampai dengan epitel basal korion)18Sintesis mahupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi interleukin-1 dan prostaglandin. Adanya infeksi dan inflamasi menyebabkan bakteri penyebab infeksi mengeluarkan enzim protease dan mediator inflamasi interleukin-1 dan prostaglandin. Mediator ini menghasilkan kolagenase jaringan sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion atau amnion menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah, dan mudah pecah spontan. Selain itu mediator tersebut membuat uterus berkontraksi sehingga membran mudah ruptur akibat tarikan saat uterus berkontraksi19Taylor dkk telah menyelidiki bahwa ketuban pecah dini ada hubungannya dengan hal-hal sebagai berikut :Adanya hipermotilitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah. Penyakit-penyakit seperti pielonefritis, sistitis, servisitis, dan vaginitis terdapat bersama-sama dengan motilitas rahim.Selaput ketuban terlalu tipis (kelainan ketuban).Infeksi (amnionitis atau korioamnionitis).Faktor-faktor lain yang merupakan predisposisi ialah multipara, malposisi, disproporsi, serviks yang inkompeten, dan lain-lain.Ketuban pecah dini artifisial (amniotomi), dimana ketuban dipecahkan terlalu dini.20FAKTOR PREDISPOSISI Kehamilan multipel: kembar dua (50%), kembar tiga (90%)Riwayat persalinan preterm sebelumnya : resiko meningkat 2-4xTerdapat riwayat ketuban pecah dini pada kehamilan sebelumnyaTindakan senggama : tidak berpengaruh terhadap resiko, kecuali jika higiene buruk, predisposisi terhadap infeksi. Kekurangan vitamin dan mineralMerokok : menyebabkan kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat pertumbuhan struktur abnormal.

21Perdarahan pervaginam : trimester pertama (resiko 2x), trimester kedua dan ketiga (20x)Bakteriuria : resiko 2x (prevalensi 7%)pH vagina di atas 4.5 : resiko 32%Serviks tipis/kurang dari 39 mm : resiko 25%Flora vagina abnormal : resiko 2-3xFibronectin > 50 ng/ml : resiko 83%Kadar CRH (corticotrophin releasing hormone) maternal tinggi, misalnya pada stress psikolologis dapat menjadi stimulasi persalinan preterm

22Gejala subjektif

Pasien dengan ketuban pecah dini mengeluh adanya keluar air ketuban sama ada berwarna putih keruh, jernih, kuning, hijau, atau kecoklatan. Keluarnya air ketuban ini sama ada dalam jumlah sedikit-sedikit atau sekaligus banyak. Dapat disertai demam jika sudah ada infeksi. Pasien tidak sedang dalam masa persalinan. Pasien juga tidak merasakan adanya nyeri maupun kontraksi uterus. Riwayat haid pasien, umur kehamilan pasien diperkirakan dari hari pertama haid terakhir dan umur kehamilan lebih dari 20 minggu23Pemeriksaan FisikPemeriksaan umum : Suhu normal kecuali dapat meninggi jika disertai infeksi, dan dapat disertai takikardi.Pemeriksaan abdomen : Uterus lunak dan tidak nyeri tekan. Tinggi fundus uteri harus diukur dan dibandingkan dengan tinggi yang diharapkan menurut hari pertama haid terakhir. Pemeriksaan palpasi abdomen dapat memberikan perkiraan ukuran janin dan presentasi janin.

24Pemeriksaan pelvis Memeriksa adanya cairan yang berisi mekoneum. Verniks kaseosa, rambut, lanugo, atau bila telah terinfeksi dan berbau.Inspekulo: Lihat dan perhatikan apakah memang air ketuban keluar dari ostium uteri eksternum dan apakah ada bagian selaput ketuban yang sudah pecah. Gunakan kertas lakmus, dan apabila warnanya berubah menjadi biru (basa) maka ia adalah air ketuban dan bila merah ia kemungkinan adalah urin.Bila diagnosa tidak pasti, adanya lanugo, atau bentuk kristal daun pakis cairan amnion kering (ferning) dapat membantu menegakkan diagnosis.

25Bila kehamilan belum cukup bulan, penentuan rasio lesitin-sfingomielin dan fosfatidilgliserol membantu dalam evaluasi kematangan paru janin. Bila ada kecurigaan infeksi, apusan diambil dari kanalis servikalis untuk pemeriksaan kultur serviks terhadap streptokokus beta grup B, klamidia, dan gonorea (pada populasi tertentu). Pemeriksaan vagina juga mengidentifikasi bagian presentasi janin dan menyingkirkan kemungkinan prolaps tali pusat. Periksa dalam harus dihindari kecuali jika pasien jelas berada dalam masa persalinan atau telah ada keputusan untuk melahirkan. Pemeriksaan pH forniks posterior adalah basa.Pemeriksaan histopatologis didapatkan air ketuban.

26Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan persalinan disebut periode laten = LP = lag periode.Makin muda umur kehamilan, makin panjang LP-nya. Sedangkan lamanya persalinan lebih pendek, yaitu primi 10 jam dan multi 6 jam.Jika pasien mengalami infeksi intraamnion, dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu maternal >38 0 C, takikardi fetal, nyeri pada fundus, discharge vagina yang purulen dan takikardi maternal. 27Pemeriksaan PenunjangDengan tes lakmus, cairan amnion akan mengubah kertas lakmus merah menjadi biru.Pemeriksaan leukosit darah, bila meningkat > 15000, mungkin ada infeksi.USG untuk menentukan indeks cairan amnion, usia kehamilan, letak janin, berat janin, letak plasenta, gradasi plasenta serta jumlah air ketuban.Kardiotokografi untuk menentukan ada tidaknya kegawatan janin. Jika ada infeksi intrauterin atau peningkatan suhu, bunyi jantung janin akan meningkat.Amniosentesis digunakan untuk mengetahui rasio lesitin- sfingomielin dan fosfatidilsterol yang berguna untuk mengevaluasi kematangan janin.

28Diagnosa BandingFistula vesiko vaginal dengan kehamilanStress inkontinensia

29TATALAKSANASalah satu masalah kontroversial dalam ilmu obstetri. Seluruh pasien yang menampakkan gejala KPD sebaiknya dibawa ke rumah sakit untuk dievaluasi.Pengelolaan KPD tergantung dari tingkat kehamilan pasien.Pada KPD yang terjadi saat aterm, ibu dan bayi diobservasi ketat pada 24 jam pertama untuk menilai apakah persalinan terjadi secara alami. Jika persalinan tidak terjadi setelah 24 jam, kebanyakan dokter akan menginduksi persalinan untuk mencegah perpanjangan waktu antara KPD dan persalinan karena akan meningkatkan resiko infeksi.30Prematur KPD membutuhkan pengelolaan yang lebih sulit. Semakin muda janin, semakin besar kemungkinan meninggal atau menderita kerusakan serius yang permanen bila persalinan prematur. Tergantung dari usia janin dan infeksi, dokter harus bisa memutuskan diantara menunda persalinan sampai janin matur, atau menginduksi persalinan dan mempersiapkan komplikasi persalinan prematur.Anjuran mengenai penatalaksanaan optimum dari kehamilan dengan komplikasi ketuban pecah dini tergantung pada umur kehamilan janin, tanda infeksi intrauterin, dan populasi pasien. Ketuban pecah dini pada kehamilan aterm atau preterm dengan atau tanpa komplikasi harus dirujuk ke rumah sakit.

31Upaya untuk menghindari persalinan pada saat terjadi ketuban pecah dini dibagi menjadi dua bentuk yang penting nonintervensi atau penanganan menunggu, dimana tidak ada tindakan yang dilakukan dan hanya menunggu persalinan spontan.intervensi yang dapat mencakup terapi kortikosteroid yang diberikan dengan atau tanpa preparat tokolitik untuk menghentikan persalinan preterm sehingga kortikosteroid mendapatkan cukup waktu guna menginduksi maturitas pulmoner.

32Langkah pertama dalam penanganan KPD adalah mengidentifikasikan pasien mana yang perlu segera ditangani.Rawat rumah sakitJika ada perdarahan pervaginam dengan nyeri perut, pikirkan solusio plasentaJika ada tanda-tanda infeksi (demam, cairan vagina berbau) berikan antibiotik:Ampisillin 2gr IV per 6 jam selama 48 jam, ditambah gentamisin 5 mg/kbBB I.V setiap 24 jam.Jika persalinan pervaginam, hentikan antibiotic pasca persalinan.Jika persalinan dangan seksio sesarea, lanjutkan antibiotika dan berikan metronidazol 500 mg I.V/8 jam sampai bebas demam selama 48 jam.

334. Jika tidak ada infeksi dan kehamilan 37 minggu:Jika ketuban telah pecah > 18 jam, berikan antibiotika profilaksis untuk mengurangi resiko infeksi streptokokus grup B. Ampisilin 2 gr I.V setiap 6 jamatau Penisilin G 2 juta unit IV setiap 6 jam sampai persalinanjika tidak ada infeksi pasca persalinan: hentikan antibiotikaNilai serviks. Jika serviks sudah matang lakukan induksi persalinan dengan oksitosin. Jika belum, matangkan dengan prostaglandin dan infus oksitosin atau lahirkan dengan seksio sesarea35Beberapa pendapat mengenai pimpinan persalinan dalam KPD antara lain:Bila anak belum viable (kurang dari 36 minggu), penderita dianjurkan beristirahat di tempat tidur dan diberikan antibiotika profilaksis, spasmolitika, dan roboransia dengan tujuan mengundur waktu sampai anak viable.Bila anak sudah viable (lebih dari 36 minggu), lakukan induksi partus 6-12 jam setelah lag-phase dan berikan antibiotika profilaksis. Pada kasus induksi dengan PGE2 dan atau drips sintosinon gagal, lakukan tindakan operatif.Jadi pada KPD, penyelesaian persalinan bisa partus spontan, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, embriotomi bila anak sudah meninggal, seksio sesarea bila ada indikasi obstetrik.

36PENANGANAN BERDASARKAN UMUR GESTASIPasien dengan umur gestasi >36 mingguPasien tersebut harus segera dilahirkan pada fase ini mengingat paru-paru fetus telah matang. Induksi harus segera dilakukan bila serviks telah matang. Bila dengan induksi serviks tidak matang, maka harus dilakukan seksio. Dalam masa menunggu tidak boleh lebih dari 24 jam untuk dilahirkan pervaginam. Dalam penelitian hal ini tidak menimbulkan terjadinya infeksi maternal dan neonatal. Sebelumnya penting untuk menentukan puncak kepala telah engaged. Bila persalinan tidak maju dalam 24 jam maka pasien harus dilakukan induksi.

37Pasien dengan umur gestasi 32-36 mingguKomplikasi tersering yang timbul pada pasien masa ini adalah khorioamnionitis. Induksi dengan oksitosin harus dilakukan bila serviks telah matang. Namun sayangnya dalam banyak kasus serviks belum matang dan induksi biasanya berakhir dengan seksio.Berdasarkan hasil penelitian bahwa resiko dilakukan induksi dibandingkan bila menunggu/ekspektatif adalah lebih besar.

38Oleh karena itu lebih baik dilakukan penatalaksanaan menunggu yang dikombinasikan dengan terapi antibiotika. Hal tersebut dapat menurunkan angka mortalitas perinatal, morbiditas infeksi neonatal dan insiden HMD (Hyalin Membran Disease). Antibiotika yang dipergunakan ampicillin sulbactam 2x1,5 gr i.v, per 6 jam. Ada sumber lain yang mengatakan, jika pasien telah mencapai usia kehamilan 32-35 minggu dan mengalami ketuban pecah dini, tanpa diketahui mengenai kematangan paru janin, persalinan bisa dilakukan dengan disertai adanya fasilitas NICU yang lengkap untuk menangani komplikasi bayi prematur yang mungkin terjadi.39Pasien dengan umur gestasi 26-32 mingguResiko yang predominan pada umur gestasi ini adalah HMD. Penggunaan glukortikoid dan memperpanjang masa laten sangat bermanfaat pada umur gestasi ini dengan syarat tidak terdapatnya tanda-tanda amnionitis.Maksud dari memperpanjang masa laten adalah untuk mematangkan paru-paru fetus. Pemberian preparat tokolitik tidak terlalu bermanfaat dalam memperpanjang masa laten pasien KPD namun dapat berguna pada pasien yang berkontraksi yang mungkin menjelang persalinan dan belum mendapatkan manfaat dari glukortikoid untuk pematangan paru.40KPD pada pasien dengan masa gestasi ini harus segera dirawat di rumah sakit dan bed rest. Fetus harus selalu dimonitor setiap hari untuk menghindari timbulnya infeksi diberikan pematangan paru dengan betamethason (Celestone) 12 mg oral per hari terbagi menjadi 2 dosis selama 24 jam, dan ampicillin 1 gr iv per 6 jam. Terbutalin 2,5-5 mg oral per 6 jam atau diganti dengan nifedipin 10 mg oral per 4-6 jam. Sangat tidak perlu dan berbahaya bila terdapat tanda-tanda infeksi, tanda-tanda dimulainya persalinan, atau bila terdapat tanda-tanda fetal distress. Persalinan sangat tergantung dari kematangan serviks. Bila serviks telah matang, kepala telah masuk ke dalam rongga pelvis dan persalinan cepat dapat diantisipasi maka diharapkan persalinan secara pervaginam. Kalau serviks tidak matang lebih baik dilakukan seksio.

41KOMPLIKASIInfeksi intrapartum (korioamnitis) asenden dari vagina ke intrauterin.Persalinan prematur : setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Infeksi : resiko infeksi pada ibu dan bayi akan meningkat jika bayi tidak lahir dalam waktu 24-36. Janin mungkin sudah terkena infeksi. Pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis. Pada ibu terjadi korioamnionitis. Selain itu dapat dijumpai infeksi puerpuralis (nifas), peritonitis, dan septikemia.42Hipoksia dan asfiksia : dengan pecahnya ketuban, terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat.

Sindrom deformitas janin : ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta hipoplasi pulmonar.

43TERIMA KASIH44