Upload
tomek-bela
View
49
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
U postransplantacionom praćenju bolesnikapotrebne su relativno česte i brižljive kontrole.U praćenju je bitna funkcija grafta ali i prevencija i rana dijagnostika mogućih komplikacija.Individualizacija kontrolnih pregledneophodna je bliska saradnja transplantacionogCentra i regionalnog nefrologa.
Citation preview
TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI
NEFROLOG
Prof. dr Zoran Kovačević
• dobra obrada i priprema bolesnika
• transplantacija
• postransplantaciono praćenje bolesnika
1%
2%
46%
5%
23%
10%
13%
smrt sa f. g.
AR
tromboza
hr.odbac.
ostalo
infekcije
rekur.bol.
Posle prve godine (n=12 805)
2%
36%
6%
18%9% 2% 10%
17%
kardiovaskularni
CV insult
Infekcije
malignitet
GI komplikacije
Akcident/suicid
ostalo
nepoznato
Ojo AO et al. Kidney Int. 2000;57:307-313.
Kardiovaskularna oboljenja (45-55%)
Infekcije (15-25%)
Maligne bolesti (7-10%)
Howard, R. J. et al. The changing causes of graft loss and death after kidney transplantation.
Transplantation 73, 1923-1928 (2002).
•MONITORING IMUNOSUPRESIVNE TERAPIJE
• KONTROLA KOMPLIKACIJA
monitoring funkcije alografta
- akutno odbacivanje
- hronično odbacivanje
kardiovaskularne komplikacije
infekcije
kancer (malignitet)
druge komplikacije
Mora se primeniti “dovoljno puno” da se spreči oštećenje grafta
aloimunim odgovorom
Mora se primeniti “dovoljno malo” da se očuva odgovor na
infekcije i imunološki nadzor nad promenjenim ćelijama
Centralno pitanje u transplantaciji organa ostaje suprimiranje
procesa odbacivanja alografta
Imunosupresivni lekovi imaju ključnu ulogu u funkcionisanju
alografta
IS lekovi se u transplantaciji koriste u
- indukciji IS efekta
- održavanju IS efekta
- lečenju akutnog odbacivanja
Terapeutski efekat – sprečavanje odbacivanja organa
Imunodeficijentni efekat (infekcije, karcinomi)
Neimunološka toksičnost na različita tkiva
Halloran Ph, N Engl J Med 2005
INDUKCIJA
Thymoglobulin
OKT3 (Muromonab-CD3)
Anti IL-2 receptor
-Basiliximab (Simulect)
Rituximab (anti CD20)
Campath (anti CD52)
Plazmafereza
IVIgG
ODRŽAVANJE
Cyclosporine A (Neoral,
Gengraf)
Tacrolimus (Prograf, FK506)
Mycophenolate mofetil
(CellCept)
Sirolimus (Rapamune)
Kortikosteroidi
Leflunomide (Arava), FK778
FTY720 (Belatacept)
LEA29Y
TOKSIČNI EFEKTI IMUNOSUPRESIVNIH LEKOVA
NEŽELJENI EFEKTI STEROIDI CsA Tac mTORi MMF AZA
De novo diabetes mellitus
Dislipidemija
Hipertenzija
Osteopenija ()
Anemija i leukopenija
Odloţeno zarastanje rana
Proliv, mučnina/povraćanje
Proteinurija
Smanjenje GFR
MONITORING IMUNOSUPRESIVNE TERAPIJE
• monitoring nivoa CyA svaki drugi dan do postizanja ciljne koncentracije (C0, C2,AUC)
• monitoring nivoa takrolimusa
• monitoring nivoa mikofenolat mofetila
• monitoring nivoa mTOR inhibitora
• Određuje se C0 i/ili C2 nivo leka u krvi
• Preporučeni nivoi C2 kod bolesnika sa transplantiranim bubrezima i jetrom
VREME POSLE Tx C2 nivo μg/ml
(meseci) bubreg jetra
1 1, 7 1, 0
2 1, 5 1, 0
3 1, 3 1, 0
4-6 1, 1 0, 8
7-12 0, 9 0, 6
>12 0, 8 0, 6
• Određuje se C0 nivo
• Preporučeni nivoi C0 Takrolimusa i Sirolimusa
Takrolimus/Sirolimus
Period posle Tx Ciljna koncetracija (ng/ml)
Bez ATG-a Sa ATG-om
0-14 dan 15-20 10-15
15 - 28 dan 10-15 7-10
1-6 meseci 7-10 5-7
> 6 meseci 5-7 5-7
MONITORING FUNKCIJE ALOGRAFTA
- volumen urina: • 1-2 h – 24 h • dnevno do stabilne funkcije grafta
- proteinurija: • dnevno - 1 mesec • tromesečno – prve godine • godišnje - posle prve godine - serumski kreatinin • dnevno - 7 dana • 2-3 puta nedeljno - 2-4 nedelje • nedeljno - 2-3 meseca • dvonedeljno - 4-6 meseci • mesečno - 7-12 meseci • 3 meseca
MONITORING FUNKCIJE ALOGRAFTA
• klirens kreatinina (kad se uzme ser. kreatinin)
• ultrazvuk i Doppler (na kontrolama)
MONITORING FUNKCIJE ALOGRAFTA
• biopsija Tx bubrega
stalno neobjašnjivo povišenje sCr
povišene vrednosti sCr posle akutnog odbacivanja
povišene vrednosti sCr posle 1-2 meseca od transplantacije
pojava proteinurije
proteinurija > 3 g/24h
PRAĆENJE BOLESNIKA SA REKURENTNOM BOLEŠĆU ALOGRAFTA
Bolest Skrining (** sCr) Učestalost
kontrola Dodatni testovi
(sa biopsijom)
Dodatne moguće
th. procedure
FSGS proteinurija
dnevno – 1 nedelje
nedeljno - 4 nedelje
tromesečno – 1 godina
godišnje
plazmafereze
IgA nefropatija proteinurija, mikrohematurija
jedanput - 1. mesec
tromesečno - 1. god.
godišnje
MPGN proteinurija, mikrohematurija komplement
Anti GBM proteinurija, mikrohematurija anti GBM antitela plazmafereze
Pauci – imuni
vaskulitis proteinurija, mikrohematurija ANCA
ciklofosfamid ,
kortikosteroidi
HUS proteinurija, trombociti za svaku ***** grafta trombociti, periferni
razmaz, LDH plazmafereze
KARDIOVASKULARNE BOLESTI TRANSPLANTIRANIH BOLESNIKA
• visoka incidenca
• tradicionalni rizični faktori
• terapija – aspirin (65-100 mg/24h)
FAKTORI RIZIKA I TERAPIJSKI CILJEVI U PREVENCIJI KARDIOVASKULARNIH BOLESTI
De novo diabetes mellitus HbA1c: 7.0 – 7.5%
Hipertenzija TA < 130/80 mmHg (za starije od 18 god.)
Dislipidemija
odrasli - LDL < 100 mg/dL
- non HDL < 130 mg/dL
adolescenti - LDL < 130 mg/dL
- non HDL < 160 mg/dL
Gojaznost - redovno meriti težinu i visinu - računati body mass index
- redukcija telesne težine
Pušenje - prekid
• Najčešća virusna infekcija posle Tx
• Različiti stepen ozbiljnosti infekcije: Asimptomatska CMV viremia
CMV sindrom (viremia i opšti simptomi)
Invazivna CMV infekcija organa(hepatitis, gastritis, colitis, pneumonitis)
• Faktori rizika: Indukcija antitelima D+/R- status
• Klinička prezentacija:
Bez simptoma (otkriva se skriningom) Neutropenia Malaksalost i drugi opšti simptomi GI CMV: gastritis, colitis, esophagitis hepatitis, pneumonitis
• Profilatički pristup: Svi pacijeti sa rizikom primaju valganciklovir 4.5-6 meseci “Preemptive” pristup ( CMV PCR monitoring)
• BKV je trenutno najčešća virusna infekcija kod pacijenata sa Tx
bubrezima1
• Disfunkcija grafta se javlja u 80%, a gubitak grafta u 50% slučajeva
u periodu od 6-60 meseci od početka infekcije2
• Najveća učestalost gubitka grafta je u slučajevima postavljanja
kasne dijagnoze3
1. Hirsch HH et al. N Engl J Med 2002;347:488–96; 2. Egli A et al. Nephrol Dial Transplant
2007;22(Suppl 8):viii72–82; 3. Drachenberg CB et al. Am J Transplant 2004;4:2082–92
• Nalaz “ćelija mamaca” (“decoy cells”) pri citološkom pregledu uzorka urina obojenim po Papanicolaou metodi ima veliki značaj u “skriningu” za BKN
• Negativan nalaz praktično isključuje BKVN (100% senzitivnost)
• Pozitivan nalaz ukazuje na neophodnost daljeg ispitivanja / lečenja
Tx pacijenti su podložniji svim ostalim infekcijama
• Oportunističke infekcije su posebno učestale:
Pneumocystis jirovicii pneumonia
Candida infekcija
Toxoplasmosis
Nocardiosis
Cryptococcus infekcija
• Zavisi od vrste Tu i zahvaćenog organa
• Tu kod transplantiranih pacijenata imaju agresivnij tok i nepovoljniju prognozu
Miao, Y. et al. De novo cancers arising in organ transplant recipients are associated with adverse outcomes
compared with the general population. Transplantation 87, 1347-1359 (2009).
• De novo pojava Tu
• Rekurencija Tu
• Transmisija Tu sa donora (0,2-1,3%)
Morath C et al. Malignancy in renal transplantation. J Am Soc Nephrol 2004;15:1582-1588.
Kauffman, First report of the United Network for Organ Sharing Transplant Tumor Registry: Donors with a history of cancer. Transplantation
2000; 70:1747.
• Smanjena imunološka reaktivnost protiv virusa
• Poremećen imunološki nadzor nad neoplastičnim ćelijama
• Oštećenje DNA zbog IS Th i poremećeni mehanizmi reparacije
• Povećano stvaranje citokina koji olakšavaju širenje Tu (TGF-β1,IL-
10,VEGF)
Wimmer, C. D. et al. The janus face of immunosuppression—de novo malignancy after renal transplantation. Kidney Int. 71,
1271-1278 (2007).
• Imunosupresija
• Prisustvo virusa
• Opšti faktori rizika: godine, pušenje, zračenje. . .
• Genetski faktori rizika
• Ranija primena citotoksičnih lekova (ciklofosfamid. . . )
Morath C et al. Malignancy in renal transplantation. J Am Soc Nephrol 2004;15:1582-1588.
Virusi Vrsta Tu
Epstein-Barr virus (EBV) PTLD
Humani herpes virus 8 (HHV-8) Kapošijev sarkom (KS)
Humani papilomavirus (HPV) Ca koţe i anogenitalne regije
Virusi hepatitisa C i B Ca jetre
Lye WC: Successful treatment of Epstein-Barr virus-associated T-cell cutaneous lymphoma in a renal allograft recipient: case report and review of
the literature. Transplant Proc 32: 1988–1989, 2000
Cathomas G: Transplantation-associated malignancies: restriction of human herpes virus 8 to Kaposi’s sarcoma. Transplantation 64: 175–178, 1997
• Karcinomi kože, KS i non Hodginovi limfomi - više od 20 puta
• Karcinomi nativnih bubrega - 15 puta
• Melanomi, leukemije, haptobilijarni, cervikalni i vulvo-vaginalni karcinomi - 5 puta
• Karcinomi testisa i mokraćne bešike - 3 puta
• Solidni tumori: kolon, pluća, prostata, želudac,
jednjak, dojka, pankreas, jajnik - do 2 puta
Kasiske BL et al. C Am J Transplant 2004 Jun;4(6):905-13
Chapman J, In: Excell L, McDonald S, editors. ANZDATA Registry Report. Adelaide, South Australia:
Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry; 2004. p. 100-103.
• Prosečni latentni period je od 3-5 godina, ali zavisi i od vrste Tu
Tip tumora Vreme (meseci)
KS 13-21
PTLD 32
Ca kože 69
Ca anogenit.regije 84-112
Euvrard, S, Kanitakis, J, Claudy, A. Skin cancers after organ transplantation. N Engl J Med 2003; 348:1681
Učestalost Tu više zavisi od ukupnog nivoa primenjene IS
terapije (trajanje, intezitet), nego od pojedinačnog IS leka
Bustami RT, Immunosuppression and the risk of post-transplant malignancy among
cadaveric first kidney transplant recipients. Am J Transplant. 2004;4:87-93.
• Racionalna i prilagodjena IS terapija
• Izbegavanje ponovljane primene antilimfocitih antitela
• Provera donora i recipijenta pre Tx u smislu skrivenog Tu
• Smanjenje izlaganja suncu, zaštitne kreme, prestanak pušenja
• Redovan skrining posle Tx
Bustami RT et al. Immunosuppression and the risk of post-transplant malignancy
among cadaveric first kidney transplant recipients. Am J Transplant 2004; 4: 87–93.
Vrsta Tu Preporuke
Karcinomi koţe,KS i melanomi redovan samopregled i pregled dermatologa 1x
godišnje (g)
PTLD pregled i KKS na 3 meseca, posebno tokom prve
godine i kod pc.koji nemaju At na EB virus
Ginekološki Tu pregled i PA 1x g
Tu urinarnog trakta eho nativnih bubrega 1x g, citologija urina i
sediment, PSA 1x g kod muškaraca > 50 god.
Tu dojke kod ţena od 50-70 g mamografija 1x godišnje
Kolo-rektalni Tu sigmoidoskopija na 5 ili kolonoskopija na 10 god
Kasiske, et al. Recommendations for the outpatient surveillance of renal transplant recipients.
American Society of Transplantation. J Am Soc Nephrol 2000; 11 Suppl 15:S1.
Merenje serumskog Ca i P - jednom nedeljno – 1. mesec
Merenje serumskog Ca, P, iPTH, ALP - individualno tokom celog postransplantacionog perida
Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD
BOLESTI KOSTIJU
BOLESTI KOSTIJU
PRAĆENJE ZAVISNO OD STEPENA HBI
Stepen bub. slabosti Parametri praćenja Interval praćenja
1-3 serumski Ca i P 6 – 12 meseci
iPTH 12 meseci
4 serumski Ca i P 3 – 6 meseci
iPTH 6 - 12 meseci
5 serumski Ca i P 1 – 3 meseci
iPTH 3 – 6 meseci
1 - 5 25(OH)D (calcidiol) 1x godišnje
3 - 5 ALP
1x godišnje ili češće zavisno od PTH
Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD
HEMATOLOŠKE KOMPLIKACIJE
Parametri praćenja Interval praćenja
krvna slika
1 x dnevno – 0 – 7. dan
2 – 3 nedeljno - 1. mesec
1x nedeljno – 2. i 3. mesec
1x mesečno - 4. – 12. mesec
najmanje 1x godišnje i obavezno nakon svake primene lekova koji mogu da
izazovu neutropeniju, anemiju ili trombocitopeniju
Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD
HEMATOLOŠKE KOMPLIKACIJE
Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD
Preporuka:
za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB
HIPERURIKEMIJA
Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD
Preporuka:
Lečenje hiperurikemije kad postoje komplikacije (giht, tofi, uratna kalkuloza)
Koristititi Kolhicin za lečenje akutnog napada gihta
Izbegavati istovremenu upotrebu alopurinola i azatioprina
Izbegavati upotrebu NSAIL i COX-2
SEKSUALNA FUNKCIONALNOST I FERTILITET
Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD
Preporuka za žene u fertilnoj dobi:
Proceniti seksualnu funkciju kod odraslih nakon TX bubrega
Savetovanje o kontracepciji i “sigurnom seksu”
SEKSUALNA FUNKCIONALNOST I FERTILITET KOD ŢENA
Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD
Preporuka:
predložiti trudnoću najranije godinu dana posle Tx ito ako je funkcija grafta stabilna (proteinurija <1 g/dan)
terapiju MMF ukinuti ili ga zameniti azatioprinom pre trudnoće
terapiju mTORi ukinuti
upoznati ženu sa rizicima i prednostima dojenja
vođenje trudnoće poveriti vrlo iskusnom ginekologu-akušeru
SEKSUALNA FUNKCIONALNOST I FERTILITET
Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD
Preporuka muškarce:
muška plodnost se može poboljšati nakon Tx bubrega
muškarac sa Tx bubregom nema više komplikacija vezanih za fertilnost u odnosu na opštu populaciju
muškaraci koji žele da održe plodnost treba da izbegavaju mTORi ili da pre njihove upotrebe ostave spermu u banku sperme
STIL ŢIVOTA
Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD
Preporuka:
podsticati pacijente na "zdrav način života“, svakodnevne telesne vežbe, pravilnu ishranu, održavanje normalne telesne težine
MENTALNO ZDRAVLJE
Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD
Preporuka:
uključiti ispitivanje o depresiji i anksioznosti kao deo
rutinskih praćenja posle transplantacije bubrega
• Učestalost kontrola:
2x nedeljno prva 3 meseca, 1x nedeljno 3-6m, 2x mesečno 6-9m, 1x mesečno 9-12 m, jednom na 2-3 meseca posle 1 godine
• Ambulantna kontrola podrazumeva:
KKS,kreatinin,glikemija,K,Na,Ca,ALT,AST,bilirubin, cel. urin, UK, biuret, citolški pregled urina, koncetracija leka u krvi... samo po potrebi i drugi nalazi
Fizikalni pregled, Eho Tx bubrega sa kolor doplerom
• uputstva Tx centra nefrologu
plan praćenja bubrežne funkcije
plan praćenja proteinurije
plan praćenja TA, Ca, P, anemije, acidoze, lipidnog statusa
KRITERIJUMI ZA UPUĆIVANJE BOLESNIKA U Tx CENTAR
• značajno pogoršanje bubrežne funkcije
• pojava značajne proteinurije
• značajan porast proteinurije
KONSULTACIJA/UPUĆIVANJE BOLESNIKA U Tx CENTAR
• nekontrolisana hiperlipidemija
• nekontrolisana hipertenzija
• de novo diabetes mellitus
• nekontrolisani diabetes
• infarkt miokarda
• koronarna okluzivna bolest
• CVI
• stenoze perifernih arterija
UPUĆIVANJE BOLESNIKA U Tx CENTAR
• temperatura nejasne etiologije
• protrahovane dijareje
• recidivantne infekcije urinarnog trakta
• temperatura sa disfunkcijom grafta
• oportune infekcije (pneumocystis, herpes zooster i dr.)
• novodijagnostikovani ili progresivni hepatitis B,C
u postransplantacionom praćenju bolesnika potrebne su relativno česte i brižljive kontrole
u praćenju je bitna funkcija grafta ali i prevencija i
rana dijagnostika mogućih komplikacija individualizacija kontrolnih pregled neophodna je bliska saradnja transplantacionog
Centra i regionalnog nefrologa