Topikal Kortikosteroid Clinical Science Session

Kortikosteroid1PENDAHULUANKortikosteroid merupakan obat yang sangat banyak dan luas dipakai dalam dunia kedokteran. Begitu luasnya penggunaan kortikosteroid ini bahkan banyak yang digunakan tidak sesuai dengan indikasi maupun dosis dan lama pemberian, sehingga bisa memberikan efek yang tidak diinginkan.Kortikosteroid adalah suatu kelompok hormon steroid yang dihasilkan di bagian korteks kelenjar adrenal sebagai tanggapan atas hormon adrenokortikotropik (ACTH) yang dilepaskan oleh kelenjar hipofisis, atau atas angiotensin II.Kortikosteroid dibagi menjadi 2 kelompok berdasarkan atas aktivitas biologis yang menonjoldarinya, yaitu:1. Glukokortikoid - Kortisol ( Hidrokortison )2. Mineralokortikoid- Aldosteron, Desoksikortikosteron, FludrokortisonKortikosteroid alami yang paling banyak dihasilkan oleh tubuh kortisolSekresi kortisol per hari 10 - 20 mg dengan puncak diurnal sekitar pukul 8 pagi. Reseptor kortikosteroid berbagai jenis sel seperti limfosit, monosit/makrofag, osteoblas, sel hati, otot, lemak dan fibroblast5EfekKortisol:merangsang proses glukoneogenesis (pembentukan karbohidrat dari beberapa protein dan zat lain) oleh hatipenurunan pemakaian glukosa oleh sel-sel tubuhpengurangan protein sel di seluruh tubuh kecuali protein hatimobilisasi asam lemakefek anti inflamasiAldosteronemempengaruhi keseimbangan elektrolit (mineral) cairan ekstraselular, terutama natrium dan kalium6Kortikosteroid Topikal7Kortikosteroid topikalSuatu modifikasi kortisol, suatu molekul dasar yang ditambah atau diubah dari grup fungsional pada posisi tertentu yang menyebabkan perubahan potensi serta efek samping.8Penggunaan dermal (kulit)baik untuk pengobatan gangguan kulit (eksem, dermatitis, psoriasis, prurigo, dan gatal-gatal lain), berkat sifat antiradang dan anti-mitosisnya. Atas dasar aktivitasnya kortikoid lokal dapat dibagi dalam 4 tingkatan dengan urutan potensi yang meningkat. Pada kadar yang lebih rendah aktivitasnya juga menurun ke tingkat yang lebih rendah. Misal triamsinolon 0,1% termasuk tingkat 2, triamsinolon 0,05% masuk ke tingkat 1

Tabel, tingkatan aktivitas glukokrtikoid pada penggunaan dermalPilihan obat untuk terapi gangguan kulit.Untuk eksem, prurigo, gatal-gatal dan dematitis popok, juga pada sengatan tawon digunakan kortikoid lemah (tingkat 1) yakni hidrokortison 1%, jika hasil kurang memuaskan bisa beralih pada zat tingkat 2, misal triamsinolon 1%, juga pada eksim / alergi atau eksem atopis.Zat tingkat 3 & 4 berkhasiat antimitosis yaitu menghambat pembelahan sel. Maka zat ini lebih cocok untuk menghambat pertumbuhan kulit yang berlebihan misalnya pada psoriasis dsb.

Zat tingkat 4 hanya digunakan jika zat tingkat 3 tidak efektif.

Kebijakan dalam terapi dermalKarena kortikoida ditimbun dalam lapisan tanduk dari epidermis / kulit ari dan dilepaskan kembali kelapisan yang lebih dalam maka dikembangkan kebijakan terapi dalam 2 fase :1. penyembuhan: salep sediaan tingkat 1-3 dioleskan 2-3 dd sehari, guna secepat mungkin mengendalikan penyakit selama 1-2 minggu, kontinyu, tanpa istirahat.2. Pemeliharaan : guna menghindari kambuhnya penyakitSelama 1-2 minggu,1 dd setiap hari salep tingkat 1-3Selama 1-2 minggu,1 dd setiap 2 hari maksimal 100 dan 50 g untuk masing-masing tingkat 3 dan 4Selama 1-3 bulan, 1 dd pada 2 hari semingguPada hari istirahat perlu digunakan suatu salep netral, tanpa zat aktif.Bila penggunaan obat yg kuat akan dihentikan sebaiknya tidak secara mendadak , terlebih setelah pengobatan lama.Sebaiknya penggunaan diakhiri dengan salep berkhasiat lemah (Hidrokortison) atau salep netralPemilihan KST pada Orang DewasaPrinsip Umum:Perhatikan penderita secara keseluruhan, somatik dan psikisBerikan kesempatan pada alam untuk menyembuhkan penyakit tersebut, obat yang diberikan bertujuan membantu penyembuhan oleh alam.Segi fisiologi, patologi, biokimia dan anatomi kulit perlu diperhatikanKuasai materi medika.Perhatikan farmasi dan farmakologi obat-obatan, misalnya sinergisme, efek samping dan toksisitas obat.Terapi yang baik adalah terapi kausal.Berikan obat sesederhana mungkin, untuk mencegah hal yang tidak diinginkan.Individualisasi.Perhatikan segi ekonomi penderita15Prinsip KhususPemilihan vehikulum tergantung padaStadium/gambaran klinis penyakitobat topikal yang diberikan diubah sesuai dengan perjalanan penyakitnyapada stadium akut (eritem/edem/basah) kompres beri krim, bedak kocok, bedak pasta.stadium kronik/kering beri salep.Distribusi dan lokalisasi penyakitEfek yang diinginkan

16Makin akut/produktif penyakit kulitnya, makin rendah konsentrasi bahan aktif yang digunakan.Beri penjelasan kepada penderita mengenai cara pemakaian obat dan cara membersihkannya.Hindarkan pemberian obat topikal yang bersifat sensitizer: misalnya mengandung penisilin, sulfa dan antihistamin.Batasi jumlah obat yang tidak stabil/tidak dapat disimpan lama17Efek Kortikosteroid TopikalVasokonstriksiKST akan mengakibatkan kapiler-kapiler mengecil di lapisan dermis superfisial sehingga eritem berkurang.Anti proliferasiKST akan mengurangi mitosis dan proliferasi seluler.Anti inflamasiEfek anti peradangan pada lekosit, PMN dan monosit18Penyakit berdasarkan kepekaan dikategorikan dalam 3 bentuk:

Kepekaan tinggiKepekaan sedang Kepekaan rendah

19Respon dermatitis pada korticosteroid topikalHigh responsiveModerate resposiveLeast resposivePsoriasis (intertriginous)Atopic dermatitis(children)Seborrheic dermatitisIntertrigoPsoriasis(body)Atopic dermatitis(adult)Nummular eczemaPrimary irritant dermatitisPapular urticariaParapsoriasisLichen simplex chronicusPalmoplantar psoriasisPsoriasisof nailDyshidrotic eczemaLupus erythematosusPemphigusLichen planusGlanuloma annulareNecrobiosis lipoidica diabeticorumSarcoidosisAllergic contact dermatitis,acute phase insect bite20Penetrasi kortikosteroid TopikalKetebalan stratum korneumKepadatan folikel rambutVaskularisasi ke area tersebut21Lokasi penetrasi tertinggi terendah:selaput lendirSkrotumkelopak mataMukaDadaPunggungLengantungkai atastungkai bawahtelapak tangantelapak kakiKuku 22Cara PemilihanMuka, aksilla, inguinal atau daerah intertriginosa, sebaiknya dipakai KST dengan kekuatan lemah sampai medium (intermediet).Telapak kaki, telapak tangan sebaiknya memakai yang kuat (potent).Skrotum, kulit pada kelopak mata, sebaiknya dipakai yang lemah.23SediaanUntuk pemakaian harus diperhatikan bentuk sediaannya, apakah salep, krim, gel, losion atau secara oklusif, sebagai contoh pada daerah yang berambut sebaiknya dipakai jenis losionPetunjuk ringkas:Lesi pada muka / lipatan : Krim kortikosteroid lemahLesi luas dengan gejala minimal : Krim kortikosteroid lemahLesi basah: krim kortikosteroid sedangLesi di daerah berambut (tertutup): gel kortikosteroid dengan pelarut alkohol

24Lesi di daerah berambut (terbuka): gel kortikosteroid bebas alkoholLesi dengan infeksi sekunder: Berikan kompres antibiotik selama 5 hari sebelum pemakaian KSTLesi tebal dan kering: Salep KST potensi sedang-kuat dikombinasikan dengan zat keratolitikGigitan serangga: Salep kortikosteroid lalu ditutup dengan pembalut tekan (memperkuat efek vasokonstriksi)Lesi intraoral: Kortikosteroid sediaan orabase25Cara AplikasiPada umumnya dianjurkan pemakaian salep 2-3/hari sampai penyakit tersebut sembuhGejala takifilaksis perlu dipertimbangkan yaitu menurunnya respon kulit terhadap glukokortikoid karena pemberian obat yang berulang-ulang, berupa toleransi akut yang berarti efek vasokonstriksinya akan menghilang, setelah beberapa hari efek vasokonstriksi akan timbul kembali dan akan menghilang lagi bila pengolesan obat tetap dilanjutkan26Jumlah Obat yang DipakaiJumlah obat topikal yang diperlukan untuk sekali aplikasi merupakan faktor yang penting. Jumlah obat yang dibutuhkan untuk suatu daerah tertentu dapat dihitung yaitu:1 gram krim dapat menutup 1010 cm2 kulit kepalawajah atau tangan memerlukan kira-kira 2 gramsatu lengan 3 gramsatu tungkai 4 gram seluruh tubuh 12 - 26 gram atau lebih27Lama PemakaianLamanya pemakaian KST sebaiknya tidak lebih dari 4-6 minggu untuk steroid potensi lemah dan tidak lebih dari 2 minggu untuk potensi kuat28Pemilihan KST pada AnakIndikasidermatosis dengan dasar peradangan dan proliferasi sel-sel epidermis.

Kontraindikasiinfeksi primer oleh bakteri, virus dan jamur serta pada daerah yang mengalami ulserasi29Memilih PotensiBayi dan anak-anak KST lemahBayi 0,5%Anak-anak 1 - 2,5%KST kuat:Waktu relatif singkat dengan dosis minimal AtauDigunakan kortikosteroid berselang-seling dengan krim yang netralSetelah lesi ada perbaikan diganti dengan kotikosteroid yang lemah diikuti dengan pemakaian emolienTujuan: menghindari rebound phenomen dan efek samping baik lokal maupun sistemik.Penggunaan kortikosteroid golongan lemah tidak dianjurkan lebih dari 4-6 minggu, sedangkan golongan kuat tidak lebih dari 2 minggu30Lokasi Anatomi dan Luas LesiTerdapat variasi pada lokasi regional tubuh dalam kemampuan absorbsi melalui kulit untuk setiap obat yang dioleskan31Penggunaan KST pada DermatosisDermatitis SeboroikRingan emolien yang diurut/ditekan-tekan di kulit kepala atau mukaBerat gunakan sampo bayi untuk keramas dilanjutkan dengan pengolesan larutan hidrokortison 1%Anak yang lebih besar, dapat diberikan juga sampo yang mengandung asam salisilatLesi pada kulit krim kortikosteroid lemah seperti Triamsinolon, dioleskan 3x sehari selama 1-2 minggu32Dermatitis NumularisRingan kortikosteroid topikal lemah Berat kortikosteroid topikal potensi kuat disertai kortikosteroid sistemik33Pitiriasis Albapemberian kortikosteropid salep topikal potensi lemah, biasanya hdrokortison 1% disertai aplikasi tabir surya saat keluar rumah34Gigitan Seranggapemberian krim kortikosteroid potensi tinggi ditambah antihistamin. kortikosteroid sistemik dapat diberikan pada keadaan berat35Dermatitis diapersPrinsip pengobatan penyakit ini yaitu dengan membersihkan kulit paha dan bokong sebaik mungkin serta kausatif sesuai gejala penyakitKulit dibersihkan, dikeringkan lalu diolesi krim kortikosteroid Hidrokortison 1%, 3x sehariBila diduga ada infeksi bakteri, diberikan antibiotik topikal (gentamycin)Jika disangka ada infeksi jamur diberikan nistatin topikal36Efek Samping pada AnakEfek Samping LokalTeleangiektasis, striae, atrofi penyembuhan luka dapat menjadi terhambatperioral dermatitisAknehipertrikosis Pemakaian di daerah mata katarak sekunder akibat kortikosteroid.

37Efek samping 1. Efek samping glukokortikoid yang penting adalah:1.a. Sindrom Cushing, gejala utamanya adalah retensi cairan di jaringan-jaringan yang menyebabkan naiknya berat badan dengan pesat, muka menjadi bundar (moon face) adakalanya kaki tangan gemuk bagian atas, selain itu terjadi penumpukan lemak di bahu dan tengkuk, kulit menjadi tipis dan mudah terluka, timbul garis kebiru-biruan (akibat pendarahan di bawah kulit.)

1.b. Kelemahan otot (myopathie steroid), khusus dari anggota badan dan bahu. Lebih sering terjadi pada hidrokortison dari pada derivat sintesisnya.

1.c. Osteoporosis (rapuh tulang) karena menyusutnya tulang dan resiko besar akan fraktur bila terjatuh. Efek ini terutama pada penggunaan lama prednison diatas 7,5 mg sehari (ekivalen dengan dosis glukokortikoid lain), seperti pada rema dan asma hebat. Pencegahan dilakukan dengan vit D3 + kalsium, masing2 500 UI dan 1000 mg sehari.1.d. Merintangi pertumbuhan pada anak-anak, akibat dipercepatnya penutupan epifysis tulang pipa

1.e. Diabetogen. Penurunan toleransi glukosa dapat menimbulkan hiperglikemia dengan efek menjadi diabetes atau memperhebat diabetes, penyebabnya adalah stimulasi pembentukan glukosa dalam hati.1.f. Imunosupresi, yaitu menekan reaksi tangkis tubuh, seperti yang terjadi pada trasplantasi organ. Jumlah dan aktivitas limfosit-T/B dan makrofak dikurangi, efeknya adalah daya tangkis tubuh turun sehingga lebih peka terhadap infeksi kuman patogen.

1.g. Antimitosis yaitu menghambat pembelahan sel, terutama kortikoida-fluor yang kuat yang hanya untuk penggunaan dermal.

2. Efek samping mineralokortikoid berupa :Hipokalemia akibat kehilangan kalium melalui kemih, bisa terjadi kejang, kelemahan otot, aritmia jantungUdema dan berat badan meningkat karena retensi garam dan air, juga resiko hipertensi dan gagal jantung.

3. Efek samping umum adalah :

Efek sentral (atas SSP) berupa gelisah, rasa takut, sukar tidur, depresi. Efek adrogen, seperti acne, dan gangguan haidCataract dan kenaikan tekanan okuler, juga bila digunakan sebagai tetes mata, resiko glaukoma meningkat.Bertambahnya sel-sel darahBertambahnya nafsu makan dan berat badanReaksi hipersensitivitas.

Infeksi kulitdapat timbul penyamaran gejala serta memperluas infeksi yang timbulscabies dan jamur scabies atau tinea incognito.vehikulum dapat menyebakan alergi pada pasien tertentu (Dermatitis kontak alergika)Zat vehikulum yang paling sering menimbulkan alergi adalah propilen glikol, setosteril alkohol serta metil paraben45PENGGUNAAN PADA ORANG TUAMemiliki kulit tipis sehingga penetrasi meningkat. Memiliki pre existing skin atrophy.Penggunaan sebaiknya dalam waktu singkat dengan pengawasan ketat.

46PENGGUNAAN PADA WANITA HAMILPenelitian belum pernah dilakukan pada manusia.Pada binatang menyebabkan kelainan janin bila diberikan dalam dosis besar, tanpa pengawasan, penggunaan jangka panjang dan potensi kuat.Ekskresi melalui air susu tidak diketahui.Wanita hamil dan menyusui sebaiknya menghindari penggunaan kortikosteroid.47Interaksi ObatHanya sedikit yang diketahuiPemakaian obat ini sering dicampur dengan obat topikal lainnya, seperti anti jamur dan antibiotik.Pembuatan beberapa produk kombinasi yang baru, tidak disarankan bahkan ditolak oleh FDA.48Kontra indikasi

Sedian kortikoid lokal tidak boleh digunakan pada gangguan kulit untuk infeksi kuman, virus, jamur atau parasit, juga tidak pada acne.KesimpulanIndikasi harus tepatPemilihan jenis kortikosteroid dan vehikulumnya tepatPerhatikan keadaan kulit dan cara pemakaianPerhatikan tidak boleh ada kontraindikasiHati hati terhadap efek samping50Thank You51