Korrekt anvendelse af antibiotika

Thomas Benfield Professor, overlæge, dr.med. Infektionsmedicinsk afdeling

Hvidovre Hospital

(Near) worse case scenario

• Kvinde i 70’erne • Femur fraktur kompliceret

af osteomyelitis • Multiple indlæggelser i

Indien over 2-årig periode

• Indlagt med sepsis shock død • Fra sår isolerer man Klebsiella pneumoniae • Carbapenem-resistent (CRE) • Resistensbestemmelse:

– Resistent overfor 26 antibiotika • Alle aminoglykosider og polymyxiner (inkl. colistin) • Intermediær resistens overfor tigecyklin • Lav MIC overfor fosfomycin (ej registreret i USA) • (mcr-1 negativ)

• 34% blev ESBL-bærere efter rejse i udlandet

• Bæretilstand forbundet med – Rejse til Sydlige Asien (75%) – Brug af antibiotika (OR 2.7) – Rejsediare efter hjemkomst

(OR 2.3) – Kronisk tarmsygdom (OR 2.1)

• Koloniseret i 30 dage, men 11% koloniseret efter 12 mdr.

• 8% smittede familien/samlevende

O’Neill J, 2016

18. January 2017

2013

Første af sin art: Omhu og samvittighedsfuldhed (Autorisationsloven)

12

Kritiske antibiotika

• Carbapenemer

• Fluorokinoloner

• Cephalosporiner

13

ECDC 2013

Cefalosporin R E. coli Cefalosporin R K. pneumoniae

Hvordan ser det ud i DK?

danmap.org

Antibiotika og selektion af resistente bakterier

forbruget = population x dosis x varighed

’selektionstryk’ = samlet forbrug x antibiotika type

Marston et al. JAMA 2016 & www.who.int/drugresistance

Interventionsmuligheder

forbruget = population x dosis x varighed

’selektionstryk’ = samlet forbrug x antibiotika type

Populationen

danmap.org

0123456789

10

0 3 50123456789

10

0 3 50123456789

10

0 3 5

Kontrol

1 x MIC

2 x MIC 4 x MIC 8X MIC

Kontrol 1 x MIC 2 x MIC 4 x MIC 8X MIC

Kontrol 1 x MIC 2 x MIC 4 x MIC 8 x MIC

Antibacterial killing effect in vitro

Minimal concentration dependent, time dependent, eg. beta-lactam antibiotics

Maximal concentration dependent, eg. fluorqinolones and aminoglycosides

Primarily bacteriostatic eg. macrolides, tetracyclines

Hours

Log CFU/ml

Modific. after Craig Frimodt-Møller

Editorial. JAMA InternMed 2016

Boel et al. JAC 2016

2017

RADS / Medicinrådet

RADS / Medicinrådet

Korrekt anvendelse af antibiotika Hvorfor er det så svært?

• Rette indikation (diagnostik)

• Rette dosis (kultur, religion…)

• Rette type (de-eskalation, spektrum m.m)

• Rette varighed (kultur, religion, kalender…)

Rekommandationer 2015

Apple, søg “Region Hovedstaden” , Android, søg “Antibiotikavejledning”

APP:

Pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters

1,00

10,00

100,00

0,5 1 2 3 4 5 6

MIC

Concentration, mg/l

Time, h

fArea Under the Curve above the MIC

fPeak concentration/MIC

fTime>MIC Frimodt-Møller

Serum koncentration af Penicillin V 1 mill IU el. 600 mg x 3 dgl.

0,001

0,01

0,1

1

10

0 2 4 7 9 11 13 15 17 19 21 23

PenVPenV-fri

MIC grænse pneumokok

Mg/l

Timer

T>MIC 50%

Frimodt-Møller

Serum koncentration af Penicillin V 1 mill IU el. 600 mg x 3 dgl.

0,001

0,01

0,1

1

10

0 2 4 7 9 11 13 15 17 19 21 23

PenVPenV-fri

MIC grænse H. influenzae

Mg/l

Timer

T>MIC 0 %

Frimodt-Møller

Derendorff 2000 Frimodt-Møller

Boel et al. JAC 2016

Region Hovedstadens strategiske indsatser og god antibiotikapolitik går hånd i hånd!

Ventet og velkommen

Overvågning Løbende overvågning giver overblik over hvilke og hvor hyppigt forskellige bakterier forekommer hos vores patienter og skaber grundlaget for at vælge den empiriske behandling, der dækker bedst.

Fokus og forenkling

Guidelines Sikrer at den antibiotiske behandling til alle patienter er hensigtsmæssig.

Diagnostik og klinik Klinisk vurdering og rette diagnostiske prøver vejleder den initiale behandling.

Deeskalering Efter diagnose gives den smallest mulige behandling for at forebygge resistensudvikling

Dahl-Knudsen februar 2017