Karya Ilmiah Nasional

KORELASI SKOR APRI DENGAN TINGKAT KEPARAHAN PENYAKIT PADA PENDERITA SIROSIS HATI

Ganda Hidayat, Neneng Ratnasari, Sutanto Maduseno, Putut Bayu Purnama, Siti Nurdjanah, Fahmi Indrati, Catharina Triwikatmani Sub-Bagian Gastroenterologi-Hepatologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/ RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

KOPAPDI XIV, Jakarta 11 14 November 2009

KORELASI SKOR APRI DENGAN TINGKAT KEPARAHAN PENYAKIT PADA PENDERITA SIROSIS HATI Ganda Hidayat, Neneng Ratnasari, Sutanto Maduseno, Putut Bayu Purnama, Siti Nurdjanah, Fahmi Indrati, Catharina Triwikatmani Sub-Bagian Gastroenterologi-Hepatologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/ RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta ABSTRAK Latar Belakang: Aspartate aminotransferase to platelet ratio index (APRI) dikemukakan sebagai prediktor non invasif dan sederhana dengan akurasi cukup tinggi dalam evaluasi status fibrosis dan sirosis pada pasien dengan penyakit hati akibat HBV dan HCV maupun oleh sebab lainnya. Korelasi bermakna antara skor APRI dengan tingkat keparahan penyakit pada penderita sirosis yang di ukur berdasarkan skor child turcotte pugh belum banyak diketahui. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui korelasi skor APRI yang menggambarkan derajat fibrosis dan sirosis dengan tingkat keparahan penyakit pada penderita sirosis hati. Metode: Studi potong lintang. Data dikumpulkan dari rekam medis pasien sirosis hati di RSUP dr sardjito Yogyakarta, selama periode Agustus 2008 s/d Agustus tahun 2009. Meliputi gambaran demografi pasien (Usia, jenis kelamin,variabel variabel laboratorium,skor APRI dan skor child turcotte pugh). Analisa statistik dengan menggunakan uji korelasi Pearson (r) dengan kemaknaan P < 0,05. Hasil: Didapatkan 61 pasien yang tegak dengan sirosis hati yang dirawat di RSUP DR Sardjito terdiri dari 42 pria dan 19 wanita dengan rata-rata usia 54,8 tahun. Dari hasil penelitian menunjukkan adanya korelasi antara peningkatan skor APRI dengan peningkatan skor child turcotte pugh dengan r = 0,237 (p=0,066). Kesimpulan: Terdapat korelasi antara peningkatan skor APRI yang menggambarkan derajat fibrosis dan sirosis dengan peningkatan skor child turcotte pugh yang mengambarkan tingkat keparahan penyakit pada penderita sirosis hati. Kata Kunci: fibrosis, sirosis, Skor APRI, child turcotte pugh. Nama : dr. Ganda Hidayat Alamat : Purwosari C16, Sinduadi, Mlati, Sleman, Yogyakarta HP : 0811XXXXXXXX Fax : 0274-XXXXXXX RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta

KORELASI SKOR APRI DENGAN TINGKAT KEPARAHAN PENYAKIT PADA PENDERITA SIROSIS HATI Ganda Hidayat, Neneng Ratnasari, Sutanto Maduseno, Putut Bayu Purnama, Siti Nurdjanah, Fahmi Indrati, Catharina Triwikatmani Sub-Bagian Gastroenterologi-Hepatologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/ RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif. Gambaran ini terjadi akibat nekrosis hepatoselular. Kolapsnya jaringan penunjang retikulin disertai deposit jaringan ikat, distorsi jaringan vaskular, dan regenerasi nodularis parenkim hati (Podolsky, 1995). Aspartate aminotransferase (AST) to platelet ratio index (APRI) dikemukakan sebagai prediktor non invasive dan sederhana dalam evaluasi status liver fibrosis. APRI digunakan dalam evaluasi pasien dengan penyakit hati akibat CHB, dan CHC dengan akurasi tinggi dalam mengidentifikasi adanya fibrosis dan sirosis hati signifikan (Sheng, 2008). Beberapa penelitian retrospektif mengindikasikan tingginya akurasi dan nilai prediktif rasio APRI dalam mengidentifikasi ada atau tidaknya fibrosis dan sirosis pada pasien dengan penyakit hati akibat CHB dan CHC (Sheng, 2008). Walaupun Aspartate aminotransferase to platelet ratio index (APRI) dikemukakan sebagai prediktor non invasif dan sederhana dengan akurasi cukup tinggi dalam evaluasi status fibrosis dan sirosis pada pasien dengan penyakit hati akibat HBV dan HCV maupun oleh sebab lainnya. Akan tetapi korelasi bermakna antara skor APRI dengan tingkat keparahan penyakit pada penderita sirosis yang di ukur berdasarkan skor child turcotte pugh belum banyak diketahui. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui korelasi skor APRI yang menggambarkan derajat fibrosis dan sirosis dengan tingkat keparahan penyakit pada penderita sirosis hati.

B. Pertanyaan Penelitian Apakah terdapat hubungan antara skor APRI dengan tingkat keparahan penyakit pada penderita sirosis hati ?. C. Tujuan Penelitian Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara skor APRI dengan tingkat keparahan penyakit pada penderita sirosis hati yang dinilai dengan klassifikasi child turcotte pugh.

BAB II METODE PENELITIAN A. Subyek Penelitian Penderita sirosis hati dengan komplikasi, usia >18 tahun yang dirawat inap di bangsal penyakit dalam RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta. Diagnosis sirosis hati ditegakkan berdasarkan temuan klinis, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan ultrasonografi. Penyebab sirosis pada penelitian ini dikelompokkan menjadi sirosis oleh karena hepatitis B, hepatitis C dan hepatitis non B dan non C. Penderita sirosis hati dengan komorbiditas dikeluarkan dari penelitian ini. B. Desain Penelitian Desain penelitian ini adalah penelitian potong lintang (cross-sectional study). Data rekam medik penderita sirosis hati dengan komplikasi yang dirawat inap di bangsal penyakit dalam RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta selama 1 tahun antara Agustus 2008 dan Agustus 2009 dikumpulkan secara retrospektif. Skor APRI dihitung dengan rumus = AST level (/ULN) / Platelet counts (106/L) X 100, keparahan penyakit pada penderita sirosis hati dinilai dengan klassifikasi child turcotte pugh. C. Analisis Statistik Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS statistic 17.0. Metode statistik yang digunakan adalah Chi-square test, unpaired t-test, uji kolmogorov-smirnov, dan uji korelasi Spearman. p 2.00 menunjukkan keberadaan sirosis. Enzim hati digunakan dalam pemeriksaan laboratorium untuk menilai cedera sel hati. Pola perubahan enzim hati seringkali merupakan bukti pertama yang sering diperhatikan, hal ini karena penyebab umum penyakit hati memiliki pola yang khas (Goldberg & Chopra, 2007). Peningkatan enzim hati dapat menggambarkan kerusakan sel hati atau adanya

kolestasis. Enzim hati yang disintesis oleh sel hati sendiri adalah AST (AspartateTransaminase), ALT (Alanine Amnnotransferase), ALP (Alkaline Phosphatase), GGT (Glutamyltransferase), 5'NT (5'-Nucleotidase). Lactate dehydrogenase (LDH), AST, dan ALT terdapat dalam sitoplasma. Pada kerusakan sitoplasma sel hati, enzim enzim ini akan meningkat. AST juga ditemukan dalam mitokondria dan kadarnya akan meningkat pada kerusakan mitokondria sel hati. Enzim yang terdapat pada kanalikuli bilier adalah ALP dan GGT. Enzim enzim ini meningkat pada kerusakan kanalikuki biliaris (Goldberg & Chopra, 2007). Luka pada hati (liver injury), baik akut atau kronik, sebetulnya mengakibatkan peningkatan konsentrasi serum aminotransferase. AST dan ALT adalah enzim yang mengkatalisa transfer grup -amino dari aspartat dan alanin ke grup -keto dari asam ketoglutarat untuk menghasilkan asam oksaloasetat dan asam piruvat, yang merupakan kontributor penting siklus asam sitrat. Kedua enzim memerlukan pirodoksal-5-fosfat (vitamin B6) untuk menjalankan reaksi ini, meskipun efek defisiensi pirodoksal-5-fosfat lebih besar terhadap aktivitas ALT daripada terhadap aktivitas AST (Dufour, 2000). Hal ini memiliki kaitan klinik pada pasien dengan penyakit liver alkoholik, dimana defisiensi pirodoksal-5-fosfat dapat menurunkan aktivitas serum ALT dan berperan meningkatkan rasio AST/ALT yang diamati pada pasien (Diehl, 1984). Rasio AST/ALT kira-kira 0,8 pada subyek normal. Beberapa penelitian menyatakan bahwa rasio lebih besar dari 1 menunjukkan adanya sirosis. Namun hasil ini tidak konsisten sehingga kegunaan klinis rasio ini untuk diagnosis sirosis masih tidak pasti (Goldberg & Chopra, 2007). Pada suatu penelitian, mayoritas pasien dengan hepatitis virus kronis memiliki rasio AST/ALT dibawah 1.0 dengan cut off point 0.59 pada kelompok pasien tanpa gejala klinis sirosis dan 1.02 pada pasien dengan sirosis (Williams, 1988). Pasien dengan sirosis umumnya memiliki beberapa kelainan hematologik berupa gangguan pembekuan darah yang menunjukkan gangguan fungsi sintesis hati maupun beberapa bentuk sitopenia yang diantaranya adalah berupa trombositopenia (Goldberg & Chopra, 2007). Trombositopenia disebabkan oleh hipertensi portal yang mengiringi splenomegali akibat kongesti. Splenomegali dapat mengakibatkan sequestrasi sementara sampai dengan 90 persen dari jumlah trombosit yang beredar dalm sirkulasi. Akan tetapi hal ini jarang menyebabkan trombosit sampai kurang dari 50,000/mL kecuali jika diiringi suatu koagulopati oleh sebab yang lain. Berkurangnya kadar thrombopoietin juga berperan

pada manfestasi trombositopenia (Pratt.1999). Frekuensi trombositopenia pada sirosis hati berkisar antara 37-77% (Tambunan, 2007). Hati merupakan tempat utama produksi trombopoitin yaitu hormon yang terlihat dalam pematangan megakariosit dan pembentukan trombosit. Penelitian yang dilakukan untuk mengevaluasi apakai defisiensi trombopoitin terjadi pada penyakit hati. Hasilnya menunjukkan bahwa trombositopenia pada penyakit hati tidak dapat diterangkan defisiensi produksi trombopoitin.L"70 Namun ada korelasi antara adanya penyakit hati dan ekspresi reseptor trombopoitin trombosit c-Mp170 dan menurunnya ekspresi ini dapat merupakan kontribusi trombositopenia pada penyakit hati (Tambunan, 2007). Selain karena trombositopenia perdarahan pada sirosis hati dapat terjadi akibat gangguan fungsi trombosit yang disebabkan HDF yang meningkat. Berbeda dengan laporan sirosis hati di negara Barat, Tambunan melaporkan dari 120 kasus sirosis hati, hanya 13 kasus (10,83%). Perbedaan ini kemungkinan disebabkan penyebab sirosis hati yang berbeda yaitu di negara barat adalah karena alkohol sedangkan di Indonesia sirosis hati disebabkan karena infeksi virus hepatitis (Tambunan, 2007). Berbagai penanda serologi dievaluasi dengan harapan dapat merefleksikan tingkat fibrosis hati. Karena fibrosis hati adalah proses dinamik, sebagian besar tes lebih cocok untuk menentukan kecepatan perkembangan fibrosis dan respon terhadap terapi selain dari menilai tahap penyakit pada suatu waktu (Giannini, 2005). Penanda fibrosis hati yang dikemukakan dapat dibedakan menjadi penanda langsung dan tidak langsung. Penanda tidak langsung mencerminkan perubahan fungsi hepar tetapi tidak mencerminkan metabolisme matriks ekstraseluler. Contoh meliputi jumlah trombosit, parameter koagulasi dan enzim aminotransferase hati. Penanda fibrosis langsung mencerminkan turnover metabolisme matriks ekstraseluler (Giannini, 2005). Interpertasi kadar serum aminotransferase, parameter koagulasi dan platelet count digunakan dalam praktek klinis untuk menentukan ada atau tidaknya sirosis. Beberapa penelitian telah mengevaluasi akurasi kombinasi (atau rasio) ukuran-ukuran tersebut, Saat ini aspartate aminotransferase to platelet ratio index (APRI) dikemukakan sebagai prediktor non invasive dan sederhana dalam evaluasi status fibrosis hati. APRI digunakan dalam evaluasi pasien dengan fibrosis hati alkoholik, CHB, dan CHC dengan akurasi tinggi dalam mengidentifikasi adanya fibrosis dan sirosis signifikan (Sheng, 2008). DAFTAR PUSTAKA

Diehl, A.M., Potter, J., Boitnott, J., Van Duyn, M.A., Herlong, H.F., Mezey, E. 1984. Relationship between pyridoxal 5-phosphate deficiency and aminotransferase levels in alcoholic hepatitis. Gastroenterology 86:632-6 Giannini, E.G., Testa, R., Savarino, V. 2005. Liver enzyme alteration : a guide for clinicians, CMAJ 172 (3) Goldberg, E., Chopra, S. 2007. Diagnostic Approach to the patients with cirrhosis. UpToDate 15.1 Podolsky, K., Isselbacher, K.J.1995. Penyakit hati yang berkaitan dengan alkohol dan sirosis. in : (eds), AH Asdie. Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Edisi 13 p.357-69 Sheng, S.L., Sen, C.C., Shun, S.Y., Zen,H.Y., Wen, C.L. 2008. Retrospective Evaluation of Serum Markers APRI and AST/ALT for Assessing Liver Fibrosis and Cirrhosis in Chronic Hepatitis B and C Patients with Hepatocellular Carcinoma. Inter Med 47: 569-575 Tambunan, KL., 2007. Gangguan hemostasis pada sirosis hati. in : Buku ajar ilmu penyakit hati ed. I (eds) HA. Sulaiman, HN. Akbar, LA. Lesmana, HMS. Noer. Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta. p.425 Wai, C., et al. 2003. A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 38:518 Williams, AL., Hoofnagle, JH.1988. Ratio of serum aspartate to alanine aminotransferase in chronic hepatitis. Relationship to cirrhosis. Gastroenterology 95:734