No.,

No.

No.

No.

No.

No.

1.Izin Lingkungan2.Izin Lokasi3.IzinHO

4.IMB

5.IzinTPSB36.

Izin-izin yang diperoleh

NPWP

Nomor/ Tanggal AktePendirian

Jenis Usaha

Nomor Telp/Fax

Kode Pos : (.

Alamat Perusahaan

Nama Perusahaan

B. Keterangan tentang perusahaan

Kode Pos : ..3.Nomor Telp/Fax4.Alamat e-mail

1.Nama Pemohon2.Jabatan2. Alamat

Purwodadi

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin Penyimpanan Sementara Limbah B3dengan data-data sebagai berikut:

A. Keterangan tentang pemohon

Kepala Dinas Penanaman Modal dan j

Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)

Kabupaten Grobogani

: Permohonan Izin PenyimpananSementara Limbah B3.

Kepada Yth:BUPATI GROBOGANNomor

Lampiran

Perihal

KOP PERUSAHAAN

Nama, tanda tangan pemohon dan stempelperusahaan,

C. Lampiran permohonan izin

a). Persyaratan Teknis Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) B31.Peta dan keterangan lokasi TPS B3 (nama tempat/letak, titik koordinat, ukuran

luas TPS (m2), kapasitas TPS (m3/drum))2.Jenis, Jumlah dan Karakteristik per-jenis limbah yang akan dikelola

3.Gambar/Desain konstruksi tempat penyimpanan dan Tata letak saluran drainase

4.Gambar Tata letak penempatan limbah di TPS B35.Lay out kegiatan/Diagram Alir proses pengelolaan limbah B36.Uraian tentang proses perpindahan limbah (asal limbah dan titik akhir perjalanan

limbah)7.Surat kesepakatan kerjasama antara penyimpan dan pengolah/ pemanfaat/

penimbun/pengangkut limbah8.Uraian tentang pengelolaan pasca penyimpanan

9.Perlengkapan sistem tanggap darurat dan Standard Operation Procedure(SOP) tata cara penyimpanan limbah B3, penanganan kondisi darurat dannama personil yang bertanggung jawab untuk gudang TPS limbah B3;

10.. Foto Lokasi/Bangunan/Gudang TPS B3

b). Persyaratan Administrasi

1.Fotocopy Akte Perusahaan;2.Fotocopy Pengesahan Kehakiman;3.FotocopyNPWP Perusahaan;4.Fotocopy Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP);

5.Fotocopy Surat Daftar Perusahaan (TDP)6.Foto Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang;

7.Fotocopy Persetujuan Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/DPPL);8.Fotocopy Izin Lingkungan;

9.Fotocopy Izin Gangguan (HO);9.Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);10.Fotocopy Sertifikat ISO 9000 & 14000 rika ada.11.Isian Formulir Permohonan12.Rekomendasi dari Badan Lingkungan Hidup

Demikian, atas terkabulnya permohonan ini disampaiakan terima kasih

*) Beri tanda (X) pada pilihan

BALIK NAMA/PERPANJANGAN?

? Hotel? Lainnya.

J J Hypermart, Supermarket

II. INFORMASI UMUM

1. Lokasi Kegiatan / Usaha

a.Jalanb.Desa/Kelurahan

C: Kecamatand.Kabupaten/Kota

e.Propinsif.KodePosg.Telepon

h. Faximili

BARU

| | Penambangan

| | Rumah Sakit, Klinik

JENIS PERMOHONAN )

JENIS KEGIATAN / USAHA NON INDUSTRI

[^ |Pupuk Urea

[ |Soda Kaustik

| |Pengilangan Minyak

I—|Lainnya

Rokok/Cerutu

Karet

Peptisida?

| JSodium Siklamat

| |Susu, Produk dari Susu

| |Tahu, Tempe

| JTapioka

|—|Tekstil/Batik

|—|Pengolahan Daging

J |Keramik, Ubin

| |Kertas, Pulp/Paper

| |Makanan Spesifik

| |Minuman Ringan

?Minyak Goreng ProsesBasah/Kering

I—|Pelapisan Logam

?Pengolahan Buah2-an/Sayuran

|—|Penyamakan Kulit

J JPengolahan Hasil—Perikanan| |PakanTernak

| |Rumah Pemotongan'—'Hewan

| JSabun/Deterjen

I—|Saos

[ |Bihun, Soun

I IBir, Minuman Beralkohol

J—IBiskuit, Roti

j jCat,Tinta

j—|Ethanol

|—|Farmasi

|—IMeubel

j—|Lem/Gleu

I 1Asam Glutamat(GA),'—'Mono Sodium Gltmat (MSG)

I 1Gula

I IKacangGaring

I IKayu Lapis/Papan Partikel

r—|Kecap

I. INFORMASIJENIS USAHA/KEGIATAN INDUSTRI *)

FORMULIR PERMOHONANIZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3

U^AnA / Ixtol/^I/\IM • r I/L^••••••••*••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

III. INFORMASI PERIZINAN *)

Sebutkan nomor dan instansi pemberi Izin-lzin berikut ini:

a.Izin Lingkungan/ Rekomendasi UKL-UPL/SKKLH-Amdal:

Nomor:Tanggal: ....

Pemberi Izin: ....................................................

b.IzinUsaha

Nomor: ...................................................

Tanggal:Pemberi Izin: .............................—........

c.Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

w •\^ 9 9 I •• •• 9• • ••• ••#Mi•••••• ••••••••• •••••• ••• • •• • • • ••••••••• iTja p 003 I"W %i/9 9 I^^^^^*9• •••••• ••• ••?••••••••••••••• •• • ••• ••••••••••••••• •••!Pemberilzin: ......~.

d.Izin Gangguan (HO)Nomor:

Tanggal:

Pemberilzin:

e.Izin Lokasi

Nomor:

Tanggal: Pemberi Izin: •—••

5. Jika kegiatan/usaha merupakan bagian dari suatu group perusahaan (Holding Company), sebutkan:

a.Jalan

b.Desa/Kelurahan

c.Kecamatan

d.Kabupaten/Kota

e.Propinsif.Kode Pos

g.Telepon

h.Faximili

c.

d.Kabupaten/Kota

e.Propinsif.KodePos

g.Teleponh.Faximili

4. Lokasi Kantor Pusat (Jika berbeda dengan lokasi kegiatan / usaha)

a.Jalan

b.Desa/Kelurahan

Kecamatan

2.Nama General Manager/Direktur

3.Kontak Person Perlzinan

a.Nama:

b.Jabatan: —,

c.Telepon/HP:

*) Untuk kegiatan Non-lndustri harap dapat menyesuaikan dengan kegiatannya, misalnya hotel dan

rumah sakit berdasarkan jumlah tempat tidur

SatuanJumlahKapasitasNama DagangNama BarangNo

6. Kapasitas Produksi (pertahun*)

5. LAMPIRKAN DIAGRAM ALIR PROSES

*) Lampirkan fotocopy Material Safety Data Sheet (MSDS)

**)Gas, padat, cair

ImportDomestikSumber (%)Wujud**)Nama DagangNama BahanNo

4. Bahan baku dan Penolong*)

3. Kebutuhan air (m3 / hari) untuk

a.PAM: b.AirTanah:

c.Lainnya: „.—

*) Semua Izin-lzin yang dimiliki tersebut di atgs wajib dilampirkan copynya

IV. INFORMASI PRODUKSI *)*) Bagi kegiatan Non-lndustri, isian berikut dapat disesuaikan dengan kegiatannya.1,Tahun mulai operasi : „....„

2.Total kebutuhan air dan sumbernya (m3/bulan)

a.PAM: „.......„

b.AirTanah:

^leOli lllyd• ••••••••••**••••••••••••••••••••••••••••••*•••••••••*••••••••••••••••••••••••••••••••• ••••••••<

: pengolah/ pemanfaat/ pengumpul/penimbun/pengangkut/

penyimpanan sementara limbah B3 (coret yang tidak perlu)

h. Izin B3

Jenis Izin

Nomor

Tanggal

Pemberi Izin

g. Izin Pembuangan Limbah CairNomor: ....

Tanggal: „..

Pemberilzin: „..

f. Izin Pengambilan Air (SIPA)

Nomor:

Tanggal:

Pemberi Izin:

r~] Manajemen Lingkungan, Tahun—.......—~—.,

Auditor—~—•—

I I Audit Penataan (Compliance Audit), Tahun —

Auditor„...„..~....—...... ....................

n

f~~\ Ya, :bila Ya, pilih dibawah ini

4. Apakah Perusahaan saudara pernah melakukan Audit Lingkungan?

Tidak

-Tanggal-Nomor Persetujuan

-Pemberi Persetujuan

-Jenis Dokumen-Konsultan/Penyusun

-Alamat

-Telepon

YaO

**) Assesor adalah konsultan yang berhak mengaudit dan mengeluarkan sertifikat

2.Apakah perusahaan Saudara rnempunya^ ^^ct^^^a^^sanaan pengeioiaan ttngkutngan

CH Tidak

r~l Ya *(lampirkan)

3.Apakah perusahaan Saudara dilengkapi dengan Dokumen Studi Lingkungan ?

j ISO149000 Tahun...............

Assesor* *)....—.I I ~.~.............. Tahun...............

Assesor**).......,

IV. INFORMASI LINGKUNGAN*)*) Beri tanda (X)1. Sertifikat yang telah dimiliki

| | ISO9000 TahunAssesor**)

9. Kegiatan-kegiatan lainnya

....bulan/tahun

............hari/tahun.........

3) ...

4).

...Shift

8. Waktu kegiatan / usaha

a.Jumlah Gelombang Kerja (Shift) per harib.Jumlah Jam Kerj'a Produksi

1) „.„..„.„.....jam/hari

SatuanJumlahKapasitasNama DagangNama BarangNo

7. Kapasitas Produksi Senyatanya (Pertahun*)

\~~\ Dikirim ke Vendor

r~\ Dijual ke pihak lain

( [ Ya, jumlah„—^.„Kg/hari

2. Sebutkan sumber limbah B3, jenis limbah B3 dan volume limbah B3 di perusahaan saudara,

j | Sumber Tidak Spesifik (berasal bukan dari proses utamanya, yaitu berasal dari kegiatan

pemeliharaan alat, pencucian, pencegahan korosi,pelarutan kerak, pengemasan, dll)

-Asal Limbah: dari kegiatan perusahaan sendiri/ mendatangkan dari luar pihak lain*)-JenisLimbah-Kode Limbah:-Volume Limbah: kg/Ton perhari-Karakterisitik: mudah meledak/mudah terbakar/bersifat reaktif/ beracun /

menyebabkan infeksi /bersufat korosif*) coret yang tidak perlu

| | Sumber Spesifik (sisa/hasil dari proses industri)

-Asal Limbah : dari kegiatan perusahaan sendiri/ mendatangkan dari luar pihak lain*)-Jenis Limbah :-KodeLimbah :-Volume Limbah : kg/Ton perhari-Karakterisitik : mudah meledak/mudah terbakar/bersifat reaktif/ beracun /

menyebabkan infeksi /bersufat korosif *)*)coret yang tidak perlu

l | Sumber dari bahan kimia kadaluwarsa, tumpahan, sisa kemasan, buangan produk sortir,yang tidak memenuhi spesifikasi untuk produksi atau tidak dapat dimanfatkan kembali.

-Asal Limbah : dari kegiatan perusahaan sendiri/ mendatangkan dari luar pihak lain*)-JenisLimbah :-Kode Limbah :-VolumeLimbah : kg/Ton perhari-Karakterisitik : mudah meledak/mudah terbakar/bersifat reaktif/ beracun /

menyebabkan infeksi /bersufat korosif *)*)coret yang tidak perlu

3. Apabila perusahaan saudara adalah penghasil limbah B3, sebutkan Metode Pengelolaan B3 :

|—I Kimia-Fisika-Biologi^] Dikirim ke PPLI - B3

I—I Stabilisasi/Solidifikasi

I—I Insinerasi (Thermal Treatment)

I—I Landfill di luar pabrik

V. INFORMASI LIMBAH B3 *)*) Beri Tanda (X) pada pilihan

1. Apakah ada limbah B3 diperusahaan saudara ?

CU Tidak

5. Apakah Perusahaan saudara pernah dilaksanakan PROPER ?

Tidak r~| Ya,oleh

II Audit Resiko (Risk Assessment), Tahun

Auditor| | Audit lainnya, Tahun,

4.Apabila perusahaan saudara adalah penghasil limbah B3 dan dikirim/dijuai ke pihak lain, sebutkandata perusahaan/ perorangan:

1).-Nama:M

-Alamat:.....

2). Nama:,Alamat: ........

5.Apakah perusahaan saudara mendatangkan limbah B3 dari pihak lain untuk keperluan industri ??Tidak

?YaApabila Ya, sebutkan data-datanya:

-AsalLimbah :(Perusahaan/Orang Penghasil limbah)-Alamat-JenisLimbah:-Kode Limbah:-Volume Limbah:. kg/Ton perhari-Karakterisitik: mudah meledak/mudah terbakar/bersifat reaktif/beracun/

menyebabkan infeksi /bersufat korosif*) coret yang tidak perlu

V. INFORMASIAIR LIMBAH *)*) Beri tanda (X) pada pilihan1.Media lingkungan Penerima Air Limbah:

| | Sungai :

J | Oanau :,

| | Laut : .......~~..~.

I I Lainnya :

2.Apakahaliran buanganairlimbah kontinyudanregular??Tidak

?Ya3.Apakah ada instalasi pengolahan limbah (IPAL)?

JJ Belum Sempuma

J| Sedang dibangun

JJ Sempurna

IJ Tidakada

4.Jika ada atau sedang dibangun instalasi pengolahan limbah, sebutkan kapasitas pengolahannya

..~~~m3/hari.Apakah mencakup system berikut *):

J ] GritRemovai| | Koagulasi

]—JScreening| ]Sedimentasi

J—|GrindingF jLumpurAktif

I—|NetralisasiI—|Kolam Oksidasi (Lagoons)

I—iEkualisasiJ—|Anaerobic

j—|Tricking Filterr-jAerobik

|—|Rotary Biological Contactorj—]Lainnya,.—

*) Lampirkan lay-out dan diagram alir proses instalasi pengolahan air limbah

(Jabatan)

(Nama Lengkap)

Materaf Rp. 6.000,-

Hormat kami,

*) Lampirkan hasil analisa kualitas air limbah 3 bulan terakhir dan sebutkan namalaboratorium yang digunakan

VII. PERNYATAAN PEMOHON / PENANGGUNGJAWAB KEGIATAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis sebagaimana

tercantum diatas adalah BENAR dan kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku

apabila keterangan ini tidak sesauai sebagaimana mestinya.

Ya,

10. Apakah perusahaan saudara pernah menganalisa air limbah?

Tidak

.m3/hari9. Rata-rata volume air iimbah yang dihasilkan

?

Tringular Weir

Magnetic Flow Meter

I 1 Ultrasonic Meter

J~""~l Ventury Meter

I I Current Meter

Inductive Meter

Sebutkan tipe alat ukur debit yang digunakan :Rectangular Weirl"~

Ya

Apakah semua saluran pembuangan air limbah tersebut dilengkapi dengan alat ukur debit?~~1 Tidak

8.

| | Saluran Terbuka

Jumlah Saluran Pembuangan

Tipe saluran pembuangan air limbah

5.

6.