KOP PERUSAHAAN - .2.Jenis, Jumlah dan Karakteristik per-jenis limbah yang akan dikelola 3.Gambar/Desain

  • View
    221

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of KOP PERUSAHAAN - .2.Jenis, Jumlah dan Karakteristik per-jenis limbah yang akan dikelola...

No.,

No.

No.

No.

No.

No.

1.Izin Lingkungan2.Izin Lokasi3.IzinHO

4.IMB

5.IzinTPSB36.

Izin-izin yang diperoleh

NPWP

Nomor/ Tanggal AktePendirian

Jenis Usaha

Nomor Telp/Fax

Kode Pos : (.

Alamat Perusahaan

Nama Perusahaan

B. Keterangan tentang perusahaan

Kode Pos : ..3.Nomor Telp/Fax4.Alamat e-mail

1.Nama Pemohon2.Jabatan2. Alamat

Purwodadi

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin Penyimpanan Sementara Limbah B3dengan data-data sebagai berikut:

A. Keterangan tentang pemohon

Kepala Dinas Penanaman Modal dan j

Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)

Kabupaten Grobogani

: Permohonan Izin PenyimpananSementara Limbah B3.

Kepada Yth:BUPATI GROBOGANNomor

Lampiran

Perihal

KOP PERUSAHAAN

Nama, tanda tangan pemohon dan stempelperusahaan,

C. Lampiran permohonan izin

a). Persyaratan Teknis Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) B31.Peta dan keterangan lokasi TPS B3 (nama tempat/letak, titik koordinat, ukuran

luas TPS (m2), kapasitas TPS (m3/drum))2.Jenis, Jumlah dan Karakteristik per-jenis limbah yang akan dikelola

3.Gambar/Desain konstruksi tempat penyimpanan dan Tata letak saluran drainase

4.Gambar Tata letak penempatan limbah di TPS B35.Lay out kegiatan/Diagram Alir proses pengelolaan limbah B36.Uraian tentang proses perpindahan limbah (asal limbah dan titik akhir perjalanan

limbah)7.Surat kesepakatan kerjasama antara penyimpan dan pengolah/ pemanfaat/

penimbun/pengangkut limbah8.Uraian tentang pengelolaan pasca penyimpanan

9.Perlengkapan sistem tanggap darurat dan Standard Operation Procedure(SOP) tata cara penyimpanan limbah B3, penanganan kondisi darurat dannama personil yang bertanggung jawab untuk gudang TPS limbah B3;

10.. Foto Lokasi/Bangunan/Gudang TPS B3

b). Persyaratan Administrasi

1.Fotocopy Akte Perusahaan;2.Fotocopy Pengesahan Kehakiman;3.FotocopyNPWP Perusahaan;4.Fotocopy Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP);

5.Fotocopy Surat Daftar Perusahaan (TDP)6.Foto Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang;

7.Fotocopy Persetujuan Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/DPPL);8.Fotocopy Izin Lingkungan;

9.Fotocopy Izin Gangguan (HO);9.Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);10.Fotocopy Sertifikat ISO 9000 & 14000 rika ada.11.Isian Formulir Permohonan12.Rekomendasi dari Badan Lingkungan Hidup

Demikian, atas terkabulnya permohonan ini disampaiakan terima kasih

*) Beri tanda (X) pada pilihan

BALIK NAMA/PERPANJANGAN?

? Hotel? Lainnya.

J J Hypermart, Supermarket

II. INFORMASI UMUM

1. Lokasi Kegiatan / Usaha

a.Jalanb.Desa/Kelurahan

C: Kecamatand.Kabupaten/Kota

e.Propinsif.KodePosg.Telepon

h. Faximili

BARU

| | Penambangan

| | Rumah Sakit, Klinik

JENIS PERMOHONAN )

JENIS KEGIATAN / USAHA NON INDUSTRI

[^ |Pupuk Urea

[ |Soda Kaustik

| |Pengilangan Minyak

I|Lainnya

Rokok/Cerutu

Karet

Peptisida?

| JSodium Siklamat

| |Susu, Produk dari Susu

| |Tahu, Tempe

| JTapioka

||Tekstil/Batik

||Pengolahan Daging

J |Keramik, Ubin

| |Kertas, Pulp/Paper

| |Makanan Spesifik

| |Minuman Ringan

?Minyak Goreng ProsesBasah/Kering

I|Pelapisan Logam

?Pengolahan Buah2-an/Sayuran

||Penyamakan Kulit

J JPengolahan HasilPerikanan| |PakanTernak

| |Rumah Pemotongan''Hewan

| JSabun/Deterjen

I|Saos

[ |Bihun, Soun

I IBir, Minuman Beralkohol

JIBiskuit, Roti

j jCat,Tinta

j|Ethanol

||Farmasi

|IMeubel

j|Lem/Gleu

I 1Asam Glutamat(GA),''Mono Sodium Gltmat (MSG)

I 1Gula

I IKacangGaring

I IKayu Lapis/Papan Partikel

r|Kecap

I. INFORMASIJENIS USAHA/KEGIATAN INDUSTRI *)

FORMULIR PERMOHONANIZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3

U^AnA / Ixtol/^I/\IM r I/L^*

III. INFORMASI PERIZINAN *)

Sebutkan nomor dan instansi pemberi Izin-lzin berikut ini:

a.Izin Lingkungan/ Rekomendasi UKL-UPL/SKKLH-Amdal:

Nomor:Tanggal: ....

Pemberi Izin: ....................................................

b.IzinUsaha

Nomor: ...................................................

Tanggal:Pemberi Izin: .....................................

c.Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

w \^ 9 9 I 9 #Mi iTja p 003 I"W %i/9 9 I^^^^^*9 ? !Pemberilzin: ......~.

d.Izin Gangguan (HO)Nomor:

Tanggal:

Pemberilzin:

e.Izin Lokasi

Nomor:

Tanggal: Pemberi Izin:

5. Jika kegiatan/usaha merupakan bagian dari suatu group perusahaan (Holding Company), sebutkan:

a.Jalan

b.Desa/Kelurahan

c.Kecamatan

d.Kabupaten/Kota

e.Propinsif.Kode Pos

g.Telepon

h.Faximili

c.

d.Kabupaten/Kota

e.Propinsif.KodePos

g.Teleponh.Faximili

4. Lokasi Kantor Pusat (Jika berbeda dengan lokasi kegiatan / usaha)

a.Jalan

b.Desa/Kelurahan

Kecamatan

2.Nama General Manager/Direktur

3.Kontak Person Perlzinan

a.Nama:

b.Jabatan: ,

c.Telepon/HP:

*) Untuk kegiatan Non-lndustri harap dapat menyesuaikan dengan kegiatannya, misalnya hotel dan

rumah sakit berdasarkan jumlah tempat tidur

SatuanJumlahKapasitasNama DagangNama BarangNo

6. Kapasitas Produksi (pertahun*)

5. LAMPIRKAN DIAGRAM ALIR PROSES

*) Lampirkan fotocopy Material Safety Data Sheet (MSDS)

**)Gas, padat, cair

ImportDomestikSumber (%)Wujud**)Nama DagangNama BahanNo

4. Bahan baku dan Penolong*)

3. Kebutuhan air (m3 / hari) untuk

a.PAM: b.AirTanah:

c.Lainnya: .

*) Semua Izin-lzin yang dimiliki tersebut di atgs wajib dilampirkan copynya

IV. INFORMASI PRODUKSI *)*) Bagi kegiatan Non-lndustri, isian berikut dapat disesuaikan dengan kegiatannya.1,Tahun mulai operasi : ....

2.Total kebutuhan air dan sumbernya (m3/bulan)

a.PAM: .......

b.AirTanah:

^leOli lllyd ****