U. BussU. Buss

Konversionsstörungenund Psychotherapie

Wahlfach SS 2006 Psychosomatik & Psychotherapie

Georg-August-Universität GöttingenPsychosomatik und Psychotherapie

Zur Zur OOrientierung:rientierung:Spezifische Krankheitsbilder Spezifische Krankheitsbilder in derin der PsychosomatikPsychosomatik

Psychische und VerhaltensPsychische und Verhaltens--Mitbeteiligung bei Mitbeteiligung bei somatischen Erkrankungen somatischen Erkrankungen

AnpassungsAnpassungs-- und Belastungsstund Belastungsstöörungenrungen(incl. (incl. somatosomato--psychischerpsychischer StStöörungen)rungen)

Somatoforme Somatoforme undund dissoziative Stdissoziative Stöörungenrungen

EssEss--, Schlaf, Schlaf-- und Sexualstund Sexualstöörungen rungen

Neurotische, PersNeurotische, Persöönlichkeitsnlichkeits-- und nicht psychotische und nicht psychotische affektive Staffektive Stöörungenrungen

SubstanzabususSubstanzabusus ohne Abhohne Abhäängigkeitngigkeit

Begriffsgeschichte Begriffsgeschichte „„KonversionKonversion““

„Bei der Hysterie erfolgt die Bei der Hysterie erfolgt die UnschUnschäädlichmachungdlichmachung der der unvertrunverträäglichen Vorstellung dadurch, dass deren glichen Vorstellung dadurch, dass deren

Erregungssumme ins KErregungssumme ins Köörperliche umgesetzt wird, wofrperliche umgesetzt wird, wofüür r

ich den Namen der Konversion vorschlagen mich den Namen der Konversion vorschlagen mööchte.chte.““

(Freud, 1952)(Freud, 1952)

Triebtheoretische Bestimmung:Triebtheoretische Bestimmung:KonversionKonversion

Verschiebung der Triebenergie (Libido) auf Körperteile

Konversion als psychophysischer Abwehrmechanismuspsychophysischer Abwehrmechanismus:

konflikthafteskonflikthaftes MotivMotiv wird vom wird vom BewuBewußßtseintsein nicht akzeptiert und nicht akzeptiert und in eine kin eine köörperliche Manifestation umgesetzt rperliche Manifestation umgesetzt ((konvertiertkonvertiert))

kköörperliche Manifestation (z.B. Gangstrperliche Manifestation (z.B. Gangstöörung / Sehstrung / Sehstöörung) enthrung) enthäält lt einen symbolischen einen symbolischen AusdruckAusdruck ffüür verdrr verdräängten Konfliktngten Konflikt

mit der Funktionshemmung / Schmerzhaftigkeit eines Kmit der Funktionshemmung / Schmerzhaftigkeit eines Köörperteils rperteils besteht auch die besteht auch die „„BestrafungBestrafung““

Begriffliche AnnBegriffliche Annääherung: herung: KonversionKonversion

Umwandlung von seelischen Inhalten in körperliche Inhalte

wer macht sie ? die HysterieHysterie ! Die kann alles…

die Hysterie imitiert körperliche und seelische Störungen

Hysterische Abwehr besteht v.a. in der Veränderung der SelbstreprSelbstreprääsentanzsentanz:

„„man stellt sich anders dar, als man istman stellt sich anders dar, als man ist““ (Mentzos)

Ideengeschichte Ideengeschichte -- KonzeptentwicklungKonzeptentwicklungKonversionKonversion

Ausgangspunkt: : HYSTERIEHYSTERIE--BegriffBegriff (Mitte 19. Jhdt.): „„medizinisch unerklmedizinisch unerkläärte krte köörperliche Symptomerperliche Symptome““

BriquetBriquet (1859): polysymptomatisches Hysteriekonzept(1859): polysymptomatisches Hysteriekonzept

CharcotCharcot (1872): Hysterie als „quasi-neurologische“ Krankheits-einheit; notwendiger genetischer Faktor Vulnerabilität

JanetJanet (1889): Hysterie als eingeschränkte „psychische Integra-tionsfähigkeit“ Dissoziation; „Diathese-Stress-Modell“

FreudFreud u. BreuerBreuer (1893): Hysterie basiert paradigmatisch auf „Konversionsmechanismus“

traumatische Erlebnisse früher Familieninteraktionen Triebkonflikte Verdrängung der Erinnerung spätere Aktualisierung erfordert abermalige Verdrängung jetzt Somatisierung (KONVERSION)

HYSTERIE HYSTERIE -- Historische EntwicklungHistorische Entwicklung("Hystéra" = Gebärmutter)

Hysterie ist kein einheitliches Krankheitsbild, eher ein Syndrom

Hippokrates: Ursache der Hysterie=Erkrankung der Gebärmutter1700 - 1850 Hysterie wird durch neurologisch bedingtes Nervenleiden

erklärt, psychologische Faktoren als Auslöser

1825 - 1893 Charcot: vielfältige Symptome, nicht nur psychisch

1895 Freud und Breuer: „Studien zur Hysterie“ (Konversionshysterie); Psychische Entwicklung und psychotherapeutische Behandlung

Psychoanalytisch: "Abwehrformation, bestimmte Form des Selbst, auf Belastungen in verschiedenen Entwicklungsphasen zureagieren und wird von Frauen wie von Männern eingesetzt“

Aktuell: Begriff wird vermieden (abwertend, stigmatisierend, irreführend)

ICD-10 / DSM-IV: Dissoziative Störung / KonversionsstörungHistrionische Persönlichkeitsstörung

HYSTERIE HYSTERIE -- Historische EntwicklungHistorische Entwicklung

(J.-M. Charcot; 1825-93)

JANETJANET´́ss Konzeption von DissoziationKonzeption von Dissoziation(1889)(1889)

Psychische IntegrationsfPsychische Integrationsfäähigkeithigkeit

DissoziationDissoziation(= „desagregation“)

frühe Erfahrungen

genetisch vermitteltesgenetisch vermitteltesTemperamentTemperament

aktuelle physischeKondition

HYSTERIE HYSTERIE Historische EntwicklungHistorische Entwicklung

Psychodynamische Aspekte Psychodynamische Aspekte KonversionKonversion

1) konflikthafte weil nicht tolerable Wünsche, Triebe, Impulse…

2) …mobilisieren Angst (vor Strafe; vor Liebesentzug etc.), diese

3) …. wird verdrängt und damit unschädlich gemacht, aber

4) ….situative Aktualisierungen erfordern erneute Abwehr, jetzt

5) …in Form der Konversion körperliche Manifestation

6) symbolischer Ausdruck von Wunsch + Bestrafung

7) Konfliktlösung primärer Krankheitsgewinn

8) Krankenrolle bringt sekundären Gewinn (neue Interaktionen)

körperliches Erleben (Gangstörung; Sehstörung; sensible Störung; Dissoziation) vertritt seelisches Erleben !

GrundsGrundsäätzlich tzlich ist aus psychodynamischer psychodynamischer Sicht Sicht für die KonversionKonversion festzuhaltenfestzuhalten:

für den Patienten geschieht etwas in seinem Körper, das er nicht versteht und das er für organisch begründet hält

im Konversionssymptom ist etwas untergebracht:

- ein Affekt, ein Affekt,

-- eine Begierde, eine Begierde,

-- ein Handlungsentwurf ein Handlungsentwurf

-- eine Vorstellungeine Vorstellung

die/der aus der Identität/dem Selbst ausgeschlossen wird

als Abwehrmechnismus ist die Konversion nicht für sexuelle Trieb-konflikte reserviert sondern kommt auch bei anderen z.B. aggressiven Konflikten zum Zuge

LockerungLockerung des KonversionsbegriffsKonversionsbegriffsvon einem engen Hysterieverstengen Hysterieverstäändnisndnis

epidemisches Auftreten (Katastrophen, Krieg) spricht gegen unabdingbare frühkindliche Traumata resp. Triebkonflikten für Pathogenese von Konversionsstörungen

Vielfalt von Persönlichkeitsstrukturen bei Konversionssymptomen: neben der histrionischen Struktur v.a.

passive, passive, dependentedependente u. depressive Persu. depressive Persöönlichkeitsznlichkeitszüügege

Internistisch-neurologische Statuserhebungen zeigen häufige Koinzidenz mit neurologischen Befunden u. Prozessen

Klassifikation ICDKlassifikation ICD--10 10 Konversion wo ??Konversion wo ??

F 44 dissoziative StF 44 dissoziative Stöörungenrungen(Konversionsst(Konversionsstöörungen)rungen)

Teilweiser oder vTeilweiser oder vöölliger lliger Verlust der normalen IntegrationVerlust der normalen Integration, die sich , die sich

auf auf ErinnerungenErinnerungen an die Vergangenheit, an die Vergangenheit, IdentitIdentitäätsbewutsbewußßtseintsein

und unmittelbare und unmittelbare EmpfindungenEmpfindungen

sowie sowie

die die Kontrolle von KKontrolle von Köörperbewegungenrperbewegungen

beziehtbezieht

Klassifikation ICDKlassifikation ICD--10 10 Kriterien ??Kriterien ??

F 44 dissoziative StF 44 dissoziative Stöörungenrungen(Konversionsst(Konversionsstöörungen)rungen)

neurologische / somatische Symptomatikneurologische / somatische Symptomatik durch kdurch köörperliche rperliche Erkrankung resp. Erkrankung resp. pathophysiologischenpathophysiologischen Mechanismus Mechanismus nicht nicht erklerkläärbarrbar

zeitlicher Zusammenhangzeitlicher Zusammenhang mit psychosozialer Belastung bzw. mit psychosozialer Belastung bzw. innerseelischer Konfliktlage, z.B. gestinnerseelischer Konfliktlage, z.B. gestöörten Beziehungen rten Beziehungen (auch wenn diese geleugnet werden)(auch wenn diese geleugnet werden)

DSMDSM--IV: KonversionsstIV: Konversionsstöörung als typische somatoforme Strung als typische somatoforme Stöörung gefrung gefüührt !!!hrt !!!

im Unterschied (?) dazuim Unterschied (?) dazuKriterien der Kriterien der somatoformen Stsomatoformen Stöörungenrungen (ICD(ICD--10)10)

F 45 somatoforme StF 45 somatoforme Stöörungenrungen

wiederholte Darbietung kwiederholte Darbietung köörperlicher Symptomerperlicher Symptome

mit Erwartung/Forderung medizinischer Untersuchungenmit Erwartung/Forderung medizinischer Untersuchungen

in Verbindung mit in Verbindung mit negativer somatischer Befundlagenegativer somatischer Befundlage

üüberwiegend somatisches Krankheitskonzept des Patientenberwiegend somatisches Krankheitskonzept des Patienten

tendenziell entttendenziell enttääuschende uschende ArztArzt--PatientPatient--InteraktionInteraktion

„„DissoziationDissoziation““

Aufspaltung des Erlebens in scheinbar Aufspaltung des Erlebens in scheinbar

unverbundene Teile mit dem unbewussten Ziel, die unverbundene Teile mit dem unbewussten Ziel, die

psychische Integritpsychische Integritäät durch Fernhalten t durch Fernhalten

unertrunerträäglicher innerer Spannungen (Konflikte, glicher innerer Spannungen (Konflikte,

heftige [z.B. traumatische] Affekte) zu bewahren. heftige [z.B. traumatische] Affekte) zu bewahren.

Diagnostische Einordnung Diagnostische Einordnung dissoziativerdissoziativer StStöörungenrungen

Bewegungsstörungen:Lähmungen, Ataxie, Astasie, Abasie, Zittern, Schütteln (F44.4)Krampfanfälle (F44.5)

Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen:anästhetische Hautareale, Verlust der Sehschärfe, Tunnelsehen, Taubheit, Anosmie (F44.6)

Bewusstseins- und Gedächtnisstörungen:Amnesie (F44.0), Stupor (F44.2), Trance (F44.3), Depersonalisation

Komplexe Störungen:Fugue (F44.1), multiple Persönlichkeitsstörung

Dissoziation im Rahmen anderer Störungen:PTSD (F43.1), Panikstörung (F41.0), Borderline-PS (F60.31)

Differenzierung: Differenzierung: KonversionKonversion -- Dissoziation Dissoziation -- SomatisierungSomatisierung

KonversionsstKonversionsstöörungrung= dissoziative Störung der Bewegung und des Sinnensempfindens

Dissoziative StDissoziative Stöörungrung (i.e.S.) des Bewußtseins= dissoziative Amnesie (F 44.0)= dissoziative Fugue (F 44.1)= dissoziativer Stupor (F 44.2)

Somatisierung = OberbegriffSomatisierung = Oberbegriff= deskriptiv (ICD-10): somatische Beschwerden ohne Befund= neurosentheoretisch: Abwehrmechanismus= umfasst multiple Organsysteme bzw. auch vegetative innervierte Funktionen

BehandlungsaspekteBehandlungsaspektebeibei KonversionsstKonversionsstöörungen Irungen I

Grundkonflikt der IdentitGrundkonflikt der Identitäät t

Somatisierung an willkürlicher Motorik bzw. einem „Ausdrucksorgan“ vieldeutige Gestevieldeutige Geste

Psychotherapeutische Aspekte:

BestBestäätigung eines psychosexuellen Identittigung eines psychosexuellen Identitäätskerns bzw. tskerns bzw. Integration verschiedener SelbstanteileIntegration verschiedener Selbstanteile

KlarifizierungKlarifizierung von Affekten von Affekten damit auch von damit auch von Beziehungen Beziehungen

hier: Khier: Köörpersymptom nicht primrpersymptom nicht primäärer Gegenstand der rer Gegenstand der Bearbeitung, sondern Bearbeitung, sondern „„PhPhäänomen des Erlebensnomen des Erlebens““

Hinweise auf Abgewehrtes und Verborgenes

Indirektes ErschlieIndirektes Erschließßen der Psychodynamiken der Psychodynamik

was ist unangenehm bzw. wo liegen mögliche Konflikte in der aktuellen Lebenssituation des Patienten ?

was wird durch das Unangenehme (körperliche Symptomatik) verhindert ?

in welche kommunikative Richtung weist die Art der Konversionsstörung ?

welcher Bereich von Beziehung wird durch die Störung beeinflusst ?

BehandlungsaspekteBehandlungsaspektebeibei KonversionsstKonversionsstöörungen IIrungen II

ÄÄrztliche Haltungrztliche Haltungbeibei KonversionsstKonversionsstöörungenrungen(= funktionellen neurologischen St(= funktionellen neurologischen Stöörungen)rungen)

frfrüühe integrierte Diagnostik + he integrierte Diagnostik + ÜÜberleitung zu Psychosomatik berleitung zu Psychosomatik & Psychotherapie& Psychotherapie

Frage nach psychischen Beschwerden nie isoliert stellen, Frage nach psychischen Beschwerden nie isoliert stellen, immer in Verbindung mit geklagtem somatischen Symptomimmer in Verbindung mit geklagtem somatischen Symptom

Bereitschaft zu paralleler Diagnosestellung Bereitschaft zu paralleler Diagnosestellung (somatische Störung + sekundäre somatoforme / Konversionstörung)

Mitteilung der Mitteilung der „„funktionellen Diagnosefunktionellen Diagnose““ mit Bedachtmit Bedacht

TragfTragfäähige Beziehung Arzt hige Beziehung Arzt -- Patient entscheidendPatient entscheidend

Ernstnehmen der Symptome, Ernstnehmen der Symptome, PsychogenesePsychogenese--Konzept langsam aufbauenKonzept langsam aufbauen

Krankheitsgewinn beachten!Krankheitsgewinn beachten!

Keine Symptombeseitigung ohne gleichzeitige innere Keine Symptombeseitigung ohne gleichzeitige innere und und ääuußßere Entlastung !ere Entlastung !

Psychotherapie vorrangig, Psychotherapie vorrangig, Pharmakotherapie Pharmakotherapie i.d.Ri.d.R. nachrangig (. nachrangig (NaltrexonNaltrexon))

Vermeidung von FolgeschVermeidung von Folgeschääden: den: Physiotherapie, EntspannungsverfahrenPhysiotherapie, Entspannungsverfahren

BehandlungsaspekteBehandlungsaspektebeibei KonversionsstKonversionsstöörungen IIIrungen III

Psychodynamische Psychotherapie: zentrale Konflikte (nicht nur kognitiv!) verstehenzentrale Konflikte (nicht nur kognitiv!) verstehenunbewusste Mechanismen erkennen, unbewusste Mechanismen erkennen, äändernndern

Verhaltenstherapie: kognitive kognitive ÜÜberzeugungen bzgl. der Symptome berzeugungen bzgl. der Symptome äändernndernKKöörperwahrnehmung korrigierenrperwahrnehmung korrigieren

Medikamentöse Therapie: bei Depressivitbei Depressivitäät: Antidepressiva, initial ggf. t: Antidepressiva, initial ggf. AnxiolytikaAnxiolytika; ; bei Dissoziation ggf. bei Dissoziation ggf. NaltrexonNaltrexon

BehandlungsaspekteBehandlungsaspektebeibei KonversionsstKonversionsstöörungen IVrungen IV

Symptomwandel Symptomwandel psychogener Stpsychogener Stöörungenrungen

Klassische Konversionssymptome nehmen abKlassische Konversionssymptome nehmen ab

neue Modekrankheitenneue Modekrankheitenz.B. z.B. ChronicChronic FatigueFatigue, , FibromyalgieFibromyalgie, , SickSick BuildingBuilding Syndrome, Syndrome,

Multiple Multiple ChemicalChemical SensitivitySensitivity

„SomatoformeSomatoforme““ (psychovegetative) und (psychovegetative) und psychosomatische Stpsychosomatische Stöörungen nehmen zurungen nehmen zu

mmöögliche Ursachen:gliche Ursachen:VerVeräänderung der psychischen Belastungen nderung der psychischen Belastungen (weniger Triebunterdr(weniger Triebunterdrüückung, mehr ckung, mehr „„StressStress““))VerVeräänderung des (imitierten) Krankheitsspektrumsnderung des (imitierten) KrankheitsspektrumsKlassifikationsunschKlassifikationsunschäärfen (z.B. Hyperventilation, konditionierte rfen (z.B. Hyperventilation, konditionierte autonome / Immunreaktionenautonome / Immunreaktionen))

Literaturempfehlung zum Thema: Konversion

GGüündelndel H, H, KapfhammerKapfhammer HP (2005): Hysterie, Konversion und HP (2005): Hysterie, Konversion und Somatisierung. Nervenheilkunde 10, 913Somatisierung. Nervenheilkunde 10, 913--918918(guter Artikel zur Orientierung)

Boothe B (2002): Hysterie. In: Mertens W & Waldvogel B (Hg.). Handbuch psychoanalytischer Grundbegriffe, Kohlhammer-Verlag, 2. Auflage, Stuttgart, 300-306 (kurzer guter Übersichtsaufsatz)

Eckhardt-Henn A (2002): Dissoziation. In: Mertens W & Waldvogel B (Hg.). Handbuch psychoanalytischer Grundbegriffe, 141-145(kurzer Übersichtsaufsatz)

Kapfhammer HP (2001): Somatoforme Störung. Nervenarzt 72, 487-500

Mentzos S (1982): Neurotische Konfliktverarbeitung(lesenswertes Standardwerk u.a. zu Abwehrmodi; Fischer-Taschenbuch)

E N D EE N D E

Georg-August-Universität GöttingenPsychosomatik und Psychotherapie

Dr. U. BussDr. U. Buss