LAPORAN KASUS TRAUMA KEPALA DENGAN KONTUSIO SEREBRI DAN FRAKTUR LINIER OS TEMPORAL DEXTRADisusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Bedah RSU Kardinah Tegal

Pembimbing : dr. Rizal Hakim, Sp.BS Disusun oleh : EKA LESTARI 06711181

SMF ILMU BEDAH SARAF RSU KARDINAH TEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA 2011

Lembar Pengesahan

LAPORAN KASUS TRAUMA KEPALA DENGAN KONTUSIO SEREBRI DAN FRAKTUR LINIER OS TEMPORAL DEXTRA

Oleh : EKA LESTARI 06711181

Telah dipresentasikan tanggal :

Juli 2011

Dokter Pembimbing

Koordinator Kepaniteraan Klinik RSU Kardinah-Tegal

dr. Rizal Hakim, Sp.BS

dr. Erna khaeriyah

2

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN Nama Dokter Muda NIM Tanggal Presentasi Rumah Sakit Gelombang Periode

DEPARTEMEN ILMU BEDAH SARAF STATUS PASIEN Eka Lestari 06711181 Juli 2011 RSU Kardinah Tegal04 Juli 27 Agustus 2011

Tanda Tangan

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat No. CM Agama Ruang Tanggal masuk : : : : : : : : An. A 2 tahun Perempuan Kaligangsa Rt 02/ Rw01 566466 Islam ICU 09 Juli 2011 pukul 01.00 WIB

IDENTITAS ORANG TUA Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan : : : : : Ny.L 27 tahun Perempuan Kaligangsa Rt 02/ Rw01 Ibu Rumah Tangga

3

II. 1. ANAMNESIS ( dilakukan heteroanamnesis pada tanggal 09 Juli 2011 pukul 10.30 WIB ) Keluhan Utama : Post jatuh dari ketinggian 2 meter

Riwayat Penyakit Sekarang Os datang ke IGD Kardinah dibawa oleh ibu OS dengan keluhan riwayat tidak sadarkan diri post jatuh dari ketinggian. 2 hari SMRS pasien mengalami kecelakaan jatuh dari tangga rumah kontrakan setinggi 2 meter saat sedang bermain. Pasien jatuh dengan posisi kepala dan wajah bagian kanan terbentur tanah langsung. Setelah kejadian tersebut pasien masih sempat tersadar dan tidak menangis lalu beberapa saat kemudian pasien pingsan kurang lebih 30 menit lalu tersadar kembali dan langsung menangis. Terdapat perdarahan yang keluar dari telinga kanan, darah keluar terus menerus dan banyak, tidak terdapat perdarahan dari telinga kiri, hidung dan juga mulut. Terdapat bengkak pada daerah leher pada bagian bawah telinga kanan. Pasien langsung dibawa oleh ibunya ke poliklinik terdekat. Dalam perjalanan OS muntah 1x isi cairan susu, tidak terdapat muntah darah. Kemudian OS dipindahkan ke RSU Serang tanggal 07 Juli 2011 dan atas permintaan keluarga OS pindah ke RSU Kardinah tanggal 09 Juli 2011. Saat masuk IGD, keadaan umum pasien baik terdapat hematom bagian temporal dextra dengan diameter 5 cm, masih terdapat perdarahan pada telinga kanan terutama bila OS menangis, kemudian OS langsung mendapatkan perawatan dan pemeriksaan di RSUD Kardinah Tegal. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya

Belum pernah mengalami sakit sampai harus dioperasi. Riwayat kejang disangkal Tidak memiliki riwayat alergi

4

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak terdapat penyakit yang sifatnya diturunkan Anamnesis Sistem Sistem cerebrospinal : pingsan (-), pandangan kabur tidak dapat dinilai, reflek cahaya (+/), dilatasi pupil ( - / + sedikit ), racoon eye (-/-), demam (-), hematom region temporal dextra diameter 5 cm, otorrhea (-), rinorrhea (-), epistaksis (-) Sistem cardiovascular : nyeri dada tidak dapat dinilai, berdebar-debar tidak dapat dinilai. Sistem respiratorius Sistem gastrointestinal Sistem urogenital Sistem integumentum : sesak nafas (-), batuk (-), flu (-), hemoptoe (-) : muntah (-), hematemesis (-), BAB normal. : BAK normal, perubahan warna urin (-) : akral dingin (-), pucat (-), turgor menurun (-), kulit bersisik (-), ruam-ruam (-). Sistem musculoskeletal RESUME ANAMNESIS Dihadapkan pasien anak perempuan dengan usia 2 tahun, datang dengan keluhan riwayat tidak sadarkan diri pasca trauma kepala/ jatuh dari ketinggian 2 meter sejak 2 hari SMRS. Terdapat hematom di bagian kepala sebelah kanan dengan diameter 5 cm. Pasien jatuh dengan posisi kepala dan wajah bagian kanan terbentur tanah langsung. Setelah kejadian tersebut pasien masih sempat sadar tanpa menangis lalu beberapa saat kemudian pasien pingsan kurang lebih 30 menit lalu tersadar kembali dan langsung : keterbatasan gerak pada kaki kiri

5

menangis, terdapat perdarahan yang keluar dari telinga kanan, terdapat perdarahan dari telinga kiri, hidung dan juga mulut. Pasien muntah 1x isi cairan susu, darah (-). Terdapat bengkak pada leher bagian bawah telinga kanan. Pasien datang ke RSUD Kardinah dengan keadaan umum baik dengan kesadaran compos mentis. Riwayat penyakit dahulu disangkal dan riwayat penyakit keluarga disangkal. III.PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign : Rewel, menangis : Compos Mentis : Tekanan darah Suhu tubuh Denyut Nadi Respirasi BB PB GCS : 10 kg : 81 cm : E4 V5 M6 :: 376 C (axillar) : 113 x /menit reguler : 24x/menit reguler

STATUS GENERALIS Cephal : Kepala : bentuk kepala normocephal dengan terdapat hematom region temporal dextra diameter 5 cm. Orbita : preorbital hematom (-/-), alis mata simetris (+/+) bulu mata rontok (-/-), pertumbuhan bulu mata normal (+/ +), entropion (-/-), ekstropion (-/-), kelopak mata edema (+/+), ptosis (-/-) sekret (-/-) Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), konjungtiva bulbi hiperemis (-/-), reflek cahaya (/+), pupil anisokor , ukuran 3 mm/2 mm. Collum : Trakhea simetris (+), kelenjar limfonodi teraba (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).

6

Thorax Inspeksi

: Bentuk dada normal, simetris, deformitas (-), skar (-), retraksi dada (-), ketinggalan gerak (-), simetris kanan kiri, ictus cordis terlihat.

Palpasi Perkusi Auskultasi

: Pernapasan simetris (-), ketinggalan gerak (-). : Sonor di kedua lapang paru :B1-B2 reguler, suara tambahan (-) Vesicular (+), Wheezing (-), ronkhi (-)

Abdomen Inspeksi

: Datar, massa (-), kemerahan (-), VE (-), VL (-), hematom (-) : bising usus (+) : supel, hepar dan lien tidak teraba. : timpani

Auskultasi Palpasi

Perkusi Urogenital Inspeksi

: Sikatrik (-), kemerahan (-), massa yang menonjol (-), bekas luka operasi (-), hematom (-) : benjolan (-) : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Palpasi

Perkusi Auskultasi Ekstremitas

Edema (-), nyeri sendi (-), kekakuan (-), kelemahan pada tungkai kanan

STATUS LOKALIS

7

Regio

: Cranium, Regio Temporal Dextra : jahitan (-), luka (-), darah (-) : tidak dilakukan : penonjolan tulang (-), hematom diameter 5 cm : tidak dilakukan

Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

IV. DIAGNOSA BANDING -

Cidera kepala sedang Fraktur cranium regio temporal dextra Kontusio serebri Komosio Serebri Subdural Hematom Epidural Hematom

-

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 09 Juli 2011- Haemoglobin - Hematokrit - MCV - MCH - MCHC - Leukosit - Trombosit

: 6,2 : 19,9 : 79,9 : 24,9 : 31,2 : 15,02 : 305.000 : 400 : 200

(12-16 g/dl) (P : 40-48%; W : 37-43%) (79,00 99,00) (27,00 31,00) (33,00 37,00) (5.000-10.000 / L) (150.000-400.000 /ul)

- CT - BT

- Golongan darah : O CT Scan / MRI

Hasil CT-Scantanggal 07 Juli 2011

8

Berdasarkan hasil foto, diperoleh kesan : Terdapat gambaran area hipodens pada bagian lobus temporal dextra. Tidak terdapat pergeseran midline. Girus dan sulcus masih tampak. Terdapat gambaran fraktur linier os temporal dextra Kesan : hematom regio temporal dextra Fraktur cranium regio temporal dextra

9

VI. DIAGNOSA KERJA Trauma Kepala Dengan Kontusio Serebri Dan Fraktur Linier Os Temporal Dextra Terapi Medikamentosa Infus RL 20 tetes/menit Meropenem Citicolin inj 3x 500 mg inj 3x 250 mg

Phenytoin Na inj 3 x ampul Tranexamic acid inj 1 x 100 mg Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

10

KONTUSIO SEREBRI ANATOMI OTAK Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang membungkusnya, tanpa perlindungan ini, otak yang lembut yang membuat kita seperti adanya, akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu, sekali neuron rusak, tidak dapat di perbaiki lagi. Cedera kepala dapat mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang. Sebagian masalah merupakan akibat langsung dari cedera kepala. Efek-efek ini harus dihindari dan di temukan secepatnya dari tim medis untuk menghindari rangkaian kejadian yang menimbulkan gangguan mental dan fisik dan bahkan kematian. Kulit kepala terdiri dari lima lapisan yang disebut sebagai SCALP, yaitu : 1. Skin atau kulit2. Connective tissue atau jaringan penyambung 3. Aponeurosis atau jaringan ikat yang terhubung langsung dengan tengkorak 4. Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar 5. Perikranium

Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu jaringan fibrosa, padat dapat di gerakkan dengan bebas, yang memebantu menyerap kekuatan trauma eksternal. Di antar kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membrane dalam yang mngandung pembuluh-pembuluih besar. Bila robek pembuluh ini sukar mengadakan vasokontriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang berarti pada penderita dengan laserasi pada kulit kepala. Tepat di bawah galea terdapat ruang subaponeurotik yang mengandung vena emisaria dan diploika. Pembuluh-pembuluh ini dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampai jauh ke dalam tengkorak, yang jelas memperlihatkan betapa pentingnya pembersihan dan debridement kulit kepala yang seksama bila galea terkoyak.

11

Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak memungkinkan perluasan intracranial. Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding atau tabula yang di pisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar di sebut tabula eksterna, dan dinding bagian dalam di sebut tabula interna. Struktur demikian memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih besar, dengan bobot yang lebih ringan. Tabula interna mengandung alur-alur yang berisikan arteria meningea anterior, media, dan posterior. Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan tekoyaknya salah satu dari arteri-arteri ini, perdarahan arterial yang di akibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat manimbulkan akibat yang fatal kecuali bila di temukan dan diobati dengan segera. Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges. Ketiga lapisan meninges adalah dura mater, arachnoid, dan pia mater1. Dura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat. Terdiri atas dua

lapisan: Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar dibentuk oleh periosteum yang membungkus dalam calvaria Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang kuat yang berlanjut terus di foramen mgnum dengan dura mater spinalis yang membungkus medulla spinalis 2. Arachnoidea mater cranialis, lapisan antara yang menyerupai sarang labalaba 3. Pia mater cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung banyak pembuluh darah. PATOFISIOLOGI CEDERA KEPALA Trauma Kepala adalah cedera mekanik yang secara langsung atau tidak langsung mengenai kepala yang mengakibatkan luka di kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan selaput otak dan kerusakan jaringan otak serta mengakibatkan gangguan neurologis. Pada kontusio atau memar otak terjadi perdarahan-perdarahan di dalam jaringan otak tanpa adanya robekan jaringan yang kasat mata, meskipun neuron12

neuron mengalami kerusakan atau terputus. Pada trauma yang membentur dahi kontusio terjadi di daerah otak yang mengalami benturan. Pada benturan di daerah parietal, temporalis dan oksipital selain di tempat benturan dapat pula terjadi kontusio pada sisi yang bertentangan pada jalan garis benturan. Lesi kedua ini disebut lesi kontra benturan. Perdarahan mungkin pula terjadi disepanjang garis gaya benturan ini. Pada pemeriksaan neurologik pada kontusio ringan mungkin tidak dijumpai kelainan neurologik yang jelas kecuali kesadaran yang menurun. Pada kontusio serebri dengan penurunan kesadaran yang berlangsung berjam-jam pada pemeriksaan dapat atau tidak dijumpai defisit neurologik. Gejala defisit neurologik bergantung pada lokasi dan luasnya daerah lesi. Keadaan klinis yang berat terjadi pada perdarahan besar atau tersebar di dalam jaringan otak. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam, penderita akan merasakan nyeri kepala yang progresif memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan disebut interval lucid. GAMBARAN KLINIS Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dari trauma kepala. Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera kepala. Gejala yang sering tampak : Penurunan kesadaran, bisa sampai koma Bingung Penglihatan kabur Susah bicara Nyeri kepala yang hebat Keluar cairan darah dari hidung atau telinga Nampak luka yang dalam atau goresan pada kulit kepala. Mual Pusing 13

Berkeringat Pucat Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar. Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai

hemiparese atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalanannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi negatif. Inilah tanda sudah terjadi herniasi tentorial. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi. Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Gejala-gejala respirasi yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan adanya disfungsi rostrocaudal batang otak. Pemeriksaan Penunjang Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih mudah dikenali. Peralatan diagnostik yang digunakan untuk mendeteksi fraktur dari dasar tengkorak atau rongga tengkorak. CT scan dipilih bila dicurigai terjadi fraktur karena CT scan bisa mengidentifikasi fraktur dan adanya kontusio atau perdarahan. TERAPI Tindakan yang diambil pada keadaan kontusio berat ditujukan untuk mencegah meningginya tekanan intrakranial 1. Usahakan jalan nafas yang lapang dengan : -

Membersihkan hidung dan mulut dari darah dan muntahan Melonggarkan pakaian yang ketat Menghisap lendir dari mulut tenggorokan dan hidung Gigi palsu perlu dikeluarkan Bila perlu pasang pipa endotrakea atau lakukan trakeotomi O2 diberikan bila tidak ada hiperventilasi Hentikan perdarahan

2.

14

3. untuk fiksasi 4. jalan nafas 5. luka berat 6. untuk memberikan cairan 7. menit, dapat diulang tiap 12-24 jam Indikasi Operasi

Bila ada fraktur pasang bidai Letakkan pasien dalam posisi

miring hingga bila muntah dapat bebas keluar dan tidak mengganggu Profilaksis antibiotika bila ada Bila ada syok, infus dipasang Pada keadaan edema otak

diberikan manitol 20% dalam infus sebanyak 250 cc dalam waktu 30

Penurunan kesadaran tiba-tiba di depan mata Adanya tanda herniasi/ lateralisasi Adanya cedera sistemik yang memerlukan operasi emergensi, dimana CT Scan Kepala tidak bisa dilakukan.

FRAKTUR DEPRESISecara definisi yang disebut fraktur depresi apabila fragmen dari fraktur masuk rongga intrakranial minimal setebal tulang fragmen tersebut, berdasarkan pernah tidaknya fragmen fraktur berhubungan dengan udara luar maka fraktur depresi dibagi 2 yaitu: Fraktur depresi tertutup. Pada fraktur depresi tertutup biasanya tidak dilakukan tindakan operatip kecuali bila fraktur tersebut menyebabkan: (1). Gangguan neurologis, misal kejang-kejang, hemiparese/plegi, penurunan kesadaran, (2) Secara kosmetik jelek misal : fraktur depresi didaerah frontal yang berhubungan dengan pekerjaannya. Tindakan yang dilakukan adalah mengangkat fragmen tulang yang menyebabkan penekanan pada jaringan otak lalu mengembalikan dengan fiksasi pada tulang di sebelahnya, sedangkan fraktur depresi di daerah

15

temporal tanpa disertai adanya gangguan neurologis tidak perlu dilakukan operasi. Fraktur depresi terbuka. Semua fraktur depresi terbuka harus dilakukan tindakan operatif debridemant untuk mencegah terjadinya proses infeksi (meningoencephalitis) Yaitu mengangkat fragmen yang masuk, membuang jaringan yang devitalized seperti jaringan nekrosis benda-benda asing, evakuasi hematom, kemudian menjahit duramater secara "water tight"/kedap air kemudian fragmen tulang dapat dikembalikan atau pun dibuang, fragmen tulang dikembalikan jika : (a) Tidak melebihi golden periode (24 jam), (b) Duramater tidak tegang. Jika fragmen tulang berupa potongan-potongan kecil maka pengembalian tulang dapat secara mozaik. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Prognosis Cedera Kepala Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh MRC CRASH Trial Collaborators (2008), umur yang tua, GCS yang rendah, pupil tidak reaktif dan terdapatnya cedera ekstrakranial mayor merupakan prediksi buruknya prognosis. Skor GCS menunjukkan suatu hubungan linier yang jelas terhadap mortalitas pasien.

16